REFERAT

PROCALCITONIN dan CRP

SEBAGAI PENANDA SEPSIS

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Kepaniteraaan Stase Syaraf RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh

Nama : Niddy Rohim F.

NIM : 20080310221

Diajukan Kepada

dr. Yoseph Budiman Sp.S

SMF ILMU SYARAF

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana pathogen atau toksin

dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi dan

inflamasi). Sepsis dibagi dalam derajat Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS),

sepsis, sepsis berat, sepsis dengan hipotensi, dan syok septik.

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat

disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan

produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.

Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan

rangsangan endotoksin atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi

makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga

terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang

menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.

Syok septik suatu keadaan berbahaya dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang

tinggi. Tanpa penggunaan antibiotik yang poten dan pemberian perawatan yang intensif, tingkat

mortalitas pada pasien sepsis berat dan syok septik adalah sekitar 20-50%. Sepsis, syok septik,

dan kegagalan multipel organ (MOF) mengenai hampir 750. 0000 penduduk di Amerika Serikat

dan menyebabkan kematian sebanyak 215.000 orang. Angka kematian oleh karena sepsis

berkisar 9,3 % dari seluruh penyebab kematian di Amerika Serikat, setara dengan angka

kematian yang disebabkab oleh infark miokardial dan jauh lebih tinggi dari kematian oleh karena

AIDS dan kanker payudara.

Oleh karena itu, sangatlah penting untuk dapat memahami Sepsis dan Syok Sepsis mulai

dari definisi, penyebab hingga penatalaksanaannya.

2

1.2. Batasan Masalah

Dalam presentasi kasus ini membahas tentang Sepsis dan Syok Sepsis mencakup definisi,

epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan

prognosis.

1.3. Tujuan Penulisan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk lebih memahami tentang Sepsis dan Syok Sepsis

sekaligus sebagai syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD PanembahanSenopati.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang

berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia,

takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.

Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:

Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C)

Tachypneu (respiratory rate >20/menit)

Tachycardia (pulse >100/menit)

>10% cell immature

Suspected infection

Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); Creactive Protein (CrP).

Derajat Sepsis

1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan .2 gejala sebagai berikut:

a) Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)

b) Takipnea (resp >20/menit)

c) Tachycardia (nadi >100/menit)

d) Leukositosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm

e) >10% cell imature

2. Sepsis : Infeksi disertai SIRS

3. Sepsis Berat : Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguria bahkan anuria.

4. Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg atau

penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).

5. Syok septik

Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi

sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan

(Guntur, 2008).

4

Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis

Sindroma sepsis Syok Sepsis

Takipneu, respirasi 20x/m

Takikardi 90x/m

Hipertermi 38 C

Hipotermi 35,6 C

Hipoksemia

Peningkatan laktat plasma

Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1 jam

Sindroma sepsis ditambah dengan

gejala:

Hipotensi 90 mmHg

Tensi menurun sampai 40 mmHg dari

baseline dalam waktu 1 jam

Membaik dengan pemberian cairan

danpenyakit shock hipovolemik, infark

miokard dan emboli pulmonal sudah

disingkirkan

(Dikutip dari Glauser, 1991)

2. 2 Epidemiologi

Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di AS

yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat antara

300.000-500.000 kasus pertahun (Bone 1987, Root 1991). Shock akibat sepsis terjadi karena

adanya respon sistemik pada infeksi yang seirus. Walaupun insiden shock sepsis ini tak diketahui

namun dalam beberapa tahun terakhir ini cukup tinggi Hal ini disebabkan cukup banyak faktor

predisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme,

leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan sonde,

infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. Di AS syok sepsis adalah penyebab kematian yang

sering di ruang ICU.

2. 3 Etiologi

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat

disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan

produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal

(anonim, 2008).

5

Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya meningkat, antara lain karena

pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan

imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive seperti kateter

intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta

meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik (Anonim,

2001).

2. 4 Patofisologi

Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gram

negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal

dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui

berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat

oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan

dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan

CD14.1,2 Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear

factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu  faktor transkripsi

yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan

menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2) (Widodo, 2004).

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan

peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis

melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang

menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen

presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam

jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih (Calandra, 2003).

Peran S itokin pada S epsis

Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi

mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih,

yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit,

makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti

komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain

6

mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi,

reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon (Widodo,

2004).

Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah

TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi.

Pengaruh TNF-α dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi

TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi

molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1,

PGE2 dan PGI2, pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan

mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2),

tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan

angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain

yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen (Nelwan, 2004). 

Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis

berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi (Hotckin, 2003).

Peran K omplemen pada S epsis

Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons

imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada

sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan

fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada

reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi

pembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan

ekspresi faktor jaringan (Widodo, 2004).

Peran NO pada S epsis

NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Pada

sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa

hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan

produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit.

