BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan neonatus merupakan agenda utama di negara-negara sedang

berkembang. Secara global 5 juta neonatus meninggal setiap tahunnya, 98% di

antaranya terjadi di negara-negara sedang berkembang. Angka kematian bayi 50%

terjadi pada periode neonatus dan 50% di antaranya terjadi pada minggu 1

kehidupan. Penyebab langsung mortalitas pada neonatus adalah sepsis, asfiksia

neonatorum, trauma lahir, prematuritas dan malformasi kongenital. Mayoritas

kematian neonatus terjadi di antara bayi-bayi dengan berat lahir rendah. Lebih

dari sepertiga dari empat juta bayi meninggal di dunia setiap tahunnya yang

disebabkan oleh infeksi berat dan 25% dari 1000 bayi yang meninggal

dikarenakan sepsis neonatorum.1

Sepsis pada bayi baru lahir (sepsis neonatal) masih merupakan masalah

yang belum dapat terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan bayi baru lahir. Di

Negara berkembang, hampir sebagian besar bayi baru lahir yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis. Hal yang sama ditemukan di Negara

maju pada bayi yang dirawat di unit perawatan intensif bayi baru lahir. Di

samping morbiditas, mortilitas yang tinggi ditemukan pula pada penderita sepsis

bayi baru lahir. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health Research Project

Spesial Report : reducing perinatal and neonatal mortality (1999) dikemukan

bahwa 42% kematian bayi baru lahir terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti

infeksi saluran pernapasan, tetanus neonatorum, sepsis dan infeksi

gastrointestinal. Di samping tetanus neonatorum, case fatality rate yang tinggi

ditemukan pada sepsis neonatorum. Hal ini terjadi karena banyak faktor resiko

infeksi pada masa perinatal yang belum dapat di cegah dan ditanggulangi.2

Angka kejadian/insiden sepsis di negara yang sedang berkembang masih

cukup tinggi (18 pasien/1000 kelahiran) dibanding dengan negara maju (1-5

1

pasien /1000 kelahiran). Kejadian sepsis juga meningkat pada bayi kurang bulan

(BKB) dan berat badan lahir rendah (BBLR). Pada bayi berat lahir amat rendah

(<1000 g) kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini

berbeda bermakna dengan bayi berat lahir antara 1000 – 2000 g yang angka

kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR

penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan.2

Secara Nasional kejadian/insiden sepsis neonatorum belum ada. Laporan

angka kejadian di Rumah Sakit menunjukkan jauh lebih tinggi khususnya bila

Rumah Sakit tersebut merupakan rujukan. Di RS Cipto Mangunkusumo misalnya,

angka kejadian sepsis neonatal memperlihatkan angka yang tinggi dan mencapai

13,7 % sedangkan anngka kematian mencapai 14 %.2

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal, tetapi

infeksi virus perlu dipertimbangkan. Dari pengumpulan data selama 5 tahun

terakhir, Shattuck (1992) melaporkan bahwa selain infeksi bakteri, infeksi virus

khususnya enterovirus berperan pula sebagai penyebab sepsis/meningitis neonatal.

Dari tahun ke tahun insiden sepsis tidak banyak mengalami perbaikan, sebaliknya

angka kematian memperlihatkan perbaikan yang bermakna. Di Inggris, angka

kematian sepsis neonatal pada tahun 1985 – 1987 (25 – 30%) menunjukkan

penurunan yang bermakna dibanidingkan dengan tahun 1996 – 1997 (menjadi

10%). Hal ini terjadi karena knemajuan teknologi kedokteran serta penemuan

berbagai macam antibiotika baru. Perbaikan angka kematian ini tidak disertai

dengan perubahan insiden sepsis pada waktu tersebut.2

B. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memperoleh informasi ilmiah

tentang sepsis neonatorum yang meliputi definisi, epidemiologi, klasifikasi,

etiologi, gejala klinis, faktor resiko, diagnosis, perawatan, prognosis, dan

pencegahannya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Sepsis neonatorum adalah infeksi yang terjadi pada bayi dalam 28 hari

pertama setelah kelahiran. Menurut DEPKES, sepsis neonatorum adalah

merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama satu bulan

pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur, dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir. Pendapat lain mengatakan sepsis neonatorum adalah infeksi berat

yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah.

Perjalanan penyakit sepsis dapat berlangsung cepat sehingga sering kali tidak

terpantau tanpa pengobatan yang memadai sehingga neonatus dapat meninggal

dalam waktu 24 sampai 48 hari.

Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan

ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum

tulang atau air kemih. Keadaan ini sering terjadi pada bayi beresiko misalnya pada

BKB, BBLR, Bayi dengan sindrom gangguan napas, atau bayi yang lahir dari ibu

beresiko.2

Sejak adanya kosensus dari American College of Chest Physicians/Society

of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan

definisi di bidang infeksi yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir

dan penyakit anak. Istilah/definisi tersebut antara lain:2

- Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic

inflammatory respons syndrome-SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi

bakteri, virus, jamur ataupun parasit.

- Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ

kardiovaskuler dan gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ

lain (seperti neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi)

3

- Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun

telah mendapatkan cairan adekuat

- Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi

mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua

atau lebih organ tubuh.

B. Klasifikasi

Dari sisi waktu terjadinya, sepsis dibagi menjadi dua yaitu:2

- Sepsis awitan dini atau infeksi perinatal kelainan ditemukan pada hari-hari

pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari). Infeksi terjadi secara vertical

karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama persalinan atau

kelahiran.

- Sepsis awitan lambat atau infeksi neonatal disebabkan kuman yang berasal

dari lingkungan disekitar bayi setelah hari ke tiga lahir. Proses infeksi

semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan

termasuk didalamnya infeksi karena kuman nosokomial.

Selain perbedaan waktu paparan kuman, kedua bentuk infeksi juga

berbeda dalam macam kuman penyebab infeksi. Selanjutnya baik patogenesis,

gambaran klinis ataupun penatalaksanaan penderita tidak banyak berbeda dan

sesuai dengan perjalanan sepsisnya yang dikenal dengan cascade sepsis.2

C. Etiologi

Etiologi terjadinya sepsis pada neonatus adalah dari

bakteri.virus, jamur dan protozoa. Penyebab yang paling sering

dari sepsis awitan dini adalah Streptokokus grup B dan bakteri

enterik yang didapat dari saluran kelamin ibu. Sepsis awitan

lanjut dapat disebabkan oleh Streptokokus Grup B (SGB), Virus

Herpes Simplek (HSV), Enterovirus dan E.coli. Pada bayi dengan

berat badan lahir sangat rendah, Candida dan Stafilokokus

4

koagulase-negatif (CONS), merupakan patogen yang paling

umum pada sepsis awitan lanjut.3

Bakteri gram positif

o Streptokokus grup B → penyebab paling sering.

o Stafilokokus koagulase negatif → merupakan

penyebab utama bakterimia nosokomial.

o Streptokokus bukan grup B.

Bakteri gram negatif

o Escherichia coli Kl penyebab nomor 2 terbanyak.

o H. influenzae.

o Listeria monositogenes.

o Pseudomonas

o Klebsiella.

o Enterobakter.

o Salmonella.

o Bakteria anaerob.

o Gardenerella vaginalis.

Walaupun jarang terjadi, terhisapnya cairan amnion yang terinfeksi dapat

menyebabkan pneumonia dan sepsis dalam rahim, ditandai dengan distres janin

atau asfiksia neonatus. Pemaparan terhadap patogen saat persalinan dan dalam

ruang perawatan atau di masyarakat merupakan mekanisme infeksi setelah lahir.3

D. Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion,

dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian

kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu :2

1. infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin

melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin.

5

Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Trieponema Pallidum atau

Listeria dll.

2. prosedur obstetri yang kurang memperlihatkan faktor aseptik/antiseptik

misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau

amniosintesis.paparan pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan

menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada

janin.

3. pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan

lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk

ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui

saluran pernapasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman

pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah

lebih dari 18-24 jam.

Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena

infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang mendapat

prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator,

kurang memperhatikan tindakan a/antisepsis, rawat inap yang terlalu lama dan

hunian terlalu padat, dll.2

Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh

dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang

selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ. Berlainan dengan pasien dewasa, pada bayi baru lahir

terdapat berbagai tingkat defisiensi sistem pertahanan tubuh, sehingga respons

sistemik pada janin dan bayi baru lahir akan berlainan dengan pasien dewasa.

