Hematuri dapat dilihat secara makroskopik atau mikroskopik dengan jumlah lebih dari 5 eritrosit/lapang pandang kecil pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut

referat

HEMATURIA

Pembimbing:

Dr. RACHMAT GUMELAR, SP.A

Disusun Oleh:

AVICENA M IQBAL110.2001.049KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SLAMET GARUTPERIODE 7 MEI 14 JULI 2007FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTAKATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb

Dengan mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT, karena atas ridho dan rahmat yang diberikan-Nya, referat yang berjudul Hematuria ini dapat diselesaikan.

Adapun maksud dari penyusunan referat ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas dalam menjalankan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas YARSI periode 7 MEI 14 JULI 2007 di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut.

Dalam kesempatan ini penyusun juga ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. RACHMAT GUMELAR, SP.A atas bimbingannya dalam penyusunan referat ini. Juga kepada seluruh teman-teman atas dukungannya selama ini.

Penyusun menyadari bahwa referat ini tidak lepas dari segala kekurangan dan keterbatasn. Oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan dari semua pihak. Akhir kata, semoga referat ini berguna bagi semua pihak yang membacanya.

Garut, Juni 2007 Penyusun

DAFTAR ISI Halaman

Kata pengantar.

iDaftar isi..

iiPendahuluan..

1

Definisi..

2

Penentuan asal perdarahan..

3

Etiologi

4

Pendekatan diagnosis..

15

Penatalaksanaan

21

Tinjauan pustaka...

iii

PENDAHULUANHematuria means that red blood cells are in the urine. Urine does not normally contain red blood cells because the filters in the kidney prevent blood from entering the urine. In hematuria, the filters or other parts of the urinary tract allow blood to leak into the urine. Microscopic hematuria means that the blood is detected only with a microscope, while gross hematuria means the urine appears red or the color of tea or cola. Microscopic hematuria in an otherwise healthy child does not usually need to be investigated unless it is present in at least three urine tests over several months. However, if the child has high blood pressure, chronic kidney disease or protein in the urine, then hematuria should be investigated promptly 8

What is the definition of hematuria?

Commonly thought to be greater than 5 rbc's per HPF on spun urine. A dipstick test will detect red blood cells but also will detect myoglobin and hemoglobin. After a positive dipstick, it is imperative to do a urine analysis. Other causes of dark urine include beets, blackberries, pyridium, rifampin, urate crystals, myoglobin and hemoglobin. Myoglobinuria may be seen after burns, crush injuries, myositis, and prolonged generalized seizures. Hemoglobinuria is most commonly associated with hemolytic anemias.

The patients urine had +3 protein, +3 blood, 1.025 spg. There were rbc and wbc casts and there were no bacteria.

Casts in the urine usually indicate glomerular involvement but the absence of cast does not rule out glomerular pathology. Blood of glomerular origin will often have deformed red cells on phase-contrast microscopy. Gross hematuria will often have proteinuria but the presence of casts will point to a glomerular etiology of the protein and blood.

Based on the history , physical exam, and urine findings, this child most likely has post streptococcal acute glomerular nephritis(PSAGN) secondary to a nephrogenic strain of streptococcus pyogenes causing impetigo 2 weeks ago in this child. This should be confirmed by doing ASO and anti-DNAse B titers, BUN and Creatinine, and complement levels. The child should be monitored closely paying attention to blood pressure, daily weights, urine output and po input. The urine may continue to contain red blood cells for many months and the C3 complement usually returns to normal levels in 6-8 weeks. Most of the PSAGN patients recover completely.