7

Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif

dengan vasopresor (Widodo, 2004).

Peran N etrofil pada S epsis

Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh

mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat,

walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun. (Widodo, 2004). Netrofil seperti pedang

bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun

pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap

kerusakan organ. (Hotckin, 2003). Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat

fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan

jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif (Hotckin, 2003).

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps

kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan

terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.

Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena

vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan

permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskular ke interstisial yang terlihat

sebagai edema.

Pada syok sepsis hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan

melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman

(anonim, 2008).

Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan gangguan fungsi

berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multiple (MODS/MOF). Proses MOF

merupakan kerusakan (injury) pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel), gangguan

perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus.

Berbagai faktor lain yang ikut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi

(myocardial depressant substance), malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri,

gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan (Khei Chen, 2006).

2. 5 Gejala Klinik

8

1. Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit lembab dan kering.

2. Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi keras

dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada palpasi, dan ekstremitas

hangat.

3. Disertai tanda-tanda sepsis.

4. Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari, perubahan

status mental.

Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,

takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis

(tersangka sepsis).

Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka

sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia,

trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+), LED meningkat

dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).

Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok

(nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan

penurunan tekanan darah).

Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok

hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam, tekanan

darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume

intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan

sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar. (anonim, 2008)

Perubahan hemodinamik

Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada awal adalah hipovolemia, baik

relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian

ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume

intravaskule adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi

otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik)

terganggu.

9

Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan

volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada

sepsis berat dan syok septik yang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya

aliran darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik

(vasokonstriksi dan aliran darah berkurang).

Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi

oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga

kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2

(pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septic

dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.

Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia,

mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dys-oxia jaringan

(produksi energi dalam keterbatasan oksigen) (Guntur, 2008).

2. 6 Diagnosis

Diagnosis awal sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk menilai

pasien dengan dan tanda awal yang tidak spesifik seperti takipnnea, dispnea, takikardia dengan

keadaan hiperdinamik, vasodilatasi perifer, instabilitas tempratur, dan perubahan keadaan

mental. Keadaan seperti ini penting di perhatikan pada seperti pada wanita – wanita dengan

resiko tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis, endometritis, abortus septik, atau telah

menjalani prosudur operasi emergensi. Diagnosa dan penanganan awal ini sangat menentukan

keberhasilan hidup pasien.

Tanda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusakan organ yang terjadi,

tetapi hipotensi selalu ditemukan. Kebanyakan pasien mengalami peningkatan temperatur dan

lekosit dengan pergeseran ke kiri, tetapi pada beberapa pasien terjadi penurunan temperatur dan

kadar leukosit dibawah normal. Sebagai akibat dari keadaan hiperdinamik jantung, terjadi gejala

gejala pada jantung seperti iskemia, gagal jantung kiri, atau aritmia. Konsekuansi klinik dari DIC

adalah perdarahan, trombosis dan hemolisis mikroangiopati. Karena pada syok sepsis potensi

terjadinya disfungsi ginjal dan hipovulemia, manifestasi klinik dapat berupa oligouria, hematuria

dan proteinuria.

10

Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik, selain melalui

pemeriksaan fisik, juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur. Dua kuman yang sangat

virulen dengan angka mortalitas yang tinggi adalah Streptokokus pyogens ( group A

streptokokus ) dan Clostridium Sordeli.

2. 7 Penatalaksanaan

Dalam melakukan evaluasi pasien sepsis, diperlukan ketelitian dan pengalaman dalam

mencari dan menentukan sumber infeksi, menduga patogen yang menjadi penyebab (berdasarkan

pengalaman klinis dan pola kuman di RS setempat), sebagai panduan dalam memberikan terapi

antimikroba empirik.1,5,6

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab infeksi,

mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukan, terapi

antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. Vasopresor dan

inotropik,  terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi

bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi.

1. Resusitasi

Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi

cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan.

Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6

jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan

saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70%

dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk

mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20

μg/kg/menit).6

Banyak pasien syok sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler, sebagai respon

pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Untuk mencapai

cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam. Jika tekanan

darah tidak membaik dengan pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan pemberian

vasopressor seperti dopamin dengan dosis 5-10 ug/kgBB/menit. Dopamin diberikan bila

sudah tercapai target terapi cairan, yaitu MAP 60mmHg atau tekanan sistolik 90-110

11

mmHg. Dosis awal adalah 2-5 μmg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal meningkatkan

MAP sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 μg/ KgBB/menit. Bila

masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2-5 μmg/Kg BB/menit, tetapi di

kombinasi dengan levarterenol (noreepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor

masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan

vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin)      

2. Eliminasi sumber infeksi

Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak

mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan

prostesis yang terinfeksi.1 Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi

yang adekuat.6

3. Terapi antimikroba

Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotik

intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah

kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas

melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber

sepsis.6 Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan

antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki

keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat

pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.1  

Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data

mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa

terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.

