refer at indah

7/25/2019 Refer At Indah

http://slidepdf.com/reader/full/refer-at-indah 1/15

2.3 Anatomi Sudut Filtrasi

Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik

mata. Sudut ini terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi

oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran Descemet dan membran Bowman.

Akhir dari membran Descemet disebut garis Schwalbe.1

Limbus terdiri dari 2 lapisan yaitu epitel dan stroma. Epitelnya 2 kali ketebalan

epitel kornea. Di dalam stromanya terdapat seratserat saraf dan cabang akhir dari arteri

siliaris anterior. 1

Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabekular! yang terdiri dari "

1. #rabekula korneoskleral

Serabutnya berasal dari lapisan stroma kornea dan menu$u ke belakang mengelilingi

kanalis Schlemm untuk berinsersi pada sklera.

2. #rabekula u%eal

Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea! menu$u ke scleral spur &insersi

dari m.siliaris' dan sebagian ke m.siliaris meridional.

(. Serabut yang berasal dari akhir membran Descemet &garis Schwalbe'

Serabut ini menu$u ke $aringan pengikat m.siliaris radialis dan sirkularis.

). Ligamentum pektinatum rudimenter

Ligamentum ini berasal dari dataran depan iris menu$u ke depan trabekula. 1

#rabekula terdiri dari $aringan kolagen! homogen! elastis dan seluruhnya diliputi

oleh endotel. *eseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang! sehingga bila ada

darah di dalam kanalis Schlemm! dapat terlihat dari luar.

*analis Schlemm merupakan kapiler yang dimodifikasi! yang mengelilingi

kornea. Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel! diameternya +!, mm. -ada dinding

sebelah dalam! terdapat lubanglubang sehingga terdapat hubungan langsung antara

trabekula dan kanalis Schlemm. Dari kanalis Schlemm keluar saluran kolektor! 2+(+

buah! yang menu$u ke pleksus %ena di dalam $aringan sklera dan episklera dan %ena

siliaris anterior di badan siliar. 1

1



ambar 2. Anatomi badan siliar &dikutip dari www.berwickeye.com'

FISIOLOGI HUMOR AQUOS

#ekanan intraokuler ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor a/uos dan tahanan

terhadap aliran keluarnya dari mata. 0umor a/uos merupakan cairan $ernih yang mengisi

kamera okuli anterior dan posterior. olume humor a/uos sekitar 2,+ L! dan kecepatan

pembentukannya 2!, L3menit. *omposisi humor a/uos hampir sama dengan komposisi

plasma! yaitu mengandung askorbat! piru%at! laktat! protein! dan glukosa. 1

Perbandingan komposisi plasma dan humor aquos

2

http://www.berwickeye.com/





Humor aquos merupakan media refrakta jadi harus jernih. Sistem

pengeluaran humor aquos terbagi menjadi 2 jalur, yaitu sebagian besar

melalui sistem vena dan sebagian kecil melalui otot ciliaris.,1!

"liran humor aquos normal

Pada sistem vena, humor aquos diproduksi oleh prosesus ciliaris masuk

mele#ati kamera okuli posterior menuju kamera okuli anterior melalui

pupil. Setelah mele#ati kamera okuli anterior cairan humor aquos menuju

trabekula mesh#ork ke angulus iridokornealis dan menuju kanalis

$



Schlemm yang akhirnya masuk ke sistem vena. "liran humor aquos akan

mele#ati jaringan trabekulum sekitar %! &. Sedangkan sebagian kecil

humor aquos keluar dari mata melalui otot siliaris menuju ruang

suprakoroid untuk selanjutnya keluar melalui sklera atau saraf maupun

pembuluh darah. 'alur ini disebut juga jalur uveosklera (1!)1&*. 1

P"+-S/0 0/"3"Penurunan penglihatan pada glaukoma terjadi karena adanya apoptosis

sel ganglion retina yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan

lapisan inti dalam retina serta berkurangnya akson di nervus optikus.

