BAB 1 PENDAHULUAN

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan salah satu faktor

penyebab terjadinya kecelakaan anesthesia. Dokter spesialis anestesiologi

seyogyanya mengunjungi pasien sebelum pembedahan dimulai agar dapat

menyiapkan pasien. Waktu terbatas yang dimiliki dokter spesialis anestesiologi untuk

menyiapkan pasein kadang membuat persiapan pasien sebelum dibedah kurang

sempurna.

Tujuan utama kunjungan praanesthesia ialah untuk mengurangi angka

kesakitan saat operasi serta mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan. Pengelolaan anestesi pada pasien diawali dengan persiapan

preoperatif psikologis dan bila perlu pengobatan preoperatif. Beberapa macam obat

dapat diberikan sebelum dimulainya operasi. Obat – obat tersebut disesuaikan pada

setiap pasien. Seorang ahli anestesi harus memahami dan menyadari pentingnya

mental dan kondisi fisik selama visite preoperatif. Hal tersebut akan berpengaruh

pada obat- obatan preanestesi, tehnik yang digunakan, dan keahlian seorang ahli

anestesi. Persiapan yang buruk akan berakibat pada berbagai permasalahan dan

ketidaksesuian setelah operasi.

Kebutuhan premedikasi bagi masing – masing pasien akan berbeda. Rasa

takut dan nyeri harus diperhatikan saat kunjungan preanestesi. Pasien akan merasa

terbantu dalam menghadapi rasa sakit dan khawatir saat operasi dengan memberikan

rasa empati dan pengertian pada pasien.

1

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-“tidak, tanpa” dan

aesthètos,”persepsi, kemampuan untuk merasa”. Secara umum berarti suatu

tiandakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai

prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Anastesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai

tindakan meliputi pemebrian anastesi maupun analgetik, pengawasan keselamatan

pasien operasi maupun tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan

intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.

2.2 Teori – Teori Anestesi

1. Teori koloid

Obat anestesi akan menyebabkan penggumpalan sel koloid. Hal ini dibuktikan

dengan halotan yang menghambat gerak dan aliran protoplasma pada amoeba(terjadi

penggumpalan protoplasma)

2. Teori lipid

- Ada hubungan kelarutan zat anestesi dalam lemak dengan timbulnya

anestesi

- Kelarutan tidak berkaitan dengan efek anestesi yang ditimbulkan semakin

kuat

- Apabila daya larut makin cepat maka anestesi juga cepat

3. Teori Abrobsi dan tegangan permukaan

Hubungan potensi zat anestesi dan kemampuan menurunkan tegangan

permukaan adalah dengan menyebabkan proses metabolisme dan transmisi neural

terganggu sehingga terjadi anestesi

2

4. Teori biokimia

Secara in vitro zat anestesi menghambat pengambilan oksigen di otak

5. Teori neurofisiologi

Terjadi penurunan transmisi sinaps di ganglion servikalis superior dan

mengambat fungsi formation reticularis ascenden yang berfungsi mempertahankan

kesadaran

6. Teori fisika

Anestesi terjadi oleh karena molekul yang bergerak dari zat anestesi akan

menempati ruang di dalam sel yang tidak mengandung air sehingga menyebabkan

gangguan permeabilitas membran terhadap molekul dan ion oleh karena terbentuk

mikrokristal di system saraf pusat

2.3 Stadium Anestesi

Guedel (1920) membagi anestasi umum dalam 4 stadium, yaitu:

a. Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai

hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah

dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedaan ringan

seperti pencabutan gigidan biopsy kelenjar dapat dilakukan pada stadium ini.

b. Stadium II (delirium/eksitasi, hiperefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran

dan reflex bulu mata sampai pernafasan kembali teratur.

c. Stadium III (pembedahan) dimulai dengan teraturnya pernafasan sampai

pernafasan spontan hilang. Stadium III ini dibagi menjadi 4 plana, yaitu:

1. Plana 1: Pernafasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadinya

gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak, pupil midriasis, refleks

cahaya ada, lakrimasimeningkat, refleks faring dan muntah tidak ada serta

belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna (tonus otot mulai

menurun).

2. Plana 2: Pernafasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun,

frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak dan terfiksasi ditengah,

3

pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang dan

refleks laring hilang sehingga dikerjakan intubasi.

3. Plana 3: Pernafasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai

paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring

dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hamper sempurna (tonus

otot semakin menurun).