Indikasi terapi kombinasi yaitu:

Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui

Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni

Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen (pseudomonas

aureginosa, enterokokus)

4. Terapi suportif

12

a. Oksigenasi

Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan

kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.

b. Terapi cairan

Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9%

atau ringer laktat) maupun koloid.1,6

Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik

melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.

Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar

Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan

renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih

kontroversi antara 8-10 g/dL.

c. Vasopresor dan inotropic

Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian

cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor diberikan mulai

dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan

darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin >8μg/kg.menit,norepinefrin

0.03-1.5μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-8μg/kg/menit atau epinefrin

0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 μg/kg/menit,

dopamine 3-8 μg/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit atau fosfodiesterase

inhibitor (amrinone dan milrinone).1

d. Bikarbonat

Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat <9

mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.1

e. Disfungsi renal

Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera

diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila

diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan untuk

mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based

belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan

hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.1

f. Nutrisi

13

Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,

glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan

penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin.

Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein.

Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan

mineral perlu diberikan sedini mungkin.1

g. Kontrol gula darah

Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan mortalitas

sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai

kadar gula darah antara 80-110 mg/dL dibandingkan pada kelompok dimana

insulin baru diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL. Namun apakah

pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih

perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.

h. Gangguan koagulasi

Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan

DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi).

Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan

supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi

mengakibatkan kegagalan organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin,

antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,

tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.

Untuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan

harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat

meningkatkan efektifitas. Pada binatang percobaan pemberian TNF antibodi

hanya efektif bila diberikan sebagai profilak. Suatu studi preklinik dengan

antibodi CB0006 dan TNF antibodi lainnya dapat digunakan sebagai profilak dan

mungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan walaupun terapeutic window-

nya sempit. Pemberian HA-1A Human monoclonal antibody sebaiknya

dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri Gram

negative, terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran kemih yang

sering disebabkan kuman Gram negatif (Mansjoer, 2001).

14

i. Kortikosteroid

Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison dengan dosis

50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik

menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok,

kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.6

Pemberian kortikosteroid pada binatang percobaan yang dibuat sepsis dapat

menurunkan angka mortalitas. Pada suatu studi prospektif pada manusia

pemberian dosis tinggi 30 mg metil prednisolon/kgBB dan diikuti 5 mg/kgBB/jam

sampai 9 jam pada ke dua studi ini tidak didapatkan peningkatan angka mortalitas

(Root, 1991). Pada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama dan

hanya dapat memperbaiki keadaan shock tetapi tidak memperbaiki angka

mortalitas (Sprung,1984; Bone, 1987; Hinshaw 1987; Cohen, 1991).

5. Modifikasi respons inflamasi

Anti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida);

antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-antitrombin, APC, TFPI; antagonis PAF;

metabolit asam arakidonat (PGE1), antagonis bradikinin, antioksidan (N-asetilsistein,

selenium), inhibitor sintesis NO (L-NMMA); imunostimulator (imunoglobulin, IFN-γ,

G-CSF, imunonutrisi); nonspesifik (kortikosteroid, pentoksifilin, dan hemofiltrasi).

Endogenous activated protein C memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasi,

koagulasi dan fibrinolisis. Drotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk

rekombinan dari human activated protein C yang diindikasikan untuk menurunkan

mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.

2. 8 Komplikasi

Multiple Organ Failure

DIC FDP≥ 1:40 atau D-dimers ≥2,0 dengan

rendahnya

platelet

Memanjangnya waktu:

15

Respirotary Distr.Syndrome

Acute Renal Failure

Hepatobilier disfunction

Central Nervous System Disf..

- protrombin

- partial thromboplastin

- Perdarahan

Hipoksemia

Kreatinin > 2,0 ug/dl

Na. Urin 40 mmol/L

Kelainan prerenal sudah disingkirkan

Bil.>34 umol/L (2,0 mg/dL)

Harga alk. Fosfatase, SGOT, SGPt dua kali

harga

normal

GCS < 15

2. 9 Prognosis

Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata-rata

40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk sering

mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnosa

dicurigai). Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi

mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik cenderung

ireversibel dan fatal.

16

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,

takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis

(tersangka sepsis).

Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka

sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia,

trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+), LED meningkat

dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).

Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok

(nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan

penurunan tekanan darah).

Keadaan syok sepsis merupakan kegawatdaruratan klinik yang membutuhkan reaksi

cepat untuk menyelamatkan nyawa pasien. Terapi yang diberikan berupa resusitasi, eliminasi

sumber infeksi, terapi antimikroba, dan terapi suportif.

3.2 Saran

Diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dan baik sangat penting dilakukan untuk

mencegah komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi sehingga dapat mengurangi angka

kesakitan dan kematian pada kasus sepsis dan syok sepsis ini.

17