1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIDRONEFROSIS

MAKALAH

oleh

Kelompok 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2014

2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIDRONEFROSIS

MAKALAH

Diajukan guna melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Klinik VB

Fasilitator : Iis Rahmawati, S.Kep., M.Kes.

oleh :

Mahbub Ramadhani (122310101003)

Ananta Erfrandau (122310101015)

Desi Rahmawati (122310101021)

Lina Nur Khumairoh (122310101029)

Wahyu Dini Candra Susila (122310101043)

Kezia Shinta Pratiwi (122310101057)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2014

ii

3

PRAKATA

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan keperawatan

klien likopenia”. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah KK V

B.

Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh

karena itu, kami menyampaikan terima kasih kepada:

1. Iis Rahmawati, S.Kep., M.Kes. selaku dosen mata kuliah KK V B;

2. Rekan kerja kelompok satu pada mata kuliah KK V B;

3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu.

Kami juga menerima segala kritik dan saran dari semua pihak demi

kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah imi dapat berguna dan bermanfaat

dengan baik khususnya dalam pembelajaran KK V B.

Jember, September 2014 Penulis

iii

4

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL.................................................................................. ii

KATA PENGANTAR ............................................................................... iii

DAFTAR ISI............................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................... 1

1.1 Latar Belakang....................................................................... 1

1.2 Tujuan .................................................................................... 2

1.3 Implikasi Keperawatan ........................................................ 2

BAB 2. TINJAUAN TEORI...................................................................... 3

2.1 Pengertian............................................................................... 3

2.2 Epidemiologi........................................................................... 3

2.3 Etiologi.................................................................................... 4

2.4 Tanda dan Gejala................................................................... 5

2.5 Patofisiologi............................................................................ 5

2.6 Komplikasi dan Prognosis..................................................... 7

2.7 Pemeriksaan Penunjang dan Dignostik............................... 8

2.8 Pengobatan............................................................................. 8

2.9 Pencegahan............................................................................. 9

BAB 3. PATHWAYS................................................................................. 10

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN....................................................... 11

4.1 Pengkajian.............................................................................. 11

4.2 Diagnosa.................................................................................. 22

4.3 Perencanaan .......................................................................... 23

4.4 Pelaksanaan ........................................................................... 28

4.5 Evaluasi................................................................................... 30

BAB 5. PENUTUP ..................................................................................... 32

5.1 Kesimpulan ............................................................................ 32

5.2 Saran....................................................................................... 32

DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 33

iv

5

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hidronefrosis merupakan penggembungan ginjal akibat tekanan balik

terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal, air

kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air

kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil

di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air

kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan

menekan jaringan ginjal yang rapuh.Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang

menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal

akan kehilangan fungsinya.

Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi

kontraksi otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung

kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang

normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang

menetap. Hidronefrosis banyak  terjadi selama kehamilan karena pembesaran

rahim menekan ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini

karena mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke

kandung kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir.

Oleh sebab itu untuk mengatasi dan untuk mencegah komplikasi yang

ditimbulkan dari hidronefrosis pelu dilakukan penatalaksanaan yang spesifik,

yaitu untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi, untuk

menangani infeksi, dan untuk mempertahankan serta melindungi fungsi renal.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimana definisi dan klasifikasi hidronefrosis?

1.2.2 Bagaimana epidemiologi hidronefrosis?

1.2.3 Apa saja etiologi hidronefrosis?

1.2.4 Bagaimana tanda dan gejala hidronefrosis?

1.2.5 Bagaimana patofisiologi hidronefrosis?

1.2.6 Bagaimana komplikasi dan prognosis hidronefrosis?

6

1.2.7 Bagaimana pengobatan dan pencegahan hidronefrosis?

1.2.8 Bagaiamana asuhan keperawatan pada anak dengan hidronefrosis?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Adapun tujuan umum dari penulisan makalah ini yaitu agar

mahasiswa dapat mengetahui tentang asuhan keperawatan pada anak

hidronefrosis.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui tinjauan teoritis hidronefrosis.

2. Untuk mengetahui Pengkajian pada anak dengan hidronefrosis.

3. Untuk mengetahui Diagnosa keperawatan pada anak dengan

hidronefrosis.

4. Untuk mengetahui Intervensi keperawatan pada anak dengan

hidronefrosis.

5. Untuk mengetahui Implementasi keperawatan pada anak dengan

hidronefrosis.

6. Untuk mengetahui Evaluasi keperawatan pada anak dengan

hidronefrosis.

1.4 Implikasi Keperawatan

Bidang keperawatan merupakan suatu bidang ilmu yang sangat

berpengaruh terhadap kondisi sehat dan sakit dari seorang individu. Dalam

keilmuan keperawatan terdapat proses keperawatan yang digunakan untuk

melakukan penatalaksanaan terhadap suatu permasalahan kesehatan, termasuk

penatalaksanaan terhadap gangguan sistem perkemihan yakni hidronefrosis.

