9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Kanker Serviks

2.1.1 Pengertian Kanker Serviks

Kanker serviks adalah kanker yang menyerang serviks di mana sel-

sel neoplastik terdapat pada seluruh lapisan epitel yang ditandai dengan

adanya perubahan sel-sel serviks dengan karakteristik histologi (Mitayani,

2009). Pertumbuhan kanker serviks dimulai dengan sel yang mengalami

mutasi berkembang menjadi sel diplastik dan kelainan pada sel epitel yang

dikenal dengan displasia dimulai pada displasia ringan, sedang dan berat

dan pada akhirnya menjadi karsinoma in-situ (KIS) dan berkembang

menjadi karsinoma invasif (Maulana M,2009). Samadi (2010)

mengungkapkan bahwa sebagian besar kanker serviks berasal dari zona

transformasi1. Pada daerah ini sel-sel endoserviks digantikan oleh

metaplasia skuamosa, yang sudah berubah perangainya dari sel-sel

normal.

2.1.2 Penyebab Kanker Serviks

Penyebab pasti dari kanker serviks belum diketahui namun 99,7 %

disebabkan oleh infeksi Human Papilloma Virus (HPV)1, yakni HPV 16 & 18.

1 daerah/area di serviks yang merupakan perbatasan antara lapisan/epitel kubus dan epitel pipih.

10

2.1.3 Gejala Klinis Kanker Serviks

Secara umum (92%) lesi prakanker tidak memiliki gejala. Jika pun

ada berupa rasa kering di vagina, keputihan berulang/tidak sembuh-sembuh

walaupun sudah diobati. Gejala klinis jika sudah menjadi kanker serviks

dapat dibedakan dalam beberapa tahap/stadium kanker serviks yakni a)

gejala awal, b) gejala lanjut, c) kanker telah bermetastasis (menyebar), d)

kambuh/residif (Samadi, 2010).

a. Gejala awal

Gejala awal kanker serviks ditandai dengan perdarahan per vagina,

berupa perdarahan pascasenggama atau perdarahan spontan di luar masa

haid. Perdarahan ini karena adanya iritasi atau mikrolesi atau luka-luka kecil

di vagina saat bersenggama. Pada serviks yang normal konsistensinya

kenyal dan permukaannya licin. Sedangkan serviks yang sudah berubah

menjadi kanker bersifat rapuh, mudah berdarah, dan diameternya biasanya

membesar. Serviks yang rapuh tersebut mudah berdarah pada saat

aktivitas seksual sehingga terjadi perdarahan pasca senggama.

Selain itu, gejala awal kanker serviks juga ditandai dengan keputihan

berulang, tidak sembuh-sembuh walaupun sudah diobati. Keputihan berbau,

gatal, dan panas karena sudah ditumpangi infeksi sekunder2. Keputihan

yang normal memiliki ciri-ciri (a) keputihan ketika menjelang haid, (b) lendir

jernih, (c) tidak berbau, (d) tidak gatal. Keputihan yang harus diwaspadai

adalah keputihan yang terjadi bersamaan dengan penyakit kelamin, karena

2 Infeksi yang disebabkan oleh kuman, bakteri ataupun jamur.

11

virus HPV bisa ditularkan bersamaan dengan kuman dari penyebab

penyakit kelamin.

b. Gejala lanjut

Gejala lanjut dari kanker serviks ditandai dengan cairan keluar dari

liang vagina berbau tidak sedap, nyeri (panggul, pinggang, dan tungkai),

gangguan berkemih, nyeri di kandung kemih dan rektum (anus). Hal ini

terjadi karena pertumbuhan kanker menekan/mendesak organ sekitarnya.

c. Kanker telah bermetastasis

Kanker serviks yang telah bermetastasis (menyebar), dengan

menimbulkan gejala di daerah lain sesuai dengan organ yang terkena.

d. Kambuh/residif

Selain itu, kanker serviks bersifat residif (sering kambuh). Hal ini

ditandai dengan bengkak/edema tungkai satu sisi, nyeri panggul menjalar

ke tungkai, dan gejala pembuntuan saluran kencing (obstruksi ureter).