4. Plana 4: Pernafasan tidak teratur oleh perut karena otot interkostal

paralisis total, pupil sangat midriasis, refleks cahaya hilang, refleks

sfingter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempurna

(tonus otot sangat menurun).

d. Stadium IV (paralisis medulla oblongata) dimulai dengan melemahnya

pernafasan perut disbanding stadium III pada plana 4. Pada stadium ini

tekanan darah tidak dapat diukur, denyut jantung berhenti dan akhirnya terjadi

kematian. Kelumpuhan pernafasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan

pernafasan buatan.

2.4 Persiapan alat dan obat anestesi

Alat – alat anestesi umum yang perlu dipersiapkan:

- Masker

- Laringoskop (terdiri atas holder dan blade. Pilih blade yang nomor 3 untuk

pasien dewasa dengan ukuran sedang bila. Pasien anak biasanya

digunakan ukuran nomor 2)

- Endotracheal 3 ukuran.

Untuk anak dengan BB dibawah 20 kg, ukuran ET digunakan rumus:

(umur + 2) / 2

- Cuff untuk memompa ET agar posisinya terfiksir

- Goedel 3 ukuran (3=hijau, 4=kuning, 5=merah)

- Hoarness dan Ring hoarness untuk memfiksir masker di wajah

- Stilet (kawat guide saluran nafas)

4

- Jackson Rees, system pemompaan yang digunakan pada pasien anak

- Jelly

- Precordial

- Kapas alcohol

- Plester

- Xilacain pump

Alat tambahan untuk anestesi spinal:

- Spirocain

- Spray alcohol

- Betadin

- Kassa steril

- Bantal

- Spuit 5 cc

Obat – obat anestesi umum:

1. Sulfas atropine

2. Pethidin

3. Propofil / recofol

4. Succinil Cholin

5. Tramus

6. Efedrin

Obat untuk anestesi spinal:

1. Buvanest atau Bunascan

2. Catapress (kadang digunakan untuk menambah efek bunavest)

Obat emergensi yang harus disiapkan dalam kotak emergensi:

1. Atropin

2. Efedrin

3. Ranitidin

5

4. Ketorolac

5. Metoklorpamid

6. Aminofilin

7. Asam traneksamat

8. Adrenalin

9. Kalmethason

10. Furosemid (harus ada untuk pasien urologi)

11. Lidocain

12. Gentamicyn salep mata

13. Oxitocyn (untuk pasien obgyn)

14. Methergin (untuk pasien obgyn)

Obat – obatan anestesi

Obat SediaanJumlah di

sediaanPengenceran

Dalam spuit (cc)

Dosis (mg /

kgBB)

1 cc spuit = ...

Petidin ampul 100 mg / 2 cc2 cc + aquadest

8 cc10 0,5 - 1

10 mg

Recofol(propofol) ampul 200 mg / 20 cc10 cc + lidocain

1 ampul10 2 - 2,5

10 mg

Ketamin vial 100 mg / cc1 cc + aquadest

9 cc10 1-2

10 mg

Succinilcholin vial 200 mg / 10 cctanpa

pengenceran5 1-2

20 mg

Efedrin HCl ampul 50 mg / cc1 cc + aquadest

9 cc10 0,2 5 mg

Sulfas Atropin ampul 0,25 mg / cctanpa

pengenceran3 0,005

0,25 mg

Aminofilin ampul 24 mg / cctanpa

pengenceran10 5

24 mg

Dexamethason ampul 5 mg / cctanpa

pengenceran1 5 mg

Adrenalin ampul 1 mg / cc 0,25 - 0,3

Midazolam ampul 5 mg / 5 cctanpa

pengenceran0,07 - 0,1 1 mg

Ketorolac ampul 60 mg / 2 cctanpa

pengenceran30 mg

Difenhidramin HCl

ampul 5 mg / cctanpa

pengenceran5 mg

6

Obat – Obat Darurat

Nama Obat Indikasi Dosis

EfedrinTD menurun ≥ 20% dari TD awal (biasanya bila TD sistol kurang dari 90 diberikan)

2 cc spuit

Sulfas Atropine Bradikardi < 60 2 cc spuitAminofilin Bronkokonstriksi 5 mg / kgBBDexamethason Reaksi anafilaksis 1 mg / kgBBAdrenalin Cardiac arrest 0,25 - 0,3 mg/kgBBSuccinilcholin Spasme laring 1 mg/kgBB

Kelengkapan kamar operasi:

a. Mesin anestesi

- Periksa apakah halotan/isofluran dalam kkeadaan penuh

- Pasang kabel mesin dan nyalakan

- Pasang pipa oksigen dan N2O

- Periksa pompa oksigen

- Periksa pipa pembuangan gas

Hal yang perlu diketahui:

