Slide 1

CASE REPORT SESSIONOleh:ANNISA FEBRIEZA ZULKARNAEN12100112054

Preseptor:Yusra Dewita, dr., SpPD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRSUD SYAMSUDIN, SH. SUKABUMI

IDENTITAS PASIENNama: Tn. R Jenis Kelamin: Laki-laki Umur: 28 tahun Alamat: Plabuan Ratu Pekerjaan: Tidak Bekerja Agama: IslamSuku: Sunda Masuk Rumah Sakit : 30 Desember 2013 Tanggal Pemeriksaan: 31 Desember 2013

ANAMNESISSumber: Autoanamnesis Keluhan Utama :BAK berdarah sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAK yang disertai darah sejak 1 minggu SMRS. Keluhan terjadi tiap kali pasien BAK. Warna urine merah seperti cucian daging. Pasien mengaku keluhan BAK merah itu tidak disertai dengan adanya bekuan-bekuan darah. Warna kemerahan tampak selama proses miksi, tidak hanya di awal atau akhirnya saja. Belakangan ini, frekuensi BAK pasien menjadi berkurang. Menurut pasien, keluhan BAK merahnya itu tidak disertai dengan perasaan sakit saat kencing. Riwayat keluhan seperti ini pernah dialami pasien beberapa bulan yang lalu namun tidak sesering dan separah kali ini. Pasien sering mengalami BAK berdarah berwarna merah segar yang hilang timbul dalam sekitar 6 bulan ini. Ini kali pertama pasien dirawat di rumah sakit.

Keluhan disetai dengan nyeri di seluruh bagian perut dan pinggang sejak 1 minggu SMRS yang disertai dengan benjolan yang teraba pada perut kiri dan kanan bagian bawah. Pasien juga mengalami demam sejak 1 minggu SMRS yang dirasakan hilang timbul dengan suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi. Pasien mengalami muntah dengan frekuensi 3-4 kali/hari sejak 1 minggu SMRS.Volume tiap kali muntah gelas air mineral, berisi makanan yang pasien makan sebelumnya dan tidak berisi darah. Muntah selalu didahului rasa mual, yang muncul beberapa saat setelah pasien makan atau minum sesuatu. Pasien juga mengeluhkan frekuensi BAK menjadi kurang, badan lemas dan nafsu makan menurun hingga membuat berat badan pasien menurun .

Pasien juga mengeluh sakit kepala hebat belakangan ini yang belum pernah ia rasakan sebelumnya. Sakit kepala dirasakan ketika tekanan darah pasien meningkat. Menurut pasien, sakitnya terasa menjalar ke leher belakang dan membuat kepala menjadi berat. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu dan pernah mendapatkan pengobatan untuk darah tingginya namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat-obatan tersebut.

Pasien menyangkal adanya gangguan berkemih sebelumnya, seperti BAK tidak lampias, aliran lemah, intermittent, frekuensi BAK meningkat, BAK meningkat pada malam hari. Pasien menyangkal adanya batu, pasir yang keluar ketika berkemih. Menurut pasien, pasien tidak pernah menahan kencing ataupun harus mengedan saat berkemih.Pasien juga menyangkal konsumsi obat-obatan ataupun konsumsi makanan yang membuat BAK berwarna merah. Pasien tidak pernah mengalami mimisan, gusi berdarah, ataupun bintik bintik merah pada kulit Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Keluhan juga tidak diawali dengan adanya infeksi saluran pernafasan. Bengkak-bengkak pada tubuh pasien juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengetahui dirinya menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, dan mendapat pengobatan captopril 2 x 1 tablet sehari. Akan tetapi pasien tidak rutin minum obat. Pasien hanya minum obat bila merasa kepalanya pusing atau tengkuknya sakit. Pasien juga sempat di diagnosa mengalami gangguan pada ginjalnya, tetapi pasien tidak melanjutkan pengobatannya tersebut.Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal Riwayat penyakit TB dan pengobatan TB selama 6 bulan disangkal pasien.Riwayat penyakit infeksi saluran kencing tidak diketahui oleh pasienRiwayat prostat disangkal pasien

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.Ayah dari pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi.Tidak terdapat anggota keluarga yang mengeluhkan gejala yang serupa dengan pasien.

Riwayat kebiasaan Pasien merupakan perokok aktif. Dalam satu hari, pasien bisa menghabiskan satu bungkus rokok. Pasien memiliki kebiasaan jarang mengkonsumsi air mineral, bahkan dalam satu hari pasien hanya minum 1 gelas kecil (250cc).

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 31 Desember 2013 pukul 15.00 sore)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: KomposmentisTB: 165 cmBB: 57 kgIMT: 21,1Tekanan Darah: 180/100 mmHgNadi : 88 x/menit, regulerRR: 20 x/menit Suhu: 37.60

Kulit: terkesan pucat, bintik-bintik merah (-) jaundice (-) sianosis (-)KepalaRambut: Distribusi baik dan tidak mudah dicabutMata Konjungtiva anemisSclera tidak ikterik Pupil isokor, refleks cahaya direk +/+Hidung Tidak ada discharge Tidak ada deviasi septumTidak ada pernafasan cuping hidungTelinga Mulut : Mukosa lembab, tidak hiperemisLidah : Mukosa sublingual dan lingua frenulum tidak ikterik, Coated tongue (-)Tonsil : Tidak ada pembesaran dan tidak hiperemis Gigi dan gusi : Tidak hiperemis dan tidak ada pembengkakan Muka : Tidak tampak deformitas, simetris

