ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. F USIA 7 HARI

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RUANG 11 (PERINATOLOGI)

RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:

PRAKASSIWI YOVI ANTARI

KELOMPOK 9 / 2A / 1301100035

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

D-III KEPERAWATAN MALANG

April 2015

A. PENGKAJIAN

1. PENGUMPULAN DATA

Tanggal: 14 April 2015

I. Identitas Data

Nama : By. F

Tanggal Lahir : 07 April 2015

Umur : 7 hari

Nama Ayah/Ibu : Tn. F / Ny.F

Pekerjaan Ayah : Swasta

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Permadi 60 RT 01 RW 04 Polehan Malang

No Telp : 085 646 767 707

Kultur : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : STM

Anak ke :

II. Alasan kunjungan/keluhan utama

Ibu mengatakan rujukan dari RS Hermina Malang dengan keluhan lemas, cenderung

tidur, tidak minum ASI / PASI sejak tanggal 09 April 2015 , menggigil dan kejang di

rumah.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Hermina Malang datang ke RS Dr. Saiful Anwar Ruang 11

jam 23.00 tanggal 10 April 2015 dengan keluhan lemas, cenderung tidur, tidak mau

minum ASI / PASI sejak tanggal 9 April 2015, gemetaran dan kejang di rumah.

Pasien kemudian diberikan cairan D5 10 % 4 ml dosis 2 cc/kg, NaCl 20 cc dosis

10cc/kg. Berat badan pasien saat MRS 1900 gram, setelah dilakukan asuhan

keperawatan dan diit minum 8 x 10 cc sampai dengan 8 x 40 cc selama ± 3 hari

dalam inkubator, berat badan saat pengkajian menjadi 1950 gram.

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal

Ibu mengatakan selama kehamilan periksa ke dokter SpOG RS Puri Bunda setiap

bulan, keluhan pada 2 bulan pertama kehamilan adalah mual muntah. Setiap

periksa mendapat tablet tambah darah. Selama kehamilan ibu mengalami

keputihan normal tidak berbau dan tidak gatal.

b. Natal

Bayi dilahirkan tanggal 07 April 2015, partus spontan dengan usia kehamilan 35-

36 minggu, gemelli, jenis kelamin laki-laki.

c. Post Natal

Bayi baru lahir dilahirkan secara normal dengan jenis kelamin laki-laki, gemelli,

BB 1900 gram (BB anak ke-2 2510 gram) dengan panjang badan 41 cm, apgar

score 6-8, terdapat anus, tidak ada kelainan congenital, ketuban jernih.

V. Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit Waktu kecil

-

b. Pernah dirawat di rumah sakit

Pasien telah dirawat di RS Dr. Saiful Anwar Ruang 11 selama 3 haarisebelum

pengkajian.

c. Obat-obatan

Sebelum pengkajian, pasien mendapat terapi cairan D5 10 % 4 ml dosis 2 cc/kg,

NaCl 20 cc dosis 10cc/kg.

d. Tindakan (misalnya operasi)

Pasien tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya.

e. Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat makanan atau minuman

tertentu sebelumnya.

f. Kecelakaan

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan apapun sebelumnya.

g. Imunisasi

Ibu mengatakan bahwa pasien telah mendapatkan imunisasi Hb0.

VI. Riwayat Keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan maupun menular tertentu

seperti DM, Hipertensi, Jantung,dll. Di dalam keluarga juga tidak ditemukan adanya

riwayat kelahiran dengan BBLR , abortus ataupun kehamilan dengan komplikasi.

Serta tidak ditemukan adanya penyakit menular yang dapat mempengaruhi kehidupan

janin dalam kandungan seperti PMS (gonorrhea).

VII. Riwayat Sosial

a. Yang mengasuh

Ibu mengatakan pasien diasuh dan tinggal bersama orang tua dan kakek

neneknya.

b. Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan klien dengan anggota keluarganya cukup baik. Dan keluarga

menyambut kehamilan klien cukup baik

c. Hubungan dengan teman sebaya

-

d. Pembawaan secara umum

-

e. Lingkungan rumah

-

VIII. Kebutuhan Dasar

a. Cairan

Pasien minum ASI / PASI BBLR dibantu dengan menggunakan cup, diberikan

sedikit tetapi sering karena reflek hisap masih lemah.

b. Makanan

Pasien mendapat diet ASI/PASI BBLR 8 x 40cc. Bayi diberi minum setiap 3 jam

sekali.

c. Pola Tidur

Pasien berada dalam inkubator, sering tidur dan terkadang menangis kuat hingga

badannya gemetaran.

d. Mandi

Pasien diseka dan diganti linennya dan popok setiap 3x sehari.

e. Aktifitas bermain

Klien tidur di dalam incubator dengan gerak tidak aktif dan tangis keras namun

klien masih bisa membuka matanya jika diberikan rangsangan

f. Eliminasi

Diganti popok setiap 3x / hari. BAB warna kuing cerah, jumlah sedikit,

konsistensi lembek.

