referat sepsis
DESCRIPTION
referat berbahasa indonesiaTRANSCRIPT
2012
BAB I
PENDAHULUAN
Umumnya ukuran yang dipakai untuk menilai baik-buruknya keadaan pelayanan
kebidanan (maternity care) dalam suatu negara atau daerah ialah kematian maternal (maternal
mortality). Menurut definisi WHO, “kematian maternal ialah kematian seorang wanita waktu
hamil atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya
kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan”. Sebab-sebab kematian ini
dapat dibagi dalam 2 golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi-komplikasi
kehamilan, persalinan dan nifas, dan sebab-sebab yang lain seperti penyakit jantung, kanker, dan
sebagainya (associated causes). Angka kematian maternal (maternal mortality rate) ialah jumlah
kematian maternal diperhitungkan terhadap 1000 atau 10.000 kelahiran hidup, kini di beberapa
negara malahan terhadap 100.000 kelahiran hidup. 1
Kemajuan yang telah dicapai dalam kira-kira setengah abad terakhir telah diumumkan oleh
banyak penulis. Di Inggris angka kematian menurun dari 44,2 per 10.000 kelahiran dalam tahun
1928 menjadi 2,5 per 10.000 dalam tahun 1970 (Chamberlain dan Jeffcoate, 1966, Stallworthy,
1971). Perkembangan ini terlihat pula pada semua negara-negara maju; umumnya angka
kematian maternal kini di negara-negara itu berkisar antara 1,5 dan 3,0 per 10.000 kelahiran
hidup. 1
Angka kematian yang tinggi setengah abad yang lalu umumnya mempunyai tiga sebab
pokok: (1) masih kurangnya pengetahuan mengenai sebab-musabab dan penanggulangan
komplikasi-komplikasi penting dalam kehamilan, persalinan, serta nifas; (2) kurangnya
pengertian dan pengetahuan mengenai kesehatan reproduksi; dan (3) kurang meratanya
pelayanan kebidanan yang baik bagi semua yang hamil. Salah satu yang termasuk ke dalam
sebab-sebab penting kematian maternal ialah sepsis puerperalis. 1
Walaupun Semmelweiss sudah pada tahun 1874 menunjukkan bahwa sepsis puerperalis
disebabkan oleh infeksi dan bahwa dokter dan bidan seringkali merupakan pembawa infeksi itu
pada wanita yang sedang bersalin, namun masih jauh dalam abad ke 20 hal ini belum diterima
secara umum di kalangan para dokter. Baru setelah dengan kemajuan ilmu mikrobiologi
dibuktikan bahwa sebab utama penyakit tersebut ialah berbagai jenis streptokokus, bahwa
kuman-kuman tersebut dibawa oleh dokter, bidan, atau tenaga lain yang menghadiri persalinan
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 1
2012
itu, atau oleh wanita lain yang sedang menderita penyakit tersebut, dan bahwa dapat dilakukan
tindakan-tindakan untuk mencegah timbulnya serta menjalarnya penyakit. Akan tetapi,
pemberantasan yang sungguh-sungguh berhasil baru tercapai dengan ditemukannya obat-obat
sulfonamide dan kemudian penisilin. 1
Berkat usaha-usaha ini peranan sepsis puerperalis yang dahulu merupakan sebab kematian
maternal yang sangat penting, kini sudah banyak berkurang. Walaupun demikian, bahaya laten
tetap ada dan pencegahan terhadap timbulnya penyakit ini perlu terus-menerus diadakan. Perlu
dikemukakan bahwa abortus yang dilakukan oleh tenaga-tenaga bukan ahli dengan kurang atau
tidak mengindahkan asepsis masih merupakan faktor penting dalam terjadinya sepsis dalam
hubungan dengan kehamilan. 1
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 2
2012
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Masa puerperium atau masa nifas adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan selesai
sampai alat – alat kandungan kembali pra hamil dan berlangsung kira – kira 6 – 8 minggu. 2
Masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir setelah 6 minggu (42 hari)
untuk kembalinya alat – alat reproduksi pada keadaan normal atau keadaan sebelum hamil. 3
Masa nifas adalah suatu masa segera setelah kelahiran dan meliputi minggu – minggu
berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil. 4
Nifas dibagi dalam 3 periode : 2
1) Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2) Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8
minggu.
