BAB I

PENDAHULUAN

Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di unit perawatan intensif.

Sepsis hampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidennya

diperkirakan sekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan sebesar 9%

tiap tahunnya. Syok akibat sepsis merupakan penyebab kematian tersering di unit pelayanan

intensif di Amerika Serikat (AS).1,2 Penelitian epidemiologi sepsis di AS menyatakan insiden

sepsis sebesar 3/1.000 populasi yang meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkan umur

(0,2/1.000 pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok umur > 85 tahun). Angka

perawatan sepsis berkisar antara 2 sampai 11% dari total kunjungan ICU. Angka kejadian

sepsis di Inggris berkisar 16% dari total kunjungan ICU. Insidens sepsis di Australia sekitar

11 tiap 1.000 populasi. Sepsis berat terdapat pada 39 % diantara pasien sepsis. Angka

kematian sepsis berkisar antara 25 - 80 % diseluruh dunia tergantung beberapa faktor

seperti umur, jenis kelamin, ras, penyakit penyerta, riwayat trauma paru akut, sindrom

gagal napas akut, gagal ginjal dan jenis infeksinya yaitu nosokomial, polimikrobial atau

jamur sebagai penyebabnya. 1,2

Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur, pada dewasa, sepsis umumnya

terdapat pada orang yang mengalami immunocompromised yang disebabkan karena adanya

penyakit kronik maupun infeksi lainnya. Mortalitas sepsis di negara yang sudah

berkembang menurun hingga 9% namun, tingkat mortalitas pada negara yang sedang

berkembang seperti Indonesia masih tinggi yaitu 50-70% dan apabila terdapat syok septik

dan disfungsi organ multiple, angka mortalitasnya bisa mencapai 80%.

Pada satu penelitian, insiden dari sepsis bakterimia (baik garam negatif maupun

positif) meningkat dari 3,8/1000 pada tahun 1970 menjadi 8,7/1000 pada tahun 1987.

Antara tahun 1980 dan 1992, peningkatan insiden infeksi nosokomial meningkat 6,7 kasus

per 1000 menjadi 18,4/1000. Peningkatan jumlah pasien yang mengalami

immunocompromised dan peningkatan dari penggunaan diagnsosis invasif dan teraupeutik

merupakan salah satu faktor predisposisi dalam meningkatnya insiden sepsis yang apabila

1

telat ditangani dapat menjadi sepsis berat dan menjadi syok sepsis yang sebagian besar

berujung pada kematian. 3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

A. Sepsis : aktivasi komplek dari system kekebalan tubuh dengan infeksi

B. SIRS : aktivasi kompleks dari system imun tanpa memperhatikan etiologi, infeksi,

trauma, luka bakar, atau suatu proses inflamasi steril, dengan 2 gejala berikut :

Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)

Takipnea (resp >20/menit)

Tachycardia (nadi >100/menit)

Leukositosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm>10% cell imature

C. Sepsis berat : sepsis dengan disfungsi organ

D. Syok septik : sepsis dengan kematian sirkulasi akut dengan disfungsi organ,

hipotensi, dan hipoperfusi jaringan.

2.2. Epidemiologi

Sepsis merupakan penyebab paling umum kesepuluh kematian di AS, dengan

peningkatan kejadian dan jumlah kematian terkait diamati antara tahun 1979 dan

2000. Sepsis berat dan syok septik adalah masalah kesehatan utama dengan insidens

yang dilaporkan berkisar antara 66-132 per 100.000 populasi di AS dan UK, secara

berurutan. Sepsis berat terjadi pada 1-2% semua hospitalisasi dan merupakan

penyebab utama kematian di ICU di seluruh dunia. Mortalitas sepsis berat tinggi,

yaitu 30-50%. Karena perkembangan terbaru dari pengobatan dan perawatan medis

ditingkatkan intensif, angka kematian sepsis telah menurun menjadi sekitar 17,9%.