2.1.4 Stadium Kanker Serviks

Klasifikasi stadium kanker serviks menurut FIGO (International

Federation of Gynecologic and Gynecology) selengkapnya dapat dilihat

pada(Tabel2.1).

12

Tabel 2.1 Klasifikasi Stadium Kanker Serviks

Stadium

Tanda-Tanda

0 Karsinoma in situ cervical intraepithelial neoplasia 3 (CIN 3)

I Terbatas di uterus

IA Diagnosis hanya dengan mikroskop (penyebaran horizontal ≤ 7 mm)

IA1 Kedalaman invasi ≤ 3 mm

IA2 Kedalaman invasi > 3 mm dan ≤ 5 mm

IB Terlihat secara klinik dan terbatas di serviks atau secara mikroskopik > IA2

IB1 Besar lesi/tumor/benjolan ≤ 4 cm

IB2 Besar lesi/tumor/benjolan > 4 cm

II Invasi tidak sampai ke dinding panggul atau mencapai 1/3 bagian bawah vagina

IIA Tanpa invasi ke parametrium/jaringan di samping uterus

IIB Invasi ke parametrium

III Invasi mencapai dinding panggul, 1/3 bagian bawah vagina atau timbul hidronefrosis/bendungan ginjal

IIIA Invasi pada 1/3 bawah vagina

IIIB Dinding panggul atau hidronefrosis

IVA Invasi mukosa kandung kemih/rektum atau meluas keluar panggul kecil

IVB Metastasis jauh Sumber:Samadi(2010)

13

2.1.5 Pencegahan Kanker Serviks

Pencegahan kanker serviks terdiri atas 2 (dua) tahap, yakni

a) Pencegahan primer, dan b) Pencegahan sekunder.

a. Pencegahan primer

Pencegahan primer dimulai dengan menghindari faktor resiko, yaitu

1)setia pada pasangan, 2)berobat segera jika ada penyakit menular

seksual, karena virus HPV bisa ikut serta menginfeksi bersamaaan dengan

kuman, jamur, ataupun bakteri lain.

b. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder untuk kanker serviks dimulai pada wanita

yang aktif melakukan aktivitas seksual. Pencegahan ini dengan melakukan

pemindaian/skrining (pap smear, tes IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat),

kolposkopi) untuk kanker serviks.

a). Pap smear adalah salah satu deteksi dini terhadap kanker serviks.

Prinsip pap smear adalah mengambil sel epitel yang ada di leher

rahim yang kemudian dilihat kenormalannya.

b). Tes IVA merupakan deteksi dini dengan asam asetat 3-5%. Kriteria

pemeriksaan IVA adalah (a) normal, (b) radang/atipik/servisitis, (c) IVA

positif/ditemukan bercak putih, (d) kanker serviks.

c). Kolposkopi adalah pemeriksaan mulut rahim dengan kamera

pembesaran untuk mendeteksi keadaan serviks.

14

2.1.6 Pengobatan Kanker Serviks

Pengobatan kanker serviks mencakup a)terapi awal,

b) penatalaksanaan kanker serviks dengan operasi, radioterapi, kemoterapi,

c) terapi paliatif.

A. Terapi Awal

Pada pasien kanker serviks pengobatan awal atau pengobatan lesi

prakanker dapat dengan metode krioterapi3, Elektrocautery4,

LEEP/LLETZ/konisasi5 (Samadi, 2010).

B. Penatalaksanaan Kanker Serviks

Jenis penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien kanker serviks

adalah a)operasi, b)kemoterapi, c)radioterapi atau kombinasi dari ketiganya.

a). Operasi

Operasi merupakan aspek penting dalam pengobatan pasien dengan

penyakit kanker serviks. Pada umumnya pembedahan dilakukan saat

stadium awal, yaitu stadium I dan II. Jenis pembedahannya, secara garis

besar (a) operasi histerektomi radikal6, (b) operasi trakelektomi radikal7, (c)

konisasi8

3 membekukan serviks yg terdapat lesi prakanker pada suhu yang amat dingin (dengan gas CO2) sehingga sel-sel