Leher - Tidak ada pembesaran KGB- Tidak ada deviasi trakea- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - JVP tidak meningkat Thorax Inspeksi Tipe pernafasan : torakoabdominal Pergerakan dada simetris Ictus cordis tidak tampak Spider naevi tidak ada

Palpasi :Paru (anterior dan posterior)ICS simetris dan tidak ada pelebaranVokal fremitus kanan = kiri

Jantung PMI teraba di ICS V linea midclavicular sinistra dan tidak ada thrill

Perkusi Paru (anterior dan posterior)Sonor kanan dan kiri Batas paru hepar : ICS V linea midclavicular dextra, peranjakan 1 jari Jantung Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi Paru (anterior dan posterior)Vokal resonance kanan = kiri Wheezing -/-, ronchi -/-Jantung S1 dan S2 reguler, Tidak ada gallop, tidak ada murmur

Abdomen Inspeksi : Perut tampak cembung, tidak ada lesi atau scarAuskultasi : Bising usus (+) normal (7x/menit)Perkusi Dull pada sisi kiri abdomen, pada sisi kana nada sebagian area timpani dan sebagian dullPekak samping (-), pekak pindah (-)Ruang traube kosongPalpasi Nyeri tekan di seluruh kuadranHeparSulit untuk dinilaiSpleenSulit untuk dinilaiMurphys sign (-)Ketok CVA -/+

Eksremitas Atas dan Bawah Tidak ada edema Kekuatan otot: 5/5Capillary refill 2 detik

Urine analisa

DIAGNOSIS BANDING1. Hematuria e.c DD/: - Tumor ginjal >> Renal sel karsinoma- Kista Ginjal- Tumor Buli- Wilms Tumor- Grawitz Tumor- SNA2. Susp. Hidronefrosis3. Akut on Chronic Kidney Disease (CKD) e.c DD/ - Glomerulonefritis - Primer- Sekunder- Hipertensi- ISK/batu

4. Hipertensi e.c DD/:- Faktor resiko kardiovascular : Faktor keturunan, Usia, gender, Kurang gerak (Sedentary lifestyle), Pola makan, Berat badan berlebih, Kebiasaan minum minuman beralkohol dan Stres- Kondisi penyakit yang lain (sekunder) : gagal ginjal kronik, penyakit renovaskular, penyakit tiroid atau paratiroid, sleep apnea.

5. Anemia e.c DD/ :- Pendarahan kronis- Penyakit Kronis

TATALAKSANA(selama di RS)Rencana diagnostik:Pro USG abdomenBNO IVPRencana Terapi:IVFD RL 15gtt/menitDiet Lunak rendah garam Amlodipine 1 x 5 mgFurosemide 3 x 1Ranitidine 2 x 1Vit K 3x1gr IVAs. Traneksamat 3 x 1Cefoperazone 2 x 1Bicnat 3 x1 Tranfusi PRC Konsul Urologi

DIAGNOSIS KERJA :1. Hematuria e.c DD/:Tumor GinjalKista GinjalTumor Buli2. Susp. Hidronefrosis3. Chronic kidney Disease e.c Glomerulonefritis 4. Hipertensi5. Anemia e.c Susp. Penyakit kronik

PROGNOSIS Quo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanasionam : dubia

PEMBAHASAN Pasien ini mengalami gejala gross hematuria atas dasar:AnamnesisBAK berdarah berwarna merah segar yang tampak selama proses kencing

Rencana diagnostikPemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal.Pemeriksaan urineIVP ; pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal.USG

Diagnosis banding yang bertahan dari hematuria pada pasien ini diantaranya:Tumor ginjal > Renal Sel KarsinomaAnamnesis BAK disertai darah merah segarDemam yang hilang timbulNafsu makan menurunBerat badan menurun

Pemeriksaan FisikMassa di abdomen-pinggulHipertensi

Rencana diagnostik dan harapanHematologi : Hb , Ureum Kreatinin , Elektrolit : ,Analisis urine Eritrosit : IVPpemeriksaan USG, tampak massa padat di sekitar renalRencana TerapeutikNonfarmakologi: Rawat inetrnaRawat UrologiEdukasiFarmakologi Sitostatika > SiklofosfamidVit K

b. Kista ginjal :AnamnesisNyeri perutHematuria (gross)Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan sekitar abdomenTeraba massa di abdomenHipertensiRencana diagnostik dan harapan:Foto polos abdomen : akan tampak suatu bayangan massa yang bertumpuk dengan bayangan ginjalUrogram USG ginjal : membedakan antara kista dengan massa solidBNO IVP : adanya hidronefrosis, adanya obstruksi.Rencana TerapeutikNonfarmakologi: Rawat urologiEvaluasi rutin menggunakn USGRencana tindakan bedah

c. Tumor buli:AnamnesisHematuriaDemam hilang timbulLemas badanNyeri pinggang dan suprapubikPemeriksaan Fisik:Massa di abdomenRencana diagnostik dan harapan:Pemeriksaaan darah rutin : Hb , Leokositosis, Radiologi : Retrograde Cystogram ; Tumor BNO IVP : adanya hidronefrosisBiopsiRencana TerapeutikNonfarmakologi: Rawat bedahTindakan operatif

Chronic Kidney Disease (CKD)Pasien ini didiagnosa CKD atas dasar memenuhi kriteria CKD , yaitu :1. Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filrasi glomerulus (LFG), berdasarkan : - Kelainan patologik atau- Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan pada komposisi darah atau urin, atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan.

2. LFG