2.3. Etiologi

Penyebab dari sepsis terbesar telah bergeser dari bakteri gram negatif ke

bakteri gram positif dengan presentase 60-70% kasus yang menghasilkan berbagai

produk yang dapat menstimulasi sel imun yang terpacu untuk melepaskan mediator

inflamasi. 4

3

2.4. Patofisiologi

Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang berat.

Hal ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan berlangsung terus

menerus dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena proses ini

menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan dikatakan

peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa.

Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator-mediator

inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan

antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti TNF, IL-1,interferon γ yang

bekerja membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang menyebabkan

infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu IL-1-reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4,

IL-10 yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang

berlebihan. Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan

memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun ketika

keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon

sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi mikrovaskuler

dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan organ akibat

4

gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah

alergi dan immunosupressan. Kedua proses ini dapat mengganggu satu sama lain

sehingga menciptakan kondisi ketidak harmonisan imunologi yang merusak.

Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika bakteri

gram negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan mengeluarkan endotoksin dengan

lipopolisakarida (LPS) yang secara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum

darah penderita sehingga membentuk lipo-polisakarida antibody (LPSab). LPSab

yang beredar didalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+ dan

akan bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.4

Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit. Mereka dapat

berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang

berperan sebagai antigen processing cell yang kemudian ditampilkan sebagai APC

(Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang

berasal dari MHC (Major Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan

MHC akan berikatan dengan CD 4+ (Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan

perantara T-cell Reseptor. 4

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan

mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi sebagai immodulator

akan mengeluarkan IFN-γ, IL2 dan M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor),

sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-g, IFN 1β dan

TNF α yang merupakan sitokin proinflamantori. IL-1β yang merupakan sebagai

imuno regulator utama juga memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya

terjadi pembentukkan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi

intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrofil

tersensitisasi oleh GM-CSF mudah mengadakan adhesi.10 Neutrofil yang beradhesi

akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel

akan terbuka dan menyebabkan kebocoran kapiler. Neutrofil juga membawa

superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga

mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi nekrosis dan

terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan endotel pembuluh

5

darah menyebabkan gangguan vaskuler dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi

kerusakan organ multipel.4

Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-α, IL-8, IL-6

menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah terjadi reperfusi pada

jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif) sebagai hasil

metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan hasil metabolisme asam

amino yang turut menyebabkan kerusakan jaringan. ROS penting artinya bagi

kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh

bakteri, dan mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan

melebihi batas kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi

sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan jaringan dan bisa menjadi disfungsi

organ multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati,

ginjal dan hematologi.

A. Paparan sistemik untuk antigen mikroba, termasuk lipopolisakarida (LPS) dari

bakteri gram negative, mengarah ke manifestasi klinis sepsis. Bukti terbaru

menunjukan bahwa genetik dapat memprediksi sifat respon ini. Peningkatan dari

LPS (dan komponen mikroba lain) ke Toll-like receptors (TLRs) pada sel

inflamasi menghasilkan respon imun koordinat, melibatkan T-cell, makrofag,

neutropil, sel endothelial, dan sel dendrit. Peristiwa ini menyebabkan perubahan

berikutnya dalam ekspresi komplemen sebaik fibrinolitik, koagulasi, dan gen

inflamatori dan produknya.

B. Mediator yang terlibat dalam pathogenesis sepsis termasuk sitokin (seperti IL-1,

IL-6, IL-8), growth factors (seperti TNFa), high mobility group box-1 (HMGB-1),

metabolism asam arakidonat, dan nitrit oxide. Konsekuensi organ akhir meliputi

peningkatan thrombosis dan permeabilitas, vasodilatasi dan maldistribusi aliran

darah, disfungsi miokard, pemanfaatan nutrisi seluler diubah, dan apoptosis

seluler.