pada area tersebut mati dan luruh dan selanjutnya akan tumbuh sel-sel yang baru dan sehat. 4pengobatan lesi prakanker di mana sel-sel pada kanker serviks dimatikan dengan “dibakar” menggunakan listrik/ laser. 5 tindakan memotong/ mengambil sebagian dari serviks yang telah berubah menjadi menjadi lesi prakanker. 6 operasi pengangkatan rahim secara total, bisa tanpa atau pengangkatan indung telur. Namun yang utama saat adalah

pengangkatan semua jaringan yang mungkin menjadi tempat sarang atau penyebaran kanker. Jaringan tersebut adalah jaringan sekitar rahim (parametrium,dsb), (kelenjar getah bening) disertai pemotongan vagina 1/3 atas yang dilakukan pada stadium IB sampai IIA. 7 pengangkatan mulut rahim disertai jaringan sekitarnya dan juga kelenjar getah benin, tetapi rahim dipertahankan. 8operasi pengangkatan sebagian mulut rahim.

15

b). Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan zat kimia untuk pengobatan suatu

penyakit yang merujuk kepada obat sitostatika/obat untuk menghentikan

pertumbuhan/mematikan sel yang digunakan untuk merawat kanker

(Samadi, 2010).

Obat kemoterapi sebagian besar dimasukkan melalui infus sehingga

akan mengalir atau menyebar ke seluruh tubuh. Penggunaan obat

kemoterapi dibatasi pada pasien yang telah dibuktikan jenis keganasannya.

Prinsip dasar pemberian kemoterapi dilakukan dengan memperhitungkan

sifat dari jaringan itu sendiri karena kemoterapi berefek pada sel yang

membelah diri.

c). Radioterapi

Pengobatan dengan radioterapi atau sering disebut sebagai sinar

(bestral) adalah pengobatan pasien kanker dengan menggunakan sinar

pengion/radioaktif. Sebuah sel dapat dibunuh, dihentikan pertumbuhan

serta pembelahannya dengan menggunakan radiasi dari sinar X atau

partikel-partikel atom.

C. Terapi paliatif

Terapi paliatif adalah pengobatan yang dilakukan dengan tujuan untuk

meningkatkan kualitas hidup pasien, sementara disadari bahwa penyakit

kankernya sudah tidak bisa disembuhkan.

16

2.1.7 Efek Samping Penatalaksanaan Terapi Kanker

a. Kemoterapi

Efek penatalaksanaan dengan kemoterapi terhadap tumor/kanker

menjadi lebih besar dibandingkan dengan sel-sel yang tumbuh normal

karena sel-sel di tumor atau kanker selalu aktif membelah. Sedangkan efek

samping dari kemoterapi selain bekerja pada sel–sel tumor juga

mempengaruhi sel-sel normal tubuh yang lain. Sel normal yang terpengaruh

obat kemoterapi terutama adalah sel yang tumbuh secara cepat. Efek yang

merugikan jaringan normal ini merupakan konsekuensi pemberian obat

sitotoksik. Efek tersebut, yakni (a)immediate effect (efek seketika/sesaat

pemberian kemoterapi), (b)early effect (efek dini), (c)late effect (efek

terlambat).

(a). Efek seketika/ sesaat pemberian kemoterapi

Efek seketika/sesaat pemberian kemoterapi timbul dalam 24 jam

setelah pemberian obat yang meliputi nausea dan vomiting (mual dan

muntah), nekrosis (melepuh), dan rusaknya jaringan akibat ekstravasasi

(keluarnya obat dari jarum infus), flebitis (radang pada pembuluh darah),

hiperuricemia (gangguan pada ginjal) dan reaksi hipersensitif (alergi).

Selanjutnya, efek yang terkait dengan obat tertentu, misalnya demam

dan menggigil yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah pemberian

kemoterapi.

17

(b). Efek dini

Efek dini dari pemberian kemoterapi yang menunjukkan gejala setelah

beberapa hari sampai beberapa minggu setelah pemberian obat, yakni

leukopenia, trombositopenia (turunnya sel darah putih dan sel trombosit),

stomatitis (radang lapisan dalam mulut) sariawan, dan diare.