4iskus optikus menjadi atro5 disertai pembesaran ca#an optik.erusakan

saraf dapat dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intraokuler. Semakin

tinggi tekanan intraokuler semakin besar kerusakan saraf pada bola

mata. Pada bola mata normal tekanan intraokuler memiliki kisaran 1!)22

mmHg. 1

+ekanan intraokuler pada glaukoma sudut tertutup akut dapat mencapai

6!)7! mmHg, sehingga dapat menimbulkan kerusakan iskemik akut pada

iris yang disertai dengan edema kornea dan kerusakan nervus optikus1

8



BAB I

PENDAHULUAN

laukoma berasal dari kata 4unani glaukos yang berarti hi$au kebiruan! yang

memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma.1 laukoma adalah

penyakit mata yang ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh

pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapang pandang.1!2

laukoma mengakibatkan lapang pandang seseorang menghilang! dengan atau

tanpa ge$ala. 0al ini disebabkan oleh faktor konginetal atau didapat setelah dilahirkan

&acquired '.1

laukoma ac/uired terbagi dalam dua bagian! yaitu primer dan sekunder.

• laukoma primer disebabkan oleh faktorfaktor keturunan. yaitu humour

a/ueosnya tersumbat atau terganggu. laukoma primer dibagi dalam dua $enis

yaitu! Sudut terbuka dan Sudut tertutup.

• laukoma sekunder disebabkan oleh penyakitpenyakit tertentu seperti! trauma!

radang mata &u%eitis'! kaca mata dan obatobatan seperti steroid. 1!2

• Sindrom eksfoliatif ditandai dengan produksi dan akumulasi yang

progresif dari bahan 5brin ekstraseluler di beberapa jaringan mata.

Sindrom eksfoliatif dikatakan sebagai penyebab glaucoma yang

paling sering diseluruh dunia.

•



• Sindroma eksfoliatif adalah penyakit sistemik yang pada akhirnya

akan menyebabkan "kumulasi protein 5brin yang ber#arna putih

keabu)abuan terdapat di lensa, di pinggi pupil, di serat 9onula 9inii,

dan di daerah trabekula, dan klinis ini yang paling umum menjadi

predisposisi dari glaucoma sudut terbuka sekunder. 4eteksi dini

penting untuk memantau perkembangan penyakit untuk memulai

terapi medis atau pembedahan. (2*

Sindrom eksfolation, sebuah gangguan relatif umum antara individu2

yang lebih tua dan etnis – etnis tertentu, ditandai dengan material seperti protein

pada lensa, iris dan berbagai struktur mata anterior lainnya. Secara klinis diakui

oleh penampilan yang khas pada material – material eksfoliatif di kapsul lensa

anterior. Kondisinya bisa unilateral atau bilateral dan beberapa kasus

disebabkan keterkaitannya pada glaukoma karena akumulasi dari material –

material eksfoliatif dan granula pigmen iris di trabekula. Lensa bisa dikaitkan

dengan glaukoma ketika terjadi dislokasi, yang mana terjadi trauma yang

menyebabkan gangguan seperti sindrom Marfan, homosistinuria dan sindrom

eill!Marchesani mekanismenya di mana lensa mengalami dislokasi yangberhubungan dengan glaukoma yang meliputi blok pupil, perubahan degeneratif

lensa dan seiring kerusakan sudut ruang anterior. Lensa katara mungkin juga

a"al dari glaukoma sekunder akibat obstruksi trabekula dengan protein lensa

dan makrofag # glaukoma fakolitik $ partikel lensa dan debris # partikel lensa

glaukoma $ atau sel radang seperti bagian dari respon imun # fakoanafilaksis $.

%alam kondisi ini lensa intumessen mukin a"al dari glaukoma sudut tertutup.&

I. DefinisiSindroma eksfoliatif adalah penyakit sistemik yang pada akhirnya

akan menyebabkan "kumulasi material protein 5brin yang ber#arna

putih keabu)abuan terdapat di lensa, di pinggi pupil, di serat 9onula

9inii, dan di daerah trabekula, dan klinis ini yang paling umum

menjadi predisposisi dari glaucoma sudut terbuka sekunder.

II. Epidemiologi

Menurut hasil penelitian sindrom eksfoliatif tampaknya memiliki

perbedaan pada setiap populasi yang dipelajari. 'mur merupakan faktor

6



yang signifikan, dengan studi di (merika dilaporkan prevalensi ).*+

antara umur -2 – *& tahun, 2,* antara umur *- – +& tahun dan -

antara umur +- – - tahun. /eografi dan budaya yang berbeda tampak

sebagai faktor penting dengan prevalensi yang tinggi sindrom eksfoliatif

di 0egara Skandinavia, 1nggris dan erman.

