101783799 referat hematuria fix

BAB I

PENDAHULUAN

Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera di tindak lanjuti

dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada

berbagai penyait ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal

diagnostic dan prognostic penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya

jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak

perlu sebaiknya dihindarkan.

Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga

oleh karenanya sangat penting untu di pastikan adanya sel darah merah dalam saluran kemih

serta ditentukan tingat keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien dengan hematuria

yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tida banya diperdebatan, tetapi

penanganan pasien dengan isolated hematuriamerupakan hal yang masih selalu menjadi

perdebatan.

Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai

bagian dari suatu episode hematuria makroskopi , sebagai gejala dari infesi saluran kemih atau

sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam

menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab, atau gejala

saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kencing maka kemunginan

besar berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah pinggang sebelum timbulnya hematuria

kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat

pernah keluar pasir sewaktu kencing. Adanya nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi

kulit 4-6 minggu) sebelum terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis

pasca streptococcus. Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di daerah wajah

, mungkin suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura maa kemungkinannya

adalah Henoch Schnlein.

Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat trauma

ginjal , gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya riwayat ketulian

dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom

alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam

keluarga.

Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis

hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam kulit atau

yeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan hematuria.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis

sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi

20,0% .1,2

Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2

keadaan, yaitu:

Hematuria makroskopik

Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai

urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang

berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena

dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat

menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi,

dan menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Hematuria mikroskopik.

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat

sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan

lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010) .

Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam

urine, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik.

American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis

yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada

lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2

sampai 3 minggu.3 Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk penyakit urologi harus

dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal menunjukkan 2 atau lebih

sel darah merah pada lapangan pandang besar .4

Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria

Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat hematuria dapat

menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.4, 5

II. ETIOLOGI

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia

atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria

pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran

prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4

Namun, diferensial lengkap sangat luas ,

beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur

pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor

risiko keganasan.

Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan

40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.3

genitourinari, 5,6

Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria,sulit

di identifikasikan penyebabnya .1

Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria yang

tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan

suatu keganasan .

Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis

Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor grawitz, tumor

pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.

Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal

Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.

Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:

Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),

SLE,

Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun

endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Cause of Hematuria

Urinary tract infection

Urinary calculi

Urinary tract malignancy

Urothelial cancer

Renal cancer

Prostate cancer

Benign prostatic hyperplasia

Radiation cystitis and/or nephritis

Endometriosis

Anatomic abnormalities

Arteriovenous malformation

Urothelial stricture disease

Ureteropelvic junction obstruction

Vesicoureteral reflux

Nutcracker syndrome

Medical or renal disease

Glomerulonephritis

Interstitial nephritis

Papillary necrosis

Alport syndrome

Renal artery stenosis

Metabolic disorders

Hypercalciuria

Hyperuricosuria

Coagulation abnormalities

Miscellaneous

Trauma

Exercise-induced hematuria

Benign familial hematuria

Loin painhematuria syndrome

Gambar 2. Penyebab Hematuria

III. DIAGNOSIS

Evaluasi Diagnosis . Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita

hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah

urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah.

Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat

yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan

yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain:

fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah

keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi

pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa

hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai

peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis dapat terjadi

secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia,

hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun),

dan kejang berkepanjangan.

Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi

berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat kehitaman atau

hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA HEME POSITIF

Hemoglobin

Mioglobin HEME NEGATIF

Obat-Obatan

Chloroquine

Deferoxamine

Ibuprofen

Iron sorbitol

Metronidazole

Nitrofurantoin

Phenazopyridine

Phenolphthalein

Phenothiazines

Rifampin

Salisilat

Sulfasalazine Bahan Pewarna Buah atau Sayuran

Bahan Pewarna Makanan Sintetik

Metabolit

Asam homogentisat

Melanin

Methemoglobin

Porfirin

Tirosinosis

Urat Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria

Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria di dari saluran kemih

bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium). Hematuria di

saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra.

Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola,

atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick), terdapat cast SDM dan

akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang

berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus

renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria

berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat aliran urin akan berakhir), bekuan darah,

morfologi urin SDM normal, dan proteinuria minimal pada dipstick (

Riwayat gross hematuria sebelumnya

Usia di atas 40 tahun

Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih

Penyalahgunaan analgetik

Riwayat radiasi panggul.

INISIAL TOTAL TERMINAL

Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses miksi Akhir misi

Tempat kelainan Uretra Buli-buli, ureter, atau ginjal Leher buli-buli

Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan dengan

sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik,

massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok

kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih.

Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran

sebagai penyebab potensial.

Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi

dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak

darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya

kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.

Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.

Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan hipoalbuminemia dari

glomerulus atau penyakit ginjal.

Cachexia mungkin menunjukkan keganasan.

Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau dengan

perbesaran massa seperti tumor ginjal.

Nyeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau obat

sitotoksik.

Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi dengan 200 mL

urin percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau

obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat

umbilikus.

Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal akibat tumor,

obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena

retensi bekuan darah pada buli-buli.

Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui adanya

pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah prostatektomi enukleasi

maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan

kesan prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke

kandung kemih umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat

menyebabkan asimetri dan perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui

biopsy jarum transrektal.

Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari karet dan

sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam berbagai bentuk supaya

tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley yang pada ujungnya berbentuk balon

yang dapat dikembangkan. Untuk ukurannya digunakan skala Charriere, berdasarkan

skala Prancis yang menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya.

Diameter didapat dengan membagi ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk,

2004)

C. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan elektrolit

untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase

prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang.

Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat

kemungkinan urolithiasis.

Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik dan

sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh

faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat

menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik,

trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi

dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya antibodi antinuclear, leukopenia

dan penyakit multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya

produksi trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE, purpura

trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal). Walaupun

morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan dismorfik

pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara pasti berhubungan dengan lokasi

hematuria.

Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme

pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin

berhubungan dengan batu asam urat.

Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-sel urotelial.

IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria & sering

digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran

terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal

memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan

saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi

saluran kemih.

USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat atau kista),

adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis

ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk

mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran kemih sangat

berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau

trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan

kreatinin dan elektrolit serum.

Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk pemeriksaan

prostat dan buli-buli

Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai

vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan

informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd

atau punksi perkutan.

Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah obstruksi

dihilangkan

Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas dan

kesempatan untuk mengadakan biopsy

Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi dan

tekanan di buli-buli

Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan penunjang di

atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)

Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract

Modality Advantages and disadvantages

Intravenous urography

Considered by many to be best initial study for evaluation of urinary tract

Widely available and most cost-efficient in most centers

Limited sensitivity in detecting small renal masses

Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further lesion characterization by ultrasonography, computed tomography or magnetic resonance imaging is necessary

Better than ultrasonography for detection of transitional cell carcinoma in kidney or ureter

Ultrasonography Excellent for detection and characterization of renal cysts

Limitations in detection of small solid lesions (< 3 cm)

Computed tomography

Preferred modality for detection and characterization of solid renal masses

Detection rate for renal masses comparable to that of magnetic resonance imaging, but more widely available and less expensive

Best modality for evaluation of urinary stones, renal and perirenal infections, and associated complications

Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones, compared with 52% to 59% for intravenous urography and 19% for ultrasonography

Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4) (In press).

Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract

and their limitations

Imaging Modality Limitations

Intravenous Urography Poor sensitivity for and

ability to characterize renal

parenchymal masses, intravenous contrast

exposure

Retrograde Pyelography Poor sensitivity for and

ability to characterize renal

parenchymal masses, invasive

Ultrasonography Limited ability to detect

urolithiasis, small (

Gambar 5. Workup of hematuria in adults based on AUA best practice policy recommendations. (Data from Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63(6):1148; and Adapted from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4):607; with permission.)

