BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Sampai sekarang sangat sulit membuat definisi atau batasan tentang kematian

anesthesia. Kematian anesthesia primer memang lebih mudah dapat diketahui, tetapi

yang sekunder sangat sulit diketahui, karena banyak sekali factor yang

mempengaruhinya seperti keadaan penyakit pasien yang diidap sebelum anesthesia

pembedahan, kesalahan pengelolaan pembedahan atau anesthesia. Statistic

menunjukkan, bahwa makin kurang baik keadaan pasien, maka resiko yang akan

diterima pasien makin tinggi, baik berupa morbiditas atau mortalitas. Beberapa

peneliti yakin dengan kemajuan ilmu kedokteran terutama dalam bidang

anestesiologi, maka risiko kecelakaan atau kematian akibat anesthesia makin lama

makin diperkecil. Dalam kurun waktu 30 tahun terakhir kematian anesthesia di

amerika serikat dapat diperkecil dari 12/3000 menjadi 1/20.000. Hal ini sulit

dijelaskan seberapa banyak pasien pra bedah, jenis bedah, lama pembedahan, sifat

dokter bedah, dan anestesi sendiri sangat besar pengaruhnya.

Jika kematian anesthesia dianalisis factor penyebabnya, maka factor manusia

menduduki peringkat paling atas. Anestetis kadang-kadang kurang pandai

berkomunikasi, kurang pengalaman, jam terbang rendah, pengetahuannya terbatas,

salah pilih jenis dan tehnik anesthesia, salah pilih obat, kelebiha dosis obat, persiapan

kurang sempurna baik alat atau obat. ‘there are no bad anesthetics, only bad

anesthetists’ (tidak ada obat anetesia yang jelek, yang ada ialah oknum anetetis yang

jelek).

I.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penyusunan refarat ini adalah untuk memenuhi tugas Kepanitraan

Klinik Senior pada Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Unsyiah – RSUD Dr.

Zainoel Abidin. Refarat ini akan membahas Komplikasi Anestesia dengan penekanan

pada jenis dan tatalaksananya untuk meningkatkan pemahaman dan keterampilan

dokter muda dalam bidang Anestesiologi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Komplikasi Terhadap Pasien

II.1.1 Komplikasi Respirasi

1. Obstruksi jalan nafas

Prinsip dalam mengatasi sumbatan mekanik dalam sistem anestesi adalah

dengan menghilangkan penyebabnya. Diagnosis banding antara sumbatan

mekanik dan bronkospasme harus dibuat sedini mungkin. Sumbatan mekanik

lebih sering terjadi, dan mungkin dapat menjadi total, dimana wheezing akibat

bronkospasme biasanya dapat terdengar tanpa atau dengan stetoskop. Penyebab

sumbatan bisa nyata sebagai contoh, keadaan ini dapat diatasi dengan meluruskan

pipa yang terpuntir di dalam rongga mulut. Jika pipa ditempatkan terlalu jauh ke

dalam trakea, maka pipa tersebut biasanya memasuki bronkus utama jika kadar

tinggi oksigen yang dipakai, sampai terjadi tanda-tanda hipoksia, hiperkardi atau

sumbatan pernafasan menjadi nyata. Komplikasi dapat dihindarkan jika ahli

anestesi memeriksa kedudukan pipa setelah di pasang dengan mendengarkan

melalui stetoskop di atas setiap sisi dada sementara secara manual paru-paru

dikembangkan, jika suara pernafasan tidak terdengar atau pengembangan

terdiagnosis pada satu sisi dada, maka harus secara lambat laun ditarik sampai

udara terdengar memasuki kedua sisi toraks secara seimbang. Penggunaan pipa

yang telah dipotong sampai sepanjang bronkus kanan dapat mengurangi bahaya.

