askep hidronefrosis
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN HIDRONEFROSIS DI
RUANG LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
SARTIKA ASIH BANDUNG
I. PENGKAJIAN
Ruang : Langlang Buana, RS. Bhayangkara Sartika Asih, Bandung
Diagnosa : Hidronefrosis
Tanggal Pengkajian : 6 November 2012
I. Laporan Kasus
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Suku / bangsa
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
No. Rekam medis
Diagnosa Medis
Alamat
: Ny. T
: 52 Tahun
: Perempuan
: Islam
: SLTP
: Ibu Rumah tangga
: Sudah Menikah
: Sunda / Indonesia
: 01-11-2012
: 06-11-2012 Pukul 08.00 Wib
: 54109964
: Hidronefrosis
: Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu,
banjaran, bandung
2. Identitas Penanggung jawab
Nama
Hub. Dengan Klien
Alamat
: Ny. R
: Anak
: Jalan kebun bibit no 126
1
B. Riwayat Kesehatan
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 140/90 mmHg R : 20 x/m
N : 80 x/m S : 36,80 C
1. Keluhan utama :
Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut
yang hebat dan punggung belakang
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal, dan
dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah
Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju
ginjal.
C. Pola aktivitas sehari-hari(ADL)
No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit
Dirumah sakit/saat sakit
1. Pola Nutrisi
A. Makan
Frekuensi Makan
Jenis makanan
Keluhan
B. Minum
Jenis
Jumlah
Keluhan
2x/hari, hanya menghabiskan ¼ porsi makan
Nasi, sayur, lauk pauk
Makan tidak nafsu
Air putih¸teh
6-8 gelas (1500cc)
3x/hari
Nasi, sayur,lauk pauk
Makan habis 1/4
Air putih, teh
6-8 gelas (1500cc)
2
2. Pola eliminasi
a. Bab
Frekuensi
Warna
Konsistensi
keluhan
b. Bak
Frekuensi
Warna
Bau
Keluhan
1-2x/hari
Kuning
Lembek berbentuk
2-3x/hari
Kuning
amoniak
Bab 2x
Kuning kecoklatan
Lembek berbentuk
2-3x/hari
Kuning
amoniak
3. Pola tidur
a. Siang
Lama tidur
Kualitas
Keluhan
b. Malam
Lama tidur
Kualitas
Keluhan
c. Kebiasaan
konsumsi obat
2-3 jam
nyenyak
8 jam
Nyenyak
tidak
2-3 jam
Nyenyak
8 jam
Nyenyak
tidak
4. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi
b. Oral hygiene
Frekuensi
Waktu
c. Cuci rambut
2x/hari
2x/hari
Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur
1x/hari
1x/hari
Pagi hari
3
frekuensi 3x/seminggu
-
5. Aktivitas Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut
Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri
D. Pemeriksaan Fisik
1. Head to toe
I. Kepala
Kepala berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan benjolan.
Rambut berwarna hitam, beruban, distribusi merata, tidak berketombe,
kulit kepala bersih.
II. Leher
Leher berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan
masa, tidak ada pembegkakan tyroid, reflek menelan baik, tidak ada lesi
dan benjolan.
III. Mata
Kelopak mata terdapat lingkaran hitam, konjungtiva tidak anemis,.
Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan, ketajaman penglihatan
baik, pergerakan bola mata baik.
IV. Telinga
Daun telinga elastis dan keras, letak simetris, tidak ada benjolan,
masa atau lesi, tidak ada pengeluaran sekret.
4
V. Hidung
Letak dan bentuk simetris, tidak ada benjolan mukosa hidung,
mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada perdarahan.
VI. Mulut
Bibir simetris atas dan bawah, bibir berwarna merah kehitaman,
bibir kering, mukosa mulut lembab dan berwarna pink, gusi merah
muda dan tidak ada perdarahan.
VII. Dada
Dada berbentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau luka, tidak
ada bunyi nafas tambahan.
VIII. Abdomen
Bentuk datar dan lembut, tidak ada ntyeri tekan, bising usus 12 kali
permenit, Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun
nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang
kateter.
IX. Ekstremitas atas dan bawah
a. Ektremitas atas
Bentuk simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi
otot ataupun tremor, tidak ada lesi.
Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan, sedangkan pergerakan
pada tangan kiri terbatas, karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit,
jari dan kuku lengkap dapat digerakan.
Kekuatan otot :
5 5
- -
Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa
5
b. Ektremitas bawah
Kedua kaki dapat digerakan, jari lengkap dapat digerakan, tidak
ada oedem atau lesi.
Kekuatan otot :
- -
5 5
Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa.