IV. DIAGNOSIS BANDING

BPH (benign hyperplasia prostate)

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan

penunjang Pemeriksaan lainnya

Kencing tidak lampias,

aliran lemah,

intermittency, frekuensi

kencing meningkat,

urgensi, nokturia, riwayat

BPH ataupun kanker

prostat , riwaat retensi

urine sebelumnya

pembesaran prostat pada

kandung kemih digital

dubur, vesica urinary

bulding (+)

PSA

USG transrectal dari

prostat: ukuran prostat

meningkat, volume> 40 g,

meningkatkan ukuran

lobus median prostat

uroflowmetry dengan

ultrasonografi kandung

kemih: puncak laju aliran

rendah, volume residual

tinggi postvoid

Urinary tract infection



dysuria, meningatnya frekuensi berkemih, volume aurine sedikit saat berkemih, nocturia, nyeri suprapubic , pernah menderita isk sebelumnya dan mendapatkan pengobatan, riwayat pyelonephritis, riwayat gagal pengobatan

demam, nyerio tekan suprapubic, bladder distention pada retensio urine, cystocele pada pemeriksaan panggul

urinalysis: (+) leukocyte esterase, (+) nitrite, pyuria (>10 WBC per HPF), bacteriuria

urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine

Pyelonephritis, acute

Anamnesis Pemeriksaan

fisik

Pemeriksaan


Nyeri pinggang, demam, menggigil, mual, muntah, sakit perut, nyeri suprapubik, hx dari nefrolitiasis, ISK dan diabetes, imunosupresi

Nyeri ketok kostovertebral, nyeri suprapubik, demam, penurunan bising usus

urinalysis: positive leukocyte esterase, positive nitrite, pyuria (>10 WBC/HPF), bacteriuria

urine culture and sensitivity: >10,000 colony

renal ultrasound : pembesaran renal , hypo-echoic parenchyma with loss of corticomedullary differentiation

contrast CT abdomen: heterogeneous uptake of contrast (lobar nephronia), oedematous renal parenchyma, perinephric stranding,

forming unit/mL urine

intraparenchymal gas in emphysematous pyelonephritis

Alport Syndrome


fisik

Pemeriksaan


Hematuria mikroskopis berulang, disertai dengan episode gross hematuria, gangguan pendengaran, riwayat keluarga dengan kanker dari hematuria, gangguan pendengaran, atau penyakit ginjal

Hipertensi, oedema, sensorineuronal hearing loss, anterior lenticonus, erosi kornea

urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria

urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20

24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

skin biopsy: positive immunohistochemistry

renal biopsy: diffuse thickening and splitting of the basement membrane, focal glomerulosclerosis and tubular atrophy; negative immunohistochemistry

Kanker Buli


fisik Pemeriksaan penunjang

hematuria tanpa rasa sakit, disuria, frekuensi, urgensi, usia> 50, hx iradiasi panggul, hx merokok, penurunan berat badan, paparan lingkungan / kimia karsinogen

massa panggul, nyeri tekan sudut kostovertebral dari obstruksi; sering tidak ada kelainan terdeteksi

urinalysis: RBCs urine cytology: atypical or malignant cells, signified

by increased clustering, increased cellularity, or altered nuclear morphology

CT abdomen/IVU : ureteral or renal collecting system mass or filling defect

cystoscopy: bladder tumour

Kanker Prostate


fisik

Pemeriksaan


lanjut usia, riwayat keluarga dengan kanker, gejala obstruktif berkemih, penurunan berat badan

Pada rectal toucher ditemukan pembesaran prostat, dengan konsistensi keras dan permukaan yang berbenjol-benjol