6

2.5. Diagnosis

A. Inisial

1. Takikardi

2. Oliguria

3. Hiperglikemi

B. Established sepsis

1. Mengubah status mental

2. Asidosis metabolik, alkalosis respiratori

3. Hipotensi dengan penurunan SVR dan peningkatan cardiac output

4. Koagulopati

C. Late manifestations

1. Disfungsi organ : acute lung injury (ALI), ARDS, acute renal failure,

disfungsi hepar

2. Refractory shock

D. Perbedaan antara sepsis dan SIRS

1. Identifikasi sumber inflamasi sangat penting untuk menghapuskan stimulus

untuk respon kekebalan yang sedang berlangsung. Bagian yang paling umum

terinfeksi pada sepsis adalah saluran pernapasan dan saluran kencing; bagian

lain lihat table 132-1. Etiologi mikroba paling sering pada sepsis telah

bergeser dari gram negative ke gram positif hampir 90% dari kasus. Fungi,

anaerob, dan infeksi polymikroba untuk etiologi mikrobiologik mencapai 10%

dari kasus. Berdasarkan penelitian, darah, urin, pleura, luka dan serebrospinal,

cairan harus dilakukan untuk mengidentifikasi organisme potensial.

2. Sistem staging PIRO sepsis membagi pasien berdasarkan kriteria sebagai

berikut : faktor predisposisi untuk sepsis (yaitu kondisi comobird dan faktor

genetik, yang mungkin memainkan peran dalam perkembangan dan keparahan

sepsis); insulting infection (yaitu, tipe bagian dan keparahan dari infeksi dan

kerentanan organisme); respon (yaitu derajat respon dari host ke insult); dan

akhirnya adanya keparahan dari disfungsi organ. Sistem staging ini dapat

7

memfasilitasi individualisas dari rejimen pengobatan, serta bantuan dalam

prediksi hasil dan pencegahan komplikasi.

Tabel 132-1. Bagian dan penyakit yang terlibat dengan sepsis/SIRS

Sistem organ Lokasi Penyakit

Pernapasan

Gastrointestinal

Cardiovascular

Genitourinary

Neurologic

Dermatologic

Prosthetic

Other

Saluran pernapasan atas

Saluran pernapasan bawah

Mediastinum

Hepatobiliary

Intraabdomen

Mediastinum

Katup jantug

Ginjal, ureter, dan vesica

urinaria

Otak

Luka trauma, luka bedah

Kateter vena

Articular prosthetic device

System vaskular

Sinusitis

Mastoiditis

Pneumonia

Abses paru

Empiema

Rupture esophagus

Abses hepar

Kolangitis

Kolesistitis

Perforasi usus

Pancreatitis

Abses intraabdominal

Postoperative mediastinitis

Endocarditis

Pyelonephritis

Cystitis

Meningitis

Abses intracranial

Abses jaringan lunak

Ulkus dekubitus

Thickness burn

Infeksi kateter

Infected prosthesis

Thrombophlebitis sepsis

8

2.6. Treatment

Terapi pada sepsis harus menuju target berikut: terapi spesifik untuk sumber

infeksi, resusitasi cairan harus optimal dan gunakan pressor/inotrope, terapi aktivasi

protein C, dan terapi tambahan.

A. Terapi spesifik untuk sumber infeksi termasuk terapi drainase lokasi infeksi atau

membuang jaringan yang terinfeksi dan dapat berfungsi untuk kedua diagnosis

dan panduan awal dan terapi antibiotic yang agresif. Pada sebagian besar kasus,

rejimen antibiotic empiris multiagen awalnya digunakan, dengan memperhatikan

tingkat penetrasi ke bagian infeksi yang dicurigai, pola resistensi mikroba local,

efikaasi terhadap organisme yang paling mungkin, dan risiko dari efek samping.

Rejimen antibiotic harus di evaluasi ulang setiap hari untuk meminimalkan biaya

dan potensi toksik.

B. Resusitasi cairan yang optimal, yang telah ditunjukkan untuk meningkatkan

kelangsungan hidup harusmencakup tujuan awal resusitasi cairan (sebaiknya

melalui kateter vena besar) dimulai dari IGD atau sesegera mungkin setelah

diagnosis ditegakkan. Meskipun beberapa data menyatakan bahwa resusitasi ciran

dengan koloid (seperti albumin) dibandingkan dengan kristaloid (seperti salin)

mungkin meningkatkan angka kematian, meta-analisis ini tidak mmendukung

anggapan ini. Meskipun volume yang lebih besar dari kristaloid yang diperlukan

mencapai titik akhir yang sama dari resusitasi, dibandingkan dengan koloid,

peningkatan biaya koloid menghalangi penggunaan sembarangan. Penggunaan

kombinasi koloid dan kristaloid lebih baik dan harus berdasarkan biaya serta

manfaat untuk pasien.