Selanjutnya, efek yang terkait obat tertentu, seperti ileus paralitik

(pergerakan usus menurun), pasien kembung (akibat pemberian vinca

alkaloid, terutama vincristine), gagal ginjal, atotoksisitas (efek samping pada

saraf pendengaran)

(c). Efek lambat

Efek lambat dari pemberian kemoterapi yang menunjukkan gejala

setelah berminggu-minggu sampai bertahun-tahun setelah pemberian obat,

yakni alopecia (kebotakan), fibrosis paru, sterilitas (tidak subur), keganasan

sekunder, dan gangguan pada jantung.

b. Radioterapi

Efek dari penatalaksanaan dengan radioterapi berupa komplikasi dan

toksisitas. Komplikasi dan toksisitas adalah masalah yang kompleks dan

terjadinya bervariasi, terutama pada pasien–pasien dengan terapi agresif

yang dimaksudkan untuk mendapatkan efek kuratif/penyembuhan.

Komplikasi ini secara umum di kelompokkan dalam komplikasi akut jika

terjadi kurang dari 90 hari dan komplikasi lambat jika terjadi setelah 90 hari.

Komplikasi akut merupakan reaksi yang timbul sementara selama

proses pengobatan yang terjadi pada kulit, peradangan/sititis pada kandung

18

kencing, progtosigmoiditis, enteritis (radang pada usus halus dan usus

besar), dan supresi pada sumsum tulang (penekanan pada kerja sumsum

tulang) sehingga pasien menjadi anemia/rendah kadar hemoglobinnya.

Sedangkan komplikasi lambat meliputi proktitis (radang pada daerah anus)

dan fistula rektovaginal (radang pada lubang antara anus dan vagina).

2.2. Konsep Kecemasan

2.2.1. Pengertian Kecemasan

Cemas (ansietas) adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan

menyebar, berkaitan dengan perasaan yang tidak pasti dan tidak berdaya

(Stuart , 2006). Sedangkan Arumwardhani (2011) menyatakan definisi

cemas sebagai emosi yang ditandai oleh perasaan bahaya, ketegangan,

dan distres yang diantisipasikan dan/ oleh timbulnya sistem saraf yang

simpatetik. Cemas tidak memiliki objek yang spesifik namun dialami secara

subjektif. Cemas merupakan respon emosional terhadap penilaian pada

sesuatu yang mengancam dirinya.

Stuart (2006) mengungkapkan cemas dapat diekspresikan secara

langsung melalui perubahan fisiologis dan perilaku dan secara tidak

langsung melalui timbulnya gejala atau mekanisme penyelesaian masalah

(koping) sebagai upaya untuk melawan cemas. Intensitas perilaku

meningkat sejalan dengan peningkatan cemas.

19

2.2.2. Penilaian Kecemasan

Penilaian Kecemasan berdasarkan skala Hamilton dibagi menjadi 14

Aspek yaitu 1) kecemasan (ansietas), 2) ketegangan, 3) perasaan takut

(fobia) pada situasi/peristiwa, 4) gangguan tidur, 5) gangguan kecerdasan,

6) depresi (murung), 7) gejala somatik/fisik (otot), 8) gejala somatik/fisik

(sensorik), 9) gejala kardiovaskuler (jantung & pembuluh darah), 10) gejala

respiratori (pernapasan), 11) gejala gastrointestinal (pencernaan), 12) gejala

urogenital (perkemihan & kelamin), 13) gejala autonom, 14) tingkah laku

pada wawancara.

Selanjutnya, untuk memudahkan dalam pemaparannya gejala umum

terhadap cemas (ansietas) dibagi menjadi dua gejala, yakni 1) gejala fisik,

2) gejala psikis. Gejala fisik terhadap ansietas ditandai dengan respon

fisiologis, sedangkan gejala psikis ditandai dengan respon perilaku, kognitif,

dan afektif.

Gejala fisik dinilai berdasarkan tujuh aspek, 1) gejala somatik/fisik

(otot) dengan respon sakit & nyeri diotot, kekakuan otot, kejutan otot secara

tiba-tiba, gigi gemerutuk, suara tidak stabil. 2) gejala somatik/fisik (sensorik)