Hematuri dapat dilihat secara makroskopik atau mikroskopik dengan jumlah lebih dari 5 eritrosit/lapang pandang kecil pada 2 kali pemeriksaan berturut-turut. Darah yang terlihat pada urine dapat merupakan hasil suatu proses yang melibatkan segala segmen pada saluran kemih dari glomerulus sampai uretra. Riwayat medis pasien dan keluarganya di masa lampau dan sekarang penting untuk evaluasi pada setiap anak yang mengalami hematuria dan dapat merupakan arah untuk mengarahkan uji diagnostik selanjutnya. Urinalisis sendiri dapat membantu untuk menunjukkan asal pendarahan. Secara makroskopis, urine pada hematuria glomerular umumnya berwarna coklat seperti teh. Sering ditemukan adanya eritrosit berbentuk dismorfik, pembentukan silinder, dan proteinuria. Perdarahan yang berasal dari saluran kemih yang lebih distal biasanya urine berwarna merah, dan secara morfologis eritrosit terlihat normal. Pada pemeriksaan mikroskopik, tidak adanya eritrosit pada hasil tes dipstick yang positif atau urine yang berwarna merah kecoklatan biasanya menunjukkan adanya hemoglobinuria, mioglobinuria, atau eksresi zat warna yang teringesti.Hematuria yang berarti adanya darah merah di dalam urine baik secara makroskopik maupun mikroskopik, merupakan suatu gejala yang sering membawa penderita ke tempat praktek dokter maupun ke rumah sakit. Hematuria makroskopik menyebabkan urine berwarna merah atau coklat seperti air cucian daging. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua urine atau zat tertentu dapat mnyebabkan urine berwarna merah, seperti :1. Makanan

: makanan yang mengandung antrocyanin dan pewarna dalam kue atau permen.

2. Obat-obatan: finazopiridin, fenindion, fenotizin, rifamisin, klorpromazin.

3. zat-zat tertentu: billirubin, urat, mioglobin dan hemoglobin.Untuk dapat mengetahui apakah urin yang berwarna merah tersebut adalah hematuria atau bukan, harus diperiksa adanya eritrosit dalam urine segar.1DEFINISI Terdapat beberapa istilah yang dipakai dalam klinik yaitu :

1. Hematuria asimtomatik : Hematuria yang merupakan gejala tunggal atau hematuria tanpa rasa sakit (painless hematuria).2. Hematuria simtomatik : Hematuria yang ditemukan bersama dengan gejala lain atau hematuria yang disertai rasa sakit kalau miksi (disuria).

3. Hematuria persisten : Hematuria yang timbul pada tiap kali miksi (biasanya bersifat mikroskopis).

4. Hematuria rekuren : hematuria yang diselingi oleh urine normal (kuning jernih) (biasanya bersifat makroskopik).

5. Hematuria makroskopik : Terdapat darah dalam urine yang menyebabkan urine berwana merah atau coklat.

6. Hematuria mikroskopik : Terdapat eritrosit dalam urine tanpa perubahan warna urine yang diketahui dengan test kimia atau dilihat dibawah mikroskop. Diagnosis hematuri dapat dibuat bila pada pemeriksaan sedimen urin yang sudah disentrifus, di bawah mikroskopis dengan memakai kamar hitung ditemukan 10 eritrosit/ml atau secara langsung ditemukan 3-5 eritrosit/lpb. Pada umumnya 3 eritrosit/lpb diterima sebagai batas atas nilai normal; tetapi batasan ini tidak berlaku bagi perempuan yang sedang menstruasi atau bila urin diperoleh dengan cara kateterisasi. Pendapat lain mengatakan bahwa hematuria terjadi bila jumlah eritrosit >1-2/LPB.1PENENTUAN ASAL PENDARAHAN

Dengan mengetahui asal pendarahan , etiologi hematuria akan lebih mudah ditentukan. Suatu pemeriksaan sederhana yang dipakai untuk menentukan asal pendarahan, yaitu :

1. Uji tabung 3 gelasUrin ditampung pada awal, pertengahan, dan akhir miksi dalam tabung yang berbeda:

Hematuria awal (initial hematuria) : bila tabung pertama lebih merah dari tabung lain, menunjukkan perdarahan dari uretra posterior atau stenosis meatus.

Hematuria akhir (terminal hematuria) : bila tabung ketiga lebih merah, menunjukkan perdarahan berasal dari leher buli-buli atau uretra bagian proksimal

Hematuria total (total hematuria) : bila semua tabung berwarna merah, menunjukkan perdarahan berasal dari ginjal atau perdarahan buli-buli yang hebat, misalnya sistitis hemoragik akut yang disebabkan oleh virus.

