bblr - smk
TRANSCRIPT
BBLR - SMK
(Bayi Berat Lahir Rendah – Sesuai Masa Kehamilan)
R.Hakbar Rafsanjani
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna utara no.6 Kebon Jeruk, Jakarta
PENDAHULUAN
Masalah berat lahir rendah (kurang dari 2500 gram) sampai saat ini masih merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Berat lahir rendah (BLR) dapat
dibedakan atas bayi yang dilahirkan preterm, dan bayi yang mengalami pertumbuhan
intrauterin terhambat. Di negara-negara maju, sekitar duapertiga bayi berat lahir rendah
disebabkan oleh prematuritas, sedangkan di Negara-negara sedang berkembang sebagian
besar bayi BLR di sebabkan oleh pertumbuhan intrauterin terhambat.
Kejadian pertumbuhan janin terhambat (PJT) bervariasi antara 3 sampai 10%, tergantung
pada populasi, geografi dan definisi yang digunakan. Sekitar duapertiga PJT berasal dari
kelompok kehamilan risiko tinggi (seperti hipertensi, perdarahan antepartum, penderita
penyakit jantung atau ginjal, kehamilan multiple, dsb); sedangkan sepertiga lainnya berasal
dari kelompok kehamilan yang tidak diketahui mempunyai risiko.
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Telepon : 08569943774, Email : [email protected]
NIM : 10.2009.116, Kelompok : D8
ANAMNESIS
1
Keluhan utama : Bayi BBL 2140 gram dengan masa gestasi 36 minggu dengan Apgar
score 6/8
Hal yang perlu ditanyakan:
Umur ibu
Riwayat HPHT
Riwayat persalinan sebelumnya
Paritas, jarak kehamilan sebelumnya
Kenaikan berat badan selama hamil
Aktivitas
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda bayi kurang bulan (KB) adalah.1
Kulit tipis dan mengkilap
Tulang rawan telinga sangat lunak, karena belum terbentuk dengan sempurna
Lanugo (rambut halus) masih banyak ditemukan terutama di punggung
Jaringan payudara belum terlihat, puting masih berupa titik
Pada bayi perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora
Pada bayi laki-laki, skrotum belum banyak lipatan, testis kadang belum turun
Rajah telapak kaki kurang dari 1/3 bagian atau belum terbentuk
Kadang disertai dengan pernapasan tidak teratur
Aktifitas dan tangisan lemah
Reflek menghisap dan menelan lemah
Peilaian keadaan umum bayi dinilai satu menit setelah lahir dengan penggunaan nilai
APGAR. Penilaian ini perlu untuk menilai bayi apakah bayi menderita asfiksia atau tidak.
Adapun penilaian meliputi frekuensi jantung (heart rate), usaha nafas (respiratory effort),
tonus otot (muscle tone), warna kulit (colour), dan reaksi terhadap rangsangan (respon to
stimuli) yaitu dengan memasukan kateter ke lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan
Setiap penilaian diberi angka 0, 1 dan 2. Darinhasil penilaian tersebut dapat diketahui apakan
bayi normal (vigorous baby = nilai Apgar 7-10), asfiksia sedang-ringan (nilai Apgar 4-6),
atau bayi menderita asfiksia berat (nilai Apgar 0-3). Bila nilai Apgar dalam 2 menit tidak
2
mencapai 7, maka harus dilakukan tindakan resusitasi lebih lanjut karena kalau bayi
menderita asfiksia lebih dari 5 menit kemungkinan terjadi gejala-gejala neurologik lanjutan
dikemudian hari akan lebih besar, maka penilaian Apgar dilakukan selain pada 1 menit juga 5
menit setelah bayi dilahirkan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Ballard score
3
b. Tes Kocok (Shake Test)
Sebaiknya dilakukan pada bayi yang berusia < 1jam dengan mengambil cairan
amnion yang tertelan dilambung dan bayi belum diberikan makanan. Cairan amnion
0,5 cc ditambah garam faal 0,5 cc, kemudian ditambah 1 cc alkohol 95% dicampur
dalam tabung kemudian kocok 15 detik, kemudian diamkan selama 15 menit dengan
tabung tetap berdiri.
1. (+): Bila terdapat gelembung-gelembung yang membentuk cincin artinya
surfaktan terdapat dalam paru dalam jumlah yang cukup.