dengan respon telinga berdenging, penglihatan kabur, muka panas dingin,

merasa lemas, perasaan sensasi ditusuk-tusuk. 3) gejala kardiovaskuler

(jantung&pembuluh darah) dengan respon denyut jantung cepat (ngos-

ngosan), berdebar-debar, nyeri di dada, rasa lemas seperti mau pingsan,

denyut jantung seperti mau berhenti sekejab. 4) gejala respiratori

(pernapasan) dengan respon rasa tertekan didada, rasa sesak didada,

20

sering menarik nafas, nafas pendek/sesak. 5) gejala gastrointestinal dengan

respon nyeri perut, nyeri sebelum dan sesudah makan, perasaan terbakar

pada perut, rasa penuh dan kembung, mual, muntah, buang air besar

lembek, sukar buang air besar (konstipasi). 6) gejala urogenital

(perkemihan&kelamin) dengan respon sering buang air kecil, tidak dapat

menahan kencing, tidak datang bulan (tidak haid), darah haid berlebihan,

darah haid sedikit, masa haid berkepanjangan, masa haid amat pendek,

haid beberapa kali dalam sebulan, mengalami penurunan minat seksual. 7)

gejala autonom dengan respon mulut kering, muka merah, mudah

berkeringat, kepala pusing, kepala terasa berat, kepala terasa sakit, bulu

kuduk berdiri.

Gejala psikis dinilai berdasarkan tujuh aspek 1) kecemasan (ansietas)

dengan respon perasaan cemas, hal yang dikhawatirkan, perasaan buruk

terjadi, dan mudah tersinggung. 2) Ketegangan dengan respon perasaan

tegang, mudah lelah, tidak bisa istirahat dengan tenang, mudah terkejut,

mudah menangis, gemetar dan perasaan gelisah. 3) perasaan takut (fobia)

pada situasi atau peristiwa dengan respon fobia pada gelap, fobia pada

orang asing, fobia saat ditinggal sendiri, fobia pada hewan, fobia pada

keramaian lalu lintas, fobia pada kerumunan orang banyak. 4) gangguan

tidur dengan respon sulit ingin memulai tidur, terbangun malam hari, tidur

tidak nyenyak, bangun pagi dengan lesu, sering mengalami mimpi buruk. 5)

gangguan kecerdasan dengan respon kesulitan konsentrasi dan daya ingat

menurun. 6) perasaan depresi (murung) dengan respon hilangnya minat,

21

kurangnya kesenangan pada hobi, sedih (depresi), perasaan berubah-ubah

sepanjang hari. 7) tingkah laku wawancara dengan respon gelisah, tidak

tenang, jadi gemetar, kerut kening, muka tegang, nafas pendek dan cepat,

dan muka pucat.

2.2.3. Tingkat Kecemasan

Gambar Rentang Respon Ansietas

RENTANG RESPONS ANSIETAS

Respon adaptif respon maladaptif

Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik

Sumber : Stuart (2006)12

1. Ansietas ringan berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan

sehari – hari yang menyebabkan individu menjadi waspada dan

meningkatkan lapang persepsinya.

2. Ansietas sedang memungkinkan individu untuk berfokus pada hal yang

penting dan mengesampingkan yang lain. Ansietas ini mempersempit

lapang persepsi individu.

3. Ansietas berat sangat mengurangi lapang persepsi individu. Individu

cenderung berfokus pada sesuatu yang rinci dan spesifik serta tidak

berpikir tentang hal lain.

4. Tingkat panik dari ansietas berhubungan dengan terperangah,

ketakutan, dan teror. Hal ini terpecah dari proporsinya karena mengalami

22

kendali, individu yang mengalami panik tidak mampu melakukan sesuatu

walaupun dengan arahan. Panik mencakup disorganisasi kepribadian

dan menimbulkan peningkatan aktivitas motorik, menurunya kemampuan

untuk berhubungan dengan oranglain, persepsi yang menyimpang, dan

kehilangan pemikiran yang rasional.

2.2.4. Kecemasan Pada Penderita Kanker Serviks

Pertama kali terdiagnosa kanker merupakan momok dan pukulan

berat yang dihadapi oleh penderita karena perasaan takut dan cemas tidak

dapat menjalankan tugas dan fungsi terhadap keluarga, takut dan cemas

terhadap efek samping dari kemoterapi, takut dan cemas akan pengeluaran

yang harus dikeluarkan selama pengobatan. Beban berat dan pukulan

terhadap penderita yang harus ditanggung saat pertama kali terdiagnosa

membuat sakit bukan hanya karena penyakitnya namun secara fisik, psikis

dan mental.

Fisik dan psikis merupakan kesatuan dalam eksistensi manusia yang

menyangkut kesehatannya, ada kerterkaitan antara kesehatan fisik dan

psikis. Keadaan fisik manusia mempengaruhi psikis, sebaliknya psikis

mempengaruhi keadaan fisik. Ketika terdiagnosa kanker timbul depresi

pada penderita yang mempengaruhi pola makan dan pola tidur, sebaliknya

pola tidur dan pola makan mempengaruhi kesehatannya. Dalam saling

keterpengaruhan itu akhirnya diketahui adanya psikis yang sehat dan psikis

yang mengalami hambatan, gangguan dan kerusakan (Latipun et.al.,

2005).

23

Hubungan antara kesehatan fisik dengan psikis dapat dibuktikan

dengan hasil penelitian yang dilakukan dengan hasil penelitian yang

dilakukan oleh Hall dan koleganya (1980) dikutip dari Latipun et.al

(2005)yang ditemukan bahwa diantara pasien yang sakit secara medis

menunjukkan adanya gangguan mental seperti depresi, gangguan

kepribadian, sindroma otak organik, dan lain-lain. Sebaliknya orang-orang

yang dirawat karena gangguan mental juga menunjukkan adanya gangguan

secara fisik.

Goldberg (1984) dikutip dari Latipun et.al (2005) mengungkapkan

terdapat tiga kemungkinan hubungan antara sakit secara fisik dan mental.

Pertama, orang yang mengalami sakit mental disebabkan sakit fisiknya.

Kondisi fisik yang tidak sehat menimbulkan akibat sekunder berupa

gangguan secara mental. Kedua, sakit fisik yang diderita itu sebenarnya

gejala dari adanya gangguan mental. Ketiga, antara gangguan mental dan

sakit secara fisik adanya saling menopang, artinya bahwa orang yang

menderita secara fisik menimbulkan gangguan secara mental dan

gangguan pada mental memperparah sakitnya.

Saat didiagnosa kanker banyak beban berat yang harus di pikul oleh

penderita, hal ini bukan semata-mata karena penyakit yang dideritanya

namun beban psikis akan fungsi dan peran dari keluarga dan efek samping

dari kemoterapi selama pengobatan. Adanya beban fisik dan psikis dari

status baru yang harus dijalani penderita yang merupakan keterkaitan yang

artinya saat satu terganggu akan mempengaruhi bagian yang lainnya.

24

Banyak faktor yang menimbulkan stres dan cemas pada individu yakni

lingkungan yang asing, kehilangan kemandirian, sehingga mengalami

kecenderungan dan memerlukan bantuan oranglain, berpisah dengan

pasangan dan keluarga, masalah biaya, kurang informasi, ancaman akan

penyakit dan yang lebih parah serta masalah pengobatan (Tarwoto &

Wartonah, 2003)

Faktor yang berhubungan dengan kecemasan dapat mencakup

periode pra-operasi, healthrelated invasif atau test yang mengancam,

penuaan, stres, pensiun, luka bakar yang parah, acquired immuno

deficiency syndrome (AIDS), penyalahgunaan obat, serangan jantung,

kanker penyakit dari anggota keluarga, sakitnya anggota keluarga, nyeri,

penggunaan alkohol, pengujian pendidikan, teknologi komputer, dan

kerugian/ kesedihan (Moorhead & Brighton).

25

2.3 Kerangka Konsep

Gejala fisik

- Gejala somatik/fisik (otot)

- Gejala somatik/fisik (sensorik)

- Gejala kardiovaskuler

(jantung&pembuluh darah)

- ejala respiratori (pernapasan)

- Gejala gastrointestinal (pencernaan)

- Gejala urogenital

(perkemihan&kelamin)

- Gejala autonom

Faktor – faktor

penyebab kecemasan

saat mengikuti

program kemoterapi

Tingkat Kecemasan

saat mengikuti program

kemoterapi

Gejala psikis

- Perasaan cemas (ansietas)

- Ketegangan

- Ketakutan

- Gangguan tidur

- Gangguan kecerdasan

- Perasaan depresi (murung)

- Tingkah laku saat wawancara