PSA: meningkat, PSA> 0,75 mikrogram / L per tahun (0,75 ng / mL per tahun)

transrectal ultrasound-guided prostate biopsy : confirmed adenocarcinoma

Batu Ginjal

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan

lainnya nyeri pinggang, nyeri yang menjalar ke selangkangan, hematuria, mual, muntah, hx sebelumnya kalkuli, riwayat keluarga dengan kanker dari nefrolitiasis, hx gout, hx penyakit radang usus

Nyeri ketok costovertebral angle

urinalysis : haematuria, pyuria, crystalluria, cysteine crystals, acidic or alkaline pH

non-contrast CT abdomen: urolithiasis, hydronephrosis

BNO: radiodense stones

. Instrumentasi pada sal.kemih



Riwayat cystoscopy, ureteroscopy, prostat biopsi jarum

Adanya kateter uretra, kateter suprapubik, stent ureter dengan string dalam uretra

urinalysis: diagnosis is clinical, and tests are not routinely recommended

BNO: ureteral stent and drain visualisation

Trauma Ginjal



trauma tumpul pada pinggang, menembus panggul atau luka perut (tembakan atau tikaman), patah tulang rusuk yang lebih rendah

hypotension, takikardia, nyeri panggul, memar panggul, nyeri perut, perut kembung

CT abdomen: laserasi pada

parenkim ginjal, sistem

pengumpulan, dan

pembuluh ginjal;

hematoma perinephric,

perdarahan aktif, dan

ekstravasasi urin

BNO IVP: menegaskan

fungsi ginjal

kontralateral

Trauma buli

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

trauma tumpul panggul, menembus luka panggul atau perut (tembakan atau tikaman), fraktur panggul, ketidakmampuan berkemih

Nyeri tekan suprapubic, ekimosis pada lower abdominal

retrograde cystogram: extravasation of contrast revealing bladder injury

Trauma urethral



Trauma genitalia eksterna, straddle injury, bilateral pubic rami fracture and Malgaigne's fracture, perineal lacerations, tidak bisa berkemih, riwayat intervensi kolorektal atau ginekologi

Perdarahan OUE, hematom scrotum, floating prostat, eimosis pada batang penis, butterfly-ecchymosis pada perineum

retrograde urethrogram: contrast extravasation from the urethra

contrast CT abdomen: contrast extravasation from the urethra

cystoscopy: urethral disruption

. Sickle cell anemia


fisik

Pemeriksaan


Keturunan Afrika-Amerika, riwayat keluarga dengan kanker penyakit sel sabit, migrasi, nyeri intermiten

hepatosplenomegaly, nyeri tean abdomen , testicular atrophy, oedema of extremities

peripheral blood smear: sickle cells

Hb electrophoresis (whole blood): haemoglobin S

.Coagulopathy


fisik

Pemeriksaan


mudah memar, kecenderungan untuk berdarah, epistaksis berulang, riwayat keluarga dengan kanker dari diastesis perdarahan, hx sirosis

ecchymoses, perdarahan memanjang

PT, PTT, INR:

Normal atau FBC:

thrombocytopenia

LFTs: hypoalbuminaemia von Willebrand factor antigen

(whole blood): reduced in von Willebrand's disease

ristocetin cofactor activity (whole blood): reduced in von Willebrand's disease

factor VIII, IX activity (whole blood): reduced in haemophilia, VIII reduced in von Willebrand's disease

. Kista ginjal


fisik

Pemeriksaan


sering tanpa gejala, panggul nyeri, diri terbatas hematuria, infeksi saluran urin, ginjal kolik

Nyeri tekan costovertebral angle, panggul teraba massa pada ginjal polikistik, Hipertensi

renal ultrasound : cystic lesions

serum creatinine: elevated CT abdomen: well-defined,

oval lesions

Arterial-venous malformation


fisik

Pemeriksaan


gumpalan berbentuk ulat, nyeri pinggang,

Hipertensi, cardiomegaly, bruit (+) pada panggul dan abdomen

contrast CT abdomen: massa lesi, filling defect, nephrogram terlambat pengisian

renal angiography: pengisian simultan dari sistem arteri dan vena, nephrogram tertunda

