12. ISK (Infeksi Saluran Kemih) 12. ISK (Infeksi Saluran Kemih)

UTI (Urinary Tract Infection)UTI (Urinary Tract Infection)

Prof. Rafita Ramayati, SpA(K).Prof. Rafita Ramayati, SpA(K).

1.

Prof. Rafita Ramayati, SpA(K).Prof. Rafita Ramayati, SpA(K).

dr. Oke Rina Ramayani SpA dandr. Oke Rina Ramayani SpA dan

RusdidjasRusdidjas

Bgn Ilmu Kes Anak FKBgn Ilmu Kes Anak FK--USU / RSHAM MedamUSU / RSHAM Medam

URINE YANG NORMAL = STERIL

DEFINISI ISK:BILA KULTUR URINE [pagi, bangun

tidur, mid-stream, botol steril, orificium urethra, dibilas dgn air dan sabun berulang, ADA

2.

berulang, ADA “SIGNIFICANT BACTERIURIA”

SBU =

BILA DITEMUKAN ≥ 100.000 KOLONI PER ML URINE YANG DIKULTUR

KUMAN ETIOLOGI: KUMAN ETIOLOGI:

�������� E. COLI (TERBANYAK)E. COLI (TERBANYAK)

�������� PROTEUS SP.PROTEUS SP.

KLEBSIELLA SP.KLEBSIELLA SP.

PSEUDOMONAS SP.PSEUDOMONAS SP.

3.

�������� PSEUDOMONAS SP.PSEUDOMONAS SP.

�������� COCCUS (STAPH/ STREPTO)COCCUS (STAPH/ STREPTO)

�������� VIRUS, DLL VIRUS, DLL

ISK simplex, ISK tanpa komplikasi ISK simplex, ISK tanpa komplikasi

ISK komplex, ISK dgn komplikasiISK komplex, ISK dgn komplikasi

4.

SIMPTOMATOLOGI ISK SIMPTOMATOLOGI ISK

BERGANTUNG PADA:BERGANTUNG PADA:

•• UMUR, SEXUMUR, SEX

•• KOMPLIKASIKOMPLIKASI

5.

•• LOKALISASI INFEKSI:LOKALISASI INFEKSI:

-- LOWERLOWER

-- UPPERUPPER

•• LAMA INFEKSILAMA INFEKSI

GEJALA KLINIS: GEJALA KLINIS:

�������� SIMPTOMATIC BACTERIURIA SIMPTOMATIC BACTERIURIA -- (ADA GEJALA)(ADA GEJALA)

6.

�������� ASYMPTOMATIC BACTERIURIAASYMPTOMATIC BACTERIURIA

(COVERT BACTERIURIA) = (COVERT BACTERIURIA) =

ADA SBU ADA SBU --TANPA GEJALA KLINISTANPA GEJALA KLINIS

ANAK BESAR: ANAK BESAR:

���� DYSURIA

���� POLAKISURIA

���� ENURESIS

7.

���� ENURESIS

���� URINE KERUH

���� LOIN PAIN

(SAKIT ARI-ARI)

INFANT/ BAYI: INFANT/ BAYI:

GEJALA NONSPESIFIK !!GEJALA NONSPESIFIK !!

BISA:BISA: �������� FAILURE TO THRIVEFAILURE TO THRIVE

�������� FEEDING PROBLEMSFEEDING PROBLEMS

�������� JAUNDICEJAUNDICE

8.

�������� JAUNDICEJAUNDICE

�������� F.U.OF.U.O

�������� CONVULSIONCONVULSION

�������� DIAREDIARE

�������� VOMITINGVOMITING

CARA PENGAMBILAN CARA PENGAMBILAN

SAMPEL URINE:SAMPEL URINE:

1.1. URIN PAGI PORSI TENGAHURIN PAGI PORSI TENGAH(MID STREAM URINE)(MID STREAM URINE)

2.2. CATHETER URINECATHETER URINE3.3. SUPRA PUBIC BLADDER SUPRA PUBIC BLADDER

9.

3.3. SUPRA PUBIC BLADDER SUPRA PUBIC BLADDER PUNCTUREPUNCTURE

4.4. PLASTIC BAG COLLECTIONPLASTIC BAG COLLECTION(UROGARD(UROGARD) )

SEBELUM URIN SAMPLE DIAMBIL:SEBELUM URIN SAMPLE DIAMBIL:

ORIFICIUM URETHRA EXT. DAN ORIFICIUM URETHRA EXT. DAN

SEKITARNYA DICUCI DENGAN AIR SEKITARNYA DICUCI DENGAN AIR

DAN SABUN BERULANG DAN SABUN BERULANG

KEMUDIAN DIKERINGKANKEMUDIAN DIKERINGKAN

UNTUK KULTUR URIN:UNTUK KULTUR URIN:

10.

