ENTEROSTOMA

PENDAHULUAN

Enterostoma atau stoma intestinal adalah suatu prosedur bedah untuk penyakit yang

berhubungan dengan usus halus (ileum) maupun usus besar (kolon). Prosedur ini adalah

dengan membuat bukaan artifisial pada dinding abdomen sehingga feses dapat keluar dari

tubuh. Suatu stoma intestinal yang paling sering digunakan adalah ileostomi dan kolostomi

sedangkan sekostomi dan appendikostomi aplikasinya terbatas dan lebih jarang digunakan.

Esofagostomi, gastrostomi, jejunostomi, dan sekostomi biasanya bersifat temporer, namun

ileostomi, kolostomi, dan beberapa stoma saluran kemih sering permanen.1-3

Feses terkadang harus dialihkan ke dinding abdomen anterior melalui stoma.

Keluaran feses akan terkumpul dalam kantung stoma yang dapat dilepaskan dan dilekatkan

dengan perekat ke kulit abdomen. Semakin distal lokasi lesi awal maka semakin besar

kemungkinan stoma dibutuhkan. Mayoritas stoma dibuat pada operasi pembedahan kanker,

walaupun terkadang juga dibutuhkan pada inflammatory bowel disease (IBD), dan

divertikulum. Indikasi untuk stoma dan prinsip desain stoma serta perawatan setelahnya

hampir sama pada semua kondisi ini.1-4

Tabel 1. Indikasi pembuatan stoma

1

PREOPERATIF MANAJEMEN

Ketika diagnosis telah ditegakkan maka evaluasi menyeluruh harus diperhatikan

untuk meminimalkan resiko terhadap pasien. Yang termasuk tindakan preoperatif manajemen

adalah : (1). Preoperatif konseling, (2). Pemilihan prosedur, (3). Pemilihan lokasi stoma yang

tepat.2-3

Preoperatif konseling

Stoma intestinal dapat permanen atau temporer, jika ada kemungkinan akan dibuat

stoma harus diantisipasi sebelum pembedahan dan didiskusikan dengan pasien. Pra

pembedahan, akan dilakukan konseling pasien agar tidak terjadi kesalahan pemahaman

terhadap stoma, dan berbicara dengan pasien stoma yang lain. Sering kali pasien salah

persepsi terhadap efek stoma yang akan mengakibatkan berkurangnya kualitas hidup dan

mengakibatkan kecemasan. Pada tahap ini akan diberikan pemahaman terhadap prosedur

pembedahan yang akan dijalani, kemungkinan stoma yang akan dipilih, dan bagaimana stoma

akan berfungsi. Terkadang diperlukan alat bantu untuk memudahkan pasien memahami,

seperti: video, buku panduan atau CD-rom.2-6

Pemilihan prosedur

Beberapa indikasi pilihan untuk pembuatan stoma dapat dilihat di tabel 1. Indikasi ini

biasanya berhubungan terutama dengan jenis stoma yang akan dipilih, tetapi terkadang tidak

mudah untuk menentukan pilihan yang tepat. Pada beberapa keadaan pilihan yang ditetapkan

pada satu pasien tidak dapat diterapkan pada pasien yang lain.7

2

Tabel 2. Indikasi pembuatan tipe stoma.

Defungctioning dari distal anastomosis setelah eksisi dan anastomosis keganasan

rectum lebih dianjurkan dengan loop ileostomi atau loop colostomi kolon transversum.

Beberapa penelitian nonrandomized dan randomized control trials menunjukkan bukti lebih

baik dengan kedua pilihan tersebut. Akan tetapi loop ileostomi lebih dianjurkan karena

berhubungan dengan rendahnya komplikasi akibat pembuatan stoma. Kedua pilihan stoma

memberikan hasil yang sama terhadap quality of life pasien.2,3

Tabel 3. Perbandingan komplikasi antara loop ileostomi dengan loop colostomi colon transversum secara RCT.

.