IX. Keadaan Saat Ini

a. Diagnose medis

NCB/SMK/BBLR

b. Tindakan operasi

Tidak dilakukan tindakan operasi apapun

c. Status nutrisi

Kurang, reflek hisap lemah

d. Status cairan

Reflek hisap sangat lemah

Tidak diberikan ASI, namun PASI susu formula encer

e. Obat-obatan

Pengobatan berhenti setelah 3 hari di RS

f. Aktivitas

Di dalam inkubator, Bayi bergerak pasif dan menangis kuat.

g. Tindakan keperawatan

Menjalankan advis dokter, klien mendapat diet ASI/ PASI BBLR 8 x 40 cc

h. X-ray

-

i. Lain-lain

-

X. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan secara umum bayi lemah, menangis kuat da banyak tidur

b. Tanda vital

Nadi 184 X/Menit

Suhu 36 oC

RR 56 x/menit

c. Pemeriksaan kepala leher

Rambut bayi tipis berwarna hitam dan masih lengket karena adanya minyak-

minyak

Ubun-ubun berdenyut dan masih belum tertutup

Wajah bayi simetris

Mata simetris, dapat membuka serta berkedip

Mulut bayi simetris bersih dan merah keunguan

Lidah bayi bersih dan tidak ada tremor

Kedua alis masih nampak samar-samar

Kulit kemerahan dan sedikit mengkilat pada ekstrimitas

Leher tidak ada bendungan

d. Pemeriksaan integument

Kulit tipis, tidak ada lesi

Kulit bayi berwarna kemerahan

Sedikit mengkilat pada ekstrimitas

Akral teraba dingin

Turgor kembali dalam 2 detik

e. Dada thorax

Dada normal chest

Terkadang apnea

Diafragma mengembang

Respirasi rate 56 x per menit

Tidak ada suara abnormal

Suara tagisan keras

Denyut jantung terdengar kuat saat auskultasi

Nadi : 184 x / menit

Tidak ada suara jantung tambahan

f. Payudara

Pada kedua putting susu simetris

Putting susu nampak kabur dan berwarna kemerahan

g. Abdomen

Teraba keras pada palpasi perut

Bentuk perut tidak buncit

Tidak dapat distensi abdomen

Bising usus ada

Tali pusat sudah lepas

h. Genetalia

Tidak ada kelainan

Testis belum turun

i. Ekstrimitas

Bentuk ekstrimitas normal

Gerak aktif saat menangis

Terkadang gemetaran

Akral dingin

Terdapat ploug pada ekstrimitas atas kiri

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Motorik kasar

Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan motorik kasarnya

b. Motorik halus

Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan motorik halusnya

c. Adaptasi social

Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan adaptasi sosialnya

d. Bahasa

Bayi gagal dalam melakukan tugas perkembangan bahasanya

XII. Informasi Lain

- Pemeriksaan penunjang

Tanggal 14 April 2015

USG abdomen hasil tidak ada kelainan

Rentang normal

Bilirubin total 17,06 mmHg < 1,0

Bilirubin direk 0,53 mg/dl < 0,25

Bilirubin indirek 16,53 mg/dl < 0,25

Albumin 3,12 g/dl 3,5-5,5

2. ANALISA DATA

ANALISA DATA

Nama Pasien : By. F

Umur : 7 hari

No.Register : 1510393

NO DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

1 . DS: -

DO:

- K/U : lemah

- Menangis kuat

- TTV :

N : 184 x / menit

S : 36,5 oC

RR : 56 x / menit

- Akral dingin

- Klien dalam

inkubator

- Gemetaran +

- Berat badan : 1950

gram

- Perawatan metode

kangguru setiap hari

± 2 kali

Ketidakefektifan

thermoregulasi

Imaturitas

thermoregulasi dalam

tubuh

2. DS:

DO:

- K/U : lemah

- Menangis kuat

- Malas minum

- Bayi menetek ibu

dengan metode

kangguru setiap 2x /

hari

- Berat badan 1950

gram

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

Ketidakmampuan

mencerna nutrisi, Reflek

hisap yang lemah

- Diit ASI / PASI

BBLR 8 x 40 cc

- Bayi hanya mau

menetek sebentar,

tidak sampai

setengah jam ( ± 5

menit)