Melalui makalah ini, mahasiswa keperawatan maupun tenaga kesehatan dapat

lebih mendalami mengenai penyakit hidronefrosis dan penatalaksanaannya, akan

tetapi tetap dengan diimbangi dari referensi lainnya. Proses asuhan keperawatan

yang diulas dalam makalah ini juga dapat digunakan oleh mahasiswa keperawatan

maupun tenaga profesional keperawatan dalam menghadapi klien dengan

gangguan hidronefrosis.

2

7

BAB 2. TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian

Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua

ginjal akibat adanya obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir

balik sehingga tekanan diginjal meningkat (Smeltzer dan Bare, 2002).

Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih

dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan

ureter yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal

(Sylvia,1995). Apabila obstruksi ini terjadi di ureter atau kandung kemih, tekanan

balik akan mempengaruhi kedua ginjal tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu

ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal yang rusak.

Hidronefrosis adalah dilatasi pelvis ureter yang dihasilkan oleh obstruksi

aliran keluar urin oleh batu atau kelainan letak arteria yang menekan ureter

sehingga pelvis membesar dan terdapat destruksi progresif jaringan ginjal

(Gibson, 2003). Hidronefrosis adalah pembesaran ginjal akibat tekanan balik

terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Hidronefrosis adalah obstruksi

saluran kemih proksimal terhadap kandung kemih yang mengakibatkan

penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter serta atrofi pada

parenkim ginjal (Price, 2001). Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari

ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air

kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal

(tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis

renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan

ginjal yang rapuh. Pada akhirnya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat

akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan

fungsinya.

2.2 Epidemiologi

Hidronefrosis adalah obstruksi saluran kemih proksimal terhadap kandung

kemih yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal

dan ureter serta atrofi pada parenkim ginjal. Epidemiologi dari penyakit

8

hidronefrosis yaitu di Semarang terdapat 51,9 dari 10.000 penduduk yang

menderita atau mengidap hidronefrosis. Sedangkan di Rumah Sakit dr. Soetomo

Surabaya angka kejadiannya yaitu pria : wanita = 5:1, usia yang terkena

hidronefrosis rata-rata pada usia 41,5 tahun.

 

2.3 Etiologi

Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan

ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis) yaitu :

a. Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis

terlalu tinggi

b. Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah

c. Batu di dalam pelvis renalis;

d. Penekanan pada ureter oleh jaringan fibrosa, arteri atau vena yang letaknya

abnormal, dan tumor.

Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah

sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:

a. Batu di dalam ureter;  

b. Tumor di dalam atau di dekat ureter;

c. Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau

pembedahan;

d. Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter;

e. Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat

pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid);

f. Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih);

g. Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul

lainnya;

h. Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra

akibat pembesaran prostat, peradangan atau kanker;

i. Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera;  

j. Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi

kontraksi ureter.

4

9

Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim

menekan ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena

mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke

kandung kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun

sesudahnya  pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar. Pelebaran

pelvis renalis yang  berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis

yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa

lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter

sehingga terjadi kerusakan yang menetap.

2.4 Tanda dan Gejala

Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap.

Obstruksiakut dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika

terjadiinfeksi maja disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria

akanterjadi. Hematuri dan  piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kenamaka

tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti:

a. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium);

b. Gagal jantung kongestif;

c. Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi);

d. Pruritis (gatal kulit);

e. Butiran uremik (kristal urea pada kulit);

f. Anoreksia, mual, muntah, cegukan;

g. Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang;

h. Amenore, atrofi testikuler.(Smeltzer dan Bare, 2002)

2.5 Patofisiologi

Hidronefrosis merupakan respons hasil dari proses anatomis atau

fungsional dari suatu gangguan aliran urine. Gangguan ini dapat terjadi dimana

saja di sepanjang saluran urine dari ginjal sampai ke meatus uretra. Obstruksi total

akut ureter pada binatang percobaan menyebabkan pelebaran mendadak dan

peningkatan tekanan lumen bagian proksimal tempat obstruksi. Filtrasi

glomerulus tetap berlangsung dengan peningkatan filtrasi pada tubulus dan

5

10

penumpukan cairan di ruang interstisium. Peningkatan tekanan interstisium

menyebabkan disfungsi tubulus. Kerusakan nefron ireversibel terjadi dalam waktu

kira-kira 3 minggu. Pada obstruksi parsial, kerusakan ireversibel terjadi dalam

waktu yang lebih lama dan bergantung pada derajat obstruksi.

Sebagian besar penyebab obstruksi saluran kemih yang diuraikan diatas

menyebabkan obstruksi parsial lambat terhadap aliran urine. Keadaan ini

menyebabkan hidronefrosis dan atrofi korteks ginjal progresif akibat kerusakan

nefron yang berlangsung selama berbulan-bulan atau bahkan tahunan. Hanya

hidronefrosis bilateral yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Statis urine akibat

obstruksi meningkatakan insidensi pielonefritis akut dan pembentukan batu

saluran kemih yang keduanya dapat memperberat obstruksi.