Ahli anestesi tidak boleh melupakan bahwa jika dihadapkan pada sumbatan

mekanik yang tidak dapat dijelaskan, pipa segera ditarik keluar segera setelah

intubasi. Sumbatan mekanik pada penderita yang tidak diintubasi apakah dapat

bernafas dengan spontan atau dikembangkan, paling sering disebabkan oleh lidah

yang jatuh ke belakang. Biasanya keadaan ini dapat ditolong dengan

mengekstensikan kepala, mendorong dagu ke muka dan memasang pipa udara

anestetik peroral atau nasal.

Sumbatan mekanik pada penderita yang diintubasi mungkin bersifat samar-

samar. Paling penting disadari bahwa adanya pipa trakea tidak menjamin saluran

pernafasan yang lancar. Pipa dapat menjadi terpuntir, bagian yang melengkung

dapat tertumbuk pada dinding trakea , atau dapat terlalu menjorok jauh dan

memasuki bronkus utama kanan atau manset dapat keluar menutupi bagian ujung.

2. Bronkospasme

Bronkospasme dapat diatasi dengan terapi medik, tetapi yang paling penting

adalah memastikan bahwa tidak terjadi sumbatan mekanik, baik secara anatomis,

akibat lidah yang terjatuh ke belakang pada penderita yang tidak diintubasi, atau

akibat defek peralatan.

Efedrin intravena setiap kali dapat di tambah 5 mg, atau 30 mg

intramuscular sehingga dapat menolong, tetapi dapat menyebabkan takikardi dan

meningkatkan tekanan darah. Secara bergantian, suntikkan lambat 5 mg/kg

aminovilin intravena.

3. Hipoventilasi

Pada hipoventilasi, rangsang hypoxia dan hipercarbia mempertahankan

penderita tetap bernafas. Pada hipoventilasi berat, pC02 naik > 90 mmHg

sehingga menimbulkan coma dengan pemberian O2 , hipoksia berkurang (p02

naik) tetapi pCO2 tetap atau naik. Pada hipoventilasi ringan, pemberian O2

bermanfaat. Sedangkan pada hipoventilasi berat justru mengakibatkan

paradoxical apnea. Terapi yang benar pada hipoventilasi adalah:

a) membebaskan jalan nafas

b) memberikan oksigen

c) menyiapkan nafas buatan

d) terapi causal penyebabnya

4. Hiperventilasi

Hiperventilasi dengan hipokapnia akan merangsang kalium ekstraseluler

mengalir ke intraseluler hingga terjadi hipokalemia. Aritmia berupa brakikardia

relatif dapat terjadi pada hipokalemia.

II.2.2 Komplikasi kardiovaskular

1. Hipotensi

Hipotensi di definisikan sebagai tekanan darah sistol kurang dari 90 mmHg

atau lebih dari 25% dari sebelumnya. Etiologi hipotensi selama anestesi:

a. Hipovolemia : hipovolemia praanestesi, perdarahan bedah.

b. Obat induksi : overdosis relatif pada bayi atau orang tua atau penderita dengan keadaan umum yang kurang baik.

c. Anestetik : halotan, enfluran, isofluran.

d. Obat pelumpuh otot : d-tubukurin

e. Penyakit kardivaskular : infark miokard, aritmia, hipertensi.

f. Penyakit pernafasan : pneumotorak

g. Reaksi hipersensitivitas : obat induksi, obat pelumpuh otot, reaksi

tansfusi.

Hipovolemia dapat ditemukan pada pasien yang kekurangan cairan seperti

pada ileus obstruksi, perdarahan banyak, faktor multipel tulang besar dan lain-

lian. Pemeberian anestesi dapat menghasilkan vasodilatasi pembuluh darah dan

menghilangkan rekasi kompensasi vasokonstriksi tubuh yang berakibat hipotensi.

Jumlah perdarahan selama pembedahan harus dihitung baik volume darah dari

botol penghisap dan atau menimbang kasa operasi. Selama perdaran masih kurang

dari 15% gejala syok hipovolemik belum tampak. Tranfusi darah atau

komponennya dipertimbangkan jika perdarahan melebihi 20% volume darah

pasien dewasa.