Sebagai contoh, pada infeksi awitan dini respon sistemik pada bayi baru lahir

mungkin terjadi saat bayi masih dalam kandungan. Keadaan ini dikenal dengan

fetal inflammatory response syndrome (FIRS), yaitu infeksi janin atau bayi baru

lahir terjadi karena perjalanan infeksi kuman vagina (ascanding infaction) atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan

demikian konsep infeksi pada bayi baru lahir, khususnya pada infeksi awitan dini,

6

perjalanan penyakit bermula dengan FIRS kemudian sepsis, sepsis berat, syok

septik/renjatan septik, disfungsi multi organ dan akhirnya kematian.2

Pada infeksi awitan lambat perjalanan penyakit infeksi tidak berbeda

dengan definisi pada anak. Dengan demikian, definisi sepsis neonatal ditegakkan

apabila terdapat keadaan SIRS/FIRS yang dipicu infeksi baik berbentuk tersangka

(suspected) infeksi ataupun terbukti (proven) infeksi. Selanjutnya dikemukakan,

sepsis bayi baru lahir ditegakkan bila ditemukan satu atau lebih kriteria

FIRS/SIRS yang disertai gambaran klinis sepsis.2

Gambaran klinis sepsis bayi baru lahir tersebut bervariasi, karena itu

kriteria diagnostik harus pula mencakup pemeriksaan penunjuang baik

pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya. Kriteria tersebut

terkait dengan perubahan yang terjadi dalam perjalanan penyakit infeksi.

Perubahan tersebut dapat dikelompokkan dalam berbagai variabel, antara lain

variabel klinik, variabel hemodinamik, variabel perfusi jaringan, dan variabel

inflamasi. Berbagai variable inflamasi tersebut di atas merupakan respons sistemik

yang ditemukan pada keadaan FIRS/SIRS. 2,4

Dalam system imun, salah satu respon sistemik yang penting pada pasien

FIRS/SIRS adalah pembentukan sitokin. Sitokin yang terbentuk dalam proses

infeksi berfungsi sebagai regulator reaksi tubuh terhadap infeksi, inflamasi atau

trauma. Jumlah sitokin yang terkait dengan SIRS terus bertambah dan mencakup

faktor nekrosis tumor (TNF), interleukin (IL)-1,-6, dan -8, factor pengaktif

trombosit (platelet activating factor [PAF]) dan interferon. Sebagian sitokin (pro-

inflammatory cytokine seperti IL-1, IL-2 dan TNF-α) dapat memperburuk keadaan

penyakit tetapi sebagian lainnya (anti-inflammatory cytokine seperti IL-4 dan IL-

10) bertindak meredam infeksi dan mempertahankan homeostasis organ vital

tubuh.2,5

Baik sendirian ataupun kombinasi, produk-produk bakteri dan sitokin

proradang memicu respons fisiologis untuk menghentikan penyerbu (invader)

mikroba. Respons ini adalah: (1) aktivasi system komplemen; (2) aktivasi faktor

Hagenam (faktor XII), yang kemudian mencetuskan tingkatan-tingkatan

7

koagulasi; (3) pelepasan hormon adrenokortikotropin dan beta-endorfin; (4)

rangsangan neutrofil polimorfonuklear; dan (5) rangsangan sistem kalikrein-kinin.

TNF dan mediator radang lain meningkatkan permeabilitas vascular,

menimbulkan kebocoran kapiler difus, mengurangi tonus vaskuler, dan terjadi

ketidakseimbangan antara perfusi dan kenaikan kebutuhan metabolik jaringan.5

Perubahan sistem imun penderita sepsis menimbulkan perubahan pula

pada sistem koagulasi. Pada sistem koagulasi tersebut terjadi peningkatan

pembentukan Tissue Factor (TF) yang bersamaan dengan faktor VII darah akan

berperan pada proses koagulasi. Kedua faktor tersebut menimbulkan aktivasi

faktor IX dan X sehingga terjadi proses hiperkoagulasi yang menyebabkan

pembentukan trombin yang berlebihan dan selanjutnya meningkatkan produksi

fibrin dari fibrinogen. Pada pasien sepsis, respon fibrinolisis yang biasa terlihat

pada bayi normal juga terganggu. Supresi fibrinolisis terjadi karena pembentukan

plasminogen-activator inhibitor-1 (PAI-1) yang dirangsang oleh mediator

proinflamasi (TNF-α). Demikian pula pembentukan trombin yang berlebihan

berperan dalam aktivasi thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) yaitu

faktor yang menimbulkan sepresi fibrinolisis. Kedua faktor yang berperan dalam

supresi ini mengakibatkan akumulasi fibrin darah yang dapat menimbulkan

mikrotrombin pada pembuluh darah kecil sehingga terjadi gangguan sirkulasi.