- Aliran oksigen ada 2 jalur yaitu jalur untuk masker dan jalur untuk nasal

- Pembuangan udara melalui sodalime (batu-batu) yang berfungsi untuk

mengikat CO2. Sodalime perlu dilaporkan bila sudah berubah warna

menjadi sangat tus

- Monitor mesin penting untuk mengetahui keadaan nafas pasien

- Alat pengatur respirasi dari spontan ke kontrol.

b. Monitor anestesi, pastikan minimal terpasang tensi dan saturasi

c. Suction

d. Tangan meja disebelah kanan dan kiri pasien

e. Bantal

7

2.5 Persiapan preanestesi

Persiapan preanestesi meliputi:

1. Mengumpulkan data

2. Menentukan masalah yang ada pada pasiean sesuai data

3. Mempersiapkan kemungkinan terburuk yang terjadi

4. Melakukan persiapan untuk mencegah kemungkinan terburuk yang akan

terjadi

5. Menentukan status fisik pasien

6. Menentukan tindakan anestesi

Anamnesis

- Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya

- Riwayat penyakit sistemik

- Riwayat pemakaian obat

- Riwayat diet (kapan makan dan minum terakhir)

- Penggunaan gigi palsu pada pasien harus ditanyakan

- Kebiasaan pasien harus ditanyakan (penggunaan alcohol dan obat-obatan)

- Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

Berpatokan pada B6:

1. Breath

- Keadaan jalan nafas. Lihat apakah ada sumbatan atau tidak

- Bentuk pipi, dagu, mulut, lidah, tonsil dan gigi

- Tentukan frekuensi nafas, tipe pernafasan

- Nilai apakah ada ronki, wheezing, dan stridor

2. Blood

- Tekanan nadi

- Pengisian nadi

- Tekanan darah

8

- Perfusi perifer

- Lakukan pemeriksaan jantung

3. Brain

- Nilai GCS

- Adakah ada gangguan fungsi neurologi

- Lihat tanda TIK

4. Bladder

- Produksi urin

- Pemeriksaan faal ginjal

5. Bowel

- Pembesaran hepar

- Bising usus dan peristaltic usus

- Ada atau tidak massa pada abdomen

6. Bone

- Lihat apakah ada atau tidak kaku kuduk

- Lihat tanda-tanda patah tulang

- Periksa bentuk leher dan tulang belakang

Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi

a. Pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit, bleeding time, APTT dan PPT)

b. Pemeriksaan kadar sula darah puasa

c. Liver function test

d. Renal function test

e. Pemeriksaan foto thoraks

f. Pemeriksaan EKG untuk pasien diatas 40 tahun

g. Pada operasi besar dapat pula dilakukan pemeriksaan kadar albumin, globulin,

CT scan, dan faal paru

9

Persiapan Terhadap Penyulit yang Akan Terjadi

Penyakit Kardiovaskular

- Bila berisiko serius maka terapi oksigen dan pemantauan EKG harus terus

dilakukan pasca operasi

- Zat anestesi akan membuat jantung lebih sensitif terhadap kerja

katekolamin yang dilepaskan Selanjutnya akan terjadi kemunduran

hemodinamik dan dapt terjadi aritmia, takikardi ventricular sampai

fibrilasi ventricular

- Pada pasien dengan gagal jantung perfusi organ akan menjadi buruk

Ambilan gas dan uap inhalasi akan terhalangi

- Pada pasien hipertensi terapi antihipertensi harus diteruskan sepanjang

operasi agar menurunkan resiko bahaya pasca operasi pada pasien

Penyakit Pernafasan

- Penyakit saluran nafas dan paru – paru akan mempengaruhi oksigen,

eliminasi karbondioksida, ambilan gas inhalasi dan meningkatkan infeksi

pascaoperasi

- Bronkospasme berat akan mengancam jiwa yang kadang – kadang timbul

pada pasien asma atau pecandu nikotin

- Penundaan operasi akan efektif pada pasien yang menderita infeksi

saluran nafas atas karena efek obat sedatif dan atropin

Diabetes Mellitus

- Hampir seluruh obat anestesi dapat meningkatkan kadar glukosa darah

- Pasien dengan kadar glukosa yang tidak stabil seharusnya tidak diberikan

anestesi untuk pembedahan elektif kecuali jika kondisi bedah itu sendiri

merupakan penyebab ketidakstabilan tersebut.