Semua obat induksi intravena, dapat mendepresi miokard dan curah jantung

tergantung dosis yang diberikan. Terjadi terutama pada pasien usia lanjut, bila ada

penyakit miokard atau hipertensi yang tidak diobati sebelumnya.

Anestesi halotan, enfluran, dan isofluran mempunyai efek intropik negatif

dan menurunkan resistensi pembuluh darah yang proporsional dengan konsentrasi

yang diberikan. Hipotensi dan brakikardia yang terjadi dapat diperbaiki dengan

menurunkan konsentrasi pemberian atropin atau cairan infus untuk meningkatkan

curah jantung. Analgesia spinal atau peridural menyebabkan hipotensi karena

blokade susunan saraf simpatis. Penyulit ini dapat diatasi dengan mempercepat

infus, pemberian obat anti kolinergik (seperti atropin) atau vasopresor (seperti

efedrin).

Manipulasi (tarikan/ tekanan) pada operasi yang berlebihan seperti

pemasangan refraktor yang terlalu besar atau tampon intraabdomen pada waktu

laparotomi dapat menghambat aliran darah vena kava inferior curah jantung

menurun dan hipotensi. Penyulit mekanis ini diatasi dengan menghilangkan

semua penyebabnya.

2. Hipertensi

Umumnya tekanan darah dapat meningkat pada periode induksi dan

pemulihan anestesi. Komplikasi ini dapat membahayakan khusus pada psien

dengan penyakit jantung karen ajantung harus bekerja lebih berat, dengan

kebutuhan O2 miokard yang meningkat. Kalau tidak dapat dicukupi dapat timbul

iskemia atau infark miokard.

Fisiologi hipertensi selama anestesi:

a. Anestesi ringan : analgesi dan hipnosis tidak adekuat, batuk, tahan

nafas.

b. Penyakit hipertensi : tidak diterima, tetapi tidak adekuat atau tidak

terdiagnosis

c. Hiperkapnia : ventilasi tidak adekuat, pengikat CO2 tidak bekerja.

d. Obat : adrenalin, ergometrin, ketamin.

Hipertensi karena anestesi yang tidak adekuat dapat dihilangkan dengan

menambah dosis anestetika. Bila persisten dapat diberi obat penghambat beta

adrenergik seperti propanolol atau obat vasodilator seperti nitrogliserin yang juga

bermanfaat untuk memperbaiki perfusi miokard. Reaksi hipertensi pada waktu

laringoskopi dapat dicegah antara lain dengan terlebih dahulu memberi semprotan

lidokain topikal ke dalam faring dan laring, obat seperti opiat dan lain-lain.

Hipertensi karena kesakitan yang terjadi pada akhir anestesi dapat diobati

dengan analgetika narkotik seperti pethidin 10 mg I.V atau morfin 2-3 mg I.V

dengan memperhatikan pernafasan (depresi).

Penyebab Hipotensi Hipertensi

Anestesi Obat (petidin, thiopenton,

halotan, eter, muscle relaxan)

Inhalasi paru bertambah

tekanan meningkat

Hipoksia dan hiperkarbia pada

stadium lanjut

Transfusi darah tidak cocok

Anestesi spinal atau epidural

Anestesi dangkal

Ventilasi tidak adekuat

retensiCO2 hipoksia

hiperkarbia TD meningkat

Obat ketamin, pavulon

Transfusi darah berlebihan

Malignant hiperpireksi

Terapi Cari kausa

Infus cepat cairan IV RL 10

cc/kgBB

Naikkan konsentrasi O2

Turunkan dosis obat anestesi

jika TD sistol < 80 mmHg (O2

100%)

Vasopressor efedrin HCl

Tinggikan kaki pasien untuk

kembalikan venous return

Cari kausa

Naikkan kepala

Sedasi (petidin, largactil)

Monitoring tanda vital

3. Aritmia jantung

Pada anestesia, aritmia terjadi kira-kira 15-30%. Tidak semua aritmia harus

mendapat pengobatan. Terapi harus dilaksanakan jika arimia tersebut diikuti atau

menjadi:

a. Perubahan curah jantung dan perfusi jaringan yang nyata, misalnya

hipotensi.

b. Brakikardia hebat atau fibrilasi ventrikel predisposisi henti jantung.

c. Gejala iskemia miokard yang nyata.