Gangguan tersebut mangakibatkan hipoksemia jaringan dan hipotensi sehingga

terjadi disfungsi berbagai organ tubuh. Manifestasi disfungsi multiorgan ini secara

klinis dapat memperlihatkan gejala-gejala sindrom distres pernapasan, hipotensi,

gagal ginjal dan bila tidak teratasi akan diakhiri dengan kematian pasien.2,5

8

Gambar 1. Patofisiologi sepsis

Dikutip dari :

http://www6.ufrgs.br/favet/imunovet/molecular_immunology/pathohomotissuemof.html

E. Diagnosis

Diagnosis dini sepsis neonatal penting artinya dalam penatalaksanaan dan

prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan

hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Diagnosis sepsis neonatal sulit

karena gambaran klinis pasien tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan

pada anak lebih besar jarang ditemukan pada bayi baru lahir. Tanda dan gejala

sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi berat lain pada

bayi baru lahir. Selain itu tidak ada satu pun pemeriksaan penunjang yang dapat

dipakai sebagai pegangan tunggal dalam diagnosis pasti pasien sepsis. Dalam

menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain: 2,4

1. Faktor resiko

2. Gambaran klinik

3. Pemeriksaan penunjang

9

ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat mengahadapi pasien, karena

salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan

diagnosa pasien.2

F. Faktor resiko

Faktor resiko sepsis dapat bervariasi tergantung awitan sepsis yang

diderita pasien. Pada awitan dini berbagai faktor yang terjadi selama kehamilan,

persalinan ataupun kelahiran dapat dipakai sebagai indikator untuk melakukan

elaborasi lebih lanjut sepsis neonatal. Berlainan dengan awitan dini, pada pasien

awitan lambat, infeksi terjadi karena sumber infeksi yang terdapat dalam

lingkungan pasien.2

1.Faktor resiko ibu2

Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban

pecah lebih dari 24 jam maka kejadian sepsis meningkat sekitar 1%,

dan bila disertai korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat

menjadi 4 kali

Infeksi dan demam (lebih dari 38°C) pada masa peripartum akibat

korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh

Streptokokus grup B, kolonisasi perineal oleh E. coli, dan komplikasi

obstetrik lainnya

Cairan ketuban hijau keruh dan berbau

Kehamilan multipel

2. Faktor resiko neonatus2

Prematuritas dan berat lahir rendah

Resusitasi pada saat kelahiran misalnya pada bayi yang mengalami fetal

distress, dan trauma pada proses persalinan

10

Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, dan

pembedahan

Bayi dengan galaktosemia (prediposisi untuk sepsis oleh E. coli), defek

imun, atau asplenia

Asfiksia neonatorum

Cacat bawaan

Tanpa rawat gabung

Pemberian nutrisi parenteral

Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama

Faktor resiko awitan dini maupun lambat ini walaupun tidak selalu

berakhir dengan infeksi, harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila

disertai gejala klinis. Hal ini akan meningkatkan identifikasi dini dan tatalaksana

yang lebih efisien pada sepsis neonatal sehingga dapat memperbaiki mortilitas dan

morbiditas pasien.2

G. Manifestasi klinik

Pada bayi baru lahir, infeksi harus dipertimbangkan pada diagnosis

banding tanda-tanda fisik. Bila banyak system terlibat atau bila tanda-tanda

kardiorespirasi menunjukkan sakit berat, maka sepsis harus dipikirkan. Pada

sepsis awitan dini janin yang terkena infeksi mungkin menderita takikardi, lahir

dengan asfiksia dan mememerlukan resusitasi karena Apgar yang rendah. Setelah

lahir, bayi terlihat lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti

hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. Selanjutnya

akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.2,4

Tabel 1. Manifestasi klinis sepsis neonatorum.4

11

Keadaan umum Demam, hipotermia, “tidak merasa baik”,tidak mau makan, sklerema

Sistem Gastointestinal Perut kembung, muntah, diare, hepatomegaliSistem Pernapasan Apnea, dispnea, takipnea, retraksi, grunting,

sianosisSistem Saraf Pusat Iritabilitas, lesu, tremor, kejang, hiporefleksia,

hipotonia, refleks Moro abnormal, pernapasan tidak teratur, fontanela menonjol, tangisan nada tinggi

Sistem Kardiovaskuler Pucat, mottling, dingin,kulit lembab, takikardi, hipotensi, bradikardi