C. Pressor dan inotrope mungkin diperlukan sebelum pencapaian penuh resusitasi

cairan dan harus ditargetkan untuk mengembalikan perfusi organ akhir.

Neosynephrine, dopamine dan vasopressin adalah agen yang dapat diterima

meskipun penelitian terbaru menyarankan bahwa norephineprine dapat menjadi

agen pilihan awal. Penelitian tidak mengindikasikan bahwa dosis rendah

dopamine memiliki banyak keuntungan dalam kasus proteksi ginjal.

Mempertahankan nilai pH darah normal penting, karena kebanyakkan vasopresor

9

tidak efektif dalam pengaturan academia. Inotropes, seperti dobutamine, harus

diberikan untuk pasien dengan kerja stroke ringan dan output rendah diawal dari

terapi maksimal.

D. Memonitor cairan resusitasi dan pemanfaatan pressor/inotrope biasanya

membutuhkan penempatan di garis arterial, karena pengukuran tekanan darah

yang noninvasive tidak akurat pada syok. Meskipun penggunaan kateter arteri

pulmonal sudah diketahui untuk meningkatkan kematian. Kekhawatiran ini

mencerminkan bias seleksi dalam penelitian yang dilakukan. Bagaimanapun juga

penggunaan dari kateter pulmonal tidak pernah menunjukkan bukti pengeluran

dan penggunaannya harus dengan hati-hati mengingat memberikan peningkatan

harga dan risiko komplikasi. Poin terakhir yang paling penting untuk cairan,

pressor, dan strategi resusitasi inotrope adalah pengoptimalan oksigen dan

pembersihan dari serum lactate, tambahan dari pilihan terakhir lihat table 132-2.

E. Recombinant human activated protein C akhir-akhir ini sudah dikenalkan dan

terlihat sangat menjanjikan dalam mengurangi angka kematian akibat sepsis.

Agen ini menghambat thrombosis mikrovaskular terkait dengan sepsis, meskipun

mekanisme lain dari aksi juga ada. Namun, karena rendah, tetapi berarti, risiko

perdarahan dan fakta bahwa gen belum diteliti dengan baik pada pasien dengan

diathesis tanpa perdarahan (seperti chronic liver disease), pemilihan pasien dan

pemantauan terapi sangat penting.

F. Terapi pilihan lain penambahannya harus dipertimbangkan pada pasien sepsis.

Meskipun penggantian steroid pada sepsis tidak menunjukkan manfaat dalam

populasi pasien yang tidak dipilih. Penelitian menunjukkan frekuensi yang tinggi

pada isufisiensi adrenal pada sepsis. Percobaa acak mendukung efektivita dan

keamaanan pengganti steroid dalam subset pada pasien dengan syok septic dan

insufisiensi adrenal relative. Meskipun para ahli membenarkan pemberian makan

secara eneral lebih awal pada pasien sepsis, uji coba baru-baru in menunjukkan

bahwa ini mungkin tidak menguntungkan. Tetapi insulin intensif untuk

mengendalikan gula darah telah menunjukkan untuk meningkatkan hasil pada

sepsis.