Obstruksi ureter akut oleh batu, bekuan darah, atau kerak papila renalis

akan menyebabkan kolik ureter akibat peningkatan peristalsis ureter. Kolik ureter

merupakan nyeri intermitten yang sering kali sangat berat pada sudut ginjal

posterior dan menjalar disekitar pinggang (flank) menuju daerah pubis. Obstruksi

unilateral kronis biasanya asimtomatik bahkan pada obstruksi total dan umumnya

berlanjut dengan kerusakan ginjal permanen sebelum terdeteksi. Obstruksi parsial

bilateral kronis memberikan gambaran gagal ginjal kronis progresif, meliputi

hipertensi, kegagalan fungsi tubulus (poliuria, asidosis tubulus renalis, dan

hiponatremia), dan timbulnya batu saluran kemih atau pielonefritis akut.

Penanganan pasien tersebut dapat mengembalikan fungsi tubulus menjadi normal

bila dilakukan secara dini. Obstruksi bilateral total meneyebabkan gagal ginjal

akut tipe pascaginjal dan selanjutnya dengan cepat menuju ekmatian bila tidak

segera dikoreksi. Oleh karena itu, keadaan ini termasuk kegawatdaruratan medis

(Kimberly, 2011).

Sedangkan menurut Vinay Kumar, dkk (2007) Obstruksi bilateral total

menyebabkan anuria, yang menyebabkan pasien segera berobat. Apabila obstruksi

terletak dibawah kandung kemih, gejala dominan adalah keluhan peregangan

kandung kemih. Secara paradoks, obstruksi bilateral inkomplit menyebabkan

poliuria bukan oliguria, akibat terganggunya kemampuan tubulus memekatkan

urin dan hal ini dapat menyamarkan sifat asli kelainan ginjal. Hidronefrosis

unilateral dapat tetap asintomatik dalam jangka lama, kecuali apabila ginjal yang

6

11

lain tidak berfungsi karena suatu sebab. Ginjal yang membesar sering ditemukan

secara tidak sengaja pada pemerksaan fisik rutin. Kadang-kadang penyebab dasar

hidronefrosis, seperti kalkulus ginjal atau tumor obstruktif, menimbulkan gejala

yang secara tidak langsung menimbulkan perhatian ke hifronefrosis.

Dihilangkanya obstruksi dalam beberapa minggu biasanya memungkinkan

pemulihan total fungsi, namun seiring dengan waktu perubahan menjadi

ireversibel.

Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik,

sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung

kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi

terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu

ginjal saja yang rusak. Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh

batu renal yang terbentuk di  piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan

menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter

atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit

saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal

ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku.

Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung

kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis  juga dapat terjadi pada

kehamilan akibat pembesaran uterus.

Adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala

dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang

mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara

bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu (Smeltzer

dan Bare, 2002).

2.6 Komplikasi dan Prognosis

Jika hidronefrosis tetap tidak diobati, peningkatan tekanan di dalam ginjal

bisa menurunkan kemampuan ginjal untuk menyaring darah, mengeluarkan

produk sampah, dan membuat urin serta mengatur elektrolit dalam tubuh.

Hidronefrosis bisa menyebabkan infeksi ginjal (pyelonephrosis) gagal ginjal,

sepsis, dan dalam beberapa kasus, ginjal kehilangan fungsi atau kematian. Fungsi

7

12

ginjal akan mulai menurun segera dengan timbulnya hidronefrosis tetapi

reversibel jika tidak menyelesaikan pembengkakan. Biasanya ginjal sembuh

dengan baik bahkan jika ada halangan berlangsung hingga 6 minggu. Menurut

Kimberly (2011) penyakit hidronefrosis dapat menyebabkan komplikasi sebagai

berikut:

a. Batu ginjal. Adanya obstuksi dalam hidronefrosis menyababkan pengeluaran

urin terganggu atau bahkan menjadi statis. dengan adanya kondisi tersebut,

maka fungsi ginjal untuk mengekskresikan zat yang dapat membentuk kristal

secara berlebihan terganggu, hal itu menyababkan zat tersebut mengendap dan

mengkristal, dan lama-kelamaan dapat mengakibatkan batu ginjal

b. Sepsis. dengan adanya hidronefrosis maka potensi untuk terjadinya infeksi

sangat dapat terjadi akibat kuman dapat masuk ke saluran urinari, kemudian

kuman teresbut dapat masuk ke pembuluh darah yang dapat mengakibatkan

septikemia

c. Hipertensi renovaskuler. Pada keadaan hidronefrosis yang parah yang

mengakibatkan perfusi renal yang buruk maka akan terjadi sekresi sejumlah

besar renin yang berfungsi dalam pelepasan angiostensin. Angiostensin akan

merangsang pengeluaran hormon adolsteron yang membuat tubula menyerap

banyak natrium dan air sehingga meningkatkan volume dan tekanan darah.