Sistem Hematologi Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan

Sistem Ginjal oliguria

Manfestasi akhir sepsis meliputi tanda-tanda edema serebral dan/atau

trombosis, gagal napas sebagai akibat sindrom distres respirasi didapat (ARSD),

hipertensi pulmonal, gagal ginjal, hepatoseluler dengan hiperbilirubinemia dan

peningkatan enzim, waktu protrombin (prothrombin time [PT]) dan waktu

tromboplasitin parsial ( partial thromboplastin time [PTT]) yang memanjang,

syok septik, perdarahan adrenal disertai insufisiensi adrenal, kegagalan sumsum

tulang (trombositopenia, netropenia, anemia) dan koagulasi intravaskular

diseminata (diseminated intravascular coagulation [DIC]).4

H. Pemeriksaan penunjang

Bervariasinya gejala klinik dan gambaran klinis yang tidak seragam

menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti. Untuk hal itu

pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan

khusus lainnya sering dipergunakan dalam membantu menegakkan diagnosis.

Upaya inipun tampaknya masih belum dapat diandalkan. Sampai saat ini

pemeriksaan laboratorium tunggal yang mempunyai sensitifitas dan spesifisitas

tinggi sebagai indikator sepsis, belum ditemukan.2,6

Pertanda diagnostik yang ideal memiliki kriteria yaitu nilai cut off tepat

yang optimal, nilai diagnostik yang baik yaitu sesitivitas mendekati 100%,

spesifisitas lebih dari 85%, Positive Probable Value (PPV) lebih dari 85%,

Negative Probable Value (NPV) mendekati 100%, dan dapat mendeteksi infeksi

pada tahap awal. Kegunaan klinis dari pertanda diagnostik yang ideal adalah

12

untuk membedakan antara infeksi bakteri dan virus, petunjuk untuk penggunaan

antibiotik, memantau kemajuan pengobatan, dan untuk menentukan prognosis.6

Teknik direk

Metode paling definitif dalam mendiagnosa sepsis neonatal terdiri atas

isolasi mikroorganisme dari darah neonatus bergejala. Biasanya dengan

menggunakan teknik yang steril, punksi vena perifer digunakan untuk

mendapatkan 0,5 – 1,0 ml darah. Selain itu isolasi mikroorganisme dari cairan

tubuh steril juga akan menguatkan diagnosis. Cairan tubuh ini termasuk cairan

serebrospinal (LCS), urin, dan cairan sendi,pleura dan cairan peritoneal.2

Teknik indirek

Pertanda hematologik yang digunakan adalah hitung sel darah putih total,

hitung neutrofil, neutrofil imatur, rasio neutrofil imatur dengan neutrofil total

(I:T), mikro Erytrocyte Sedimentation Rate (ESR), dan hitung trombosit. Tes

laboratorium yang dikerjakan adalah CRP, prokalsitonin, sitokin IL-6, GCSF, tes

cepat (rapid test) untuk deteksi antigen, dan panel skrining sepsis.2

Sel darah putih dianggap lebih sensitif dalam menunjang diagnosis

ketimbang hitung trombosit. Enam puluh persen pasien sepsis biasanya disertai

perubahan hitung perubahan hitung neutrofil. Rasio antara neutrofil imatur dan

neutrofil total (rasio I/T)sering dipakai sebagai penunjang diagnosa sepsis

neonatal. Sensitifitas rasio I/T ini 60-90 %, karenanya untuk diagnosis, perlu

disertai kombinasi dengan gambaran klinik dan pemeriksaan penunjang lain.2

C-reactive protein (CRP), yaitu protein yang timbul pada fase akut

kerusakan jaringan. Peninggian kadar CRP ini terjadi 24 jam setelah terjadi sepsis,

meningkat pada hari ke 2-3 sakit dan menetap tinggi sampai infeksi teratasi. Nilai

CRP akan lebih bermanfaat bila dilakukan secara serial karena dapat memberikan

informasi respons pemberian antibiotik serta dapat pula dipergunakan untuk

mentukan lamanya pemberian pengobatan dan kejadian kekambuhan pada pasien

dengan sepsis neonatal.2

13

Saat ini, kombinasi petanda terbaik untuk mendiagnosis sepsis adalah

sebagai berikut: IL6, dan IL1-ra untuk 1-2 hari setelah munculnya gejala; IL6

(atau IL1-ra 0, IL8, G-CSF, TNF, CRP, dan hematological indices) pada hari ke-

0; CRP, IL6 (atau GCSF dan hematological indices) pada hari ke-1; dan CRP

pada hari-hari berikutnya untuk memonitor respons terhadap terapi. Tabel 3

menjelaskan sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai uji laboratorium.6

Tabel 2. Komponen untuk Skrining Sepsis yang Dihubungkan dengan Sensitivitas dan spesifisitas.6