3) Remote puerperium adalah waktu yang diperbolehkan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk
sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.
2.2. Fisiologi
Beberapa involusi alat-alat kandungan di antaranya :
1) Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti
sebelum hamil. 2
Segera setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kira – kira sepusat. Korpusi uteri sekarang
sebagian besar merupakan miometrium yang dIbungkus serosa dan dilapisi desidua.
Dinding anterior dan posterior menempel dengan tebal masing – masing 4 – 5 cm. Karena
adanya kontraksi rahim pembuluh darah tertekan sehingga terjadi Iskemic. Selama 2 hari
berikut uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan 2 minggu kemudian telah turun
kerongga panggul dan tidak dapat diraba diatas syimpisis dan mencapai ukuran normal
dalam waktu 4 minggu. 5
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 3
2012
Setelah persalinan uterus seberat kurang lebih 1 kg. karena involusi 1 minggu kemudian
beratnya sekitar 500 gram, pada akhirnya minggu kedua menjadi 300 gram dan segera
sesudahnya menjadi 100 gram. Jumlah sel – sel otot tidak berkurang banyak hanya ukuran
selnya yang berubah. 5
Setelah 2 hari persalinan desidua yang terringgal di uterus berdiferensiasi menjadi 2 lapisan.
Lapisan superficial menjadi nekrotik, terkelupas keluar bersama lochea dan lapisan basalis
tetap utuh menjadi sumber pembentukan endrometrium baru. Proses regenerasi
endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih
kembali dalam minggu ke-3. 5
2) Bekas implantasi uri : Segera setelah persalinan, tempat plasenta terdiri dari banyak
pembuluh darah yang mengalami trombos. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra
uteri mengecil menjadi sama atau sekurangnya mendekati sebelum hamil. 5
Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5
cm. Sesudah 2 minggu menjasi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih. 2
3) Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari. 2
4) Rasa sakit, yang disebut after pain, (merian atau mules-mules) disebabkan kontraksi rahim,
biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu
mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obat antisakit dan
antimules. 2
5) Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. 2
Lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo, dan
mekoneum, selama 2 hari pasca persalinan.
Lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7
pasca persalinan.
Lochia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca
persalinan.
Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu.
Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
Lochiostasis : lochia tidak lancar keluarnya.
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 4
2012
6) Serviks : Seviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendur
setelah kala III persalinan. Mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya akan
terbentuk kembali. Miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi tapi
tidak sekuat korpus uteri. Beberapa minggu kemudian segmen bawah menjadi istmus uteri
yang hampir tidak dapat dilihat. 5
Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah
kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil.
Setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-
3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari. 2
Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong berdinding lunak yang ukurannya
secara perlahan mengucil. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Himen muncul
sebagai potongan jaringan yang disebut carunclae mirtiformis. 5
7) Ligamen-ligamen : Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu
persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali
sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum
rotundum menjadi kendor. Setelah melahirkan, kebiasaan wanita Indonesia melakukan
“berkusuk” atau “berurut”, di mana sewaktu dikusuk tekanan intra-abdomen bertambah
tinggi. Karena setelah melahirkan ligamenta, fasia, dan jaringan penunjang menjadi kendor,
jika dilakukan kusuk/urut, banyak wanita akan mengeluh “kandungannya turun” atau
“terbalik”. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan dan gimnastik
pasca persalinan. 2
2.3. Sepsis Puerperalis
Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,2-37,8
derajat Celcius oleh karena resorpsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi, dalam hal
ini disebut demam resorpsi. Hal ini adalah normal. 2
Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam
masa nifas. 2
Masuknya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan dan nifas.
Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. 2
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 5
2012
Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toxic lain didalam darah atau jaringan
tubuh. Dalam hal ini sepsis adalah suatu peradangan yang terjadi sistemik atau biasa disebut
Systemic Inflamation Respon Syndrom ( SIRS) berikut adalah criteria dari SIRS : 4
1) Suhu >380C atau <36 C
2) Denyut jantung >90 x permenit
3) Respirasi lebih dari 20 /menit atau PaCO2 < 32mmHg
4) Hitung leukosit >12.000/mm2 atau 10% sel imatur (band)
2.4. Epidemiologi
Secara keseluruhan angka insiden dan prevalensi infeksi postpartum di Amerika Serikat
adalah kurang. Dalam sebuah studi oleh Yokoe et al pada tahun 2001, 5,5% persalinan vagina
dan 7,4% dari persalinan sesar mengakibatkan infeksi postpartum. Tingkat infeksi postpartum
secara keseluruhan adalah 6,0%. Endometritis menyumbang hampir setengah dari infeksi pada
pasien setelah persalinan sesar (3,4% dari persalinan sesar). Mastitis dan infeksi saluran kencing
bersama-sama menyumbang 5% dari persalinan vagina. 6
Dalam review paling mutakhir, angka kematian ibu yang berhubungan dengan infeksi
postpartum berkisar dari 4-8%, atau sekitar 0,6 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup. 6
Sebuah surveilans mortalitas yang berhubungan dengan kehamilan oleh Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit infeksi ditunjukkan tersebut adalah sekitar 11,6% dari
semua kematian berikut kehamilan yang menghasilkan kelahiran hidup, lahir mati, atau ektopik.
Risiko infeksi saluran kemih postpartum meningkat dalam African American, Native American,
dan populasi Hispanik. 6
2.5. Etiologi
Dalam obstetri modern, sepsis puerperalis yang gawat jarang terjadi, pernah dilaporkan
epidemi yang disebabkan grup A streptoccocus hemolitikus. Infeksi nifas pada umumnya
disebabkan oleh bakteri yang pada keadaan normal berada pada usus atau jalan lahir. Gorback
mendapatkan dari 70% biakan cervix normal dapat pula ditemukan bakteri aerob dan anaerob
yang patogen. Walaupun dari cerviks dan jalan lahir ditemukan kuman-kuman tersebut cavum
uteri adalah steril sebelum ketuban pecah. Kuman anaerob adalah coccus gram positif
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 6
2012
( Peptostreptococus, Peptococus, Bakteriodes, dan Clostridium). Kuman aerob adalah bermacam
gram positif dan E.colli : 5
Selain itu infeksi nifas dapat disebabkan oleh:
1) Streptococcus Hemoliticus Aerobicus. Streptococcus ini merupakan sebab infeksi yang berat
khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita lain, alat atau kain yang
tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain) 5
2) Stapylococcus Aureus, kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas walaupun kadang-
kadang dapat menyebabkan infeksi umum. Stafilococcus banyak ditemukan di Rumah Sakit
dan dalam tenggorokan orang yang terlihat sehat 5
3) E.Coli, kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing dan rektum dan dapat
menyebabkan infeksi terbatas dalam perineum, uvula, dan endometrium. Kuman ini
merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius. 5
4) Clostridium Welchii, infeksi dengan kuman ini yang bersifat anaerobik jarang ditemukan,
akan tetapi sangat berbahaya, infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis. 5
Table 1. Bacteria Commonly Responsible for Female Genital Infections
Aerobes
Group A, B, and D streptococci
Enterococcus
Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus species
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Gardnerella vaginalis
Anaerobes
Peptococcus species
Peptostreptococcus species
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 7
2012
Bacteroides fragilis group
Prevotella species
Clostridium species
Fusobacterium species
Mobiluncus species
Other
Mycoplasma species
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Sumber : . Puerperal Infection dalam Williams Obstetrics twenty-second edition 4
Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam
bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen.
Bakteri Endogen
Bakteri ini secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkan bahaya (misal,
beberapa jenis stretopkokus dan stafilokokus, E. Coli, Clostridium welchii). Bahkan jika teknik
steril sudah digunakan untuk persalinan, infeksi masih dapat terjadi akibat bakteri endogen.