. Renal vein thrombosis


fisik

Pemeriksaan


Mendadak nyeri panggul, hx of nephrotic syndrome

Trauma panggul, oedema

Doppler ultrasonography:

membesar, edema ginjal, echogenic dengan sinyal vena absent

CT abdomen: kehilangan diferensiasi corticomedullary, trombus pada vena ginjal, pembesaran ginjal dengan kekeruhan parenkim

BNO IVP: tertunda ekskresi kontras dari ginjal, pembesaran ginjal karena kongesti

Tuberculosis, extrapulmonary



Nyeri saat berkemih, nokturia, hx dari pajanan TB, hx cystitis tidak responsif terhadap antibiotik, hx dari epididimitis, ISK berulang

orchalgia dengan reaktif hidrokel, rectal toucher prostat nodular

urinalysis: pyuria (>10 WBC/HPF) with no visualised bacteria

urine culture,: >10,000 colony forming unit/mL urine

IV urography: moth-eaten calyces with ulceration , obliterasi calyceal, hidronefrosis, kalsifikasi,

.Benign familial haematuria (thin basement membrane nephropathy)



Berulang dan terus menerus hematuria mikroskopik atau gross hematuria,

oedema and hipertensi

urinalysis: dismorfik merah sel, sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria



renal biopsy: ipisan membran basal glomerulus (150-225 nM)

.Postinfectious glomerulonephritis


fisik

Pemeriksaan


tiba-tiba timbul edema, kelemahan, malaise, hematuria gross, sakit kepala, 1 sampai 2 minggu postpharyngitis, 2 sampai 4 minggu setelah dermatitis streptokokus, yang paling umum dari usia 2 sampai 10 tahun

periorbital and peripheral oedema, hipertensi, rash kulit

urinalysis:d ismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria



serum antistreptolysin O titer : elevated

Membranoproliferative glomerulonephritis


fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya

tiba-tiba timbuledema dependen atau periorbital, kelelahan, hematuria gross, sakit kepala, oliguria

periorbital and peripheral oedema, Hipertensi, konjungtiva pucat, drusen retina




serum complement levels (C3, C4): low

renal biopsy: hypercellular glomeruli, mesangium diperluas, imunofluoresensi positif, deposito padat elektron

Rapidly progressive glomerulonephritis

Anamnesis Pemeriksa

an fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya

prodromal gejala malaise, demam, arthralgias, anoreksia, dan mialgia, sakit perut, nodul kulit yang menyakitkan atau ulserasi

Hipertensi, nodules kulit yang nyeri, conjunctivitis, uveitis, oliguria




renal bx: hypercellular, sklerotik glomeruli dengan inklusi bulan sabit

.IgA nephropathy

Anamnesis Pemeriksa

an fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya

rulang makroskopik hematuria terkait dengan infeksi saluran pernapasan

Pada umumnya asimtomatik,hipertensi

urinalysis: RBC casts, mild proteinuria



renal bx: adanya IgA pada mesangium, proliferative crescents pada kasus berat

Systemic lupus erythematosus



arthralgias, demam ringan, kelelahan, malaise, anoreksia, mual, penurunan berat badan, kejang, fotosensitifitas

kupu-kupu atau ruam diskoid, borok mulut atau vagina, vaskulitis retina, murmur sistolik

urinalysis: pyuria, RBCs, granular casts, proteinuria



renal bx : glomerulitis ringan deposisi imunoglobulin dan pembentukan bulan sabit

proliferatiflupus serologies: elevated

serum complement (C3, C4): low

Renal cancer


Nyeri pinggang, hx merokok, riwayat keluarga dengan kanker karsinoma sel ginjal, penyakit ginjal polikistik, paparan kimia karsinogen