4
2. (-): Bila tidak ada gelembung atau gelembung sebanyak ½ permukaan
artinya paru-paru belum matang/tidak ada surfaktan.
3. ragu: Bila terdapat gelembung tapo tidak ada cincin jika hasilnya ragu maka
tes diulang.
c. Radiologi
1. Foto Toraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan kurang bulan.
Dapat dimulai pada umur 8 jam. Gambaran foto toraks pada bayi dengan penyakit
membran hyalin karena kekurangan surfaktan berupa terdapatnya retikulo
granular pada parenkim. Pada kondisi berat hanya tampak gambaran white lung.
2. USG kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu dimulai pada
umur 2 hari untuk mengetahui adanya hidrosefalus atau perdarahan intrakranial.2
DIAGNOSIS KERJA
Istilah prematuritas telah diganti dengan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) oleh WHO pada
tahun 1961. Hal ini di lakukan karena tidak semua bayi dengan berat kurang dari 2500 gram
adalah bayi premature. Juga karena umur kehamilan kurang dari 37 minggu bayi dapat
memperoleh berat yang semestinya atau berat bayi lahir rendah dari semestinya sekalipun
umur kehamilan cukup atau karena kombinasi keduanya.3
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) masih merupakan masalah di bidang kesehatan terutama
kesehatan perinatal. BBLR terdiri atas BBLR kurang bulan dan BBLR cukup bulan/lebih
bulan. BBLR kurang bulan/prematur, biasanya mengalami penyulit, dan memerlu perawatan
yang memadai. BBLR yang cukup/lebih bulan umumnya organ tubuhnya sudah matur
sehingga tidak terlalu bermasalah dalam perawatannya.
Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500
gram ( WHO, 1961 ). Berat badan pada kehamilan khusus apapun sangat berfariasi dan harus
digambarkan pada grafik presentil. Bayi yang berat badannya diatas presentil 90 dinamakan
besar untuk umur kehamilan dan yang di bawa presentil 10 dinamakan ringan untuk umur
kehamilan. Berdasarkan itu bahwa 10 % semua bayi ringan untuk umur kehamilan. Bayi
yang berat badannya kurang dari 2500 gr pada saat lahir dinamakan berat badan lahir rendah
Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat badan lahir rendah
dibedakan:
5
1. Bayi berat lahir rendah, berat lahir 1500 – 2500 gram
2. Bayi berat lahir sangat rendah, berat lahir kurang dari 1500 gram
3. Bayi berat lahir eksterem, Berat lahir kurang dari 1000 gram
Untuk menentukan apakah bayi baru lahir itu prematur (sesuai masa kehamilan = SMK),
matur normal, KMK atau besar untuk masa kehamilan (BMK) dapat dipakai tabel growth
charts of weight againts gestation. Pada tabel ini berat bayi matur normal dan bayi prematur
(SMK) terletak diantara 10th persentile dan 90th percentile. Pada bayi KMK beratnya
dibawah 10th percentile. Bila berat bayi diatas 90th percentile ia disebut heavy for dates atau
BMK. Bayi postmatur bila kelahirannya terjadi pada masa kehamilan lebih dari 42 minggu.4
WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam 3 kelompok:
Preterm : kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari)
6
Term : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap (259-
293 hari)
Post-Term : 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih)
DIAGNOSIS BANDING
a. BBLR-KMK
Menurut WHO, persalinan prematur adalah persalinan dengan usia kehamilan kurang
dari 37 minggu atau berat bayi kurang dari 2.500 g. Dengan demikian, persalinan dapat
terdiri dari: persalinan prematur dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat
badan janin sama untuk masa kehamilan (SMK) dan persalinan prematur dengan usia
kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan kecil untuk masa kehamilan (KMK).
Sesuai dengan tipenya, BBLR tipe KMK disebabkan oleh :
Ibu hamil yang kekurangan nutrisi
Ibu memiliki hipertensi, preeklamsi, atau anemia
Kehamilan kembar, kehamilan lewat waktu
Malaria kronik, penyakit kronik
Ibu hamil merokok
b. Dismaturitas
Dismaturitas yaitu bayi dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya utnuk
masa gestasi itu. Disebut juga kecil untuk masa kehamilan (KMK). Dapat terjadi pada
masa pre-, term, dan post-term.
Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah bahwa setiap bayi yang berat
lahirnya ≤ persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan dan perkembangan intrauterin
adalah bayi KMK. Setiap bayi baru lahir (prematur, matur, postmatur) mungkin saja
mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. Istilah lain yang
dipergunakan untuk menunjukkan KMK adalah IUGR (intrauterine growth
retardation = retardasi pertumbuhan intrauterin).
Klasifikasi IUGR
7
Propotionate IUGR : janin yang menderita distress yang lama, dimana gangguan
pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir
sehingga berat, panjang, dan lingkaran kepala proporsi yang seimbang akan tetapi secara
keseluruhan masih di bawah masa gestasi yang sebenarnya. Bayi tidak menunjukkan
adanya wasted oleh karena retardasi pada janin ini terjadi sebelum terbentuknya adipose
tissue
Dispropotionate IUGR: terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa
minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkaran
kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi
tampak wasteddengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering
keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.
Setelah dilahirkan , bayi dismatur mudah dikenali dengan bentuk tubuh badan yang kecil dan
kurus. Mukanya seperti rupa orang tua, lipatan kelopak bawah matanya sangat ketara. Kulit
di badannya kelihatan kering dan berkupas serta tipis kerana kekurangan lemak Tahap
pemberian makanan yang rendah menyebabkan bayi kekurangan bekalan lemak di dalam
tubuhnya. Ini menyebabkan suhu badannya rendah. cadangan ‘ glycogen’ di dalam hatinya
yang sedikit menyebabkan kadar glukosa di dalam darahnya turun sehingga menyebabkan
hipoglikemia dan kejang. Ini dapat menyebabkan kerusakan otak bayi (cerebral pasy) dan
menyebabkan kecacatan fisikal. Kekurangan glukosa di dalam darah terdapat pada hari
pertama , kedua dan ketiga.
Fungsi pernafasannya lebih baik dari bayi prematur dan dia jarang mengalami penyakit paru -
paru ( hyaline membrane disease ) yang berpuncak dari kekurangan ‘SURFACTANT’ seperti
yang selalu terdapat pada bayi prematur. Tetapi bayi dismatur yang lemas di dalam rahim
pada waktu bersalin sering mengeluarkan meconium yang bercampur dengan cairan yang
menyelubunginya ( meconium stained liquor ). Jika bayi tersedat cairan yang bercampur ‘
meconium ‘ pernafasannya akan terganggu sehingga dapat menimbulkan kematian jika dia
tidak segera mendapat perawatan khusus. Keadaan ini disebut meconium aspiration
syndrome.5
ETIOLOGI
8
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah
umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan
kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR.
(1) Faktor ibu
a. Penyakit
Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain
b. Komplikasi pada kehamilan.
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-
eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.
c. Usia Ibu dan paritas
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu
dengan usia kurang atau lebih dari normal
d. Faktor kebiasaan ibu
Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan
ibu pengguna narkotika.
(2) Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.
(3) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-
ekonomi dan paparan zat-zat racun
EPIDEMIOLOGI
9
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia
dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosio-
ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara
berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat
lahir lebih dari 2500 gram.
Angka kejadian BBLR di RSCM pada tahun 1986 adalah 24%. Angka kematian perinatal di
rumah sakit dan tahun yang sama adalah 70%, dan 73% dari seluruh kematian disebabkan
oleh BBLR.
GEJALA KLINIS
a. Berat badan kurang dari 2500 gram, PB < 45cm, LK < 33cm, LD < 30cm
b. Masa gestasi < 37 minggu
c. Kepala relatif lebih besar dari badannya, kulit tipis transparan, lanugonya banyak,
lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus.
d. Tangisan lemah dan jarang, pernapasan tidak teratur dan sering timbul apnea.
e. Otot-otot masih hipotonik sehingga sikap masih dalam keadaan abduksi pada kedua
paha. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam fleksi atau lurus dan kepala mengarah ke
satu sisi.
f. Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif
g. Gerakan otot jarang
h. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama
i. Edema
j. Nadi : 100-140/menit
k. Hari pertama FN: 40-50/menit, hari berikutnya FN: 35-45/menit
TERAPI
10
Medikamentosa
Pemberian vitamin K1
Injeksi 1mg IM sekali pemberian, atau
Per oral 2mg sekali pemberian atau 1mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari,
dan umur 4-6 minggu)
Diatetik
Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks menghisapnya
masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan dengan pompa atau diperas
dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Dengan memegang kepala dan
menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk menghisap sementara ASI yang telah
dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada puting. ASI
merupakan pilihan utama:
Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara
apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling
kurang sehari sekali.
Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3
hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.
Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir 1750 –
2500 gram dan keadaan bayi adalah sebagai berikut :
a. Bayi sehat
Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih
mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering
(contoh; setiap 2 jam) bila perlu.
Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektifitas
menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap, tambahkan ASI peras
dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.
b. Bayi sakit
11
Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan
minum seperti pada bayi sehat.
Apabila bayi memerlukan cairan intravena:
Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah bayi
stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan
tanda-tanda siap untuk menyusu.
Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh;
gangguan nafas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung :
Berikan cairan IV dan ASI menurut umur
Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali).
Apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari
tetapi masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali
minum. Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah
stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan
dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak.
Suportif
Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal.
Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi,
seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau
ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk.
Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin
Ukur suhu tubuh dengan berkala
Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah :
Jaga dan pantau patensi jalan nafas
Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit
12
Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh; hipotermia,
kejang, gangguan nafas, hiperbilirubinemia)
Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya
Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ibu
berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui.
Pemantauan
Pemantauan saat di rawat
Terapi
Bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan
Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu
Tumbuh kembang
Pantau berat badan bayi secara periodik
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai 10%
untuk bayi dengan berat lair ≥ 1500 gram dan 15% untuk bayi dengan berat
lahir < 1500
Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori berat
lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari :
Tingkatkan jumlah ASI denga 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah 180
ml/kg/hari
Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan peningkatan berat badan bayi agar
jumlah pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari
Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah
pemberian ASI hingga 200 ml/kg/hari
Ukur berat badan setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap
minggu.
Pemantauan setelah pulang
13
Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan bayi dan mencegah/
mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi setelah pulang sebagai berikut:
Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap bulan.
Hitung umur koreksi
Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.
Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST)
Awasi adanya kelainan bawaan
KOMPLIKASI
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain:
Hipotermia
Hipoglikemia
Gangguan cairan dan elektrolit
Hiperbilirubinemia
Sindroma gawat nafas
Paten duktus arteriosus
Infeksi
Perdarahan intraventrikuler
Apnea of Prematurity
Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah
(BBLR) antara lain:
Gangguan perkembangan
Gangguan pertumbuhan
Gangguan penglihatan (Retinopati)
Gangguan pendengaran
Penyakit paru kronis
Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
PROGNOSIS
14
Kematian perinatal pada bayi BBLR lebih besar dari bayi normal pada umur kehamilan yang
sama. Prognosis akan lebih buruk lagi jika berat badan makin rendah. Angka kematian yang
tinggi terutama disebabkan oleh seringnya dijumpai kelainan adalah komplikasi neonatal
sepertia asfiksia, aspirasi pneumoni, perdarahan intrakranial dan hipoglikemia. Bila bayi ini
selamat kadang-kadang dijumpai pula kerusakan pada syaraf dan akan terjadi gangguan
bicara, IQ yang rendah dan gangguan yang lain.
PENCEGAHAN
Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang
penting. Hal-hal yang dapat dilakukan:
Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun
kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko,
terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat
dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih
mampu.
Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim,
tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar
mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik.
Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi
sehat (20-34 tahun)
Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan
pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses
terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil.6
DAFTAR PUSTAKA
15
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Bayi Berat Lahir Rendah. Dalam : Standar
Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : 2004 ; 307-313
2. Behrman R E, Kliegman R M. The Fetus and the Neonatal Infant. In: Nelson textbook of
Pediatrics; 17th ed. California: Saunders. 2004;550-558.
3. Hanifa Wiknjosastro. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo. 2007.
4. Dalmanik Sylvia M. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. Dalam :
Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2008 ; 11-30.
5. Wiknjasastro H, Saifuddin A B. Bayi Berat Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kebidanan; edisi
ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawieohardjo, 2002;771-783
6. Varney, helen. (2008).”Buku Ajar Asuhan Kebidanan”.Jakarta: Buku Kedokteran EGC
16