3

Pemilihan lokasi stoma

Lokasi stoma yang tidak tepat akan mengakibatkan morbiditas dan mempengaruhi

quality of life pasien. Dengan pertimbangan ini, maka perlu diperhatikan lokasi stoma yang

akan dipilih pada dinding abdomen.

Pada tahap konseling perawat stoma kemudian akan mencari dan menandai lokasi

stoma yang paling cocok dan paling nyaman untuk pembuatan stoma. Pemilihan lokasi ini

juga mempertimbangkan pekerjaan dan hobi pasien serta pakaian dan kemampuan untuk

merawat diri. Lokasi stoma yang tepat akan mencegah komplikasi seperti prolaps, hernia, dan

masalah kulit.

Beberapa pertimbangan untuk pemilihan lokasi stoma adalah sebagai berikut: (a).

Permukaan rata kulit untuk perekatan kantong stoma, (b). Lokasi stoma harus terlihat pasien,

(c). Lipatan kulit, scar, dan tonjolan tulang harus dihindari, (d). Jangan pada daerah ikat

pinggang, (e). Lokasi stoma harus diidentifikasi pada posisi tidur, duduk, dan berdiri, (f).

Ketidakmampuan sebelumnya/cacat tubuh harus dipertimbangkan.

Gambar 1. Pilihan lokasi stoma: Pasien posisi (a) berdiri, (b) tidur, dan (c) duduk.

Lokasi stoma yang optimal yaitu pada bagian m.rectus untuk menghindari parastoma hernia

atau prolaps, di bagian menonjol infraumbilical kurang lebih 3-4 inch dari tepi incisi median,

dan terlihat pasien. Lokasi stoma permanen harus diputuskan secara hati-hati untuk

memfasilitasi penatalaksanaan jangka panjang. Lokasi biasanya di bawah pinggang.

Kolostomi permanen biasanya terletak di fossa iliaka kiri, sedangkan ileostomi pada fossa

iliaka kanan.

4

PEMBUATAN STOMA

Cara stoma dibuat tergantung dari tujuannya. Stoma kolon dibuat dengan mukosa

usus terletak sejajar kulit. Stoma usus halus dibuat dengan bagian usus yang menonjol sekitar

5 cm, agar isi usus halus yang iritatif dapat langsung masuk ke kantong ileostomi tanpa

mengalir ke kulit.

Gambar 2. Lokasi stoma pada m.rectus abd.

1. Sekostomi

Sebuah sambungan dibuat antara kulit dengan sekum dan dipertahankan agar

tetap terbuka dengan kateter balon besar. Fungsi utamanya adalah untuk dekompresi

usus dari gas; metode ini tidak cocok untuk diversi feses. Sekostomi saat ini jarang

dipakai karena seringkali tersumbat oleh feses dan membutuhkan irigasi rutin untuk

mempertahankan patensi.

Prosedur sekostomi sering dilakukan untuk indikasi yang salah maka sering kali

tidak memperbaiki keadaan dan sebaliknya, malah menimbulkan komplikasi.

Prosedur ini sebenarnya digunakan untuk melindungi anastomosis sisi kiri untuk

terapi obstruksi usus besar, perforasi sekum, dan volvulus sekum. Menurut Corman,

satu-satunya indikasi sekostomi adalah untuk pasien dengan sindrom Ogilvie. Ileus

non-bedah yang menyebabkan dilatasi sekum yang berat dan terdapat risiko

kemungkinan terjadinya perforasi dapat diterapi dengan sekostomi. Intinya sekostomi

5

bukan merupakan manuver dekompresi melainkan hanya penampungan

Gambar 3. Sekostomi

sementara. Sekostomi tidak mengalihkan feses. Jika dibutuhkan diversi maka

sebaiknya dilakukan ileostomi loop jika kolon transversum tidak bisa dikerjakan.

Ileostomi loop adalah prosedur yang baik tidak hanya untuk diversi namun juga dalam

penatalaksanaan stoma pasca operasi.