Bakteri endogen juga dapat membahayakan dan menyebabkan infeksi jika : 5,7
Bakteri ini masuk ke dalam uterus melalui jari pemeriksa atau melalui instrumen
pemeriksaan pelvic
Bakteri terdapat dalam jaringan yang memar, robek/ laserasi, atau jaringan yang mati
(misalnya setelah persalinan traumatik atau setelah persalinan macet)
Bakteri masuk sampai ke dalam uterus jika terjadi pecah ketuban yang lama.
Bakteri Eksogen
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 8
2012
Bakteri ini masuk ke dalam vagina dari luar (streptokokus, Clostridium tetani, dsb).
Bakteri eksogen dapat masuk ke dalam vagina : 5,7
melalui tangan yang tidak bersih dan instrumen yang tidak steril
melalui substansi / benda asing yang masuk ke dalam vagina (misal, ramuan / jamu, minyak,
kain)
melalui aktivitas seksual.
Di tempat – tempat di mana penyakit menular seksual (PMS) (misal, gonorrhea dan infeksi
klamidial) merupakan kejadian yang biasa, penyakit tersebut merupakan penyebab terbesar
terjadinya infeksi uterus. Jika seorang ibu terkena PMS selama kehamilan dan tidak diobati,
bakteri penyebab PMS itu akan tetap berada di vagina dan bisa menyebabkan infeksi uterus
setelah persalinan. 5,7
Faktor Predisposisi yang penting pada waktu nifas adalah : 5,7
1) Keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan banyak, pre-
eklampsia, juga adanya infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya
2) Partus lama terutama ketuban pecah lama
3) Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir
4) Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah
5) Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah bekas luka dengan
diameter 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang tertutup
trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik bagi tumbuhnya kuman-kuman dan
masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami
perlukaan dalam persalinan begitu juga pulva, vagina, dan perineum, yang semuanya
merupakan tempat masuknya kuman patogen, proses radang dapat terjadi terbatas pada luka
tersebut atau dapat menyebar keluar luka asalnya.
2.6. Patogenesis
Infeksi dapat terjadi sebagai berikut : 5,7
1) Tangan pemeriksa atau penolong yang memakai sarung tangan pada pemeriksaan dalam
membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah
sarung tangan dan alat-alat lain yang dimasukkan dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas
dari kuman-kuman.
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 9
2012
2) Droplet Infection
Sarung tangan dan alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau
tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya. Oleh karena itu mulut dan hidung petugas
yang bekerja dalam kamar bersalin harus ditutup dengan masker, dan penderita infeksi
saluran nafas dilarang masuk kamar bersalin.
3) Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita-penderita
dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-
mana, antara lain handuk, kain-kain dan alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan untuk
merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
4) Koitus pada waktu akhir kehamilan tidak merupakan penyebab penting terjadinya infeksi,
kecuali apabila menyebabkan pecahnya ketuban.
5) Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya
persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah
lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaan dalam. Gejala-gejala ialah kenaikan
suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan takikardia; denyut jantung janin dapat
meningkat pula. Air ketuban biasa menjadi keruh dan bau.
Patogenesis Sepsis
Sebagian besar penderita menunjukkan fokal infeksi sebagai sumber bakterimia, hal ini
disebut sebagai bakterimia sekunder, sepsis gram Negatif merupakan komensal normal dalam
saluran gastrointestinal, dan kemudian menyebar ke dalam struktur yang berdekatan, seperti pada
peritonitis setelah perforasi apendical, atau bisa berpindah dari perineum ke ureter atau kandung
kemih. Selain itu sepsis gram negatif focus primernya bisa berasal dari gastrointestinal. Sepsis
gram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga bisa berasal dari luka
terbuka misalnya luka bakar. 8
Inflamasi sebagai tanggapan dari tubuh terhadap berbagai macam stimulasi imunogen dari
luar. Inflamasi sebenarnya merupakan upaya tubuh untuk menghilangkan dan eradikasi
organisme penyebab, berbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi berbagai jenis
mediator inflamasi termasuk berbagai jenis sitikon. Mediator inflamasi sangat komplek karena
melibatkan banyak sel dan mediator yang dapat mempengarui satu sama lain. 8
Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam sepsis. Masih banyak faktor
lain (non sitokin) yang sangat berperan dalam menentukan perjalanan penyakit. Respon tubuh
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 10
2012
terhadap suatu patogen melibatkan bermacam-macam komponen sistem imun dan berbagai
macam sitokin baik itu yang bersifat pro inflamasi maupun yang bersifat anti inflamasi.