'mumnya antara penduduk asli Mediterania. %i (frika Selatan,

sindrom eksfoliatif ditemukan antara 2) pada pasien kulit hitam

dengan glaukoma sudut terbuka, dibandingkan 3,& pada kulit hitam di

negara tersebut ketika kondisi menjadi tidak umum antara orang kulit

hitam di (merika. %ilaporkan prevalensi sindrom eksfoliatif dengan

glaukoma sudut terbuka di (merika rata – rata dari 4 ! 32

dibandingkan 2* di %enmark dan +- di S"edia.&

5ada penjelasan di atas sindrom eksfoliatif lebih umum pada usia

lebih tua dengan kasus tersering pada usia akhir *) tahunan dan a"al

+) tahunan. %ilaporkan pengaruh jenis kelamin bertentangan, dengan

sebuah penelitian menujukkan bah"a "anita lebih dominan dari pada

laki – laki. 6agaimanapun, laki – laki memiliki tekanan intraokular lebih

tinggi daripada perempuan dengan glaukoma. 5ola genetik tidak begitu

jelas dalam sindrom eksfoliatif.&

III. Etiologi5enyebab pasti tidak diketahui.&

IV. Patogenesis

5ertanyaan yang harus dipikirkan pada patogenesis sindrom eksfoliatif

meliputi7&

3. (sal dan sumber materi eksfoliatif

2. Mekanisme hubungan dengan dispersi pigmen4. 6agaimana faktor!faktor ini berperan dalam peningkatan tekanan

intraokular

Materi 8ksfoliasi

3. (sal

:



/ambaran ultrastruktur #mikroskopik$ materi eksfoliasi terdiri dari

protein fibrillar, disusun dengan pola irregular dan biasanya

diselubungi dengan bentuk spiral. Material ini juga memiliki

karakterteristik pe"arnaan o9ytalan, komponen mikrotubular dari

jaringan penghubung dan jaringan elastik. Material berada di :onula

lensa. 6eberapa penelitian menyebutkan bah"a material e9foliatif

mungkin penyusun utama membran proteoglikan, menggambarkan

bah"a penyakit ini mungkin disebabkan oleh kelainan;kerusakan

biosintesis membran utama. &

5eneliti lain telah menemukan adanya glikosaminoglikan pada

bagian okuli anterior dan a<uos humor pada mata dengan sindrom

eksfoliatif dan kemungkinan penyakit ini berhubungan dengan

metabolisme abnormal glikosaminoglikan di iris. 5enelitian lain

menunjukan bah"a materi eksfoliatif mungkin termasuk ke dalam

amiloid. %engan tambahan, kemiripan klinis diantara sindrom

eksfoliasi dengan amiloidosis primer menunjukan keadaan yang

tumpang tindih. &

2. Sumber

Materi eksfoliasi terjadi di dalam kapsul lensa dan menyebar

berpindah ke epitel lensa. Sumber material di kapsul lensa masih

kontroversial. 6eberapa peneliti menyadari material ini tidak di

bentuk dari epitel lensa, karena pada penemuan sebelumnya

menunjukan tidak ada hubungan antara materi eksfoliasi dari

kapsular dengan materi eksfoliasi dari epitel lensa dan penelitian

dengan peroksidase menggambarkan bah"a material ini tidak dapat

menembus kapsul. 1ni menyimpulkan bah"a material e9foliasi di

kapsul lensa adalah hasil deposit dari struktur okular lain.