2. Stoma loop (loop stoma)

Stoma jenis ini dibuat agar kedua segmen usus proksimal dan distal

mengosongkan ke permukaan kulit. Stoma ini mendefleksi buangan proksimal ke

kulit dan memberikan semacam katup pengatur untuk loop distal. Oleh karena loop

distal tidak lagi memiliki kapasitas fungsional, stoma semacam ini sering disebut

sebagai stoma yang "disfungsi". Stoma ini terutama digunakan sebagai tindakan

sementara.

Bentuk kolostomi loop yang paling umum adalah kolostomi transversum yang

terletak di kuadran kanan atas.

6

Gambar 4. Loop colostomi.

3. Stoma ujung ganda (double barrel stoma)

Jenis ini merupakan varian dari stoma loop dan digunakan jika dibutuhkan

disfungsi total dalam waktu yang lama. Jembatan dibuat dari sebuah pedikel dari

dinding kulit abdomen yang akan ditinggalkan di tempatnya sampai stoma ditutup.

4. Stoma ganda (divided stoma)

Jenis ini merupakan bentuk utama dari stoma disfungsional. Ujung-ujung usus

terbagi secara total. Kedua ujung proksimal dan distal diletakkan secara terpisah pada

permukaan kulit dan isinya mengalir keluar ke kantung terpisah.

5. Stoma ujung tunggal (end stoma)

Stoma jenis ini paling sering digunakan untuk menggantikan anus ke dinding

abdomen. Stoma ini permanen dan dibuat setelah panproktokolektomi atau

pemotongan rektum dan sfingter anal (misalnya pada reseksi abdominoperineal

Milles).

KOMPLIKASI

Komplikasi I l eostomi dan Kolostomi

Komplikasi setelah pembuatan stoma sering terjadi dan bervariasi (tabel 4) dan dapat

mengganggu quality of life. Dilaporkan oleh Williams (2004) bahwa komplikasi pembuatan

kolostomi sebesar 25% , ileoastomi57%, dan 75% setelah loop ileostomi. Komplikasi

kumulatif selama 20 tahun sebesar 76% pada pasien ileostomi karena kolitis ulseratif, dan

7

56% setelah ileostomi karena Crohn disease. Banyak komplikasi dapat diterapi dengan

perawatan stoma saja, karena sering kali tindakan pembedahan memberikan hasil yang

kurang memuaskan.

Tabel 4. Insidensi tersering penyebab komplikasi stoma.

Komplikasi dini:

Pelepasan mukosa atau nekrosis usus terminal akibat iskemia membutuhkan operasi

ulang dan pembuatan stoma kembali .

Obstruksi stoma akibat edema atau impaksi feses. Diatasi dengan eksplorasi

menggunakan jari yang bersarung tangan dan terkadang dengan supositoria gliserin

atau enema pelunak feses.

Kebocoran persisten antara kulit dan kantung menyebabkan erosi kulit dan stres pada

pasien, akibat lokasi stoma yang tidak tepat (misalnya di atas lipatan kulit). Mungkin

membutuhkan operasi kembali untuk memindahkan lokasi stoma.

Komplikasi lambat.

Prolaps usus , membutuhkan pembuatan kembali stoma.

Hernia parastoma, akibat kelemahan dinding abdomen. Membutuhkan

pemindahan lokasi stoma.

Retraksi tonjolan ileostomi, memerlukan operasi ulang dan pembuatan stoma baru.

Sebagian besar komplikasi kolostomi dapat dicegah. Prinsip dalam pembuatan stoma

telah digariskan yaitu usus harus dikeluarkan melalui dinding abdomen tanpa regangan, usus

8

juga harus dikeluarkan melalui otot rektus yang terpisah, usus harus dijahitkan ke kulit, dan

viabilitas kolon akhir harus jelas. Walaupun tidak ada metode yang dapat menjamin

komplikasi setelahnya dapat dihindari, namun dengan mengindahkan prinsip-prinsip di atas

maka risiko dapat diminimalkan.