Termasuk sitokin pro inflamasi TNF, IL-1, interferon yang bekerja membantu sel
menghancurkan IL-1 reseptor antagonis (IL1-1ra), IL-4 IL-10 yang bertugas memodulasi,
koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara pro
inflamasi dengan antiinflamasi tidak tercapai dengan sempuna maka dapat menimbulkan
kerugian bagi tubuh. 8,9,10
Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak berasal dari stimulasi sitokin, baik
dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-), maupun endo toksin gram (+). Endotoksin
dapat secara langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan perantaraan reseptor CD14+ akan
bereaksi dengan makrofag dan makrofag akan mengekspresikan imunodulator di atas hanya
dapat terjadi pada bakteri, dapat terjadi pada rangsangan endotoksik, eksotoksik, virus, dan
parasit, maka mekanisme tersebut diatas masih kurang lengkap dan tidak dapat menerangkan
mekanisme sepsis dalam arti keseluruhan, oleh karena konsep tersebut tidak menerangkan
peranan limfosit T dalam keadaan sepsis dan terjadinya syok septik. 9
Di indonesia dan negara berkembang lainnya sepsis tidak hanya disebabkan oleh bakteri
gram negatif saja, tetapi juga disebabkan oleh bakteri gram positif yang mengeluarkan
eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit, yang dapat berperan sebagai superantigen setelah di
fagosit oleh monosit atau ditampilkan sebagai APC (Antigen Presenting Sell). Antigen ini
membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari major Histocompatibility Complex.
Antigen yang bermuatan peptida MCH kelas II akan berikatan dengan CD4+ (Limposit TH1 dan
TH2) dengan perantara TCR (T Cell Reseptor). 10
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan
Th1 yang berfungsi sebagai imunodulator yaitu : IFN – Gamma, IL-2, dan M-CSF ( Makofag
Coloni Stimulating Factor). Limfosit TH2 akan mensekresikan Il-4, IL-5, IL-6 dan IL-10, IFN-
Gamma merangsang makrofag mengeluarkan IL -1 beta dan THP =alfa, IFN-G IL -10, IL-1 beta
dan TNF-alfa berkorelasi dalam keparahan penyakit dalam kematian, tetapi ternyata sitokin IL-2
dan TNF-alfa selain merupakan seaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel
permukaan darah yang mekanismenya sampai dengan saat ini masih belum jelas. IL-1 beta
sebagai ekspresi interselular adhesi molekuler-1. Dengan adanya macrofag koloni, stemulating
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 11
2012
factor akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel dengan neutrofil terdiri dari tiga
langkah, yaitu :
1) Bergulirnya meutrofil P dan E-selektin yang dikeluarkan oleh endotel dan L- selektin
neutrofil dalam mengikat ligan respektif, merupakan langkah yang sangat penting
2) Adhesi dan aktivasi neutrofil yang mengikat intergetrin CD-11 atau CD-18 yang melekatkan
neutrofil pada endotel dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh endotel .
3) Transmigrasi meutrofil menembus dinding endotel. 9,10
Neutrofil yang beradhesi dengan endotel mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan
dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil juga membawa superoksidan yang
termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus
GMPs. Akibat dari proses tersebut endotel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel
pembuluh darah, ternyata kerusakan endotel pembuluh darah tesebut akan mengakibatkan
kerusakan organ multiple sesuai dengan pendapat Bone bahwa kelainan organik multiple tidak
disebabkan oleh infeksi tetapi akibat inflamasi sistemik dengan sitokin sebagai mediator.