UNTUK KULTUR URIN:UNTUK KULTUR URIN:

SESUDAH PENGAMBILAN 15SESUDAH PENGAMBILAN 15--20 20

MENIT HARUS SUDAH DITANAM !MENIT HARUS SUDAH DITANAM !

�������� IDENTIFIKASI DAN IDENTIFIKASI DAN

SENSITIVITY TESTSENSITIVITY TEST

UPPER UTI: UPPER UTI:

SIMPTOMATOLOGI:SIMPTOMATOLOGI:

1. PANAS 1. PANAS , MENGGIGIL, MENGGIGIL

2. MUNTAH 2. MUNTAH ±±±±±±±± , MENRET , MENRET ±±±±±±±±

11.

2. MUNTAH 2. MUNTAH ±±±±±±±± , MENRET , MENRET ±±±±±±±±

3. SAKIT PINGGANG3. SAKIT PINGGANG

(COSTOVERTEBRAL PAIN)(COSTOVERTEBRAL PAIN)

4. BAKTERIA INVASIF (DLM: 4. BAKTERIA INVASIF (DLM: GINJAL, PYELUM, URETER)GINJAL, PYELUM, URETER)

5. FS GINJAL TERGANGGU5. FS GINJAL TERGANGGU

6. BSR 6. BSR , CRP , CRP

Pada anak usia 2 bulan Pada anak usia 2 bulan –– 2 tahun, dengan demam yang 2 tahun, dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya (tidak diketahui penyebabnya ( unexplained feverunexplained fever ) fokal ) fokal infeksi tdk tampak, anak terlihat ‘toxcic’,(muntah2, lidah infeksi tdk tampak, anak terlihat ‘toxcic’,(muntah2, lidah kotor,anorexia) dianggap ada ISK.(kotor,anorexia) dianggap ada ISK.(strength of evidence: strength of evidence: strongstrong). (AAP, Committee of Infection)). (AAP, Committee of Infection)

Prevalensi ISK pada kelompok ini, wanita 8.1%. pada Prevalensi ISK pada kelompok ini, wanita 8.1%. pada anak pria 1.9% anak pria 1.9%

12.

anak pria 1.9% anak pria 1.9%

(1 thn (1 thn –– 2 thn); pada anak yang tidak di khitan 2 thn); pada anak yang tidak di khitan (circumsisi) 5(circumsisi) 5--20 kali lebih banyak. Insidens VUR lebih 20 kali lebih banyak. Insidens VUR lebih banyak pada anak kelompok ini. dan seviritynya lebih banyak pada anak kelompok ini. dan seviritynya lebih parah seperti parah seperti (intrarenal reflux(intrarenal reflux). ).

BAKTERI YG MASUK GINJAL DAN BAKTERI YG MASUK GINJAL DAN MERUSAK JARINGAN AKAN DIBUNGKUS MERUSAK JARINGAN AKAN DIBUNGKUS

OLEH ANATIBODIESOLEH ANATIBODIES

7. AB7. AB--COATED BACTERIA DAPAT DITEMUCOATED BACTERIA DAPAT DITEMU--

-- KAN DI URIN (Mikroskop Imunofluorescensi) KAN DI URIN (Mikroskop Imunofluorescensi)

13.

-- KAN DI URIN (Mikroskop Imunofluorescensi) KAN DI URIN (Mikroskop Imunofluorescensi)

8. ENZIM DARI JARINGAN YG 8. ENZIM DARI JARINGAN YG RUSAK RUSAK

(LDH, ISOENZIM IV/V) MENINGKAT(LDH, ISOENZIM IV/V) MENINGKAT

9. CONCENTRATING CAPACITY 9. CONCENTRATING CAPACITY

10. KULTUR URIN (+), DARI:10. KULTUR URIN (+), DARI:

-- BLADDER WASH OUT TECHNIK.BLADDER WASH OUT TECHNIK.