6agaimanapun juga, protein fibrilar dalam jumlah sedikit ditemukan

juga pada penuaan kapsula lensa normal dan penelitian ultrastuktur

terbaru tentang kedua mata dengan sindrom eksfoliasi menunjukan

material di permukaan dari 3!4 kapsul perifer dan berhubungan

dengan area kapsul dalam dan epitel tapi tidak berdekatan dengan

kutub lensa.&

7



5enemuan ini menegaskan bah"a epitel lensa berkontribusi pada

materi eksfoliatif di kapsul lensa anterior.& Materi eksfoliasi juga

ditemukan di iris pada membran limitan anterior, bagian posterior

pigmen epitel dan dinding pembuluh darah. 1ni mungkin

menggambarkan iris sebagai sumber materi eksfoliasi di kapsul

lensa. 6eberapa kasus mendukung konsep ini termasuk pada

sindrom eksfoliasi. 5ada afakia dan satu mata dengan pupil

eksentrik di mana distribusi dari materi eksfoliasi di lensa

berhubungan pada area kontak dengan iris.& Materi eksfoliasi dapat

ditemukan juga di epitel siliar non pigmen dan kunjungtiva. Lokasi

selanjutnya terlihat sebagai sumber tersendiri dari pada deposit

sekunder dari outflo" a<uos.&

Mekanisme %ispersi pigmen

alaupun produksi material eksfoliasi menjadi gambaran

fundamental dari sindrom eksfoliatif, dihubungkan dengan dispersi

pigmen di segmen okuli anterior mungkin penting bagi

perkembangan glukoma sekunder. Mekanisme pasti dispersi pigmen

kurang dimengerti. Mungkin pigmen itu terpisah dari epitel iris

sebagai akibat pengelupasan terhadap kapsul lensa yang kasar.

/ula, bagaimanapun juga juga, berpengaruh pada dispersi pigmen

yang mungkin menimbulkan defek pada iris.&

Mekanisme /laukoma

(papun sumber utama dari material eksfoliatif dan pigmen dispersi,

kemungkinan komponen ini bersangkutpaut pada perkembangan

glaukoma sekunder. 5enelitian dinamis a<uos humor pada mata

dengan unilateral glaukoma kapsular ditemukan resistensi yang

lebih tinggi dari pada aliran keluar #outflo"$ a<uos dan aliran rendah

a<uos melalui ruang anterior dibandingkan mata normal. /ambaran

ultrastuktural mata dengan sindron eksfoliasi menunjukan kedua

material fibrillar dan pigmen granular di trabekula, yang mungkin

dapat menyebabkan obstruksi saluran keluar a<uos. 6agaimanapun

juga tidak semua mata ini mengalami glaukoma, mungkin ada faktor

%



tambahan.& 5ada beberapa kasus, faktor tambahan yang

menyebabkan glaukoma mungkin merupakan gangguan primer

pada outflo" a<uos. 'ntuk mendukung teori ini dengan observasi

bah"a glaukoma tidak berkembang di kedua mata pasien dengan

eksfoliasi unilateral. 6agaimanapun, peningkatan kejadian glaukoma

pada mata dengan eksfoliasi adalah diindikasikan sebagai

hubungan sebab akibat antara materi abnormal dan peningkatan

tekanan intraokular. Selanjutnya, pasien dengan sindrom eksfoliasi

tidak memiliki respon yang sama pada pemberian kortikosteroid

topikal sebagai pengobatan utama pada pasien glaukoma sudut

terbuka. =leh karena itu, menunjukkan bah"a kondisi tersebut

merupakan glaukoma skunder, tetapi mungkin ditujukan kepada

beberapa pasien glaukoma sudut terbuka primer.&

Mekanisme lain tujuan glaukoma dalam kasus langka dari sindrom

eksfoliatif yaitu glaukoma sudut tertutup yang mana materi!materi

eksfoliatif bisa meningkatkan blok pupil.&

V. Gejala Klinis

Slit Lamp 6iomikroskopik

3. LensaSifat material – material eksfoliatif pada kapsul lensa anterior terbagi

kedalam 4 bagian 7&

a. translusen, sentral disk dengan tepi yang mengkerutb. :ona jelas , kemungkinan sesuai dengan pergerakan irisc. :ona granular, memiliki striae.

%aerah – daerah sentral tidak selalu ada tetapi ditemukan defek

pada sekelilingnya, dan pupil harus berdilatasi sebelum terjadi

perubahan lensa, yang mana dapat dilihat dalam beberapa kasus.

Katarak sering terjadi pada mata dengan sindrom eksfoliatif,

"alaupun mungkin ini mempengaruhi fungsi dari umur pada

populasi pasien.&

2. 1risMateri eksfoliasi dapat ditemukan pada sudut pupil dari iris, :onula

lensa, dan processus siliaris dan juga permukaan anterior hyaloid

pada mata afakia. %ari transiluminasi iris dapat ditemukan gambaran

1!