2. Pemeriksaan dibawah mikroskop

Bila ditemukan torak eritrosit atau torak granuler berarti berasal dari ginjal.

Morfologi eritrosit : bila hematuria berasal dari glomerulus, maka tampak eritrosit dengan bentuk, besar, dan kandungan hemoglobin yang tidak sama. Sebaliknya, bila perdarahan berasal dari non glomerulus, seperti dari tumor, batu, ISK bagian bawah, maka tampak eritrosit dengan besar, bentuk dan kandungan hemoglobin yang sama. 1ETIOLOGI Hematuria pada anak bisa disebabkan oleh bermacam-macam penyebab dari trauma sampai kelainan sistem pembekuan. Selain itu juga dapat disebabkan oleh kelainan yang diturunkan maupun didapat. Beberapa penyakit di antaranya tidak ganas dan tidak progresif tetapi lainnya dapat merupakan penyakit saluran kemih atau bagian tubuh lainnya yang cukup berbahaya. Begitu pula sumber perdarahan bisa berasal dari berbagai tempat di saluran kemih, mulai dari kapiler glomerulus sampai uretra anterior. Pada anak, hematuri karena penyakit parenkhim ginjal lebih sering daripada orang dewasa.Penyebab hematuria antara lain :

1. Berasal dari ginjal

1.1 Perdarahan glomerulus Glomerulunefritis akut

Kasus klasik glomerulonefritis akut menyusul infeksi tenggorokan atau kadang-kadang pada kulit pada masa laten 1 sampai 2 minggu. Organisme penyebab biasanya streptokok beta hemolitik grup A tipe 12 (infeksi tenggorok) dan 49 (infeksi kulit) dan jarang disebabkan oleh penyebab yang lain. Namun sebenarnya bukan streptokok yang menyebabkan kerusakan pada ginjal, diduga terdapat satu antibodi yang ditujukan terhadap antigen khusus yang merupakan unsur membran plasma spesifik streptokok. Terbentuk kompleks antigen-antibodi dalam darah yang bersikulasi kedalam glomerulus dimana kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membrana basalis. Selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositois dan pelepasan enzim lisosom juga merusak endotel dan membrana basalis glomerulus. Sebagai respons terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Akibat semakin meningkatnya kebocoran kapiler glomerulus, maka protein dan sel darah merah dapat keluar kedalam kemih yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Glomerulonefritis kronikGlomerulonefritis kronis ialah diagnosis klinis berdasarkan ditemukannya hematuria dan proteinuria yang menetap. Hal ini dapat terjadi karena eksaserbasi berulang dari glomerulonefritis akut yang berlangsung dalam waktu beberapa bulan atau beberapa tahun. Tiap-tiap eksaserbasi akan menambah kerusakan pada ginjal sehingga terjadi kerusakan total yang berakhir dengan gagal ginjal.

Syndrome nefrotik

Hematuria mikroskopis mungkin disertai dengan edema, proteinuria, hipoalbuninemia, hiperlipidemia merupakan tanda khas dari sindrom nefrotik. Kelainan patogenetik yang mendasari ialah karena kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus. Sindrom nefrotik terjadi pada 3 pola morfologi. Pada lesi-minimal (85%), glomerulus tampak normal atau menunjukkan penambahan minimal pada sel mesangium dan matriks. Kelompok proliferatif mesangium (5%) ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium dan matriks. Dengan imunofluoresensi, frekuensi endapan mesangium yang mengandung IgM dan C3 tidak berbeda dengan frekuensi yang diamati pada lesi- minimal. Pada biopsy penderita yang menderita lesi sclerosis setempat (10%), sebagian besar glomerulus tampak normal atau menunjukkan proliferasi mesangium. Yang lain, terutama glomerulus yang dekat dengan medula (jukstamedulare), menunjukkan jaringan parut segmental pada satu atau lebih lobulus. Penyakitnya sering kali progesif, akhirnya melibatkan semua glomerulus, dan menyebabkan gagal ginjal stadium akhir pada kebanyakan penderita. Syndrome Alport