Akibat hidronefrosis maka akan terjadi perubahan respon terhadap resitensi

vaskular dan fungsi renal yang mengakibatkan ginjal mengalami hipertensi

renovaskular.

d. Nefropati obstruktif. Adanya hidronefrosis menyebabkan perubahan stuktur

anatomi disertai penurunan fungsi ginjal

e. Pielonefritis. Hidronefrosis bisa menyebabkan infeksi ginjal (pionefritis). aliran

balik urin yang membawa kuman dari saluran urinari yang dapat

mengkaibatkan infeksi pada ginjal

f. Ileus paralitik. hidronefrosis yang parah dapat mengakibatkan

ketidakseimbangan elektroli. Adanya ketidakseimabangan tersebut dapat

menimbulkan penurusan fungsi kerja peristaltik usus sehingga usus dapat

mengalami ilius paralitik.

8

13

2.7 Pemeriksaan Penunjang dan Dignostik

Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu :

1. Adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika

ginjal sangat membesar.

2. USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih.

3. Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal

4. Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung

5. Laboratorium

Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea tinggi karena ginjal

tidak mampu membuang limbah metabolik.

2.8 Pengobatan

a. Hidronefrosis akut

1. Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat,

maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan

(biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit).

2. Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka

bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.

b. Hidronefrosis kronik

1. Diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air

kemih

2. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui  pembedahan

dan ujung-ujungnya disambungkan kembali

3. Dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa.

Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan

pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di

sisi kandung kemih yang berbeda

4. Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi:

a) terapi hormonal untuk kanker prostat  

b) pembedahan

c) pelebaran uretra dengan dilator

9

14

2.9 Pencegahan

Pencegahan yang dapat dilakukan pada hidronefrosis dengan cara mengurangi

faktor penyebab penyakit tersebut, misalnya  minum air minimal 8 gelas sehari

untuk mencegah terbentuknya batu di saluran kemih, menjaga kebersihan diri

untuk mencegah resiko terjadinya infeksi dari saluran kemih, menghindari

paparan zat karsinogenik yang dapat memicu kanker serta menghindari kebiasaan

menahan miksi yang dapat menimbulkan batu ginjal.

10

15

BAB 3. PATHWAYS

Infeksi pada ureter atau

uretra

Neoplasma/ tumor di

sekitar ureter atau uretra

Pembesaran uterus pada

saat kehamilan

BPH (Benigna Prostat

Hipertrofi)

Batu ginjal/ kelainan

kongenital

Proses infeksi

PeradanganMetabolisme meningkat

Panas/ demam

MK: Hipertermi

Terbentuknya jaringan parut Penekanan

pada ureter/ uretra

Penekanan pada

saluran kemih

Hipertrofi prostat

Penekanan pada uretra

Obstruksi sebagian atau

total aliran urine

Obstruksi akut

Kolik renalis/nyeri

pinggang

MK: Nyeri Akut

Urine mengalir

balik

Peningkatan tekanan ginjal

Gangguan fungsi ginjalKegagalan

metabolisme ginjal

Peningkatan ureum dalam

darah

Oliguri

MK: Gangguan

Eliminasi Urin

Pasang Kateter

MK: Resiko Tinggi Infeksi

Ginjal tidak bisa

menghasilkan eritropoeitin

Produksi eritrosit menurun

Anemia

HB turun

Suplai O2 ke jaringan

turun

MK: Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan

Lelah, letih, lesu, pucat

Penurunan aktivitas

MK: Intoleransi Aktivitas

Bersifat toksik dalam tubuh

Sistem pencernaan

Lambung: ureum bertemu

HCL

Mual, muntah

MK: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Mulut: ureum bertemu enzim

ptialin

Bau amonia

Anoreksia

perubahan status kesehatan

Gelisah

MK: Ansietas

Kurang informasi

MK: Kurang Pengetahuan

16

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian

a. Identitas

Identitas Klien: Hidronefrosis dapat terjadi pada klien yang mengalami akumulasi

urin di saluran kemih bagian atas.

b. Keluhan Utama

Klien dengan hidronefrosis dapat mengeluh nyeri yang luar biasa di daerah tulang

rusuk dan tulang panggul.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dengan hidronefrosis mengalami oliguri, nyeri saat berkemih, dan nyeri

panggul.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu yang mungkin pernah dialami klien seperti, penyakit

batu ginjal, tumor, pembesaran prostat, atau kelainan kongenital.

e. Riwayat Perinatal

1) Antenatal:

pada klien dengan hidronefrosis, biasanya ibu sang anak menderita kanker

kandung kemih atau infeksi saluran kemih.

2) Intra natal:

pada klien dengan hidronefrosis biasanya saat proses kelahiran mengalami

infeksi, cacat bawaan, terapi penyinaran atau pembedahan.