Penyakit Hati

- Metabolisme obat anestesi akan terganggu akibat gagal ati

10

- Obat analgetik dan sedatif juga akan memiliki masa kerja yang panjang

karena metabolisme oleh otak juga akan berubah akibat penyakit hti yang

terjadi

- Anestesi yang dilakukan pada pasien ikterus akan mempunyai 2 resiko

nyata yaitu: perdaraan akibat kekurangan protrombin dan gagal ginjal

akibat bilirubin yang berakumulasi pada tubulus renalis

Persiapan Sebelum Pembedahan

1. Pengosongan lambung dengan cara puasa (lama puasa pada dewasa kira –

kira 6 – 8 jam dan untuk anak 4 – 6 jam serta untuk bayi 2 jam(stop ASI))

dan memasang NGT untuk operasi yang dilakukan darurat untuk

dekompresi lambung

2. Pengosongan kandung kemih

3. Pengisian inform consent

4. Pemeriksaan fisik ulang

5. Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak, dan aksesoris lainnya

6. Premedikasi secara IM ½ - 1 jam menjelang operasi atau secara IV jika

dilakukan beberapa menit sebelum operasi

2.6 Premedikasi

Tujuan dilakukan premedikasi:

- Membuat pasien tenang dan mengurangi rasa takut

- Mengurangi nyeri saat anestesi dan pembedahan

- Mengurangi dosis dan efek samping anestesika

- Menambah khasiat anestesika

Cara pemeberian premedikasi:

- Intramuskular, 1 jam sebelum anestesi dilakukan

- Intravena, 5 – 10 menit sebelum anestesi dilakukan dan dosisnya ½ dari

dosis intramuscular

11

- Oral, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan Pasien diberi

obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan

hipertensi

Penggolongan Obat – Obat Premedikasi

1. Golongan narkotika

- Analgetik sangat kuat

- Jenisnya: petidin dan morfin

- Efek samping: depresi pernafasan, mual muntah, vasodilatasi pembuluh

darah yang menyebabkan hipotensi

- Golongan ini diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika bersifat

analgesic rendah. Misalnya: halotan, thiopental, profolol

- Petidin diinjeksi pelan untuk mengurangi kecemasan, menekan tekanan

darah dan nafas serta untuk merangsang otot polos

- Morfin adalah obat pilihan jika rasa nyeri telah ada sebelum pembedahan

untuk mengurangi kecemasan, menekan tekanan darahh dan nafas,

merangsang otot polos, dan menyebabkan depresan system saraf pusat

2. Golongan sedatif dan transquilizer

- Golongan ini berfungsi sebagai obat penenang dan membuat pasien

menjadi mengantuk

- Contoh golongan ini: luminal dan nembufal (sedatif), diazepam dan

DHBF (Dihidrobensferidol) untuk golongan transquilizer

- Efek samping obat ini depresi nafas dan depresi sirkulasi

- Diberikan apabila pasien memiliki rasa sakit sebelum dianestesi dan

pasien tampak lebih gelisah

- Barbiturat dapat menimbulkan sedasi dan menghilangkan kekhawatiran

sebelum operasi, depresan lemah pada nafas dan sirkulasi dan jarang

menimbulkan muntah

12

- Diazepam diberikan untuk menghilangkan halusinasi akibat ketamin,

mengendaikan kejang, menguntungkan untuk usia tua. Diazepam jarang

menimbulkan depresi nafas, batuk, dan aritmia. Biasanya diberikan

dengan dosis 10 mg IM, 5 – 10 mg oral

3. Golongan obat pengering

- Bertujuan untuk menurunksn sekresi kelenjar saliva, keringat, dan lender

di mulut serta menurukan efek parasimpatolotik / paravasopagolitik

sehingga menurunkan risiko timbulnya refleks vagal

- Contoh golongan ini adalah: sulfas atropin dan skopolamin

- Efek samping golongan ini: proses pembuangan akan terganggu terutama

pada anak – anak sehingga terjadi febris dan dehidrasi

- Golongan ini diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika yang

memberikan efek hipersekresi, contohnya dietileter atau ketamin

2.7 Prognosis ASA

ASA 1

Pasien tidak memiliki kelainan organic maupun sistemik selain penyakit yang

akan dioperasi

ASA 2

Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sMPi sedang selain penyakit

yang akan dioperasi. Misanya diabetes mellitus yang tidak terkontrol, atau

hipertensi ringan

ASA 3

Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi,

tetapi belum mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tidak

terkontrol, asma bronchial atau hipertensi tidak terkontrol

ASA 4

13

Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang akan mengancam jiwa selain

penyakit yang akan dioperasi. Misanya asma bronchial yang berat dan koma

diabetikum

ASA 5

Pasien dalam kondisi yang sangat buruk dimana tindakan anestesi mungkin

saja menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misanya

operasi pada pasien koma berat

ASA 6

Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan

diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang

membutuhkan

Untuk operasi darurat maka di belakang angka diberikan huruf E (emergency),

contoh: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E.