E. Data Penunjang
1. Laboratorium
A. Laboratorium
Sabtu, 3 November 2012
Senin, 5 November 2012
6
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanPemeriksaan
Darah
HbLeukositPVCTrombosit
Pemeriksaan Kimia
Ureum Kreatinin
9,114,80024289.000
601,9
12 - 184.000-10.00037- 48150.000-400.000
20-400,3-1,5
gr/dlmm3
%
mm3
mg/dlmg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanPemeriksaan
DarahHb
LeukositPVCTrombosit
Pemeriksaan Kimia
Ureum Kreatinin
9,113,70027304.000
601,9
12 - 184.000-10.00037- 48150.000-400.000
20-400,3-1,5
gr/dlmm3
%
mm3
mg/dlmg/dl
F. Therapi
Terapi Farmasi
- Cefoperazone 2x1 amp(iv)
- Ranitidin 2x1 amp(iv)
- Ondancetron 2x1 amp(iv)
- pemberian terapi cairan RL
G. Analisa Data
No Data EtiologiDiagnosa
keperawatan1 Subyektif (S) :
1. klien mengatakan
bahwa nyeri pada
bagian abdomen
Obyektif (O) :
1. klien tampak nyeri pada
bagian abdomen
2. Klien tampak meringgis
menahan nyeri saat
melakukan alih posisi
skala nyeri 3 dari skala
nyeri (1-5)
hemodialisa
Pungsi vena arteri
Trauma jaringan
Merangsang pengeluaran
zat istamin, bradikinin,
serotinin, prostaglandin
Merangsang sel saraf cortec serebri
nyeri
Gangguan rasa
nyaman nyeri pada
abdomen
berhubungan dengan
obstruksi akut.
2 Subyektif (S) :
1. Klien mengatakan sering
muntah
Obyektif (O) :
1. Klien tampak lemah
2. Tampak adanya oedem
pada bagian abdomen
3. mukosa bibir kering
4. turgor kulit< 3 detik
Aktivasi RAA+ADH
Peningkatan resorbsi H2O+NO
Peningkatan volume cairan intravaskuler
Oedem
Sirkulasi darah terhambat
Gangguan
keseimbangan
volume cairan
berhubungan
dengan pembatasan
cairan.
7
3 Subyektif (S) :
1. klien mengatakan mual
saat makan.
Obyektif (O) :
1. klien tidak
menghabiskan ¼ porsi
makan
2. klien tampak lemas
Mengiritasi mukosa empedu
Aktivasi saraf simpatis
Akumulasi Asam Lambung
Merangsang saraf bebas
anoreksia
Mual, muntah
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan anoreksia,
mual, muntah.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.
Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan
cairan.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah.
8
ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan rasa
nyaman: nyeri
berhubungan dengan
obstruksi akut.
Data Subyektif (S):
Klien mengatakan
nyeri dibagian
abdomen kiri
Data Obyektif (O) :
- Obyektif (O) :
- TD : 100/60 mmHg.
- Nadi : 124 x/mnt
- RR: 28 x/mnt
-- Ekspresi wajah
meringis
- Klien tampak
memegang abdomen
yang sakit
Tupan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3x24
jam rasa nyeri klien
teratasi
Tupen:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x 24 jam
diharapkan klien
dapat memenuhi
kriteria, yaitu :
1. RR : 18-20x/mnit
2. Klien
menyatakan nyeri
sudah berkurang
3. TD dalam batas
1. Observasi TTV
2. Kaji tingkat nyeri klien
dan bina hubungan
saling percaya terlebih
dahulu
3. Ajarkan teknik relaksasi
dan manajemen nyeri
4. Posisikan klien
senyaman mungkin
(semifowler)
5. Kolaborasi pemberian
1. Mengidentifikasi keadaan
klien dan menentukan
intervensi lebih lanjut
2. Mengidentifikasi tingkat
nyeri klien sehingga dapat
menjadi dasar tindakan
selanjutnya
3. Salah satu cara untuk
mengalihkan perhatian
tidak terfokus pada
nyerinya
4. Meningkatkan ekspansi
paru sehingga O2 yang
masuk maksimal
9
normal
4. Nadi dalam batas
normal
terapi:
Cefoperazone
Ranitidin
Ondancentron
2. Gangguan
keseimbangan volume
cairan berhubungan
dengan pembatasan
cairan.
Subyektif (S):
- Klien mengeluh
lemah, keringat dingin
Obyektif (O) :
- TD : 100/60mmHg
- Nadi : 124 x/menit
- RR: 28x/menit
- Kulit dingin
Tupan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3 x 24 penurunan
curah jantung dapat
teratasi.