3) Post natal:

pada klien dengan hidronefrosis biasanya klien kurang dalam

penatalaksanaan personal hygiene dan mengalami infeksi.

17

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya riwayat penyakit di keluarga yang berhubungan dengan kelainan-kelainan

ginjal, seperti BPH, diabetes melitus, gagal ginjal, dan kelainan ginjal lainnya.

g. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Pemeriksaan tingkat perkembangan terdiri dari adaptasi sosial, motorik kasar,

motorik halus, dan bahasa. Tingkat perkembangan pada klien dengan

hidromnefris dapat dikaji melalui tingkah laku pasien maupun informasi dari

keluarga. Klien dengan hidronefrosis akan mengalami pertumbuhan dan

perkembangan yang terhambat, hal ini dikarenakan hidonefrosis menimbulkan

gejala saluran pencernaan yang samar-samar, seperti mual, muntah, dan nyeri

perut. Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-anak sehingga kebutuhan

nutrisinya kurang tercukupi dan akan mempengaruhi proses tumbuh kembangnya.

Selain itu rasa nyeri ditimbulkan membuat anak-anak tidak tersa nyaman dan akan

pula mengganggu proses perkembangannya.

h. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Kedaan lingkungan yang dapat mempengaruhi timbulnya hidronefrosis yaitu

lingkungan/suhu yang terlalu panas. Lingkungan yang terlalu panas dapat

menyebabkan tubuh mengeluarkan keringat berlebih sehingga mempengaruhi

keseimbangan cairan dan elektrolit, klien akan mengalami dehidrasi, penurunan

produksi urin, dan urin akan menjadi pekat. Keadaan ini dapat menyebabkan

terjadinya batu ginjal, dengan demikian ginjal akan mengalami obstruksi sebagian

atau total aliran urin yang kemudian mengindikasikan terjadinya hidronefrosis.

i. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan: Perubahan penatalaksanaan

kesehatan yang dapat menimbulkan masalah dalam kesehatannya.

2) Pola nutrisi dan metabolisme: Klien hidronefrosis anak biasanya terjadi

akibat cacat bawaan dimana sambungan ureteropelvik menimbulkan gejala

saluran pencernaan yang samar-samar, seperti mual, muntah, dan nyeri perut

sehingga memungkinkan klien akan mengalami penurunan berat badan.

13

18

3) Pola eliminasi: Klien dengan hidronefrosis akan mengalami perubahan polea

eliminasi urin.

4) Pola aktivitas/bermain: Klien akan mengalami kelemahan diakibatkan nyeri

dan kemungkinan komplikasi yang terjadi.

5) Pola istirahat dan tidur: Klien akan mengalami gangguan istirahat dan tidur

karena nyeri dan kemungkinan komplikasi yang terjadi. .

6) Pola kognitif dan persepsi sensori: Klien dan keluarga pada umumnya tidak

mengetahui tentang penyakitnya.

7) Pola konsep diri: bagaimana persepsi orang tua dan/atau anak

terhadap pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan.

8) Pola hubungan-peran: peran orang tua sangat dibutuhkan dalam merawat dan

mengobati anak dengan leukopenia.

9) Pola seksual-seksualitas: apakah selama sakit terdapat gangguan atau tidak

yang berhubungan dengan reproduksi sosial. Pada klien yang menderita

hidronefrosis biasanya tidak ada gangguan dalam reproduksi.

10) Pola mekanisme koping: keluarga perlu memeberikan dukungan dan

semangat sembuh bagi klien.

11) Pola nilai dan kepercayaan: bagaimana sistem kepercayaan yang dianut klien

dan orang tua dalam kesembuhan penyakitnya.

j. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : pada kondisi yang masih belum parah, kemungkinan klien

dalam keadaan compos mentis, dan dalam keadaan yang cukup parah

kemungkinan klien berada dalam tingkat kesadaran sopor.

2) Kepala dan leher

Pada inspeksi kepala dan leher pada klien hidronefrosis kemungkinan dapat

terjadi yaitu, pada mata terlihat adanya konjungtiva anemis dan bibir pucat,

hal ini dapat terjadi karena fungsi ginjal yang terganggu sehingga tidak dapat

menghasilkan eritropoeitin (produksi eritrosit menurun) dan dapat

menyebabkan suplai O2 ke jaringan turun. Klien jika sudah dalam keadaan

yang kronis juga dapat mengalami pernapasan cuping hidung, hal ini terjadi

14

19

karena kegagalan ginjal untuk membuang limbah metabolik sehingga terjadi

asidosis metabolik.

3) Dada

Pemeriksaan dada pada klien hidronefrosis biasanya masih belum didapatkan

kelainan.