Komplikasi yang mungkin terjadi:

1. Iskemia dan nekrosis stoma

2. Abses parakolostomi

3. Perdarahan

4. Prolaps

5. Hernia peristoma

6. Penyakit yang rekuren

A B C

Gambar 5. A. Iskemi stoma B. Retraksi stoma C. Prolaps stoma

Sejumlah 20% dari keseluruhan komplikasi yang dapat terjadi pada kolostomi.

Sebanyak 15% darinya memerlukan tindakan operasi. Hernia parakolostomi kronis

merupakan komplikasi yang sering terjadi. Hal ini akibat dari membesarnya dinding abdomen

yang sejalan dengan waktu, mengakibatkan kolon, omentum, dan usus halus untuk

mengalami herniasi kearah kolostomi. Hernia dan prolaps lebih mungkin terjadi pada orang

obesitas. Retraksi dan nekrosis biasanya terjadi akibat kesalahan dari tehnik dalam

pembuatan stoma. Komplikasi yang lebih ringan adalah diare, iritasi kulit, dan impaksi fecal.

Komplikasi dilaporkan pada pasien dengan ileostomi sekitar 40%. Komplikasi yang

dapat terjadi dapat berupa:

1. Iskemia stoma

Iskemi stoma akan nampak bila terjadi perubahan warna stoma dari sehat ke arah

kebiruan atau kehitaman, biasanya terjadi dalam 24 jam pascaoperasi. Iskemi pada

colostomi lebih sering terjadi daripada ileostomi.

9

2. Obstruksi intestinal

Obstruksi dapat terjadi akibat adhesi, jeratan band, volvulus, maupun

hernia paraileostomi.

3. Stenosis

Pembentukan skar (bekas luka) yang melingkar pada kulit atau level subkutan

biasanya merupakan penyebab stenosis. Stenosis dapat menyebabkan keluarnya

cairan yang berlebih dari ileostomi. Untuk mengatasi masalah ini memerlukan

prosedur minor minimal lokal terhadap pembebasan skar.

4. Retraksi

Stoma harus menonjol ± 5 cm diatas permukaan kulit untuk menghindari

kebocoran dari ileostomi. Stoma yang retraksi secara fungsional akan memburuk

dan harus ditinjau kembali.

5. Prolaps

Hal ini jarang terjadi apabila mesenterium dijahit ke peritoneum parietal dengan

benar.

6. Abses dan fistula paraileostomi

Perforasi dari ileum oleh jahitan dan tekanan berlebihan yang dapat

mengakibatkan jaringan nekrotik maupun penyakit yang rekuren dapat

menyebabkan abses dan fistula.

7. Iritasi kulit

Hal ini merupakan komplikasi yang paling biasa dan sering terjadi akibat dari

tumpahan cairan ileostomi ke kulit sekitar ileostomi. Iritasi ini sering ringan

namun dapat menjadi berat apabila dibiarkan lama. Penatalaksanaan dilakukan

secara langsung terhadap tumpahan cairan ileostomi dengan penggunaan kantung

ileostomi yang baik, perlindungan kulit sekitar dengan material tertentu.

8. Masalah dengan bau

Masalah ini dapat diatasi dengan pemberian deodoran tertentu yang diletakkan di

dalam kantong ileostomi, maupun dapat diatasi dengan mengatur jenis konsumsi

makanan.

9. Diare

Output yang berlebihan harus dilaporkan ke dokter yang merawat secepatnya dan

dengan pemberian suplemen air, gararn, dan kalium. Pemberian kodein,

loperamid dapat mengurangi output yang berlebih. Adanya penyakit usus yang

berulang, obstruksi usus, atau stenosis dari ileostomi harus menjadi suatu

10

perhatian

10. Batu saluran kemih

Asam urat dan batu kalsium terjadi sekitar 5-10% pada pasien dengan

ileostomi akibat dari berkurangnya asupan cairan atau adanya keadaan dehidrasi

yang kronis akibat tidak adekuat intake cairan. Ileostomi berhubungan dengan

keadaan pH urin yang rendah, volume dan peningkatan konsentrasi kalsium,

oksalat, dan asam urat dibanding pada keadaan gastrointestinal yang intak.