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : 11 PERINATOLOGI

Nama pasien : By. F

No.Register : 1510393

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

DITEMUKAN MASALAH MASALAH TERATASI

TGL. PARAF TGL. PARAF

1. Ketidakefektifan

thermoregulasi

berhubungan dengan

imaturitas thermoregulasi

dalam tubuh

14 – 04 - 2015 16 – 04 - 2015

2. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan

dengan ketidakmampuan

mencerna nutrisi, Reflek

hisap yang lemah

14 – 04 - 2015 16 – 04 - 2015

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :By. F NO REG :1510393

Tanggal No Dx

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan criteria standar Intervensi Rasional

14 April 2015 1 Ketidakefektifan

thermoregulasi

berhubungan

dengan

imaturitas

thermoregulasi

dalam tubuh

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 3x 24 jam, suhu tubuh bayi

stabil dengan kriteria standart:

- Suhu normal 36-37,5 oC

- Akral hangat

- Bayi tidak gemetaran

- Bayi tidak pucat

1. Pantau suhu tiap 6 jam

2. Pantau gejala hipotermi

dan hipertermi

3. Atur suhu inkubator

sesuai program terapi

kolaborasi

4. Anjurkan ibu penggunaan

kangguru mother care

setelah keadaan bayi

stabil

5. Mandikan bayi dalam

inkubator secara sponge

bath dengan air hangat

1. Menilai perkembangan

termoregulasi bayi

2. Mengetahui lebih dini

adanya gejala hipotermi dan

hipertermi sehingga lebih

cepat teratasi

3. Menjaga bayi tetap hangat

4. Menjaga kehangatan bayi

dan dapat meningkatkan

berat badan bayi

5. Menjaga kebersihan bayi

dengan tetap

mempertahankan kehangatan

14 April 2015 2 Ketidakseimbangan Setelah diberi asuhan keperawatan 1. Pantau intake dan output 1. Mengetahui keseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan

dengan

ketidakmampuan

mencerna nutrisi,

Reflek hisap yang

lemah

selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi dengan kriteria

standart:

- TTV normal

- Tidak ada tanda hipoglikemi

- Mukosa bibir lembab

- BB meningkat 15 gram / hari

nutrisi

2. Pantau BB setiap hari

3. Ajarkan ibu melakukan

teknik metode kangguru

selama ±30 menit

4. Anjuran ibu untuk

mnyetok ASI saat ibu

tidak bisa meneteki

5. Berikan intake PASI

BBLR saat ibu tidak

menyetok ASI setiap 3

jam sekali

nutrisi bayi

2. Mengetahui perkembangan

BB bayi

3. Mencukupi kebutuhan ASI

pada bai dan mengevaluasi

daya hisap bayi

4. Mencukupi kebutuhan ASI

pada bayi

5. Memenuhi nutrisi dengan

sedikit tapi sering untuk

lambung yang belum matur

D. PELAKSANAAN

CATATAN KEPERAWATAN

Ruang : 11 perinatologi

Nama pasien : By. F

Umur : 7 hari

No.Register : 1510393

TANGGAL JAMNO.

DXTINDAKAN TT

14 April 2015 20.00 I , II Mengukur vital sign- N : 184 x / menit- S : 36 oC- RR : 56 x / menit

Memandikan bayi dengan menyeka, mengganti popok,Mengganti alas tidur dan bantalnya- Bayi bersih , masih gemetaran, dan menangis kuat

21. 00 II Memberikan PASI BBLR sebanyak 40cc sesuai dietnya- Bayi tidak menghabiskan susu formulanya, hanya

minum 25 cc - Bayi menangis kuat

24.00 II Memberikan PASI BBLR sebanyak 40cc sesuai dietnya- Bayi hanya minum 25 cc - Bayi tidak mau minum lagi- Bayi tertidur setelah minum

15 April 2015 03.00 II Memberikan PASI BBLR sebanyak 40cc sesuai dietnya- Bayi minum 30 cc- Bayi menangis kuat

06.00 I, II Membantu ibu untuk melakukan teknik metode kangguru.- Akral hangat- Bayi menetek pada ibu hanya 10 menit.- Hisapan sedikit kuat

14.00 I Menyeka bayi, mengganti popok dan mengganti linennya.- Kulit bayi bersih dan tidak pucat.- Akral hangat.- Bayi tidak gemetaran.