-- URETER CATHETERIZATION URETER CATHETERIZATION

KOMPLIKASI LOWER UTI: KOMPLIKASI LOWER UTI:

�������� INFEKSI BLASS INFEKSI BLASS �������� EDEMA MUKOSA EDEMA MUKOSA �������� KONTRAKSI: PECAH KONTRAKSI: PECAH ��������HEMATURIA (GROSS)HEMATURIA (GROSS)

�������� INF. INF. �������� SIKATRIKS MERUSAK VALVESIKATRIKS MERUSAK VALVE �������� REFLUKSREFLUKS, URIN NAIK , URIN NAIK KE URETER KE URETER �������� PYELUM PYELUM �������� GINJAL GINJAL �������� UPPER UTIUPPER UTI

�������� SIKATRIKS PD MUKOSA BLASS SIKATRIKS PD MUKOSA BLASS �������� TIMBUL LIPATAN MUKOSA TIMBUL LIPATAN MUKOSA DEKAT URETHRA: POSTERIOR URETHRAL VALVE DEKAT URETHRA: POSTERIOR URETHRAL VALVE ��������

14.

DEKAT URETHRA: POSTERIOR URETHRAL VALVE DEKAT URETHRA: POSTERIOR URETHRAL VALVE ��������RETENTIO URINERETENTIO URINE

�������� INFINF�������� POLAKISURIA / DYSURIA POLAKISURIA / DYSURIA �������� ENURESIS ENURESIS (NGOMPOL): (NGOMPOL): -- DIURNAL DIURNAL -- NOCTURNALNOCTURNAL

�������� INFINF�������� DYSURIA DYSURIA �������� RESIDU URIN DI RESIDU URIN DI BLASS. BLASS.

�������� INFINF �������� RESIDU STASIS RESIDU STASIS �������� BATU (UROLITHIASIS) BATU (UROLITHIASIS)

INFEKSI SAL. K.

UROLITIASISURIN STASIS.

LINGK.SETAN

REFLUX VESICOURETERIC REFLUX VESICOURETERIC

(VUR).(VUR).

VUR tinbul ok kerusakan klep vesico-ureteric

15.

Ureter masuk ke dinding blass dari belakang atas menembus lap.

otot blass dan lap. mukosa blass dan keluar didepan bawah

didalam vesica urinaria (blass)

16.

GRADASI VUR GRADASI VUR 17.

Gradasi RVU; grade I - V

8.

AKIBAT REFLUX, PYELONEFRITIS, DLL 18.

BEBERAPA TYPE PARUT GINJAL (RENAL SCARRING)

A. Mild B. Severe C. ‘Back Pressure’ D. End-stage

DIAGNOSE CEPAT DIAGNOSE CEPAT

(DI PRAKTEK):(DI PRAKTEK):

1. Lab stick (nitrat � nitrit)

atau (triphenyl tetrazolium berobah warna �triphenyl

19.

berobah warna �triphenyl

formazan) hijau � coklat

2. Dipstick urine culturePd objek glas, ada media kultur diatasnyar,

direndam 24-36 jam dlm urin, masukkan

dlm lemari pengeraman ���� priksa ada

bakteri.

Bila didaerah terpencil fasilitas terbatas, Bila didaerah terpencil fasilitas terbatas, utk mengetahui ada bakteria dlm urin, bisa utk mengetahui ada bakteria dlm urin, bisa dilakukan sbb:dilakukan sbb:

Ambil satu sangkelit (Ose) urin pagi (tanpa Ambil satu sangkelit (Ose) urin pagi (tanpa sentrifuger, keringkan diatas glas objek sentrifuger, keringkan diatas glas objek

20.

sentrifuger, keringkan diatas glas objek sentrifuger, keringkan diatas glas objek dan warnai dgn pengecetan Gram.dan warnai dgn pengecetan Gram.

Bila ditemukan 1 atau lebih bakteri Gram Bila ditemukan 1 atau lebih bakteri Gram negatif, negatif, �� artinya 97% dlm urin tsb ada artinya 97% dlm urin tsb ada bakteria..bakteria..

INTERPRETASI INTERPRETASI

HASIL KULTUR URIN:HASIL KULTUR URIN:

BILA JUMLAH KOLONI/ ML URIN:BILA JUMLAH KOLONI/ ML URIN:

<<10.00010.000 : DIANGGAP KONTAMINASI: DIANGGAP KONTAMINASI

21.

10.00010.000--100.000 : SANGSI / PERLU DIULANG100.000 : SANGSI / PERLU DIULANG

≥≥≥≥≥≥≥≥ 100.000100.000 : SIGNIFICANTBACTERIURIA: SIGNIFICANTBACTERIURIA

(JELAS UTI)(JELAS UTI)

1

2

ISK / UTI :

Upper dan Lower

Upper UTI =

Pielonefritis

Batas Upper – Lower adalah

22.

3

4

Batas Upper – Lower adalah

Vesicoureteric valve

Lower UTI =

Cystitis

KOMPLIKASI UPPER UTI:KOMPLIKASI UPPER UTI:

•• BANYAK NEFRON RUSAK BANYAK NEFRON RUSAK �������� GGN FS GINJALGGN FS GINJAL

•• PENIMBUNAN HASIL METABOLISME:PENIMBUNAN HASIL METABOLISME:

KREATININ SERUM KREATININ SERUM , BUN , BUN , KALIUM DRH , KALIUM DRH

•• GAGAL GINJAL AKUTGAGAL GINJAL AKUT

•• GAGAL GINJAL KRONIKGAGAL GINJAL KRONIK

23.

•• GAGAL GINJAL KRONIKGAGAL GINJAL KRONIK

•• RUSAK NEFRON RUSAK NEFRON �������� RUSAK JG CELL RUSAK JG CELL �������� RENIN RENIN

�������� HIPERTENSIHIPERTENSI

• • PARUT GINJAL: GINJAL MENGECIL / KISUTPARUT GINJAL: GINJAL MENGECIL / KISUT

= “SHRINKAGE KIDNEY” = “SHRINKAGE KIDNEY”

= “SCHROMPEL NIER”= “SCHROMPEL NIER”

PENGOBATAN ISK / UTIPENGOBATAN ISK / UTI

• UPPER UTI: • UPPER UTI: CEGAH KERUSAKAN LANJUT !CEGAH KERUSAKAN LANJUT !

BERI KOMBINASI AMPISILIN DAN BERI KOMBINASI AMPISILIN DAN GENTAMISIN ATAU SEFOTAKSIM GENTAMISIN ATAU SEFOTAKSIM (IV)[Perlu ajustment dose / interval](IV)[Perlu ajustment dose / interval]

Rocephin* (dual action)(ceftriaxone)Rocephin* (dual action)(ceftriaxone)

• LOWER UTI:• LOWER UTI: BERI UNTUK 7BERI UNTUK 7--10 HARI10 HARI

24.

• LOWER UTI:• LOWER UTI: BERI UNTUK 7BERI UNTUK 7--10 HARI10 HARI

MENCEGAH RECURRENT MENCEGAH RECURRENT

RECURRENT BISA TIMBUL OK:RECURRENT BISA TIMBUL OK:

-- RELAPS: TIMBUL INF LAGI DALAM 2 MINGGURELAPS: TIMBUL INF LAGI DALAM 2 MINGGU

PASCAPASCA--TERAPI OK KEGAGALAN OBATTERAPI OK KEGAGALAN OBAT

-- REINFECTION: OK HOST FACTORREINFECTION: OK HOST FACTOR

RECURRENT INFECTIONRECURRENT INFECTION

RECURRENT INFECT. BIASA TIMBUL DLM RECURRENT INFECT. BIASA TIMBUL DLM

6 BULAN SESUDAH INFEKSI PRIMER 6 BULAN SESUDAH INFEKSI PRIMER ��������

PERLU KULTUR ULANG:PERLU KULTUR ULANG:

A. 48 JAM A. 48 JAM

25.

A. 48 JAM A. 48 JAM

B. 2B. 2--3 HARI3 HARI

C. TIAP BULAN SELAMA 3 BULAN KMDC. TIAP BULAN SELAMA 3 BULAN KMD

D. TIAP BULAN SELAMA 9 BULAN KMDD. TIAP BULAN SELAMA 9 BULAN KMD

RECURRENT INFECT. PERLU ANTIBIOTIK RECURRENT INFECT. PERLU ANTIBIOTIK

PROFILAKSIS PROFILAKSIS

NAMA OBAT DOSIS

(MG/KG/HARI)

PEMBERIAN

KOTRIMOKSAZOL

(SULFOM + TRIMETR)

AMPISILIN

40 / 8

50-100

30-50

BID

QID

TID

26.

AMPISILIN

AMOKSISILIN

NITROFURANTOIN

ASAM NALIDIKSAT

GENTAMISIN

SEFOTAKSIM

30-50

5-7

50

5

100

TID

QID

QID

BID

TID

PROGNOSIS ISK / UTIPROGNOSIS ISK / UTI

CEPAT/ LAMBATNYA CEPAT/ LAMBATNYA

PENGOBATANPENGOBATAN

SENSITIVITAS MIKROBA,SENSITIVITAS MIKROBA,

27.

PSEUDOMONAS SP. : RESISTENPSEUDOMONAS SP. : RESISTEN

ADA TIDAKNYA KOMPLIKASIADA TIDAKNYA KOMPLIKASI

ADA TIDAKNYA KELAINAN ADA TIDAKNYA KELAINAN

STRUKTURALSTRUKTURAL

TKSTKS

28.

TKSTKS