Tupen: setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
1x24 jam
diharapkan klien
dapat memenuhi
kriteria, yaitu :
1. Klien tidak
tampak lemah.
2. Akral teraba
1. Pertahankan tirah baring
selama fase akut
2. Kaji dan laporkan
adanya tanda – tanda
penurunan COP, TTV
3. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan.
4. Auskultasi pernafasan
dan jantung sesuai
indikasi
5. Pertahankan cairan
parenteral dan obat-
obatan sesuai advice.
1. Tirah baring dapat
mengurangi kerja jantung.
2. Kenaikan tekanan darah
dan COP mengindikasikan
adanya peningkatan
kontraktilitas jantung.
3. Memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh.
4. Bunyi jantung dan suara
nafas tambahan
mengindikasikan keadaan
jantung.
5. Obat-obatan membantu
vasodilatasi pembuluh
darah d jantung.
10
- Cappilary refill
kurang dari 3 detik
- Haluaran urin: <
normal 500-1000
cc/hari
hangat.
3. Cappilary refill
kurang dari 2
detik.
4. TD, RR, dan nadi
dalam batas
normal
5. JVP dalam batas
normal
6. Haluaran urin
dalam batas
normal
3 Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan anoreksia,
mual, muntah.
DS :
Klien mengatakan
nafsu makan kadang
saat makan tiba-tiba
mual
Tupan :
Setelah di lakukan
perawatan selama 3
x 24 jam Klien
akan
mengkonsumsi
secara tepat jumlah
kebutuhan kalori
atau nutrisi yang di
programkan.
1. Awasi konsumsi
makanan atau
minuman
2. Perhatikan adanya
mual dan muntah
1. Mengidentifikasi
kekurangan nutrisi
2. Gejala yang menyertai
akumulasi toksin endogen
yang dapat mengubah atau
menurubkan pemasukkan
dan memerlukan intervensi
11
DO :
Program diet 1500 kal
Klien makan + ¾ porsi
Tupen :
Setelah di lakukan
perawatan selama 3
x 24 jam Klien
akan
mengkonsumsi
secara tepat jumlah
kebutuhan kalori
atau nutrisi yang di
programkan
dengan kriteria :
Peningkatan barat
badan.
1. Turgor kulit
baik,
mengkonsumsi
makanan sesuai
program.
3. Berikan makanan
sedikit tapi sering
4. Tingkatkan kunjungan
oleh orang terdekat
selama makan
5. Berikan perawatan
mulut sering
6. Kolaborasi dengan ahli
gizi dengan pemberian diet
3. Porsi lebih kecil dapat
meningkatkan masukkan
makanan
4. Memberikan pengalihan
dan meningkatkan aspek
sosial
5. Menurunkan
ketidaknyamanan
stomatitis oral dan rasa
yidak di sukai dalam mulut
yang dapat mempengaruhi
pemasukkan makanan
6. Menjaga pola diet klien
12
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T No. Rekam Medis: 54109964
13
NO.
DXTANGGAL JAM
IMPLEMENTASI
KEPERAWATANEVALUASI (SOAP)
PARAF
1. 6 November 2012
9.00
9.30
11.00
11.15
11.45
1 mengobservasi TTV
2 mengkaji skala nyeri yang
di alami klien
3 membantu klien dalam
posisi nyaman
4 menjelaskan nyeri klien
dan penyebabnya nyeri.
5 mengajarkan teknik
relaksasi membantu dalam
mengubah posisi
S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5)
O : klien tidak tampak meringis lagi
TTV :130/80, Nadi 75x/ menit,
RR: 24x/ menit, suhu 37oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Ria
2. 7 November 2012
08.30
09.00
09.15
09.30
10.00
1 memantau tanda-tanda vital
2 Memonitor dan mencatat
intake atau output cairan
3 Mengkaji pengeluaran urine
4 Memonitor pola napas
5 Mengukur berat badan
S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah
O : klien tampak lemah.
TTV :120/80, Nadi 80x/ menit,
RR: 24x/ menit, suhu 36oC
Ria
14
11.30 6 Pemberian cairan sesuai
dengan indikasi A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi
3. 8
November 2012
07.30
07.45
08.15
08.30
08.45
11.00
1. Awasi konsumsi makanan
atau minuman
2. Perhatikan adanya mual dan
muntah
3. Berikan makanan sedikit tapi
sering
4. Tingkatkan kunjungan oleh
orang terdekat selama makan
5. Berikan perawatan mulut
sering
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet
S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya
O :
klien masih tampak lemah
A : masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Ria
15
16