Terapi tergantung pada berat dan macam aritmia. Jenis pengobatan

bervariasi antara lidokain, propanolol, sedilanid, quinidin, DC syok dan resusitasi

jantung paru (RJP) tergantung gejala dan penyebabnya.

Etiologi aritmia selama anestesia:

a. Tindakan bedah : bedah mata, hidung, gigi, traksimesentarium,

dilatasi anus.

b. Pengaruh metabolism : hipertiroid, hiperkapnia, hipokalmia,

hiperkalmia.

c. Penyakit tertentu : penyakit jantung bawaan, penyakit jantung

koroner

d. Pengaruh obat tertentu : atropine, halotan, adrenalin, dll.

Hipoksia atau hiperkapnia merangsang pengeluaran katekolamin

endogen yang dapat menyebabkan artmia ventrikel terutama pada pasien anestesia

halotan. Interaksi halotan juga terjadi dengan katekolamin (adrenalin) eksogen

yang sering disuntikkan oleh dokter bedah untuk mengurangi perdarahan

lapangan operasi. Sebaliknya selama anestesi halotan suntikan infiltrasi adrenalin

hanya diberikan maksimum 100 ug (10 ml larutan 1:100.000) dalam sepuluh

menit. Terhadap anestetika enfluran dan isofluran permasalahan ini tidak terlihat.

Anestesia ringan yang disertai manipulasi operasi dapat merangsang saraf

simpatikus dapat meyebabkan aritmia. Brakikardia yang terjadi dapat diobati

dengan atropin.

Penyebab Aritmia Brakikardi Aritmia Takikardi

Anestesi Obat (suksametonium,

prostigmin, halotan,

lignocain)

Refleks bradikardi selama

intubasi

Stadium awal hipoksia

Spinal

obat (atropine, galamin,

trilene, siklopropan)

hiperkarbia

hipoksia

hipotensi

anestesi GA dangkal

Terapi Cari kausa, atropine

II.2.3 Komplikasi Mata

Selama anestesi umumnya mata penderita tidak tertutup rapat terutama jika

mempergunakan obat pelumpuh otot. Karena itu mata harus dilindungi dari

trauma langsung, kekeringan kornea atau iritasi dari obat-obatan atau alat yang

dipergunakan selama anestesia.

Laserasi kornea akan menyebabkan penderita mengeluh nyeri pada mata

pasca bedah, lakrimasi bertambah dan blefarospasme. Untuk mencegah

komplikasi ini selama operasi mata ditutup dengan plester atau dibasahi dengan

air garam fisiologis atau diberi salap mata.

Penekanan bola mata yang terlalu kuat misalnya karena pemasangan

sungkup mata yang terlampau besar akan menekan aliran darah mata. Hal ini

dapat menyebabkan kebutaan, yang kadang-kadang terjdai pada tindakan

anestesia dengan hipotensi kendali. Penekanan bola mata dapat pula

menimbulkan refleks okulokardiak pada anestesia yang ringan

berupaperangsangan vagal brakikardi, syok dan henti jantung.

II.2.4 Komplikasi Neurologi

1. Konvulsi

Beberapa jenis kontraksi abnormal otot dapat terjadi selama anestesi, antara

lain:

a. konvulsi pada anestesia dengan eter yang dalam

b. klonus pada anestesi ringan, terutama pada anak-anak

c. konvulsi karena hipoksia

d. konvulsi karena obat analgetika lokal misalnya lidokain

e. beberapa obat anestetika tertentu kadang-kadang memberikan gejala

epilepsi, misalnya enfluran dan altesin

Terapi:

a. hentikan pemberian eter atau enfluran dan O2 ditinggikan

b. berikan obat antikonvulsi seperti valium dan tiopental

c. jika suhu tubuh naik, kompres dengan es atau alkohol

2. Terlambat sadar

Penyulit ini dapat disebabkan oleh:

a. kelebihan dosis premedikasi atau obat-obat lain selama anestesia

misalnya fenotiazin, narkotika dan anestetika.

b. Gangguan fisiologis selama anestesia, misalnya hipoksia

c. Gangguan akibat pembedahan, misalnya syok dan emboli lemak

d. Akibat manifestasi penyakit tertentu misalnya hipoglikemia

e. Obat tertentu yang berinteraksi dengan obat yang dipergunakan selama

anestesia, misalnya monoamin oksidase inhibitor.

