LAPORAN KASUS

HIDRONEFROSIS DEXTRA DAN URINARIUS TRACT INFECTION

Merdiana Wahyu Fithroya

012.06.5224

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) Adalah infeksi dimana pada urin yang

diperiksa ditemukan mikroorganisme dalam jumlah lebih dari normal

Infeksi akut pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli, ureter, dan uretra)

PATOGENESIS ISK Mikroorganisme masuk ke saluran kemih

secara :- ascending (Sebagian besar), - hematogen (M. tuberculosis) atau S. aureus,- limfogen, dan - langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya terinfeksi.

Mikroorganisme masuk saluran kemih melalui uretra prostat vas deferens testis (pada pria) VU ureter ginjal.

 

Masuknya mikroorganisme ini dipengaruhi oleh:- faktor dari host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke saluran kemih:a. pertahanan lokal dari host wash out mechanismb. sistem imunitas seluler maupun humoral

- faktor dari mikroorganisme sendiriBakteri dilengkapi oleh pili dan fimbriae pada permukaannya. Pili untuk menempel pada urotelium melalui receptor pada permukaan urotelium. Bakteri juga menghasilkan toksin dan enzim urease shgga suasana urin mjdi basa.

DIAGNOSIS PEMERIKSAAN URIN

- penting untuk diagnosis ISK- meliputi pemeriksaan urinalisis dan kultur urin- dikatakan mengandung leukosit atau piuria jika didapatkan > 10 leukosit/mm3 atau > 5 leukosit/LPB- kultur urin u/ menentukan jenis kuman tahu antibiotika yang cocok- bakteriuria jika didapatkan >100.000 cfu (colony forming unit) per ml pada sampel urin porsi tengah,

PEMERIKSAAN DARAH- u/ mengetahui adanya proses inflamasi leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah

PENCITRAAN- FPA batu radio-opaq pada saluran kemih.- IVP pielonefritis akut dan obstruksi saluran kemih- Voiding sistouretrografi refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita- USG hidronefrosis, pionefrosis ataupun abses perirenal/ginjal pada pasien gagal ginjal- CT Scan mahal

SISTITIS adalah peradangan kandung kemih tanpa

diikuti peradangan bagian atas saluran kemih dengan gejala-gejala lokal yang khas

Terutama mengenai mukosa atau submukosa, bisa akut atau sembuh sendiri atau rekuren

Lebih sering pada wanita 80% disebabkan oleh infeksi kuman enteric

Escherichia coli. Kadang-kadang oleh Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, dan Staphylococcus saprophyticus (flora normal pada uretra dan periuretra), dll.

GEJALA DAN TANDA Disuria Urgency Frekuensi Nyeri di daerah suprasimpisis Air kemih tampak keruh, terkadang

hematuria. Suhu tubuh umumnya tidak meningkat Bila sistitis + prostatitis pada pria bisa

disertai demam dan menggigil. Pada pem rectal toucher prostat membesar difus dan sangat nyeri

PATOGENESIS melalui infeksi ascenden pasasi kuman

transuretra ke kandung kemih akibat kontaminasi orifisium uretra dengan kuman dri tinja atau kuman komensal di periuretra

Hubungan seksual mempermudah terjadinya pasasi itu.

Letak oue, vagina dan anus pda wanita berdekatan bakteri terdorong masuk ke uretra. Juga krn uretra wanita pendek.

Wanita hamil penekanan vu o/ uterus yg membesar stasis aliran kemih bakteri berkembang dalam media urin infeksi

Wanita pada masa nifas o/k laserasi vagina & perineum, atau o/k anestesi spinal sensitivitas vu thd tekanan intravesika << infeksi.

FAKTOR PREDISPOSISI Wanita usia reproduktif Wanita yang menggunakan spermisida dengan

atau tanpa diafragma pada aktifitas seksual Penderita diabetes mellitus cenderung mengalami

sistitis Lesi obstruktif saluran kemih stasis aliran kemih Kateterisasi Penderita dengan berbagai keadaan neuropati

disertai gangguan berkemih BPH vulvovaginitis atrofika Prolapsus kandung kemih

DIAGNOSA gejala klinik yang khas (disuria, frekuensi, urgency,

dan rasa nyeri suprasimpisis) hasil pemeriksaan penunjang lain seperti

laboratorium, mungkin pula radiologi. Pemeriksaan mikroskopis memperlihatkan kuman Pewarnaan Gram biasanya akan menampilkan

kuman gram negative adanya piuria yaitu adanya sedimen leukosit lebih

dari 10/LPB, mungkin eritrosit Pemeriksaan radiologi digunakan untuk melihat

adanya batu di kandung kemih, kelainan struktural saluran kemih, atau bila terjadi pielonefritis.