Pendapat tersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainan organ multiple disebabkan karena
trombosis dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik yang berakhir
dengan kematian. 9,1
2.7. Klasifikasi
Infeksi nifas dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
1) Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, cerviks dan endometrium 4
Vulvitis 4,5
Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya
membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak ; jahitan ini mudah terlepas dan
luka yang terbuka menjadi ulkus dan mangeluarkan pus.
Vaginitis 4,5
Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum.
Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung
nanah yang keluar dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya
infeksi tinggal terbatas.
Servisitis 4,5
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 12
2012
Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak gejala. Luka
serviks yang dalam dan meluas dan langsung kedasar ligamentum latum dapat
menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.
Endometritis 4,5
Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman memasuki
endometrium, biasanya pada luka bekas Insersio plasenta, dan dalam waktu singkat
mengikutsertakan seluruh endometrium.
2) Penyebaran dari ke empat tempat tersebut melalui vena-vena, pembuluh limfe, dan melalui
permukaan endomertium. 4
Penyebaran melalui pembuluh-pembuluh darah
Septikemia dan Piemia 4
Ini merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat pathogen
biasanya Streptococcus haemolyticus golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan
merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas. 4
Pada septikemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus, langsung masuk keperedaran
darah umum dan menyebabkan infeksi umum. Adanya septicemia dapat dibuktikan
dengan jalan pembiakan kuman-kuman dari darah. Pada piemia terdapat dahulu
tromboflebitis pada vena-vena diuterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta.
Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterine, vena hipogastrika, dan/atau vena ovarii
(tromboflebitis pelvika). Dari tempat-tempat thrombus itu embolus kecil yang
mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan, embolus masuk
keperedaran darah umum dan dibawa oleh aliran darah ketempat-tempat lain, antaranya
ke paru-paru, ginjal, otak, jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya
abses-abses ditempat-tempat tersebut. Keadaan ini dinamakan piemia7.
Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan lain
Peritonitis 4,5
Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam uterus langsung
mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis, atau melalui jaringan diantara
kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis ( sellulitis
pelvika).
Parametritis (sellulitis pelvika) 4,5
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 13
2012
Peritonitis dapat pula terjadi melalui salpingo-ooforitis atau sellulitis pelvika 4,5.
Infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan yakni : 4
Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari
endometritis.
Penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas sampai ke dasar
ligamentum.
Penyebaran sekunder dari tromboflebitis pelvika.
Penyebaran melalui permukaan endometrium
Salpingitis, ooforitis 4
Kadang-kadang walaupun jarang, infeksi yang menjalar ke tuba Fallopii, malahan ke
ovarium.
2.8. Gambaran Klinis
1) Infeksi pada perineum, vulva, vagina, dan serviks
Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih bila
kencing. Bilamana getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat suhu sekitar
38° C, dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah
radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40°C dengan kadang-kadang disertai
menggigil. 4,5
2) Endometritis
Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek. Mulai hari
ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi
menurun dan dalam kurang dari satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia pada
endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau. 4,5
3) Septikemia dan Piemia
Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai dengan
menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39-40°C, keadaan umum cepat memburuk, nadi
menjadi cepat (140-160/menit atau lebih). Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari
postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi seperti piemia. Pada piemia penderita
tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu agak meningkat. Akan
tetapi, gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman-
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 14
2012
kuman dengan embolus memasuki peredaran darah umum. Satu ciri khusus pada piemia
ialah bahwa suhu berulang meningkat dengan cepat disertai dengan menggigil, kemudian
diikuti oleh turunnya suhu. 4,5
4) Peritonitis
Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga ditemukan
bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika. Peritonitis, yang tidak
menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Penderita demam, perut bawah nyeri,
tetapi keadaan umum tetap baik. Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat
pathogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan
kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita yang mulanya
kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin, terdapat apa yang
dinamakan facies hippocratica. 4,5,7
5) Sellulitis Pelvika
Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu
tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri di kiri atau di kanan dan
nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis
pelvika. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan
tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai
jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Penderita tampak
sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. 4,5,7
6) Salpingitis dan ooforitis
Gejala salpingitis dan ooforitis tidak dapat dipisahkan dari pelvio-peritonitis. 4,5
2.9. Diagnosa
Pada penderita dengan infeksi nifas perlu diketahui apakah terbatas pada tempat-tempat
masuknya kuman-kuman ke dalam badan atau menjalar keluar tempat. Seorang penderita dengan
infeksi yang meluas diluar port de entery tampaknya sakit , suhu akan meningkat dengan kadang
– kadang disertai mengigil, nadi cepat, keluhannya juga lebih banyak. 1,4,5.