15.00 I , II Memberikan bayi pada ibu untuk diteteki dengan metode kangguru

Membantu ibu mengikatkan selendang- Bayi tidak menangis- Akral hangat- Bayi minum ASI ± 15 menit - Reflek hisap bayi sedikit kuat

15.20 II Menimbang BB bayi- BB bayi 2000 gram, naik 50 gram dari BB

sebelumnya (1950 gram)

I , II Mengecek TTV- N : 139 x / menit- RR : 40 x / menit- S : 36,7 o C- Akral hangat

17.30 II Membantu ibu melakukan metode kangguru- Bayi tidak menangis- Bayi minum ASI ± 10 menit- Hisapan bayi sedikit lebih kuat

18.00 II Menganjurkan ibu menyetok ASI- Ibu memerah ASI dan mencuci tangan sebelumnya

20.30 II Memberikan ASI pada bayi- Bayi tenang dan minum ASI sampai habis (30cc)

16 April 2015 12.00 I , II Menyeka pasien, mengganti popok, mengobservasi BAB- Kulit bersih dan tidak pucat- Akral hangat dan bayi tidak gemetaran- BAB bewarna kuning cerah, dan konsistensi dalam

batas normal.

12.05 I , II Membantu ib melakukan metode kangguru - Akral hangat- Suhu 36,8 oC- Bayi menetek 15 menit- Hisapan sedikit lebih kuat

Menimbang BB bayi - BB : 2100 gram

15.00 I Menyeka pasien dan mengukur TTV- Kulit bersih dan tidak ucat- Akral hangat- Bayi tidak gemetaran- Turgor kulit 2 detik- S : 36, 8 oC- N : 114 x / menit- RR : 57 x / menit

18.00 I , II Membantu ibu melakukan metode kangguru- Akral hangat- Bayi menetek 25 menit- Hisapan sedikit lebih kuat- Bayi tenang

18.30 BAYI

KRS

E. EVALUASI

EVALUASI FORMATIF

Nama pasien : By. F

No register : 1510393

NO. DX KEP 14 APRIL 22015 15 APRIL 2015 16 APRIL 2015I DS : -

DO :

- K/U lemah

- Bayi masih sering

gemetaran

- Akral dingin

- Menangis kuat

- Suhu 36oC

- Kulit pucat

A : Masalah belum

teratasi

P : Pertahankan

intervensi no 1-5

DS : -

DO :

- k/u cukup

- bayi tidur tenang

- akral hangat

- suhu 36,7 oC

- bayi tidak gemetaran

- kulit tidak pucat

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Pertahankan intervensi no

1-5

DS : -

DO :

- k/u cukup

- metode kangguru

sering dan rutin

- suhu 36,8 oC

- bayi tenang

- bayi tidak pucat

- bayi tidak gemetaran

- akral hangat

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Pertahankan

intervensi no 1-5

II DS:

DO:

- k/u lemah

- TTV :

N : 184 x / menit

S : 36 oC

RR : 56x / menit

- BB : 1950 gram

- bayi malas minum

- minum ASI/PASI

BBLR < 30cc

- reflek hisap lemah

A : Masalah belum

teratasi

P : Berikan intervensi

no 1-5

DS:

DO:

- k/u cukup

- TTV:

N : 139 x / menit

S : 36,7 oC

RR: 40 x / menit

- BB : 2000 gram

- bayi menetek 10-15

menit padaibunya

dengan metode kangguru

- reflek hisap sedikit kuat

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Berikan intervensi no. 1-

5

DS:

DO:

- k/u cukup

- TTV:

N : 114 x / menit

S : 36,8 oC

RR : 57 x / menit

- BB : 2100 gram

- Metode kangguru

sering dan rutin

- Bayi menetek > 20

menit

- Reflek hisap sedikit

lebih kuat

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

no 1-5

EVALUASI SUMATIF

Nama : by. F No. Register: 1510393

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf16 April 2015

18.30

1. Ketidakefektifan

thermoregulasi

berhubungan dengan

imaturitas

thermoregulasi dalam

tubuh

S : -

O :

- k/u cukup

- bayi tidak gemetaran

- pasien tenang tidak rewel

- akral hangat

- suhu 36,8 oC

- bayi tidak pucat

- bayi KRS

A : Masalah Teratasi

P : Hentikan Intervensi

16 April 2015

18.30

2. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

ketidakmampuan

mencerna nutrisi,

Reflek hisap yang

lemah

S : -

O :

- k/u cukup

- bayi tidak malas minum

- metode kangguru rutin

- bayi menetek >20 menit

- reflek hisap sedikit lebih kuat

- BAB kuning cerah dan

konsistensi DBN

- BB naik menjadi 2100 gram

- Bayi KRS

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi