BAB I

PENDAHULUAN

Tumor ganas tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak

dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di indonesia

kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.

Peningkatan insiden kanker tiroid lebih cepat dibandingkan kanker solid jenis lain

dimana terjadi peningkatan 7% setiap tahunnya. Kanker tiroid lebih banyak terjadi

pada wanita, dengan perbandingan antara wanita dengan laki-laki adalah 3:1.

Kanker tiroid dapat diklasifikasikan menjadi empat tipe yang merupakan

mayoritas kasus, yaitu karsinoma tiroid papiler (80%) dan karsinoma tiroid

folikuler (10-20%) yang termasuk pada kelompok Well-differentiated Thyroid

Carcinoma, karsinoma tiroid meduler (5%), dan karsinoma tiroid anaplastik (5%)

yang termasuk pada kelompok Undifferentiated Thyroid Carcinoma.

Kanker tiroid umumnya tergolong tumor dengan pertumbuhan dan

perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.

Mortalitas paling rendah pada individu dengan usia di bawah 50 tahun dan

meningkat tajam pada usia di atasnya. Namun ada pula yang tumbuh cepat dan

sangat ganas sehingga memiliki prognosis yang buruk.

Angka kematian akibat kanker tiroid cukup rendah, yaitu 0,4% dari semua

kematian akibat kanker atau berkisar 5 per satu juta penduduk per tahun.

Meskipun memiliki angka kematian yang rendah, kanker tiroid tetaplah

merupakan salah satu jenis keganasan yang harus diwaspadai karena sering kali

terlambat untuk mendapatkan penatalaksanaan sehingga dibutuhkan pemahaman

yang tepat baik untuk praktisi kesehatan maupun masyarakat mengenai kanker

tiroid. Pemahaman tersebut salah satunya dapat tercapai melalui pembahasan

tentang kanker tiroid berdasarkan kasus yang dilaporkan dalam tulisan ini.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kelenjar Tiroid

2.1.1. Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan organ berbentuk seperti kupu-kupu yang

terletak di anterior dari trakea. Kelenjar ini memiliki dua buah lobus. Kedua lobus

ini dihubungkan oleh isthmus di bawah kartilago krikoidea. Kelenjar ini

merupakan organ vaskular yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari

lamina pretrachealis fasciae profundae. Selubung ini melekatkan kelenjar pada

laring dan trakea.

Arteri yang memperdarahi kelenjar tiroid, diantaranya arteri thyroidea

superior, arteri thyroidea inferior dan kadang-kadang terdapat arteri thyroidea

ima. Arteri thyroidea superior merupakan cabang dari arteri carotis externa yang

berjalan turun menuju ke kutub atas setiap lobus. Arteri thyroidea inferior

merupakan cabang dari truncus thyrocervicalis, berjalan ke atas dibelakang

kelenjar sampai setinggi kartilago krikoidea. Kemudian membelok ke medial dan

bawah untuk mencapai pinggir posterior kelenjar. Arteri thyroidea ima merupakan

2

cabang dari arteri brachiocephalica atau arcus aorta. Berjalan ke atas di depan

trachea menuju isthmus.

Pembuluh darah vena dari kelenjar tiroid, yaitu vena thyroidea superior

yang bermuara ke v. jugularis interna; vena thyroidea media yang bermuara ke v.

jugularis interna; dan vena thyroidea inferior yang bermuara ke v.

brachiocephalica sinistra di dalam ronga thoraks. Terdapat dua macam saraf yang

mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan

cabang dari nervus laringeus superior.

Tiroid hampir mengelilingi semua bagian trakea, kecuali di bagian

belakang trakea yang berbatasan dengan esophagus. Bagian posterior tiap lobus

glandula tiroidea terfiksasi ke kartilago krikoidea oleh karena terdapat

ligamentum suspensorium Berry. Keadaan inilah yang menyebabkan glandula

tiroid dapat bergerak saat menelan. Terdapat kira-kira 50-70 nodi lymphoidea

pada tiap sisi regio colli yang dibagi menjadi 7 level. Level I terbagi menjadi IA

yang dikelilingi oleh bagian anterior m.digastricus, os hyoid dan garis tengah, dan

IB yang dikelilingi oleh bagian anterior dan posterior m.digastricus dan bagian

inferior mandibula. Level II dibatasi pada bagian superior oleh bagian basal

cranium, m. stylohyoideus di anterior, dan margo posterior m.

sternocleidomastoideus di bagian posterior. Level II juga dibagi menjadi IIA dan

IIB, dimana level IIA berada anterior terhadap n. accesorius dan level IIB berada

posterior terhadap nervus accesorius. Level III berada di margo inferior level II

dan dikelilingi oleh m. laryngeus di bagian anterior, margo posterior m.

sternocleidomastoideus di bagian posterior, dan oleh bidang horizontal yang

dimulai dari margo inferior cartilago cricoid di bagian inferior. Level IV dimulai

dari bagian bawah level III berada di atas clavicula, didepan m.

sternocleidomastoideus. Level V terletak posterior terhadap bagian posterior m.

sternocleidomastoideus, superior terhadap clavicula, dan inferior terhadap dasar

cranium. Level VI dibatasi oleh os hyoid di superior, arteri carotis communis di

bagian lateral, dan sternum di inferior. Level VII berada di antara arteri carotis

3

communis dan superior terhadap arcus aorta dan inferior terhadap bagian atas

sternum.

Tiroid normal berukuran 4cm x 2 cm x 1cm dengan berat 25 gr. Glandula

tiroidea terletak di leher depan sejajar dengan vertebra cervicalis 5 hingga

vertebra thoracalis 1. Apex glandula tiroid berada setinggi lamina cartilage

thyroidea dan basis pada cincin trakea 4 atau 5. Isthmus meluas melintasi garis

tengah di depan cincin trakea 2,3, dan 4. Sering terdapat lobus piramidalis yang

menonjol ke atas dari isthmus, biasanya ke sebelah kiri garis tengah. Perlengketan

m.sternothyroid pada kartilago tiroid membatasi pertumbuhan glandula tiroid ke

atas, sedangkan pertumbuhan ke bawah dan posterior tidak terganggu. Karena

itulah saat tiroid membesar, ia cenderung membesar ke arah posteroinferior.

4

2.1.2. Histologi Kelenjar Tiroid

Secara histologis, lobus-lobus tiroid terdiri dari sel-sel sekretorik kelenjar

tiroid yang disebut sel folikel. Sel folikel tersebut tersusun atas bola-bola

berongga yang membentuk suatu unit fungsional yang disebut folikel. Rangkaian

folikel tersebut terbentuk dalam ukuran yang bervariasi. Dibawah mikroskop, sel

folikel terlihat seperti cincin yang membungkus suatu lumen dengan dinding yang

berupa epitel kubus. Apabila dirangsang oleh TSH sel-sel folikel tersebut dapat

berubah. Sel-sel folikel dapat berubah bentuk kolumnar ataupun gepeng. Apabila

sel folikel berbentuk kolumnar, maka substansi koloid terdapat dalam jumlah

yang sedikit dan sel folikel dikatakan sedang dalam keadaan aktif memproduksi

koloid. Sebaliknya, apabila sel folikel berbentuk gepeng, maka akan terlihat

folikel-folikel yang besar dan penuh oleh substansi koloid. Dalam kondisi seperti

ini, sel folikel dikatakan sedang dalam keadaan pasif/istiharat. Koloid merupakan

suatu bahan yang terkandung dalam folikel, yang dengan pewarnaan/pulasan

hematosiklin-eosin, berwarna merah muda. Koloid memiliki komponen utama

berupa molekul protein besar yang disebut tiroglobulin, yang berwarna merah

homogen.

Selain memproduksi hormon tiroid, kelenjar tiroid juga memproduksi

tirokalsitonin (kalsitonin). Kalsitonin disekresi oleh sel-sel parafolikuler (sel C)

yang terletak di ruang interstisium, diantara folkel-folikel. Sel-sel parafolikuler

juga mungkin ditemukan diantara sel epitel folikel atau di dalam jaringan antar

folikel. Secara mikroskopik, sel parafolikuler lebih besar dari sel epitel folikel dan

tampak lebih terang. Tidak seperti sel folikel yang memilki banyak RE kasar, sel-

5

sel parafolikuler mengandung sedikit RE kasar, memilki mitokondria yang

panjang dan kompleks Golgi yang besar. Dan cirri paling mencolok dari sel

parafolikuler adalah banyaknya granula kecil berisi hormon.

2.1.3. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang

kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium

nonorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid.

Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas

yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid.

T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid

di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi

sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang.

Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat

tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin

(thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid

stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk mengatur sekresi

dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses

yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam proses pengeluaran

6

hormon tiroid ke sirkulasi. Jika TSH meningkat, maka kerja kelenjar tiroid dalam

memproduksi hormon T3 dan T4 meningkat, dan hal sebaliknya terjadi jika TSH

menurun. Tetapi, kerja TSH juga diatur oleh jumlah hormon tiroid yang beredar

dalam darah. Apabila kadar T3 dan T4 tinggi dalam darah, maka TSH akan

menurun agar kelenjar tiroid mengurangi produksi hormon.

Dengan demikian, sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap

perubahan-perubahan di dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel

parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur

metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.

Untuk membentuk tiroksin dalam jumlah normal, setiap tahunnya

dibutuhkan kira-kira 50 mg yodium yang ditelan dalam bentuk iodida, atau kira-

kira 1 mg per minggu. Iodida tersebut akan digunakan secara kolektif oleh

kelenjar tiroid untuk sintesis hormon tiroid.

Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel,

perkembangan dan metabolisme energi. Hormon tiroid juga dapat merangsang

pertumbuhan somatik dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf

pusat.

2.2. Karsinoma Tiroid

2.2.1. Epidemiologi

Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering

di Indonesia. Angka insidensi bervariasi di seluruh dunia, yaitu di antara 0,5-10

jiwa per 100.000 populasi. American Cancer Society memperkirakan sekitar

17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1700

diantaranya mengakibatkan kematian. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif

jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian

akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan perbandingan antara

wanita dan pria yaitu 3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia

pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak.

7

Karsinoma tiroid papiler merupakan keganasan yang paling banyak

ditemukan pada glandula tiroid, yaitu 80 % kasus. Varian folikuler pada

karsinoma tiroid papiler seringkali ditemukan pada 10-15 % kejadian. Karsinoma

tiroid folikuler adalah tipe kedua terbanyak, yang mencakup 20 % kasus

karsinoma tiroid. Tipe ketiga adalah karsinoma tiroid medulare, yang mencakup

5% kasus, dan yang terakhir adalah tipe anaplastik, mencakup 1-5% kasus.

Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang

terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Di antara tumor-tumor

epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak

ditemukan dari pada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel

folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10

years survival lebih dari 90%. Limfoma tiroid dan keganasan-keganasan non

epitelial lain jarang ditemukan.

Kanker tiroid dapat ditemukan pada semua golongan usia, dijumpai

peningkatan pada golongan usia 7-20 tahun dan pada usia 40-65 tahun dengan

perbandingan laki-laki dan wanita 1:3. Bila dijumpai nodul tunggal pada seorang

anak berusia <14 tahun kemungkinan untuk keganasan sebesar 50%. Distribusi

umur juga terkait dengan distribusi tipe histopatologi.

2.2.2. Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa

penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma

tiroid yaitu genetik dan lingkungan.

Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik

dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada

karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini.

Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini

belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma

meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari

8

perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan

kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar

Pada kanker tiroid, risiko yang paling besar untuk terkena kanker tiroid

adalah paparan radiasi. Sebagian besar insiden kanker dipengaruhi oleh banyak

faktor risiko, antara lain pola diet, hormon, dan genetik.

2.2.3. Klasifikasi Keganasan Tiroid

a. Karsinoma tiroid papiler

Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid (hampir

80%). Umumnya tumbuh lambat, terdapat pada usia krang dari 40

tahun. Sering ditemukan di daerah yang banyak iodium. Penyebaran

secara limfogen pada kelenjar getah bening. Gambaran makroskopis:

konsistensi keras, keputihan, permukaan yang dipotong granular

dengan kemungkinan kalsifikasi. Gambaran histopatologi karakteristik

ditemukannya struktur papiler dari sel ganas yang uniform baik ukuran

maupun intinya.

b. Karsinoma tiroid folikular

Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler yakni 10-

20% dari keganasan tiroid. Lebih ganas dari golongan pertama. Sering

ditemukan di daerah yang kekurangan iodium. Lebih banyak pada usia

diatas 40 tahun. Penyebaran terutama melalui sistim vaskular

(hematogen), metastasis jauh ke tulang, alat-alat viseral seperti hati,

paru-paru dan kulit, jarang pada kelenjar getah bening regional.

c. Karsinoma tiroid medular

Ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Insiden 5,1% dari semua

keganasan tiroid. Berasal dari sel C atau para folikuler yang terletak

pada bagian atas dan tengah lobus tiroid. Mikroskopis terlihat adanya

hiperplastik sel C yang mengandung immunoreaktif kalcitonin.

Karsinoma ini disebut karsinoma solidum karena sangat keras seperti

9

batu. Metastasis cepat dan tidak adekuat dengan penatalaksanaan

nonbedah.

d. Karsinoma tiroid anaplastik

Kasus yang jarang yakni kurang dari 5% keganasan tiroid. Perjalanan

penyakit sangat cepat dan fatal. Penyebaran melalui sistem getah

bening dan bermetastasis jauh. Terdapat penekanan dan invasi

karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus.

Secara histopatologi terdiri dari anaplastik spindle cell, giant cell dan

small cell.

2.2.4. Klasifikasi Histopatologi

Klasifikasi karsinoma tiroid menurut WHO:

1. Tumor Epitel Maligna

a. Karsinoma folikulare

b. Karsinoma papilare

c. Campuran karsinoma folikulare-papilare

d. Karsinoma anaplastik (Undifferentiated)

e. Karsinoma sel skuamosa

f. Karsinoma tiroid medulare

2. Tumor Non-epitel maligna

a. Fibrosarkoma

b. Lain-lain

3. Tumor maligna lainnya

a. Sarkoma

b. Limfoma maligna

c. Hemangiothelioma maligna

d. Teratoma maligna

4. Tumor sekunder dan unclassified tumors

a. Adenoma folikulare

b. Karsinoma papilare

c. Karsinoma folikulare

10

d. Hurthle cell tumor

e. Clear cell tumor

f. Tumor sel skuamosa

g. Tumor musinus

h. Karsinoma medulare

i. Karsinoma berdiferensiasi buruk

j. “Undifferentiated carcinoma”

Rosal J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma

papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumor, clear cell tumor, tumor sel

skuamosa, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdifferensiasi buruk,

dan undifferentiated carcinoma.

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan, Mc Kenzie membedakan kanker

tiroid atas 4 tipe, yaitu karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsionma

medulare, dan karsinoma anaplastik.

2.2.5. Cara menegakkan Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menggali faktor-faktor risiko yang

dimiliki oleh pasien agar dapat mengarahkan diagnosis, yaitu:

- Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi: apabila nodul tiroid terdapat pada usia di bawah

20 tahun, dan diatas 50 tahun. Jenis kelamin laki-laki mempunyai

risiko malignansi lebih tinggi.

- Riwayat radiasi pada daerah leher sewaktu kanak-kanak

Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada

tiroid kurang lebih 33-37%.

11

- Kecepatan tumbuh tumor

o Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

o Nodul ganas membesar dengan cepat

o Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat

o Kista dapat membesar dengan cepat

- Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara, dan

nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

- Riwayat penyakit serupa pada keluarga

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe

medulare.

- Temuan pada pemeriksaan fisik:

o Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel

dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras

bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA)nya.

o Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening

regional

o Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,

klavikula, sternum, dll serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di

paru-paru, hati, ginjal dan otak.

Karsinoma tiroid dapat ditemukan pada individu yang memiliki

riwayat goiter multinodular, sehingga perlu ditanyakan mengenai riwayat

penyakit terdahulu.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui keadaan tumor,

keterlibatan nodi lymphoidea dan metastasis. Karsinoma yang berasal

dari sel folikular menunjukkan pembesaran kelenjar tiroid tanpa diikuti

rasa sakit. Karsinoma tiroid papilare menunjukkan penyebaran ke nodi

12

lymphoidea regional, berlawanan dengan karsinoma tiroid folikulare yang

menunjukkan penyebaran secara hematogen ke paru, tulang, hepar dan

lain sebagainya.

3. Pemeriksaan Penunjang

o Laboratorium

Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (tumor

marker) untuk keganasan tiroid; jenis berdifferensiasi baik,

terutama untuk follow up

Kadar fT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

Kadar kalsitonin hanya untuk pasien yang dicurigai

karsinoma medulare

o Radiologi:

Foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya

metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral

dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher

hiperekstensi, bila tumornya besar, untuk melihat ada

tidaknya mikrokalsifikasi.

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-

tanda adanya infiltrasi ke esofagus.

Foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke

tulang yang bersangkutan.

o Ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di

posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu

dappat dimanfaatkan untuk membedakan nodul padat dan kistik serta

sebagai penuntun dalam tindakan FNAB.

o Pemeriksaan sidik tiroid

Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid

yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya

13

maka disebut nodul hangat (warm nodule), dan bila afinitasnya lebih

maka disebut nodul panas (hot nodule).

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-

17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan.

Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang

mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama

2-4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak

diperlukan.

o Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus/Fine

needle aspiration biopsy (FNAB). Keberhasilan dan ketepatan

pemeriksaan tergantung dari 2 hal yaitu kemampuan pengambulan

sampel dan ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka

akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk

kanker tiroid anaplastik, medulare, dan papilare hampir mendekati

100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena

gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan

adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran

invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran

histopatologi.

o Pemeriksaan Histopatologi

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa

setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk

kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi

insisi.

Secara klinis, suatu nodul tiroid dicurigai maligna apabila:

- Usia < 20 tahun atau > 50 tahun

- Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

- Disfagia, sesak napas, perubahan suara

14

- Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

- Ada pembesaran kelenjar getah bening

- Ada tanda-tanda metastasis jauh

2.2.6. Stadium Klinis

Stadium klinis karsinoma tiroid ditentukan berdasarkan ukuran tumor

primer, keterlibatan nodi lymphoidea dan penyebaran ke organ yang jauh.

T Tumor Primer

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak didapat tumor primer

T1. : Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada

tiroid

T2 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4

cm masih terbatas pada tiroid

T3 : Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang

minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a : Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat

berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus

recurren

T4b : Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri

karotis

T4a* : (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada

tiroid.

T4b* : (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar

kapsul tiroid.

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran

terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

15

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4

Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah

Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx : Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0 : Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 : Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a : Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan

paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b : Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau

kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Stadium Klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 thn

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

16

Papilare atau Folikulare umur ≥ 45 thn & medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M0

Anaplastik/ Undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

2.2.7. Tatalaksana

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah

nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul suspek

maligna, nodul tersebut dibedakan apakah kasus tersebut operabel atau

inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi

insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan

tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila nodul tiroid

suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan

pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat, yaitu:

1. Lesi jinak, tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

17

2. Karsinoma papilare

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila

risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan

tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan

debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek maligna dilakukan tindakan FNAB.

Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat, yaitu:

1. Hasil FNAB suspek maligna, “Folliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”

Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti

diatas.

2. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian

dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan

apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya

dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti

diatas.

18

Bagan 2. Penatalaksanaan metastasis regional

19

Bagan 1. Penatalaksanaan nodul tiroid

Bagan 3. Penatalaksaan metastasis jauh

Bagan 4. Algoritma Follow Up Kanker Tiroid Berdifferensiasi Baik

20

2.2.8. Prognosis

Pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik , yaitu karsinoma tiroid papilare

dan folikulare, terdapat beberapa kriteria penentuan prognosisnya yaitu kriteria

AMES, kriteria AGES, dan MACIS.

1. Skor AGES

Skor prognostik = 0.05 × usia (jika usia ≥40),

+ 1 (jika stadium 2)

+ 3 (jika stadium 3 atau 4)

+ 1 (jika ekstratiroid)

+ 3 (penyebaran jauh)

+ 0.2 × ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)

Survival rate dengan skor AGES (20-th):

≤3.99 = 99%

4-4.99 = 80%

5-5.99 = 67%

≥6 = 13%

2. Skor AMES

Risiko rendah:

pasien lebih muda (<50) dengan tidak adanya metastase

pasien lebih tua (intratiroid papilary, minor capsular invasion for folicular

lession)

kanker primer <5 cm

tidak ada metastase jauh

Risiko tinggi:

semua pasien dengan metastase jauh

ekstrathyroid papilary, major capsular invasion follicular

kanker primer >5 cm pada pasien lebih tua (laki laki >40 tahun dan wanita

>50 tahun)

21

Survival rate berdasarkan kriteria AMES (20 tahun):

Risiko rendah = 99%

Risiko tinggi = 61%

3. MACIS

Skor = 3.1 (jika usia <40 tahun) atau 0.08 × usia (jika usia ≥40 tahun)

+ 0.3 × ukuran tumor (diameter maksimum dalam cm)

+ 1 (Jika direseksi inkomplet)

+ 1 (jika invasif lokal)

+ 3 (jika metastasis jauh)

Survival rate berdasarkan kriteria MACIS (20-tahun):

<6 = 99%

6-6.99 = 89%

7-7.99 = 56%

≥8 = 24%

3. Komplikasi

Komplikasi yang seringkali muncul adalah pada tiroidektomi yang meliputi:

Perdarahan. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan

hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.

Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan

embolisme udara. Dengan tindakan anestesi yang tepat, ventilasi tekanan

positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat

diminimalkan.

Trauma pada nervus laringeus rekurens. Hal ini dapat menimbulkan paralisis

sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan tentang anatomi bedah

yang tepat dan ke hati-hatian pada saat operasi harus diutamakan.

Sepsis yang meluas ke mediastinum.

Hipotiroidisme pasca bedah.

Hipokalsemi. Dapat terjadi karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat

pembedahan

22

DAFTAR PUSTAKA

Albar, Z.A., Tjindarbumi, D., Ramli, M., 2004. Protokol PERABOI 2003. CV Sagung Seto: Jakarta.

Biersack, H-J., Grunwald. 2005. Thyroid cancer. Ed ke-2. Verlag Berlin Hiedelberg New York: Springer.

Chu, Q.D., Gibbs, J.F., Zibari, G.B., 2015. Surgical Oncology. Springer: New York.

Desen, Wan. 2011. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed ke-2. Willie Japaries. Beijing : Science Publication. Terjemahan dari : Clinical Oncology.

DeVita, V.T., Lawrence, T.S., Rosenberg, S.A., 2008. Cancer Principles & Practice of Oncology 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins: USA.

Schwartz, I.S., 2015. Principles of Surgery 10th Edition. Mc Graw Hill Education: New York.

Silberman, H. 2010. Principles and Practice of Surgical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins: USA.

Snell,Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

Suyatno, Emir Taris Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. 2010.CV Sagung Seto. Jakarta.

23