2.8 Urutan Pelaksanaan Anestesi Umum

1. Setelah pasien dibaringkan di atas meja operasi kemudian pasang tensi,

saturasi, dan precordial. Nyalakan mesin anestesi dan atur kecepatan

infuse

2. Tunggu instruksi. Setelah lapor ke konsulen dan operator sudah siap

berarti anestesi sudah boleh dilakukan

3. Minta pasien untuk berdoa

4. suntikkan premedikasi: sulfas atropin 0,25 mg dan petidin 30 – 50 mg

5. Suntikkan recofol 100 mg

6. Tunggu sampai refleks bulu mata hilang

7. Bila refleks bulu mata telah hilang pasang masker dengan posisi yang

benar

8. Naikkan oksigen sampai 6 – 10 L

9. Kurangi oksigen sampai 3 L dan naikkan N2O menjadi 3 L kemudian

buka isofluran / halotan

14

10. Tetap berada dalam posisi seperti itu sambil kadang – kadang melakukan

pemompaan bila diperlukan. Perhatikan infuse, nadi, tensi, saturasi,

pompa atau monitor mesin

11. Bila diperlukan pasien rileks maka berikan Succinil cholin atau tramus

tergantung dosis yang diperlukan

12. Jaga kondisi pasien tetap stabil

13. Bila operasi sudah hamper selesai kurangi dosis perlahan sampai

kemudian tinggal oksigen saja

14. Apabila operasi sudah selesai maka bawa pasien ke ruang rawat dan

tunggu sampai pasien sadar

2.9 Monitoring Anestesi

1. Kedalaman anestesi

2. Kardiovaskular (tekanan darah, EKG, CVP)

3. Ventilasi respirasi (stetoskop, pulse oksimetri, capnometer, dan gas darah)

4. Suhu : tidak boleh febris karena obat anestesi menyebabkan febris

5. Produksi urin ½ - 1 cc / kgBB / jam

6. Terapi cairan: puasa, maintenance, cairan pengganti perdarahan

7. Sirkuit Anestesi

15

BAB 3PENUTUP

Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-“tidak, tanpa” dan

aesthètos,”persepsi, kemampuan untuk merasa”. Secara umum berarti suatu

tiandakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai

prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Anastesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai

tindakan meliputi pemebrian anastesi maupun analgetik, pengawasan keselamatan

pasien operasi maupun tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan

intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.

Pengelolaan anestesi pada pasien diawali dengan persiapan preoperatif

psikologis dan bila perlu pengobatan preoperatif. Beberapa macam obat dapat

diberikan sebelum dimulainya operasi. Obat – obat tersebut disesuaikan pada setiap

pasien. Seorang ahli anestesi harus memahami dan menyadari pentingnya mental dan

kondisi fisik selama visite preoperatif. Hal tersebut akan berpengaruh pada obat-

obatan preanestesi, tehnik yang digunakan, dan keahlian seorang ahli anestesi.

Persiapan yang buruk akan berakibat pada berbagai permasalahan dan ketidaksesuian

setelah operasi.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. B. Thomas, Boulton dan E.Colin, alih bahasa: dr. Jonatan Oswari, Anestesiologi,

edisi 10, Penerbit buku kedokteran EGC, hal:73

2. dr. Komang Ayu Kosalini Pratiwi, Premedikasi Sebelum Pembedahan, Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin, FK Universitas Hasanuddin sumber:

www . balipost . co . id

3. M Roesli Thaib, Monitoring Selama Anestesi, Anestesiologi, Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Jakarta, 2004Hal: 49-58

4. Dr. M.T. Dardjat, Pengawasan atau Pemantauan, Kumpulan Kuliah Anestesiologi,

Ed pertama, 1986, Aksara medisina, Salemba, Jakarta, hal: 159 – 161

5. Said A.Latief dkk, Monitoring Perianestesia, Petunjuk Praktis Anbestesiologi,

edisi Kedua, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, Jakarta 2002, Hal: 90 – 95

6. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray Posanesthesia Care,

Clinical Anesthesiology, 4th Edition

7. Dr. Gde Mangku, Sp.An. KIC, Standar Pemantauan Dasar Intra Operatif, Ilmu

Anestesia dan Reanimasi, edisi Pertama, 2010, Indeks, Kembangan, Jakarta Barat,

hal: 133 - 136

17