11. Batu empedu

Batu kolesterol empedu terjadi 3 kali lipat terhadap pasien dengan ileostomi

dibanding populasi umum.

12. Ileitis

Pada pasien yang mengalami inflamasi pada ileum, proksimal dari ileostomi

biasanya mengalami rekurensi IBD.

13. Varises

Varises dapat terjadi pada sekeliling dari stoma pada pasien dengan penyakit

hipertensi portal. Terjadinya perdarahan dapat menjadi suatu masalah.

PERAWATAN PASCA OPERASI

Mempertahankan integritas kulit sangat diutamakan pada periode pasca operasi. Kulit yang

lembab, berair, berminyak, dan erosi akan menyebabkan kebocoran, bau yang tidak enak, dan

hilangnya tempat adhesi kantung. Perhatian yang lebih diarahkan pada perawatan kulit sejak

di ruang operasi atau ruang pemulihan dengan pemakaian barrier kulit dan penggunaan

kantung.

Barrier kulit adalah materi berpori yang dilekatkan pada kulit untuk melindungi kulit

dari isi kolon atau ileum. Kantung diletakkan di atas barrier.

Sebaliknya obat pelindung kulit seperti Skin Prep atau Skin Gel memberikan lapisan

bening yang menutupi kulit. Obat pelindung kulit ini hanya untuk digunakan di bawah pita

perekat atau penutup adhesif dari lempeng dua sisi gunanya adalah untuk mencegah

epidermis dari iritasi. Obat protektif ini tersedia dalam bentuk semprot, tisu basah,

larutan,atau pasta. Yang harus dibedakan adalah pasien dengan ileostomi sama sekali tidak

boleh menggunakan obat protektif untuk menggantikan barrier kulit.

11

Gambar 6. Prosedur perawatan kulit stoma.

Perubahan fisiologi setelah dilakukan ileostomi adalah hilangnya kemampuan

menyerap air dan garam dari kolon. Apabila ileum bebas dari penyakit dan reseksi yang

berlebihan tidak dilakukan, maka ileostomi dapat menghasilkan 12 liter cairan per hari.

Kehilangan yang terjadi terhadap natrium ± 50 meq/hari, begitu pula dengan kehilangan dari

kalium. Pasien dengan ileostomi yang sehat mempunyai nilai rendah terhadap total natrium

dan kalium yang dapat bertukar, namun dengan serum elektrolit yang seimbang dalam tubuh.

Pengurangan biasanya terjadi intrasel. Pasien dengan ileostomi yang mengalami keadaan akut

atau subakut terhadap deplesi air dan garam dapat bermanifestasi fatigue, mual, sakit kepala,

rasa haus, kekakuan otot, lemah. Keadaan diare atau gastroenteritis, cuaca panas merupakan

situasi yang perlu menjadi perhatian. Asupan cairan yang didapat pada pasien dengan

12

ileostomi harus setidaknya menghasilkan output urin 1liter/hari.

Pada follow up jangka panjang pasien dengan ileostomi, banyak dari mereka kembali

ke kehidupan sebelumnya dengan normal. Continent ileostomi lebih disukai dibanding

dengan ileostomi konfensional terhadap pasien yang pemah dengan keduanya.

Konsekuensi seksual terhadap pasien dengan proktokolektomi harus diberitahu

sebelum dan sesudah operasi. Derajat kelainan seksual dapat terjadi pada 10-15 % pada laki-

laki setelah rektum diangkat akibat dari IBD. Dispareunia dilaporkan terjadi pada 3/4 %

pasien perempuan atau berkurangnya sensasi orgasme pada bulan pertama setelah ileostomi

dan proktokolektomi. Infertilitas lebih sering terjadi terhadap perempuan yang mengalami

eksisi rectum. Kedua masalah tersebut lebih berhubungan dengan fibrosis dari pelvis daripada

adanya ileostomi.