>moth eaten> dekat spingter pupil. 5ada angiografi flouressein iris

ditemukan perembesan dan neovaskularisasi peripupil. 5enemuan

selanjutnya disangkutpautkan dengan bertambahnya umur pasien

dan lamanya penyakit dan pada penelitian ultrastuktur menemukan

bah"a mungkin ini di sebabkan oleh obstruksi pembuluh darah iris

yang menyebabkan hipoksia jaringan.&

/onioskopik

Sindom eksfoliatif berhubungan dengan dispersi pigmen yang

berlebihan, yang menimbulkan peningkatan pigmentasi trabekula.

5igmentasi memiliki distribusi lebih banyak dibandingkan pigmentasi

pada glaukoma dan mungkin berhubungan dengan flecks dari materi

eksfoliasi. (kumulasi pigmen dapat dilihat pada garis sch"albe

# garis Sampaolesi $. 5enyempitan sudut ruang anterior terjadi pada

banyak kasus, "alaupun pada penelitian lain didapatkan ke dalam

ruang anterior normal pada mata tanpa glaukoma.&

Gambar . !aterial pse"doe#sfoliatif$

Gambar %. !ateri ps"doe#sfoliatif pada #asps"l lensa$

11



VI. Diagnosis Banding

Sindrom eksfoliasi harus dibedakan dari bentuk lain dari lensa eksfoliatif

serta kasus lain pada penyebaran pigmen dispersi.&

3. %elaminasi kapsular

Seperti dijelaskan sebelumnya, terdapat kelompok lain

gangguan yang melibatkan eksfoliatif pada kapsul lensa anterior

dan telah disebut sebagai >true? eksfoliatif kapsul lensa atau

delaminasi kapsular. (da beberapa kasus berbeda dari sindrom

eksfoliatif dalam faktor presipitasi utama, seperti trauma, terpapar

panas yang hebat atau uveitis berat, biasanya tetapi tidak selalu.

Lensa asli eksfoliatif juga berbeda, tipis, membran yang jelas

seperti memisahkan materi dari lensa kapsul anterior dan sering

mengkerut di bagian tepi. /laukoma jarang dengan delaminasi

kapsular.

2. (miloidosis primer

'mumnya, penyakit sistemik yang mungkin berhubungan

dengan genetik atau non genetik memiliki banyak manisfestasi

okuli, termasuk glaukoma. %eposit amiloid mungkin ber"arna

putih, pada seluruh mata substansinya berlapis – lapis, termasuk

tepi pupil dari iris, kapsul lensa anterior dan sudut ruang anterior,

menciptakan gambaran klinis yang menyerupai sindrom eksfoliatif.

Seperti dijelaskan sebelumnya umumnya 2 kondisi tersebut bisa

menyebabkan metabolisme abnormal.

4. 5igmnen dispersiKondisi berbeda, selain sindrom eksfoliatif ditandai oleh

pigmen yang meningkat pada trabekula. 5igmen ini dimasukan ke

dalam sindrom dispersi dan pigmen glukoma, beberapa bentuk

uveitis anterior, melanosit dan melanoma, dan glaukoma sudut

terbuka primer atau dinyatakan mata normal dengan pigmen

dispersi berat dan luar biasa. Kondisi ini selalu dikenal dari sindom

eksfoliatif dengan mengamati karakteristik tampilan dari kapsul

lensa anterior pada gangguan sebelumnya.

12



&abel . Perbedaan sindrom pigmen disperse dan sindrom

pse"doe#sfoliatif '