Jika ada fasilitas penderita dengan infeksi nifas hendaknya diambil getah dari vagina
sebelah atas untuk pembiakan, dan pada infeksi yang tampaknya berat juga diambil darah untuk
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 15
2012
maksud yang sama. Usaha ini dilakukan untuk mengetahui penyebab infeksi nifas dan guna
memilih antibiotik yang paling tepat untuk pengobatan. 1,4,5.
2.10. Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis nifas adalah kecepatan, keterampilan dan prioritas.
Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan berurutan. Prioritas dalam
mengelola sepsis nifas adalah : 2,5
Menilai kondisi pasien
Memulihkan pasien
Mengisolasi sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi
Mengambil spesimen untuk menyelidiki organisme kausatif dan mengkonfirmasikan
diagnosis
Memulai terapi antibiotik yang sesuai prioritas, ini berarti harus dilakukan pertama atau
sebelum hal lainnya.
Manajemen umum Sepsis Puerperalis yakni : 2,3,5
1) Mengisolasi pasien yang diduga terkena sepsis puerpuralis dalam pemberian pelayanan
kebidanan. Tujuannya adalah untuk mencegah penyebaran infeksi pada pasien lain dan
bayinya.
2) Pemberian antibiotic 7,8,9
Kombinasi antibiotik diberikan sampai pasien bebas demam selama 48 jam, dan kombinasi
antibiotik berikut ini dapat diberikan :
Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam
Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
Jika demam masih ada 72 jam setelah pemberian antibiotik di atas, dokter akan
mengevaluasi dan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi mungkin
diperlukan. Antibiotik oral tidak diperlukan jika telah diberikan antibiotik IV. Jika ada
kemungkinan pasien terkena tetanus dan ada ketidakpastian tentang sejarah vaksinasi
dirinya, perlu diberikan tetanus toksoid.
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 16
2012
3) Memberikan banyak cairan 3,5
Tujuannya adalah untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi, membantu menurunkan
demam dan mengobati shock. Pada kasus yang parah, maka perlu diberikan cairan infus.
Jika pasien sadar bisa diberikan cairan oral.
4) Mengesampingkan fragmen plasenta yang tertahan 3,5
Fragmen plasenta yang tersisa dapat menjadi penyebab sepsis nifas. Pada rahim, jika
terdapat lokhia berlebihan, berbau busuk dan mengandung gumpalan darah, eksplorasi rahim
untuk mengeluarkan gumpalan dan potongan besar jaringan plasenta akan diperlukan. Tang
Ovum dapat digunakan, jika diperlukan.
5) Keterampilan dalam perawatan kebidanan 3,5
Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan untuk membantu
penyembuhannya. Berikut aspek perawatan yang penting :
Istirahat
Standar kebersihan yang tinggi, terutama perawatan perineum dan vulva
Antipiretik dan / atau spon hangat mungkin diperlukan jika demam sangat tinggi
Monitor tanda-tanda vital, lokhia, kontraksi rahim, involusi, urin output, dan mengukur
asupan dan keluaran
Membuat catatan akurat
Mencegah penyebaran infeksi dan infeksi silang.