Terapis enterostoma merupakan ahli yang bertugas khusus untuk merawat dan

membimbing penderita dan keluarganya untuk menghadapi hidup dengan anus

pretematuralis. Tugas terapis enterostoma atau urostoma :

Penyuluhan prabedah

Perawatan paseabedah

Latihan penderita untuk merawat dan mengatur stomanya

Memesang alat reseptakulum

Nasihat mengenai cara hidup, makan, minum, dan seks

Masalah kulit disekitar stoma

Masalah bau

Masalah lain pada stoma

Masalah psikologik

Bimbingan jangka panjang bila perlu

Penatalaksanaan Kantung Stoma

Setelah pembuatan ostomi maka kantung yang biasanya dipilih adalah yang

transparan, menahan bau, dan dapat di drainase. Kantung yang seperti ini akan memudahkan

untuk melihat warna dan integritas stoma serta pengosongan isi kantung dapat dilakukan

tanpa harus sering mengganti kantung.

13

Gambar 7. Prosedur penggantian kantong stoma

Pada pasien dengan ileostomi, kantung harus diganti pada hari pertama pascaoperasi.

Dengan penggantian ini maka akan memungkinkan untuk dilakukan inspeksi dasar stoma,

pembersihan kulit peristoma, dan pemakaian bukaan yang lebih besar jika stoma mengalami

edema. Penggantian kantung harus diteruskan setiap dua hari sekali atau tiga kali seminggu

sampai pasien pulang.

14

A B

Gambar 8. A. Barrier kulit dan plug stoma, B. Sabuk stoma.

Perbedaan yang jelas antara kantung ileostomi dan kolostomi adalah pada Ileostomi

terdapat cincin protektif yang harus dipakai di sekitar stoma karena sifat efluks yang korosif.

Selama 68 hari pertama pascaoperasi dibutuhkan kantung sekali pakai yang disertai barrier

kulit. Pada hari ke- 7 atau ke-8, stoma harus diukur ulang karena edema biasanya sudah

menghilang walaupun biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu untuk stoma menyusut ke

ukuran terkecilnya.

Oleh karena itu, beberapa kali penggantian lempeng muka akan dibutuhkan dalam

periode ini. Setelah peralatan yang diperlukan sudah tepat maka pasien harus tetap tinggal di

rumah sakit selama 3 hari untuk latihan. Sebaiknya pasien ditemani oleh keluarga dekat atau

ternan agar ada orang lain yang mempelajari prosedur.

Pada kunjungan pascaoperasi, sangat penting untuk memeriksa dan mengukur ulang

stoma, serta memastikan bahwa pasien menggunakan perlengkapan yang tepat. Kulit

peristoma sebaiknya selaiu diperiksa untuk iritasi atau lesi.

Faktor-faktor berikut yang esensial untuk diperhatikan saat memasang kantung:

1. Harus dipakai selama 3-7 hari.

2. Tidak boleh bocor atau menyebabkan bau.

3. Tidak boleh menyebabkan iritasi kulit atau stoma.

4. Harus nyaman untuk semua aktivitas.

5. Harus tidak memerlukan pergantian pakaian.

6. Harus tidak menarik perhatian.

15

Pen c egahan dan Perawatan Iritasi Kulit

Stoma akan menyebabkan masalah pada kulit walaupun telah dirawat dengan baik

dan dengan menggunakan kantung yang pas. Untuk mencegah komplikasi maka pasien harus

kontrol setiap tahun untuk inspeksi stoma sehingga stoma dapat diukur ulang dan integritas

kulit peristoma dapat dievaluasi.

Gambar 9. Komplikasi peristoma dan Yeast dermatitis.