Uji Nilai Abnormal Sensitivitas SpesifisitasC Reactive Protein (CRP) >10 mg/L 47-100% 83-94%Hitung Leukosit Total (TLC) <5000, >15000 17-89% 81-98%Hitung Neutrofil Absolut (ANC) <1800/mm3 38-96% 61-92%Rasio Neutrofil Imatur : Total (ITR)

>20% 90-100% 50-78%

Manifestasi fetal inflammatory response syndrome (FIRS) Takipnea (frekuensi napas > 60/menit)

ditambah merintih/retraksi atau desaturasi Iritabilitas suhu (< 36°C atau > 37,9 °C) FIRS Waktu pengisian kembali kapiler > 3 detik Hitung leukosit < 4000/μl atau > 34.000/μl CRP > 10 mg/dl IL-6 atau IL-8 > 70 pq/ml 16 sRNA gene PRC positif

Satu atau lebih kriteria FIRS bersama dengan gejala SEPSIS dan tanda infeksi (lihat Tabel 2)

Sepsis dihubungkan dengan hipotensi atau disfungsi organ tunggal SEPSIS BERAT

Sepsis berat dengan hipotensi membutuhkan resusi-tasi cairan dan dukungan inotropik SYOK SEPTIK

Kegagalan multi organ walau telah diberikan dukungan SINDROM DISFUNGSI terapi sepenuhnya MULTIORGAN

Gambar 2. kelanjutan infeksi pada neonatus6

14

Tabel 3. Kriteria Diagnosis Sepsis pada Neonatus6

Variabel klinis Suhu tidak stabil Denyut Jantung >180 kali/menit, <100 kali/menit Frekuensi napas >60 kali/menit ditambah merintih/retraksi atau desatusari Letargis atau penurunan kesadaran Intoleransi glukosa (glukosa plasma >10 mmol/L) Intoleransi minum

Variabel hemodinamik Tekanan darah <2 SD di bawah nilai normal untuk usia Tekanan darah sistolik <50 mmHg (neonatus usia 1 hari) Tekanan darah sistolik <65 mmHg (bayi < 1 bulan)

Variabel perfusi jaringan Waktu pengisian kembali kapiler >3 detik Laktat plasma >3 mmol/L

Variabel inflamasi Leukositosis (hitung leukosit >34.000/mL) Leukopenia (hitung leukosit <5.000/mL) Neutrofil imatur >10% Immature : total neutrophil (IT) ratio >0,2 Trombositopenia <100.000/mL CRP >10 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal Prokalsitonin >8,1 mg/dL atau >2 SD di atas nilai normal IL-6 atau IL-8 > 70 pg/mL 16 s PCR positif

SD: standar deviasi; CRP: C- reactive protein; PCR: polymerase chain reaction

I. Tatalaksana sepsis neonatorum

Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menjadi terapi antimikrobia

pada patogen yang dicurigai atau yang telah diketahui, dan perawatan pendukung.

Cairan, elektrokit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan

perbaikan hipovolemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia serta

pembatasan cairan jika sekresi hormon antidiuretik tidak memadai. Syok,

hipoksia, dan asidosis metabolik harus dideteksi dan dikelola dengan pemberian

inotropik, resusitasi cairan, dan ventilasi mekanik.4

Eleminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis

neonatal. Pada kenyataannya menentukan kuman spesifik pasti tidak mudah

Dengan dan membutuhkan waktu. Untuk memperoleh hasil yang optimal

pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Sehubungan dengan hal tersebut

pemberian antibiotika secara empiris terpaksa cepat diberikan untuk

15

menghindarkan berlanjutnya perjalanan penyakit. Pembrian pengobatan pasien

biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk

memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien.

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik

terhadapkuman gram positif ataupun gram negatif. Selain pola kuman hendaknya

diperhatikan pula resistensi kuman. Namun lama pemberian antibiotik begantung

pada hasil kultur darah, dan segera setelah didapatkan hasil kultur darah, jenis

antibiotika yang dipakai disesuaikan dengan kuman penyebab dan pola

reistensinya.2,4,6

Tabel 3. Waktu/durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal.