Pewarisan Sindrom Alport paling sesuai dengan ganguan dominan terkait-X. Ini menjelaskan perjalanan klinis yang berat pada laki-laki daripada wanita. Pada bentuk terkait X, penyakit ini merupakan akibat dari mutasi pada gen yang mengkode rantai alpa5 kolagen tipe IV. Nefritis herediter Alport terjadi pada anak-anak yang mengalami hematuria mikroskopik intermiten atau persisten, kadang-kadang terdapat hematuria makroskopik, proteinuria, insufisiensi ginjal progesif, dan ganguan pendengaran sensorineural. Pada glomerulus dapat terjadi proliferasi mesangium dan penebalan dinding kapiler, menimbulkan sclerosis glomerulus progesif. Atrofi tubulus, radang, dan fibrosis interstitial, dan sel busa (sel tubulus atau interstitial penuh lipid nonspesifik) terjadi jika penyakitnya menburuk. Pada kebanyakan penderita, pemeriksaan mikroskopik electron menunjukkan penebalan, penipisan, perobekan, dan pelapisan membrana basalis glomerulus dan tubulus.

Nefropati IgAPenderita dengan kelainan ini menderita glomerulonefritis dengan IgA sebagai immunoglobulin yang menonjol dalam endapan mesangium. Biopsi ginjal menunjukkan proliferasi setempat segmental serta penambahan matriks. Beberapa menunjukkan proliferasi mesangium menyeluruh, kadang-kadang disertai dengan pembentukan bulan sabit dan jaringan parut. IgA merupakan immunoglobulin utama yang diendapkan pada mesangium. Glomerulopati membranosa

Glomerulopati membranosa adalah penyebab sindrom nefrotik tersering pada orang dewasa, tetapi jarang pada anak-anak dan jarang menyebabkan hematuria. Dengan mikrskop cahaya, glomerulus menunjukkan penebalan membrane basalis glomerulus (GBM) difus, tanpa perubahan proloferasi yang bermakna. Peneblan ini agaknya disebabkan oleh produksi bahan seperti membrane oleh sel epitel visceral dalam responnya terhadap kompleks imun yang diendapkan pada sisi epitel membrane. Bahan baru ini pada daerah tertentu dapat tampak sebagai tonjolan pada sisi epitel membrane basalis. Mikroskopik imunoflueresensi memperlihatkan adanya endapan granuler IgG dan C3, yang melalui mikroskop electron tampak berlokasi disisi epitel membrane. Pada anak, gromerulopati membranosa paling lazim dijumpai pada umr dekade kedua. Penyakitnya biasanya muncul seperti sindrom nefrotik. Namun, hamper semua penderita menderita hematuria mikroskopis dan kadang-kadang penderita menderita hematuria makroskopis. Tekanan darah dan C3 normal.

1.2 Perdarahan ekstra glomerulus

Pielonefritis akut atau kronisPielonefritis akut merupakan infeksi pada pelvis dan intertitium ginjal. E.coli merupakan organisme penyebab infeksi yang paling sering ditemukan pada pielonefritis akut. Adanya silinder leukosit membuktikan adanya infeksi terletak pada ginjal. Ginjal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam jumlah banyak dipermukaan ginjal tersebut. Pielonefritis kronik adalah cedera ginjal progesif yang menunjukkan kelainan parenkimal pada pemeriksaan PIV, disebabkan oleh infeksi berulang atau ineksi menetap pada ginjal. Pielonefritis kronik terjadi pada pasien dengan infeksi saluran kemih yang juga mempunyai kelainan anatomi utama pada saluran kemihnya, seperti VUR, obstruksi atau kandung kemih neurogenik. Pielonefritis kronik yang diseabkan oleh VUR adalah penyebab utama gagal ginjal tahap akhir pada anak-anak. Tumor ginjal