(indrom pigmen dispersi (indrom Pse"doe#sfoliatif Demografi 3. 4)!-) tahun

2. Laki!laki4. 6erhubungan dengan

miopia&. @as pigmen

3. *) tahun2. Laki!laki dan perempuan4. 6erhubungan dengan

aorta aneurisma #dasar

membran abnormal$&. 0egara Skandinavia

!e#anisme

pat)ogenesis

3. /esekan yang tetap

pada pigmen posterior

iris dan :onula2. 5elepasan pigmen4. 6lok trabekula

3. 5enyakit sistemik pada

membrane dasar

abnormal2. Sekresi amiloid, seperti

material #o9ytalon$4. %eposit :onula dan

trabekula&. Arabekula blok

Gambaran

#linis

3. Spindle Krukenberg2. (tropi iris di sekeliling

iris4. %eposit pigmen lensa

3. Materi pseudoeksfoliatif 2. 5upil sulit berdilatasi

4. %eposit pada lensa yangkhas #ring hoarfrost$

&. Subluksasi lensa #:onula

lemah$

Gonios#opi 3. 5igmen berat seluruh

sudut2. Konfigurasi iris yang

tidak jelas

3. /aris Sampaolesi #garis

pigmen anterior, garis

Sch"albe$2. Materi eksfoliatif

Pengobatan 3. @esiko glaukoma7 3)

2. 5enyakit glaukoma 7

B)4. 5rognosis baik&. Laser argon

trabekuloplasti lebih

efektif

3. /laukoma resiko7 3 per

tahun #- dalam - tahun,

3- dalam - tahun$2. 5enyakit bilateral7 4)4. 5rognosis cukup baik&. Aerapi obat!obatan sangat

tidak efektif -. Laser argon trabekuloplasti

lebih efektif dari jangka

pendek*. =perasi katarak dengan

1$



partikel sulit! pupil kecil!peningkatan A1= #risiko

perdarahan suprakoroid$

VII. Pengobatan/laukoma dengan sindrom eksfoliatif pada dasarnya diperlakukan

sama dengan glaukoma sudut terbuka primer. Meskipun telah

ditekankan bah"a tipe glaucoma lebih sulit terkontrol. Ketikapengobatan tidak lagi adekuat, trabekuloplasti laser diindikasikan dan

rata!rata tingkat keberhasilanya tinggi dengan glaukoma sekunder.

=perasi konvensional intervensi menjadi diperlukan. =perasi

penyaringan umumnya dianjurkan. Meskipun berhasil juga dilaporkan

dengan trabekulotomi.&

5engaruh kehilangan lensa jelas. %ilaporkan bah"a materi

eksfoliasi berkurang dan regresi setelah ekstaksi katarak intrakapsular.

Sementara yang lain telah mengamati perkembangan dari tahun ke

tahun sindrom eksfoliasi setelah kehilangan lensa intrakapsular. 0amun,

ekstraksi lensa sering diindikasikan untuk peningkatan ketajaman

penglihatan pada beberapa pasien dengan katarak dan sindrom

eksfoliasi, meskipun tidak untuk pengobatan utama glaukoma.

%ilaporkan bah"a ekstraksi katarak pada mata dengan sindrom

eksfoliasi bisa terjadi komplikasi yaitu sinekia antara epitel pigmen iris

dan sekeliling kapsul lensa anterior yang dapat menyebabkan ruptur dari

kapsul selama hilangnya lensa intrakapsular.&

18



DA*&A+ PU(A&AKA

1. aughan D! E%a 5-! Asbury #.! Oftalmologi Umum. Edisi 1). 6idya 7edika.

8akarta. 2+++.

2. Sidarta! 9.! Ilmu Penyakit Mata. Balai -enerbit :*;9. 8akarta. 2++1.

3. Shields, M. 6ruce. Ae9tbook of /laucoma 2nd 8d. 3B+

4. 5itch! 5obert.! Exoliation !"s#udo#xoliation$ S%ndrom#

http;<<###.glaucoma.net<nygri<glaucoma<topics<e=foliation.asp

&. >hrlich, ?ita., Pseudoexfoliation and Blood Flow Abnormalities

http;<<###.jaypeebrothers.com<e'ournal@>A<Sho#+e=t.asp=B

4C6%D+ypeCP"4D+EPC+PD@CFe'ournals<'ournal&2!of&2!Gurrent

&2!0laucoma&2!Practice&2!#ith&2!44.jpgD4C7DisP4-CE>S

1

http://www.glaucoma.net/nygri/glaucoma/topics/exfoliation.asp

http://www.jaypeebrothers.com/eJournalNEW/ShowText.aspx?ID=69&Type=PAID&TYP=TOP&IN=_eJournals/Journal%20of%20Current%20Glaucoma%20Practice%20with%20DVD.jpg&IID=8&isPDF=YES



http://www.glaucoma.net/nygri/glaucoma/topics/exfoliation.asp




refer at indah

Documents