II.2.5 Komplikasi lain-lain

1. Menggigil

Pada akhir anestesi dengan tiopental, halotan dan enfluran kadang-kadang

menimbulkan menggigil seluruh tubuh disertai bahu dan tangan bergetar. Hal ini

mungkin terjadi karena rekasi tubuh terhadap suhu kamar operasi yang rendah.

Faktor lain yang menjadi pertimbangan adalah kemungkinan waktu anestesi aliran

gas diberikan terlalu tinggi hingga pengeluaran panas tubuh melalui ventilasi

meningkat.

Terapi :

a. Pasang selimut tebal

b. Petidin 15-25 mg I.V

c. Klorpromazin 5-10 mg I.V

2. Gelisah setelah anestesi

Gelisah pasca anestesi dapat disebabkan karena hiksia, asidosis, hipotensi,

kesakitan. Penyulit ini sering terjadi pada pemberian premedikasi dengan sedatif

tanpa analgetika, hingga pada akhir operasi penderita masih belum sadar tetapi

nyeri sudah mulai terasa. Komplikasi ini sering didapatkan pada anak dan

penderita usia lanjut. Setelah disingkirkan sebab-sebab tersebut di atas, pasien

dapat diberikan midazolam 0,05-0,1 mg/kgBB atau terapi dengan analgetika

narkotika (petidin 15-25 mg I.V).

3. Mimpi buruk

Obat-obat yang memberi komplikasi seperti mimpi buruk, dapat dicegah

dengan premedikasi diazepam, dehidrobenzo peridol.

4. Kenaikan suhu tubuh

Kenaikan suhu tubuh harus kita bedakan apakah demam (fever) atau

hipertermia (hiperpireksia). Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas 38 derajat

celcius dan masih dapat diturunkan dengan pemberian salisilat. Sedangkan

hipertermia adalah kenaikan suhu tubuh di atas 40 derajat celcius dan tidak dapat

diturunkan dengan hanya memberikan salisilat.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan kenaikan suhu tubuh adalah:

a. Puasa terlalu lama

b. Suhu kamar operasi terlalu panas (suhu ideal 23-24 derajat celcius)

c. Penutup kain operasi yang terlalu tebal

d. Dosis premedikasi sulfas atropin terlalu besar

e. Infeksi

f. Kelainan herediter. Kelainan ini biasanya menjurus pada komplikasi

hipertermia maligna

Hipertermia maligna

Merupakan krisis hipermetabolik dimana suhu tubuh naik lebih dari 2

derajat celcius dalam waktu satu jam. Walaupun angka kejadian komplikasi ini

jarang, yaitu 1:50.000 pada penderita dewasa dan 1:25.000 pada anak-anak, tetapi

jika terjadi angka kematiannya cukup tinggi yaitu 60%.

Etiologi komplikasi ini masih diperdebatkan, tetapi telah banyak

dikemukakan bahwa kelainan herediter ini karena adanya cacat pada ikatan

kalsium dalam retikulum sarkoplasma otot atau jantung. Adanya pacuan tertentu

dapat menyebabkan keluarnya kalsium tersebut dan masuk ke dalam sitoplasma

sehingga menghasilkan kontraksi miofibril hebat, penumpukan asam laktat dan

karbondioksida, meningkatkan kebutuhan oksigen, asidosis metabolik, dan

pembentukan panas.