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 ahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor wilms. Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma dan epitel. Dari irisan abu-abu dan terdapat focus nekrosis atau perdarahan. Biasanya pasien dibawa ke dokter karena diketahui perutnya membuncit atau diketahui kencing berdarah. Pada pemeriksaan PIV, tumor wilms menunjukkan adanya distorsi system pelviokalises. Trauma ginjal

Trauma ginjal merupakan penyebab trauma terbanyak kedua setelah cedera susunan saraf pada anak berusia 1 dan 14 tahun. Kebanyakan cedera gnjal terjadi terus menerus akibat trauma tumpul abdomen atau panggul walaupun hematuria dapat terlihat pada saluran kemih bagian bawah. Ginjal abnormal cenderung mengalami cedera dan dapat bermanifestasi sebagai kerusakan dengan trauma minimal. Pada anak yang mengalami cedera, evaluasi ginjal dilakukan dengan pielografi intravena atau CT-Scan jika dapat cepat tersedia. Kontusio dan laserasi kecil dapat diatasi secara non operatif, tetapi laserasi besar atau perdarahan ginjal yang mengancam jiwa dapat memerlukan pendekatan secara pembedahan. Komplikasi penting pada trauma ginjal adalah perdarahan yang terlambat, pembentukan abses, fistula arteriovenosa, dan obstruksi ureter. Ginjal polikistik

Dikenal juga sebagai penyakit poliistik dewasa , gangguan autosom dominan ini merupakan penyebab lazim gagal ginjal stadium akhir pada orang dewasa, tetapi jarang pada anak-anak. Pada kebanyakan keluarga defek genetic agaknya melibatkan suatu lokus pada lengan pendek kromosom 16. Pada orang dewasa yang terkena, kedua ginjal membesar dan menampakkan kista-kista korteks dan medula terutama merupakan pelebaran tubulus. Penyakit ini biasanya muncul pada usia dekade ke 4 atau ke 5 dengan hematuria makroskopik atau mikroskopik, nyeri aau masa pinggang bilateral atau keduanya dan hipertensi. Anak dengan penyakit ini dapat datang dengan hematuria atau dengan masa pinggang unilateral atau bilateral. Dapat terjadi hipertensi. Kista seringkali dapat diperlihatkan dengan ultrasonografi, pielografi intravena atau CT Scan. Bersama dengan manifestasi klinis dan riwayat keluarga, pemeriksaan radiografi biasanya memperkuat diagnosis. Kelainan vascular (trombosis vena renalis)

Trombosis vena renalis agaknya terjadi dalam dua pola yang berbeda. Pada bayi baru lahir dan bayi, penyakit ini biasanya disertai dengan asfiksia, dehidrasi, syok, dan sepsis. Setelah masa bayi, penyakit ini lebih lazim dihubungkan dengan sindrom nefrotik. Penyakit ini mungkin mulai dari radikula venosa intrarenal, dengan penyebaran antegrad atau retrograde. Veba renalis utama mungkin tidak terlibat. Pembentukan thrombus diduga diperantai oleh kerusakan sel-sel endotel (Karena hipoksia, endotoksin, atau bahan kontras) bersama dengan sindrom nefrotik dan pengurangan cairan darah vaskuler, yang dapat disebabkan oleh hivopolemia (Syok, sepsis, dehidrasi atau sindrom nefrotik). Terjadinya trombosis vena renalis pada bayi biasanya biasanya ditandai dengan hematuria makroskopik yang timbul mendadak dan masa dipinggang unilateral atau bilateral. Anak yang lebih tua biasanya datang dengan hematuria makroskopik atau mikroskopik serta sakit pinggang. Penyakit ini lebih lazim unilateral daripada bilateral, keterlibatan bilateral mengakibatkan gagal ginjal akut. TBC Ginjal

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium Tuberkulosae, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran 1-4/Um. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinoman. Lipid inilah yang membuat kuman tahan asam sehingga disebut bakteri tahan asam. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman dalam sifat Dormant . Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadi tuberculosis aktif lagi. Dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositosis malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Selain ke paru, kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenofati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal.