PENGOBATAN pengobatan antibiotika dapat berupa pengobatan

dosis tunggal, pengobatan 3 hari atau pengobatan 5 hari

Pengobatan dosis tunggal:- Enterobakteri (E.coli, Proteus, Klebsiella) dan Staphylococcus saprophyticus dapat diobati dengan pefloksasin 800 mg sekali sehari, siprofloksasin 500 mg sekali sehari, kotrimiksazol 3 tablet forte sekali sehari, fosfomisin-trometamol 3 gr skali sehari

Pengobatan 3 hari dapat diobati dengan lomefloksasin per oral 400 mg per hari selama 3 hari.

Pengobatan 5 hari asam nalidiksat, asam pipemidat, asam aksolinat, flumekuin, enoksasin, amoksilin + asam klavulanat, sefalosporin oral, nitrofurantoin, trimetoprim

PENCEGAHAN PERUBAHAN PERILAKU

- Banyak minum air sedikitnya 2 liter per hari,- Selalu berkemih sampai kandung kemih benar-benar kosong- Mengosongkan kandung kemih sebelum tidur- Jangan menunda berkemih

PENCEGAHAN DENGAN ANTIBIOTIKA- Postcoital antibiotic prophylaxis trimetoprim 150 mg, kotrimoksazol 80/400 mg, sefaleksin 250 mg, nitrofurantoin 50/200 mg- continous low-dose antibiotic prophylaxis u/ wanita yang sering kambuh infeksinya, pemberian antibiotika sesudah hubungan seksual gagal, dan infeksinya tidak ada kaitannya dengan hubungan seksual, diberikan 3 kali dalam seminggu, ditelan dimalam hari, (kotrimoksazol 80/400 mg, norfloksasin 200-400 mg, dll). Pencegahan dilanjutkan sekurang-kurangnya 6 bulan dinilai apakah siklus kambuhan masih ada.

PIELONEFRITIS AKUT adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang

terjadi pada pielum dan parenkim ginjal

Biasanya o/k kuman saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter, misalnya E. coli, Proteus, Klebsiella spp, dan kokus gram positif yaitu Streptococcus faecalis dan enterokokus.

GAMBARAN KLINIS demam tinggi dengan disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang mual dan muntah gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa

disuria, frekuensi, atau urgensi. Pada pemeriksaan fisis terdapat nyeri pada

pinggang dan perut, suara usus melemah Pada pemeriksaan darah menunjukkan

adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah,

urinalisis terdapat piuria, bakteriuria dan hematuria

FPA adanya kekaburan dari bayangan otot psoas & bayangan radio-opaq dari batu saluran kemih

IVP bayangan ginjal membesar & terdapat keterlambatan pada fase nefrogram

TERAPI ditujukan untuk mencegah terjadinya

kerusakan ginjal yang lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien yaitu berupa terapi suportif dan pemberian terapi antibiotika

Antibiotika yang bersifat bakterisidal dan berspektrum luas, mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan kadarnya di dalam urin cukup tinggi

Golongan obat-obatan : aminoglikosida dikombinasikan dengan aminopenisilin, aminopenisilin dikombinasikan dengan asam klavulanat atau sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin, dan fluoroquinolone

keadaan klinis membaik dgn pemberian antibiotika pemberian parenteral diteruskan s/d1 minggu dan dilanjutkan dengan pemberian oral selama 2 minggu berikutnya

jika dalam waktu 48-72 jam setelah pemberian antibiotika keadaan klinis tidak membaik kuman tidak sensitive

HIDRONEFROSIS Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal

akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat

keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah

Jika aliran air kemih tersumbat air kemih akan mengalir kembali ke dalam tubulus renalis pelvis renalis ginjal menggembung merusak ginjal scra perlahan.

ETIOLOGI biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan

ureteropelvik - Kelainan struktural- Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah- Batu di dalam pelvis renalis- Batu di dalam ureter- Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter- Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau pembedahan- dll

Bsa juga terjadi pada wanita hamil o/k penekanan ureter o/ uterus yg membesar, serta << kontraksi ureter o/ pengaruh hormon stasis aliran kemih.

GEJALA Akut kolik renalis pada sisi ginjal yang

terkena Kronis bisa tidak menimbulkan gejala atau

nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul.

Nyeri yang hilang timbul Hematuria ISK terdapat nanah di dalam air kemih demam dan rasa nyeri di daerah kandung

kemih atau ginjal mual, muntah dan nyeri perut

DIAGNOSA adanya massa di daerah antara tulang rusuk

dan tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar

Pemeriksaan darah adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuangnya

USG memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih

IVU bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal

Sistoskopi bisa melihat kandung kemih secara langsung.