4) Abdomen

Pemeriksaan fisik abdomen pada klien hidronefrosis kemungkinan dapat

diperoleh hasil teraba massa di daerah suprabubik dengan konsentrasi keras,

pada klien juga bisa diperoleh adanya nyeri ketok di sudut costovertebra,

keadaan ini terjadi karena adanya regangan kapsul ginjal akibat hidronefrosis.

5) Kulit

Pemeriksaan kulit pada klien hidronefrosis kemungkinan dapat terjadi pucat,

lembab. Hal ini terjadi karena ginjal mengalami gangguan sehingga produksi

eritropoeitin menurun dan suplai O2 ke jaringan juga menurun.

6) Genetalia dan Rektum

Pada klien hidronefrosis kemungkinan bisa ditemukan terabanya massa jika

hidronefrosis disebabkan oleh tumor. Selain itu, juga dapat diperoleh adanya

pembesaran prostat jika keadaan tersebut disebabkan oleh BPH.

7) Ekstremitas

Pada klien hidronefrosis kemungkinan tidak didapatkan kelainan ektremitas.

Namun jika hidronefrosis parah pada kedua bagian ginjal, maka dapat

mengakibatkan gejala gagal ginjal seperti terdapat odem pada extremitas,

keletihan, dan kelemahan.

k. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada klien dengan

hidronefrosis adalah sebagai berikut:

1) Adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika

ginjal sangat membesar.

2) USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih.

3) Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal

4) Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung

15

20

5) Laboratorium

Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea tinggi karena ginjal

tidak mampu membuang limbah metabolik.

l. Terapi

c. Hidronefrosis akut

3. Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat,

maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan

(biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit).

4. Pasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu jika terjadi

penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu.

d. Hidronefrosis kronik

a) Diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air

kemih.

b) Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui

pembedahan.

c) Pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa.

d) Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi:

(1) terapi hormonal untuk kanker prostat  

(2) pembedahan

(3) pelebaran uretra dengan dilator

16

21

m. Analisa Data

Tanggal No Data Fokus Etiologi Problem Diagnosa Keperawatan

1 DO/DS:

- melindungi daerah

nyeri

- meringis menahan

nyeri

Nyeri akut

Nyeri pinggang

Obstruksi akut

Infeksi,neoplasma,

cacat bawaan,

pembesaran

uterus,BPH

Nyeri akut Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi

akut saluran urin

2 DO/DS:

- Jumlah urin sedikit

- Saat berkemih hanya

menetes

- anyang-anyangan

Gangguan pola

eleminasi urin

Oliguri

Obstruksi sebagian/

total saluran kemih

Gangguan

eleminasi urin

Gangguan eleminasi urin berhubungan

dengan obstruksi saluran urin

17

22

Infeksi,neoplasma,

cacat bawaan,

pembesaran

uterus,BPH

3 DO/DS:

-Kenaikan suhu

tubuh diatas rentang

normal (lebih dari

370)

- Kulit kemerahan

- Kulit panas/hangat

Hipertermi

Demam

Metabolisme

meningkat

Proses infeksi

Ureter/uretra

Terpapar

bakteri,kuman,virus

,jamur

Hipertermi Hipertermi berhubungan dengan proses

infeksi

4 DO/DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

18

23

- Bising usus berlebih

- Konjungtiva pucat

- BB menurun

- Tidak nafsu makan

- Mual dan muntah

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Anoreksia

Mual,muntah

Ureum bertemu HCL di lambung

Peningkatan ureum dalam darah

Gangguan

metabolism ginjal

an nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia

5 DO/DS:

- warna kulit pucat

- pusing

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

Ketidakefektifan perfusi jaringan

berhubungan dengan produksi eritrosit

menurun

19

24

Suplai O2 ke jaringan turun

Anemia,HB turun

Produksi eritrosit menurun

Ginjal tidak bisa menghasilkan eritropoeitin

Gangguan fungsi ginjal

6 DO/DS:

- Respon abnormal

dari tekanan darah

atau nadi terhadap

aktivitas

- Tidak bertenaga

- Kelelahan

Intoleransi aktivitas

Penurunan aktivitas

Lelah,letih,lesu,pucat

Anemia,HB turun

Intoleransi

aktivitas

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan

20

25

- Sesak napas atau

ketidaknyamanan

saat beraktivitasProduksi eritrosit

menurun

Ginjal tidak bisa menghasilkan eritropoeitin

Gangguan fungsi ginjal

7 DO/DS:

-Ditemukan tanda

infeksi seperti

demam, ISK

Resiko tinggi infeksi

Pemasangan kateter

yang salah

Oliguri

Obstruksi sebagian/

total saluran kemih

Resiko tinggi

infeksi

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

pemasangan kateter

21

26

8 DO/DS:

- Gelisah

- Wajah tegang

- Bingung

Ansietas

Gelisah

Perubahan status

kesehatan

Kolik renalis/nyeri

pinggang

Ansietas Ansietas berhubungan dengan perubahan

status mental

9 DO/DS:

- Pengungkapan

masalah

- Pengungkapan

ketidaktahuan

tentang penyakit

Kurang pengetahuan

Kurang informasi

Obstruksi akut

Obstruksi sebagian

atau total haluaran

urine

Kurang

pengetahuan

Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya informasi tentang penyakit