Diagnosis DurasiMeningitis 21 hariKultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+) 10 – 14 hari Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+) 7 – 10 hariKultur darah (-), komponen skrining sepsis (-) 5 – 7 hari

Tabel 4. Antibiotik untuk sepsis neonatal

Antibiotik Dosis Frekuensi Pemberian Durasi

< 7 hari < 7 hari

Ampicillinatau

50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Cloxallin 50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hariDanGentamicin atau

2,5 mg/kgBB/x 2 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Amikacin 7,5 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Mempertimbangkan pola kuman yang tersering ditemukan, Divisi

Perinatologi RSCM menggunakan obat golongan Ceftasidim sebagai antibiotik

pilihan pertama dengan dosis yang dianjurkan 50-100 mg/kgBB/hari, 2 kali

sehari. Beberapa kuman Gram negatif saat ini hanya sensitif terhadap imipenem

atau meropenem dengan dosis 25 mg/kgBB/dosis, 2 kali sehari.6

16

Dalam kepustakaan dikemukakan bahwa kuman Streptokokus Grup B dan

kuman Gram positif lainnya masih sensitif terhadap penisilin (dosis 100.000-

200.000 U/kgBB/hari) atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgBB/hari). Sedangkan

kuman Listeria masih sensitif terhadap kombinasi antibiotik ampisilin dan

aminoglikosid, serta golongan Pseudomonas umumnya sensitif terhadap

sefalosporin. Lamanya pengobatan sangat bergantung kepada jenis kuman

penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Streptococcus dan

Listeria, pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan

sampai 2-3 minggu.6

Pengobatan tambahan

Walaupun pemberian antibiotik masih merupakan tatalaksana utama

pengobatan sepsis neonatal, berbagai upaya pengobatan tambahan (adjunctive,

asjuvant therapy) bayak dilaporkan dalam upaya memperbaiki mortilitas

bayi.pengobatan tambahan atau terapi inkonvensional semacam ini selain

mengatasi berbagai defisiensi dan belum matangnya fungsi pertumbuhan tubuh

bayi baru lahir,juga dalam rangka mengatasi perubahan yang terjadi dalam

perjalanan penyakit dan cascade inflamasi pasien sepsis neonatal. Bebrapa terapi

inkonvensional yang sering diberikan,antara lain:2

1. Pemberian immunoglobulin secara intravena (Intravenous Immunoglobulin

IVIG). Pemberian immunoglobulin dilakukan dengan harapan dapat

meningkatkan antibodi tubuh serta memperbaiki fagositosis dan kemotaksis

sel darah putih.

2. Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP). Pemberian FFP diharapkan dapat

mengatasi gangguan koagulasi yang diderita pasien.

3. Tindakan transfusi tukar. Tindakan ini bertujuan untuk:

-Mengeluarkan/mengurangi toksin atau produk bakteri serta mediator-

mediator penyebab sepsis

17

-Memperbaiki perfusi perifer dan pulmonal dengan meningkatkan kapasitas

oksigen dalam darah

-Memperbaiki sistem imun dengan adanya tambahan neutrofil dan berbagai

antibodi yang mungkin terkandung dalam darah donor.

Selain beberapa upaya diatas berbagai tatalaksana lain dilakukan pula

dalam rangka mengatasi mortilitas dan morbiditas sepsis neonatal. Pemberian

transfusi granulosit dikemukakan dapat memperbaiki pengobatan pada penderita

sepsis. Hal ini dilakukan karena produksi dan respons fungsi sel darah putih yang

menurun pada keadaan sepsis neonatal. Demikian pula pemberian transfusi

packed red blood cells bertujuan mengatasi keadaan anemia dan menjamin

oksigenisasi jaringan yang optimal pada pasien sepsis.2

18

Protokol sepsis neonatal

Curiga sepsis awitan dini curiga sepsis awitan lambat

2 faktor resiko anteatal atau air ketuban berbau busuk

gambaran klinis curiga sepsis atau ≥ 3 faktor resiko antenatal

skrining sepsis negatif kultur darah kultur darah

(ulangi setelah 12 jam) lumbal punksi lumbal punksi

kultur darah foto abdomen, pemeriksaan urin

lumbal punksi (jika diperluka)

foto thorax (jika perlu)

skrining sepsis positif

START ANTIBIOTIK

Meningitis (-) meningitis (-) meningitis (-) menigitis (-) meningitis (+)

Kultur darah (-) kultur darah (-) kultur darah (-) kultur darah (+ ) kultur darah (+)

Skrining sepsis (-) skrining sepsis (-) Skrining sepsis (+) Skrining sepsis (+) Skrining sepsis (+)

Klinis (-) klinis (+) klinis (+) klinis (+) klinis (+)

Stop antibiotik terapi empiris terapi empiris antibiotik sensitif antibiotik

Setelah 3 hari antibiotik 7 hari antibiotik 7-10 hari selama 14 hari selama 21 hari

Catatan : jika tidak ada respon setelah pemberian antibiotik selama 48-72 jam, ulangi kultur darah.