10

Tabel 132-2. Hasil akhir dari resusitasi pada sepsis

Poin Akhir Tujuan

- Toleransi pasien

- Hemoglobin

- Cardiac output

- Saturasi Hb (SaO2)

- Pengiriman pasien

- Mixed venous oxygen

saturation (SvO2)

- Denyut nadi

- Mean Arterial Pressure (MAP)

- Central Venous Pressure (CVP)

- Serum lactate

- Urin output

- Glukosa darah

- Minute ventilation

- Monitor respon pasien untuk strateegi resusitasi

(monitor tanda overload cairan, aritmia, dll)

- Dukungan dengan tujuan mengoptimalkan pengiriman

oksigen

- Memaksimalkan dengan tujuan mengoptimalkan

pengirman oksigen

- Memaksimalkan dengan tujuan menggoptimalkan

pengiriman oksigen

- Dukungan Hb, cardiac output, dan saturasi Hb untuk

mengoptimalkan pengiriman oksigen

- Pemeliharaan SvO2 ≥ 70%

- Pemeliharaan pada tingkat yang memungkinkan

pengisian jantung diastolic yang memadai

- Pemeliharaan MAP ≥ 65%

- Pemeliharaan pada 8-12 mmHg (12-15 mmHg di

ventilasi pasien)

- Mengembalikan pH normal dan memantau resolusi

asidosis laktat

- Pemeliharaan urin output ≥ 0,5 ml/kg/h

- Pemeliharaan ≤ 110 g/dl

- Monitor Arterial Blood Gases (ABG) erat untuk

tanda-tanda dari kompensasi pernapasan yang tidak

adekuat untuk asidosis metabolic

- Dukungan ventilator (jika perlu)

11

2.7. Komplikasi

A. MODS

Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan perfusi

jaringan yang mengalami hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan gangguan fungsi

ginjal dimana pembuluh darah memiliki andil yang cukup besar dalam

pathogenesis ini.

B. KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata)

Patogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intravaskuler diseminata disebabkan

oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang sudah dijelaskan pada

patogenesis sepsis diatas.

C. ARDS

Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada aliran darah

kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat mengakibatkan edema

interstitial dan alveolar. Neutrofil yang terperangkap dalam mirosirkulasi paru

menyebabkan kerusakan pada membran kapiler alveoli. Edema pulmonal akan

mengakibatkan suatu hipoxia arteri sehingga akhirnya akan menyebabkan Acute

Respiratory Distress Syndrome.

12

BAB III

KESIMPULAN

Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) yang disebabkan

oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau

hipotensi yang tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria maupun perubahan mental

akut. Sedangkan syok sepsis adalah sepsis dengan hipotensi yang ditandai dengan

penurunan TDS< 90 mmHg atau penurunan >40 mmHg dari tekanan darah awal tanpa

adanya obat-obatan yang dapat menurunkan tekanan darah.

Sepsis merupakan penyebab paling umum kesepuluh kematian di AS, dengan

peningkatan kejadian dan jumlah kematian terkait diamati antara tahun 1979 dan 2000.

Karena perkembangan terbaru dari pengobatan dan perawatan medis ditingkatkan intensif,

angka kematian sepsis telah menurun menjadi sekitar 17,9%.

Etiologi sepsis disebabkan oleh berbagai macam agen infeksi seperti bakteri, virus

maupun parasit. Agen infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis berdasarkan

epidemiologi adalah bakteri gram negative dan positif dimana mereka menghasilkan toksin-

toksin yang menyebabkan kerusakan sel tubuh terutama pembuluh darah karena

penyebaran mereka terutama hematogen.

Terapi pada sepsis harus menuju target berikut: terapi spesifik untuk sumber

infeksi, resusitasi cairan harus optimal dan gunakan pressor/inotrope, terapi aktivasi protein

C, dan terapi tambahan.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Reinhardt K, Bloos K, Brunkhorst FM. Pathophysiology of Sepsis and Multiple

Organ Dysfunction. In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, eds. Textbook of critical

care. 15th ed. London: Elsevier Saunders Co; 2005. p.1249-57.

2. Hoyert DL, Anderson RN. Age-adjusted death rate. Natl Vital Stat Rep. 2001; 49:

1-6

3. Michael R Pinsky, MD, CM, FCCP, FCCM. Shock Septic.

http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview#a0156 . Diunduh

November 2015.

4. A.Guntur.H. Sepsis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III . Edisi IV.

Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI. 2007;1840-43.

5. Rippe, James M, Richard S. Irwin. Manual of Intensive Care Medicine. 2006. BAB

132 – Sepsis. P. 722-726.

14