2 Berasal dari luar ginjal

Infeksi saluran kemih

Hematuria mikroskopis atau makroskopis dapat dihubungkan dengan infeksi bakteri (80% karena E.Coli) atau virus saluran kencing. Belum jelas, mengapa organisme yang sama dapat menyebabkan hematuria pada satu penderita dengan sistitis dan tidak pada penderita yang lain, kejadian hematuria mungkin dihubungkan dengan dalamnya dan beratnya reaksi peradangan pada dinding vesika urinaria. Uretritis dapat memunculkan hematuria mikroskopis atau makroskopis. Biasanya bersama dengan rasa ingin segera berkemih atau uretra terasa tidak enak.

Batu saluran kemih

Batu ureter terutama yang mudah bergerak sering menyebabkan hematuria simtomatik karena disertai kolik, tetapi pada beberapa kasus dapat bersifat asimtomatik. Batu buli-buli dan bat uretra sering menimbulkan hematuria makroskopik yang bersifat asimtomatik. Hematuria timbul karena proses mekanik dari batu saluran kemih dimana terjadi gesekan antara batu saluran kemih dengan mukosa saluran kemih, selanjutnya merusak mukosa dan terjadi perdarahan. 1 Trauma saluran kemih

Jejas tumpul atau tembus pada abdomen dapat melukai ginjal. Hematuria mikroskopis atau makroskopis, nyeri pinggang dan kekakuan abdomen dapat terjadi; kemungkinan adanya jejas yang menyertai. Trauma uretra dapat diakibatkan dari jejas tipe remuk yang biasanya dihubungkan dengan fraktur pelvis, atau jejas langsung oleh benda asing. Jejas dicurigai bila perdarahan makroskopis tampak pada meatus eksterna.

Intoksikasi jengkol

Hematuria yang terjadi disertai disuria dan 30% disertai anuria akibat sumbatan saluran kemih oleh kristal asam jenkol yang mengiritasi saluran kemih.3 Penyakit sistemik

Lupus eritromatosus sistemik

Penyakit sistemik ini ditandai dengan demam, penurunan berat badan, ruam, kelainan hematology, artitis, serta keterlibatan jantung, paru, sistim saraf sentral dan ginjal. Penyakit ginjal adalah salah satu menifestasi lupus yang paling lazim pada anak dan kadang-kadang dapat merupakan satu-satunya manifestasi. Pada WHO kelas I tidak terdeteksi adanya kelainan histologis. Pada WHO kelas II (disebut juga nefritis lupus mesangium) beberapa glomerulus mempunyai endapan mesangium yang berisi immunoglobulin dan komplemen; mikroskop cahaya mungkin normal atau menunjukkan hiperslularitasmesangium setempat dan segmental serta penambahan matriks. Pada WHO kelas III (disebut juga nefritis lupus proliferatif setempat) menunjukkan endapan mesangium pada hamper semua glomerulus dan pada beberapa endapan subendotel (anatara sel endotel dan GBM). Disamping proliferasi mesangium setempat dan segmental, kadang-kadang glomerulus menunjukkan nekrosis dinding kapiler dan pembentukan bulan sabit. Pada WHO kelas IV (juga disebut nefritis lupus prolifertif difus) adalah bentuk nefritis lupus tersering dan terberat. Semua glomerulus mengandung endapan imonoglobulin dan komplemen pada mesangium dan subendotel. Dengan mikroskop cahaya, semua glomerulus menunjukkan proliferasi mesangium. Dinding kapiler sering kali menebal (karena endapan subendotel), membentuk lesi lengkung kawat dan biasanya menunjukkan nekrosis, pembentukan bulan sabit dan jaringan parut. Pada WHO kelas V (juga disebut nefritis lupus membranosa) adalah bentuk lupus nefritis yang palin kurang lazim, secara histologis menyerupai glomerulopati membranosa idiopatik, kecuali pada proliferasi mesangium dari ringan sampai berat.