HTN, panggul massa, adenopati, varikokel kiri, edemas ekstremitas bawah

renal ultrasound: solid or cystic renal mass

CT abdomen with and without IV contrast: contrast enhancing renal mass

Grawitz tumor



nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut, nyeri pada sisi ginjal yang terkena , penurunan berat badan , kelelahan , demam yang hilang-timbul, anemi , Varikokel akut , hipertensi

bisa diraba/dirasakan benjolan di perut

PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik

Tumor Wilms


penunjang

Pemeriksaan lainnya

tumor abdomen, Hematuri (makroskopis) Hipertensi anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia nyeri perut yang bersifat kolik

Massa abdomen

IVP tampak distorsi sistem pielokalises dan berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.

pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.

kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal

Urethral cancer



lebih umum pada wanita putih dan pada mereka> 50 usia, frekuensi, keraguan, gejala kencing obstruktif

Teraba massa, stricture

IVU: filling defect, mass voiding

cystourethrogram: filling defect, mass

urethroscopy: visible urethral mass

Penile cancer



hx lesi penis, hx dari kondiloma

eritematosa patch, indurasi, massa teraba, limfadenopati inguinal

skin biopsy: squamous cell carcinoma

MRI/CT pelvis

Bladder stone



Pemeriksaan

lainnya

suprapubik nyeri, hematuria, gejala saluran kandung kemih obstruktif, operasi sebelumnya

Nyeri tekan suprapubic

urinalysis: haematuria, leukocyte esterase, nitrites

non-contrast CT abdomen: bladder stone

BNO: radio-opaque bladder stone

Cytotoxic medications



hx dari penggunaan analgesik atau penyalahgunaan, aminoglikosida, cyclophosphamide, cyclosporine, penisilin, sulfonamid, non-steroid anti-inflamasi, hematuria berulang, nyeri pinggang, disuria

hypotension, oedema, suprapubic pain

urinalysis: dismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria

FBC: peripheral blood eosinophilia

serum creatinine: elevated

cystoscopy: amyloid deposits, haemorrhagic inflammation

Anticoagulation


hx fibrilasi atrium, katup mekanik, stroke, memar, perdarahan gusi

panggul massa, nyeri tekan sudut kostovertebral, memar, perdarahan gusi

coagulation studies: elevated

.Exercise-induced haematuria


Setelah olahraga berat normal urinalysis: RBCs

Loin pain haematuria syndrome


perempuan muda, hematuria intermiten, panggul nyeri intermiten mulai dari yang ringan sampai parah, penggunaan kontrasepsi oral

low-grade fever

urinalysis: diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

Medication


penggunaan obat seperti Pyridium, rifampin, fenitoin, levodopa, metildopa, dan kina

normal

urinalysis : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

Food-related



Riwayat makan bit, blackberry, rhubarb

normal

urinalysis: : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

V. PENATALAKSANAAN

Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba

dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi

jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan

darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang

menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi

infeksi harus diberikan antibiotika. (Mellisa C Stoppler, 2010) . Setelah hematuria dapat

ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan

masalah primer penyebab hematuria. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Bab III

KESIMPULAN

Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan

salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostic dan prognostic

penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal

penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya

dihindarkan.

Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang

mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2

Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine

dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:

Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai

urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya

yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong,

dkk, 2004)

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat

sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan

lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010) .

Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang

signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada

lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2

sampai 3 minggu.3

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem

urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari

hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih,

pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4

Namun, diferensial lengkap sangat

luas , beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan

umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya

faktor risiko keganasan.

Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan

40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.3

genitourinari, 5,6

Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria,sulit

diidentifikasikan penyebabnya .1

Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan hematuria yang

tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan

suatu keganasan .

Diagnosis dan evaluasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien

menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria

dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang

meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang

berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain:

fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah

keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi

pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Penatalaksanaan pada kasus hematuria berdasarkan algoritme dan etiologi.

101783799 referat hematuria fix

Documents