Kebanyakan obat anestetika dapat menjadi triger pada penderita yang

berbakat hipertermia maligna herediter ini. Halotan dan suksinilkolin adalah obat-

obat yang sering dilaporkan sebagai pencetus penyulit ini. Akan tetapi tidak

berarti obat-obat lain aman terhadap komplikasi ini.

Gejala klinis selain kenaikan suhu mendadak adalah tonus otot bertambah,

takikardi, tetani, mioglobinuria, gagal ginjal dan gagal jantung. Penanggulangan

komplikasi dilakukan dengan langkah-langkah:

a. hentikan pemberian anestetika dan berikan O2 100%

b. seluruh tubuh dikompres es atau alkohol, kalau perlu lambung dibilas

dengan larutan NaCl fisiologis dingin

c. pemeriksaan gas darah segera dilakukan

d. koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat

e. koreksi hiperkalemia dengan glukosa dan insulin

f. oradekson dosis tinggi diberikan i.v

g. dantrolene i.v. 1-2 mg/kgBB dapat diulang tiap 5-10 menit dan

maksimum 10 mg/kgBB. Obat ini merupakan satu-satunya obat spesifik

untuk hipertermia maligna.

5. Hipersensitif

Reaksi hipersensitif adalah reaksi abnormal terhadap obat karena

terbentuknya mediator kimia endogen seperti histamin dan serotonin. Reaksi

dapat saja terjadi pada tiap pemberian obat termasuk obat yang digunakan dalam

anestesi. Komplikasi sering terjadi pada pemberian induksi intravena dan obat

pelumpuh otot.

Gejala klinis hipersensitif:

a. kulit kemerahan dan urtikaria

b. muka menjadi sembab

c. vasodilatasi, tetapi nadi kecil dan sering tak teraba, sampai henti jantung

d. bronkospasme

e. sakit perut, mual dan muntah kadang diare

Pengobatan:

a. hentikan pemberian obat anestetika

b. dilakukan napas buatan dan kompresi jantung luar kalau terjadi henti

jantung

c. adrenalin 0,3-0,5 cc (1:1000) i.v atau intratrakea

d. steroid, aminofilin atau vasopresor dipertimbangkan pada keadaan

tertentu.

e. Percepat cairan infus kristaloid

f. Operasi dihentikan dulu sampai gejala-gejala hilang

II.2 Komplikasi Terhadap Anestesiolog

Anestetis beresiko menghadapi masalah medikolegal (hukum) dan masalah

non medikolegal seperti tertular penyakit pasien, terkena polusi gas bius dan

sebagainya.

BAB III

PENUTUP

Jika kematian anesthesia dianalisis factor penyebabnya, maka factor manusia

menduduki peringkat paling atas. Anestetis kadang-kadang kurang pandai

berkomunikasi, kurang pengalaman, jam terbang rendah, pengetahuannya terbatas,

salah pilih jenis dan tehnik anesthesia, salah pilih obat, kelebiha dosis obat, persiapan

kurang sempurna baik alat atau obat. ‘there are no bad anesthetics, only bad

anesthetists’ (tidak ada obat anetesia yang jelek, yang ada ialah oknum anetetis yang

jelek).

Pengalaman dalam dunia anestesiologi dapat dibandingkan dengan

pengalaman dalam dunia penerbangan. Induksi anesthesia dapat diibaratkan saat

pesawat terbang (take off) dan pulih anestesi dapat diidentikkan pesawat terbang

landing. Factor manusia sangat berperan dalam situasi peristiwa di atas untuk

keselamatan pasien atau penumpang.

Anestetis senior harus mengajarkan strategi cara-cara anesthesia yang baik

kepada yang lebih muda supaya diketahui apa saja yang mungkin terjadi dan

bagaimana pencegahannya atau penanggulangannya. Selain itu anestetis harus

mengetahui sifat dokter-dokter bedah dan penyakit apa saja yang sedang diidap

pasien pra anesthesia. Selain itu tentunya kita harus menilai diri kita sendiri apakah

sudah cukup professional dalam penanganan pasien perianesthesia.