PENGOBATAN hidronefrosis akut

- fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan- penyumbatan total, infeksi serius/terdapat batu, dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.

Hidronefrosis kronisdiatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yg menyempit bisa diangkat lwt pembedahan ujung2nya disambungkan lagi.

PEMERIKSAAN BNO OMD (oesophagus, maag, duodenum/barium meal/BNO)

suatu teknik radiografi untuk memeriksa oesophagus, maag, dan duodenum dengan menggunakan media kontras (biasanya barium sulfat)

Pemeriksaan bisa dilakukan dengan single kontras (hanya barium sulfat saja)/double kontras (barium sulfat dan udara)

PERSIAPAN- makan makanan yang mempunyai konsistensi lunak, rendah serat, dan rendah lemak.

- minum banyak air- pencahar

INDIKASI PEMERIKSAAN Hematemesis dan melena Penurunan berat badan Nyeri epigastrium Tumor-tumor lambung/diluar lambung

KONTRAINDIKASI Adanya perforasi Ileus Keadaan umum yang buruk Hal-hal lain yang memperburuk keadaan

penderita

PEMERIKSAAN IVP IVP suatu tipe X-ray yang menvisualisasi

ginjal dan ureter setelah injeksi intravena bahan kontras

Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter, dan vesica urinaria

IVP - memperlihatkan ukuran, bentuk, dan struktur ginjal, ureter, dan vesica urinaria, - mengevaluasi fungsi ginjal, deteksi penyakit ginjal, batu ureter, dan vesica urinaria, pembesaran prostat, trauma, dan tumor.

INDIKASI PEMERIKSAAN Flank pain Hematuria Frekuensi Disuria Suspected renal calculus Renal tumor

KONTRAINDIKASI Alergi terhadap media kontras Pasien yang mempunyai kelainan atau

penyakit jantung Pasien dengan riwayat atau dalam serangan

jantung  Multi myeloma Neonatus  Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah Pasien yang sedang dalam keadaan kolik Hasil ureum dan creatinin tidak normal

KONTRAS YANG DIGUNAKAN Conray (Meglumine iothalamat 60%) Urografin 60 (76 mg%) Urografin 60-70 mg%

PERSIAPAN Pemeriksaan ureum kreatinin Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia

membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal

Pasien tidak diberi minum mulai pukul 22.00 malam sebelum pemeriksaan mendapatkan keadaan dehidrasi ringan

Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok (untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan)

Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dengan gas.

Pada pasien rawat inap dapat diberikan lavement Skin test subkutan.

PELAKSANAAN Pasien diminta mengosongkan kandung kemih Dilakukan foto BNO Injeksi kontras intravena (setelah dicek tekanan

darah dan tes alergi), beberapa saat dapat terjadi flushing, rasa asin dilidah, sakit kepala ringan, gatal, mual/muntah

Diambil foto pada menit ke-5, 15, 30, 45- Menit ke-5 : menilai nefrogram dan mungkin sistema pelvococalices (SPC)

- Menit ke-15 : menilai SPC sampai pada kedua ureter- Menit ke-30 : menilai ureterovesico junction- Menit ke-45 : menilai vesica urinaria

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN IVP KELEBIHAN

- bersifat invasif. - memberikan gambaran dan informasi yang jelas diagnosa dan pengobatan lebih tepat- diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat dilakukan.

- Radiasi relative rendah - Relative aman

KEKURANGAN- kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh- dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata radiasi yang diterima dari alam dalam satu tahun

- menyebabkan efek alergi pada pasien, - tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MuslimUmur : 29 tahunPerusahaan : Dinas/MiliterJenis kelamin : Laki-lakiSuku bangsa : Jawa asliAgama : Islam

ANAMNESIS

Keluhan utama Nyeri di pinggang kananRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang kanan terasa seperti ada yang mengganjal sejak 2 minggu ini. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa panas pada pinggang kanan dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri muncul biasanya saat bangun tidur atau bila berdiri lama. Nyeri semakin parah jika digunakan untuk tidur terlentang. Nyeri agak berkurang bila digunakan untuk membungkuk atau tidur tengkurap. Bila nyeri timbul, pasien masih dapat melakukan aktivitas seperti biasanya hanya tidak bisa maksimal. 1 tahun yang lalu pasien pernah merasakan sakit seperti ini, namun nyeri yang dirasakan tidak sakit sekali seperti sekarang. Sudah pernah dibawa berobat ke dokter spesialis dalam dan didiagnosis menderita batu ginjal. Oleh dokter pasien diberi obat selama 15 hari namun tidak ada perbaikan, sehingga pasien datang ke RST. BAB pasien lancar, BAK lancar namun pasien terkadang merasa sakit saat BAK, pasien juga merasa sering sekali BAK, dan tidak dapat menahannya. Pasien juga kadang-kadang merasakan nyeri di daerah suprasimpisis. BAK keluar darah (-), BAK berwarna seperti teh (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Sebelumnya pasien bekerja sebagai supir sejak tahun 2004-2008 menyebabkan pasien sering duduk terlalu lama. Pasien juga jarang minum air putih dan lebih suka minum minuman suplemen seperti extra joss.