Poliarteritis nodosa

Poliarteritis nodosa ialah penyakit sistemik yang ditandai dengan peradangan akut disertai nekrosis fibrinoid arteri kecil dan sedang. Etiologinya masih belum jelas. Diduga infeksi dan mekanisme hipersensifitas memegang peranan dalam patogenesisnya. Perubahan pada arteri berupa edema hebat disertai trombosis dan fibrosis dapat menyebabkan penyumbatan lumen arteri. Akibatnya terjadi iskemik atau infark jaringan yang bersangkutan. Selain itu terjadi rupture (pecahnya) dinding pembuluh darah yang nekrotik atau aneurstik sehinga menyebabka perdarahan. Ada 2 bentuk kelainan yang timbul pada ginjal, yaitu: Arteritis pada arteri kecil dan sedang, dan glomerulitis nekrotisasi. Kadang-kadang kedua kelainan ini ditemukan bersama-sama. Kelainan ini menyeabkan infark atau iskemik ginjal dan menimbulkan hipertensi renal. Dapat juga terjadi aneurisma yang bila pecah akan menyebabkan gross hematuria atau perdarahan retroperitoneal yang fatal. Secara klinis, yang paling ditemukan ialah hematuria mikrskopis atau makroskopis dengan atau tanpa nyeri, tanpa proteinuria, hipertensi dan uremia.

Endokarditis bacterial subakut

Endokarditis subakut paling banyak disebabkan oleh streptococcus viridans, yaitu suatu mikroorganisme yang biasa hidup dalam saluran nafas bagisn atas. Porte deentre kuman yang pasling sering adalah saluran pernafasan bagian atas. Endokard yang rusak dan tidak rata mudah terinfeksi oleh mikroorganisme, menimbulkan vegetasi yang terdiri atas trombosit dan fibrin. Vaskularisasi jaringan tersebut biasanya tidak baik, sehingga memudahkan mikroorganisme berkembang biak dan akibatnya akan menambah kerusakan katup dan endokard, kuman yang sangat pathogen dapat menyebabkan robeknya katup hingga terjadi kebocoran. Infeksi dengan mudah meluas kedaerah sekitarnya. Bila infeksi mengenai korda tendinae maka dapat terjadi rupture, mengakibatkan terjadinya kebocoran katup. Pembentukan thrombus yang mengandung kuman dan kemudian lepas dari endokard merupakan gambaran endokarditis infektif. Tromboemboli yang infeksius bisa tersangkut di otak, limpa, saluran cerna, jantung, anggota gerak, kulit, paru dan bila menyangkut di ginjal dapat menyebabkan infark ginjal. Pada endokarditis infektif sub akut sering ditemukan glomerulonefritis dan kegagalan ginjal. Dahulu diduga glomerulonefritis ini timbul karena emboli, akan tetapi sekarang dugaannya lebih kearah imunologis. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan imunofluoresensi pada biopsi ginjal dimana ditemukan deposit immunoglobulin M (IgM) dan C3 pada glomerulus. 4 Penyakit darah Leukemia

Penyakit ini merupakan proliferasi patologis dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. Leukemia limfositik akut merupakan leukemia yang paling sering pada anak. Etiologinya sampai saat ini masih belum jelas, diduga kemungkinan besar karena virus (virus ongkogenik). Hematuria dapat disebabkan oleh infltrasi sel leukemia pada ginjal atau oleh trombositopenia. Gejala yang khas ialah pucat, panas dan perdarahan disertai splenomegali dan kadang-kadang hepatomegali serta limfadenopati. 1 Hemofilia

Hemofilia adalah kelainan pembekuan darah akibat kekurangan factor pembekuan VIII (F VIII) disebut hemofilia A atau kekurangan factor pembekuan IX ( F IX) disebut hemofilia B. Hemofilia merupakan penyakit herediter, diturunkan secara autosomal ressesive. Perdarahan abnormal yang bisanya letaknya dalam (hemartosis, hematoma, perdarahan intracranial), epiktasis, hematuria dan lain-lain, dapat terjadi sponan atau akibat trauma ringan. Pada hemofilia berat (kadar F VIII/ F IX