Iritasi parah dapat disebabkan oleh ukuran lempeng mulka yang tidak tepat,

kebocoran, alergi terhadap produk adhesif, atau infeksi jamur. Membersihkan area dengan

ANTACID atau SUKRALFAT biasanya mengurangi iritasi. Antasid/SUKRALFAT

dituangkan perlahan dan diratakan tipis-tipis di atas kulit. Setelah kering dipakai obat

pelindung kulit, diikuti barrier kulit dan kantung yang bersih.

Masalah dengan infeksi yeast sering terjadi pada cuaca hangat atau kapanpun ketika

terjadi kelembaban di bawah kantung. Area stoma harus dibersihkan dan dikeringkan

perlahan, dan sedikit Kenalog disemprotkan di area stoma. Setelah kelebihannya dilap maka

area sekitarnya dibubuhi sedikit bedak Mycostatin, kemudian pada barrier kulit lalu pada

kantungnya.

Pasien yang rambut tubuhnya banyak maka harus menyingkirkan rambut di sekitar

stoma dalam radius 10 cm dengan gunting atau pisau cukur elektrik. Alat cukur manual atau

krim perontok rambut sebaiknya tidak dipakai.

Diet dan higiene personal adalah cara paling efektif untuk mengurangi bau. Ikan,

16

telur, keju, dan bawang bombay menjadi masalah untuk pasien dengan ileostomi, sementara

sayuran hijau merupakan masalah terbesar untuk pasien kolostomi. Yogurt, buttermilk, dan

seledri mengurangi bau pada pasien kolostomi.

Beberapa produk yang dapat mengurangi bau adalah deodoran cair dan tablet. Devrom

(bismuth subgallate) tablet kunyah yang dimakan setengah jam sebelum makan 2-3 kali/hari

akan mengurangi bau secara efektif.

Gangguan fungsi seksual pada pasien dengan stoma intestinal di antaranya adalah

impotensi, dispareunia, daya tarik fisik yang menurun, kekhawatiran akan bau, ketakutan

melukai stoma, dan ketakutan akan penolakan dari pasangan seksual. Hasil penelitian

menyimpulkan bahwa pasien berharap agar ahli bedah dapat berdiskusi dahulu mengenai

masalah seksual dengan mereka sebelum pelaksanaan operasi ostomi permanen.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Cataldo PA, MacKeigan JM. Intestinal stomas.New York:Marcel Dekker;2004. 2. Maidl L, Ohland J. Care of stoma. In: Fischer, Josef E, editors. Mastery of surgery.

Edisi ke-5. Lippincott Williams & Wilkin;2007.1449-66.3. Orkin BA, Cataldo PA. Intestinal stomas. In: Wolff BG, Fleshman JW et all, editors. The

ASCRS textbook of colon and rectal surgery. Springer;2007:622-40. 4. Boyer ML, Ostomy management. In: Sands LR, Sands DR, editprs. Ambulatory

colorectal surgery; New York;2009:283-303.5. Gordon PH, MacDonald J, Cataldo PA. Intestinal stoma. In: Gordon PH, Nivatvongs S,

editors. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. New York;2007:1031-79.

6. Tjandra JJ. Intestinal stomas. In: Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA, editors. Textbook of surgery. 3rd ed. Blackwell; Massachusetts;2006:251-6.

7. Williams JG. Intestinal stomas. In: Wiley SW, Mitchell FP, Gregory JJ, Larry KR, William PH, John PH, Nathaniel SJ, editors. ACS surgery:principles & pactice. 6th ed. 2007.

8. Corman ML. Colon and rectal surgery. 5th ed. Santa Barbara: J.B. Lippincott Company; 2005.

9. Hyman N, Nelson R. Stoma complications. In: Wolff BG, Fleshman JW et all, editors. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. Springer;2007:643-52.

10. Doughty D. Principles of ostomy management in the oncology patient. J support Oncol.2005;3;059-69. Diunduh dari: www.SupportiveOncology.net.

18