22

27

4.2 Diagnosa Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi saluran urin

2 Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3 Gangguan eleminasi urin berhubungan dengan obstruksi saluran urin

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

5 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter

6 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan produksi eritrosit menurun

7 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

8 Ansietas berhubungan dengan perubahan status mental

9 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit

4.3 Perencanaan

Diagnosa

Keperawatan

Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Tujuan Jangka Pendek Tujuan Jangka

Panjang

Nyeri akut

berhubungan

dengan obstruksi

Skala nyeri berkurang

Wajah klien tidak

meringis kesakitan

Nyeri akut

teratasi

1. Kaji keluhan nyeri,

perhatikan lokasi atau

karakter dan intensitas

1. Perubahan lokasi atau karakter

atau intensitas nyeri dapat

mengindikasikan terjadinya

23

28

akut saluran urin (skala 0-10).

2. Berikan tindakan

kenyamanan dasar

contoh tekhnik

relaksasi, perubahan

posisi dengan sering.

3. Observasi tanda-tanda

vital

4. Berikan lingkungan

yang tenang sesuai

indikasi.

5. Dorong ekspresi

perasaan tentang nyeri.

6. Berikan kompres hangat

pada lokasi nyeri.

7. Kolaborasikan dalam

pemberian analgetik

komplikasi atau perbaikan.

2. Meningkatkan relaksasi.

3. Mengetahui kondisi umum

klien

4. Menurunkan reaksi terhadap

stimulasi dari luar atau

sensivitas pada suara-suara

bising dan meningkatkan

istirahat/relaksasi.

5. Pernyataan memungkinkan

pengungkapan emosi dan

dapat meningkatkan

mekanisme koping.

6. Meningkatkan vasokontriksi,

penumpukan resepsi sensori

yang selanjutnya akan

menurunkan nyeri di

lokasi yang paling dirasakan.

7. Mungkin diperlukan untuk

menghilangkan nyeri yang

24

29

berat serta meningkatkan

kenyamanan dan istirahat.

Hipertermi

berhubungan

dengan proses

infeksi

Suhu tubuh dalam

batas normal (36 –

370C)

Nadi dan RR dalam

rentang normal

Tidak ada perubahan

warna kulit dan tidak

ada pusing, merasa

nyaman

Hipertermi

teratasi

1. Monitor suhu,

tekanan darah,

nadi , RR,

kemungkinan

adanya penurunan

tingkat kesadaran

2. Monitor warna

dan suhu kulit

3. Kolaborasi

pemberian

antipiretik

4. Monitor

pemberian

Antibiotik

5. Kompres pasien

pada lipat paha

dan aksila

6. Tingkatkan

1. Demam akan meningkatkan

metabolism tubuh yang

berakibat pada peningkatan

suhu, tekanan darah, nadi ,

RR, juga memungkinkan

adanya penurunan tingkat

kesadaran

2. Demam ditandai warna kulit

kemerahan dan perubahan

suhu tubuh kulit

3. Pemberian antipiretik dapat

menurunkan demam

4. Antibiotic dapat membunuh

asal penyebab demam akibat

infeksi

5. Lipat paha dan aksila terdapat

pembuluh darah yang besar

sehingga mempercepat

25

30

sirkulasi udara penurunan demam

6. Sirkulasi udara membantu

percepatan evaporasi dan

mempercepat penuruanan

demam.

Gangguan

eleminasi urin

berhubungan

dengan obstruksi

saluran urin

Tidak ada residu urine

>100-200 cc

Tidak ada spasme

bladder

Balance cairan

seimbang

Tidak ada tanda ISK

Gangguan

eleminasi urin

teratasi

1. Monitor intake dan

output

2. Monitor derajat

distensi bladder

3. Instruksikan pada

pasien dan keluarga

untuk mencatat

output urine

4. Stimulasi reflek

bladder dengan

kompres dingin

pada abdomen.

5. Lakukan kateterisasi

jika perlu

6. Monitor tanda dan

1. Mengetahui dan memantau

balance cairan

2. Mengetahui derajat ditensi

bladder

3. Output urin diperlukan untuk

pengkajian, pemantauai

balance cairan

4. Reflek dingin pada abdomen

mendorong agar klie

berkemih

5. Kateterisasi sebagai tindakan

bila urin tidak mampu keluar

atau dalam jumlah sedikit

6. ISK dapat muncul akibat

adanya retensi urin

26

31

gejala ISK (panas,

hematuria,

perubahan bau dan

konsistensi urine)

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan anoreksia

Intake nutrisi klien

meningkat

Menghabiskan porsi

makan yang disediakan

sesuai diet yang

dianjurkan

Berat badan meningkat

Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

teratasi

1. Kaji pola nutrisi, intake

dan output klien serta

catat perubahan yang

terjadi. 