Riwayat KeluargaKeluarga tidak ada yang menderita sakit seperti iniRiwayat penyakit batu ginjal disangkal

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertensi disangkalRiwayat penyakit diabetes mellitus disangkalRiwayat infeksi saluran kemih sebelumnya disangkalRiwayat penyakit menular seksual disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi/PekerjaanPasien sekarang bekerja sebagai seorang tentara. Tinggal dengan istri dan anak-anaknya

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120/90 mmHgNadi : 85 x/menitFrekuensi napas : 25 x/ menitSuhu : afebris

Status InternusKulit : normoturgorMuka: simetrisMata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)Hidung : secret (-)Telinga : discharge (-), simetrisLeher : simetris, KGB tidak membesarDada paru-paruo inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dingding

dada, pergerakan dada kanan dan kiri simetris

o palpasi : stream fremitus kanan=kirio perkusi : sonor di kedua lapang paruo auskultasi : vesikuler di kedua lapang paru

jantunginspeksi : iktus cordis tidak tampakpalpasi : iktus cordis tidak kuat angkatperkusi : batas atas : ICS 2 linea parasternalis dextra dan sinistra batas pinggang jantung : ICS 3,4 linea parasternalis sinistra

apex cordis : ICS 5 linea midclavisularis sinistra, 2 cm kearah medialauskultasi : suara reguler

AbdomenInspeksi : datarAuskultasi : suara peristaltic (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan di daerah suprasimpisis, regio hipogastrica, nyeri tekan didaerah pinggang kanan (+), nyeri ketok ginjal (+)

Perkusi : timpani

Ekstremitas : oedem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG tanggal 28 Januari 2011:Hepar membesar, diameter 11,8 cm, permukaan rata, echostruktur hyperechoic, system porta dan bilier tidak melebar, nodul (-).Vesica fellea tidak tampak kelainanPancreas tidak tampak kelainanRenal Dextra bentuk normal, P.C.S melebar ringan, batu (-)Renal Sinistra bentuk normal, P.C.S tidak melebar, batu (-)Vesica Urinaria mucosa menebal, batu (-)Lien tidak membesar, homogen, nodul (-)Kesan hepatomegalia dengan fatty liver

Hydronefrosis dextra ringan Cystitis

BNO-IVP tanggal 31 Januari 2011BNO tidak tampak gambaran batu opaqueIVU/IVP system kalises kanan floating

Pelvis renalis kanan samar-samar sedikit melebar Ureter kanan tidak jelas pelebaran Pelvis renalis kiri tidak jelas pelebaran Ureter kiri setinggi vertebra lumbalis 5 sedikit

melebar Vesica urinaria dinding tidak rata Faal pengosongan baik

 Kesan hydronefrosis kanan oleh karena sumbatan parsial pada ureter kanan

Urinarius tract infection 

FOTO BNO FOTO IVP 5 MENIT

FOTO IVP 15 MENIT FOTO IVP 30 MENIT

FOTO IVP 45 MENIT

LABORATORIUMHEMATOLOGI

Hemoglobin : 15.1 gr%Leukosit : 11.500 sel/mm3Hematokrit : 45.7 %Trombosit : 458.000 sel/mm3

KIMIA DARAH Ureum : 21 mg/dl Kreatinin : 1.2 mg/dl

DIAGNOSIS

Hydronefrosis dextra

Urinarius tract infection (cystitis) TERAPI

- Pengobatan dosis tunggal

pefloksasin 800 mg sekali sehari, siprofloksasin 500 mg sekali sehari, kotrimiksazol 3 tablet forte sekali sehari, fosfomisin-trometamol 3 gr skali sehari

- Pengobatan 3 hari

lomefloksasin per oral 400 mg per hari selama 3 hari.

- Pengobatan 5 hari

asam nalidiksat, asam pipemidat, asam aksolinat, flumekuin, enoksasin, amoksilin + asam klavulanat, sefalosporin oral, nitrofurantoin, trimetoprim

 

TERIMA KASIH