Lumbal punksi harus diulang pada meningitis gram negatif untuk menilai respon terapi.

19

J. Pencegahan

Penatalaksanaan yang agresif diberikan pada ibu yang dicurigai menderita

korioamnionitis dengan antibiotika sebelum persalinan, persalinan yang cepat bagi

bayi baru lahir, kemoprofilaksis intrapartum selektif nampak dapat menurunkan

tingkat morbiditas dan mortilitas pada sepsis neonatal.4

Kondisi lingkungan dan prosedur invasif yang diberikan pada neonatus

merupakan predisposisi sepsis yang sangat penting. Tindakan-tindakan yang

mengkatkan koloni bakteri non-patogen sambil mencegah bakteri patogen pada

bayi baru lahir merupakan kepentingan utama.4

Pemberian antibiotik profilaktik dilakukan untuk mencegah terjadinya

infeksi pada bayi neonatus. Pembersihan dan dekontaminasi peralatan ruang bayi

secara teratur, penekanan masalah dasar pencucian tangan, pengawasan teratur

adanya infeksi dalam ruangan bayi dan unit perawatan intensif bayi neonatus dan

pengenalan sumber-sumber ledakan infeksi umum mempunyai arti penting

menurunkan resiko infeksi.6

K. Prognosis

Angka kematian bayi dengan sepsis neonatal 2-4 kali lebih tinggi pada

bayi dengan berat lahir rendah. Dengan angka kematian 15-40 % pada sepsis

neonatal awitan cepat (sekitar 2-30% disebabkan oleh Streptokokus grup B

[SGB]) dan 10-20 % pada sepsis neonatal awitan lambat (2 % disebabkan oleh

SGB). Tinggi rendahnya angka kematian tergantung dari waktu timbulnya

penyakit, penyebabnya, besar kecilnya bayi, beratnya penyakit dan tempat

perawatannya. Gejala sisa neurologik yang jelas tampak adalah hidrosefalus,

retardasi mental, buta, tuli dan cara bicara yang tidak normal.6

20

BAB III

KESIMPULAN

Sepsis neonatorum merupakan infeksi aliran darah yang bersifat invasif

dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah,

sumsum tulang atau air kemih. Insiden sepsis neonatorum beragam menurut

definisinya, dari 1-5/1000 kelahiran hidup, dan angka sepsis neonatorum

meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila

ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis.

Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh

dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang

selanjutnya menimbulkan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan gangguan

fungsi organ. Untuk itu diagnosis dini sepsis neonatal sangat penting artinya

dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi

mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Dalam

menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain: faktor resiko,

gambaran klinik, pemeriksaan penunjang. Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan

saat mengahadapi pasien, karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai

sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosa pasien.

Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menjadi terapi antimikrobia

pada patogen yang dicurigai atau yang telah diketahui, dan perawatan pendukung.

Cairan, elektrokit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan

perbaikan hipovolemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia serta

pembatasan cairan. Eleminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen

sepsis neonatal dan untuk memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus

cepat dilaksanakan. Pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik

kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen

yang mungkin diderita pasien.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Stoll BJ. 2005. Neonatal Infections : A Global Perspective. In : Remington JS, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 6 th

ed. Philadelphia, PA : WB Saunders.

2. Aminullah A. 2008. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari Yunanto. dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

3. Prof.Herry Garna, dr, Sp.A (K), Ph.D. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke-3. Bandung : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD.

4. Gotoff SP. 2000. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 1.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

5. Powell KR. 2000. Sepsis dan Syok. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

6. Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius no.6/Jan-Feb 2007. Diakses Desember 2010. Dari URL http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_revisi_jan-feb07sudah%20terisi_edit4.pdf

22

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUANA. Latar Belakang ………………………………………………………… 1B. Tujuan ………………………………………………………………….. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi …………………………………………………………………. 3B. Klasifikasi ……………………………………………………………… 4C. Etiologi …………………………………………………………………. 4D. Patofisiologi dan Patogenesis …………………………………………. 5E. Diagnosis ……………………………………………………………….. 9F. Faktor Resiko …………………………………………………………. 10G. Manifestasi Klinik …………………………………………………….. 11H. Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………… 12I. Tatalaksana Sepsis Neonatorum …………………………………….. 15J. Pencegahan ……………………………………………………………. 20K. Prognosis ………………………………………………………………. 20

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ……………………………………………………………. 21

DAFTAR PUSTAKA

23