2. Timbang berat badan

klien secara periodik.

3. Lakukan pemerikasaan

fisik abdomen

(palpasi,perkusi,dan

auskultasi). 

4. Berikan porsi kecil tapi

sering.

5. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain dalam

penentuan diet dan

kebutuhan medikasi

1. Mengetahui status nutrisi pasien

berguna untuk pemberian

tindakan yang efektif.

2. Mengetahui perubahan berat

badan pasien.

3. Mengetahui kondisi peristaltik

usus.

4. Porsi kecil tapi sering

digunakan untuk memenuhi

nutrisi pasien.

5. Untuk membantu dalam

menentukan diet yang sesuai

dan obat-obatan yang

diindikasikan.

27

32

klien.

4.4 Pelaksanaan

No Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan

1 Nyeri akut berhubungan dengan

obstruksi akut saluran urin

1. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas (skala 0-10).

2. Memberikan tindakan kenyamanan dasar contoh tekhnik relaksasi, perubahan posisi

dengan sering.

3. Memberikan lingkungan yang tenang sesuai indikasi.

4. Mendorong ekspresi perasaan tentang nyeri.

5. Memberikan kompres hangat pada lokasi nyeri.

6. Mengkolaborasikan dalam pemberian analgetik

2 Hipertermi berhubungan dengan

proses infeksi

1. Memonitor suhu, tekanan darah, nadi , RR, kemungkinan adanya penurunan tingkat

kesadaran

2. Memonitor warna dan suhu kulit

3. Mengkolaborasikan pemberian antipiretik

4. Memonitor pemberian Antibiotik

5. Mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila

6. Meningkatkan sirkulasi udara

3 Gangguan eleminasi urin 1. Memonitor intake dan output

28

33

berhubungan dengan obstruksi

saluran urin

2. Memonitor derajat distensi bladder

3. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine

4. Menstimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.

5. Melakukan kateterisasi jika perlu

6. Memonitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi

urine)

4 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia

1. Kaji pola nutrisi, intake dan output klien serta catat perubahan yang terjadi.

2. Timbang berat badan klien secara periodik.

3. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi). 

4. Berikan porsi kecil tapi sering.

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam penentuan diet dan kebutuhan medikasi

klien.

4.5 Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan

obstruksi akut saluran urin

S : orang tua klien mengatakan “sus nyeri yang dirasakan anak saya masih ada namun

sudah berkurang”

O : klien masih tanpak meringis

A : tujuan belum tercapai

29

34

P : lanjutkan tindakan keperawatan

2 Hipertermi berhubungan dengan

proses infeksi

S : klien mengatakan “sus saya sudah tidak panas lagi”

O : Suhu tubuh klien dalam rentang normal (360C-370C)

A : tujuan telah tercapai

P : hentikan tindakan keperawatan.

3 Gangguan eleminasi urin

berhubungan dengan obstruksi

saluran urin

S : klien mengatakan “anak saya belum bisa kencing lancar sus”

O : seteleh berkemih masih terlihat urin menete

A : tujuan belum tercapai

P : lanjutkan tindakan keperawatan

4 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan anoreksia

S : orang tua klien mengatakan “anak saya menghabiskan porsi makan yang disediakan

sesuai diet yang dianjurkan.”

O : BB meningkat, mukosa bibir merah muda

A : tujuan telah tercapai

P : hentikan tindakan keperawatan.

30

35

BAB 5. PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Hidronefrosis merupakan obstruksi aliran kemih proksimal terhadap

kandung kemih dapat mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam

pelviks ginjal dan ureter yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim

ginjal. Apabila obstruksi ini terjadi di ureter atau kandung kemih, tekanan balik

akan mempengaruhi kedua ginjal tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter

akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal yang rusak. Oleh karena

itu untuk mengatasi  berbagai masalah yang ditumbulkan oleh hidronefrosis perlu

adanya problem solving melalui proses keperawatan. Tujuannya dari

penatalaksanaan hidronefrosis adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki

penyebab dari hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan

melindungi fungsi ginjal.Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui

tindakan nefrostomi atau tipe disertasi lainnya.

5.2 Saran

Pasien harus menghindari penyebab hidronefrosis. Selain itu keluarga juga

harus berperan aktif untuk kesembuhan pasien dan mampu melakukan perawatan

mandiri kepada pasien setelah perawat mengajrkan cara perawatn mandiri di

rumah.

36

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Moyet & Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Dongoes, M.E., Mary F.M., dan Alice C. G. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Gibson, John. 2003.  Fisiologi & Anatomi Modern untuk Perawat.  Jakarta: EGC.

Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Hoffbrand, AV.dkk. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Ed4. Jakarta: EGC.

Juall, Lynda. 2000. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-1014. Jakarta: EGC.

Smaltzer, Suzanne C & Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC.

Suddart & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

32