6) Perawatan bayi baru lahir 3,5
Kecuali ibu sangat sakit, bayi baru lahir bisa tinggal dengannya. Namun, tindakan
pencegahan diperlukan untuk mencegah infeksi dari ibu ke bayi. Pengamatan sangat penting
untuk mengenali tanda-tanda awal infeksi, karena infeksi pada neonatus dapat menjadi
penyebab utama kematian neonatal. Hal yang perlu diperhatikan :
Mencuci tangan : jika ibu cukup baik kondisinya, penting untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah merawat bayi baru lahir
Menyusui : jika ibu cukup baik, menyusui bisa diteruskan. Jika ibu sangat sakit,
dikonsultasikan dengan medis praktisi yang mengkhususkan diri dalam perawatan bayi
baru lahir.
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 17
2012
Ibu sangat sakit : jika tidak mungkin bagi bayi baru lahir dirawat oleh ibu, saudara dekat
mungkin tersedia untuk merawat bayi sampai ibu cukup baik. Namun, harus ditekankan
bahwa karena bayi yang baru lahir juga berisiko dalam mengembangkan infeksi.
7) Manajemen lebih lanjut 3,5
Jika tidak ada perbaikan dengan manajemen umum peritonitis di atas, laparotomi akan
dilakukan untuk mengalirkan nanah. Jika uterus nekrotik dan sepsis, mungkin diperlukan
histerektomi subtotal.
2.11. Komplikasi 4,7
Sindroma distres pernafasan dewasa
Koagulasi intravascular diseminata
Gagal Ginjal akut
Perdarahan usus
Gagal hati
Disfungsi SSP
Gagal jantung
Kematian
2.12. Pencegahan
Selama Kehamilan
Oleh karena anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus diusahakan untuk
memperbaikinya. Keadaan gizi juga merupakan factor penting, karenanya diet yang baik harus
diperhatikan. 3,5
Coitus pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban
dan terjadinya infeksi5.
Selama Persalinan
Usaha-usaha pencegahan terdiri dari membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman dalam
jalan lahir, menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikan persalinan dengan
trauma sedikit mungkin, dan mencegah terjadinya perdarahan banyak. Semua petugas dalam
kamar bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker, alat-alat, kain-kain yang
dipakai dalam persalinan harus suci hama. Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan jika perlu,
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 18
2012
terjadinya perdarahan harus dicegah sedapat mungkin dan transfusi darah harus diberikan
menurut keperluan. 3,5
Menyarankan semua wanita hamil untuk mencari bantuan medis segera setelah keluar
lendir darah atau cairan dari jalan lahir. Jika selaput ketuban pecah dan tidak mengalami
kontraksi, kurangi melakukan pemeriksaan vagina. Jika persalinan tidak dimulai dalam waktu 18
jam setelah selaput ketuban pecah, berikan antibiotik profilaksis, sebagai berikut : 7,8
Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam
Hentikan antibiotik setelah persalinan pervaginam, jika persalinan dengan operasi caesar,
berikan metronidazol IV 500 mg tiap 8 jam. Antibiotik diteruskan sampai pasien bebas demam
selama 48 jam7,8.
Selama Nifas
Sesudah partus terdapat luka-luka di beberapa tempat pada jalan lahir. Pada hari pertama
postpartum harus dijaga agar luka-luka ini tidak dimasuki kuman-kuman dari luar. Tiap
penderita dengan tanda-tanda infeksi nifas jangan dirawat bersama dengan wanita-wanita dalam
nifas sehat. 3,5
2.13. Prognosis
Menurut derajatnya septikemia merupakan infeksi yang paling berat dengan mortalitas
tinggi dan yang segera diikuti oleh peritonitis umum. Piemia menyebabkan kematian yang cukup
tinggi. Penyakitnya berlangsung lebih lama. Pada Pelvioperitonitis dan Sellulitis pelvis bahaya
kematian dapat diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Abses memerlukan tindakan untuk
mengeluarkan nanahnya. 2,3,5
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 19
2012
BAB III
KESIMPULAN
Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia yang dapat terjadi setiap saat
antara awitan pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan
atau abortus di mana terdapat dua atau lebih dan hal – hal berikut ini : Nyeri pelvic, demam
38,5°C atau lebih yang diukur melalui oral kapan saja; vagina yang abnormal; vagina berbau
busuk; keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus (sub involusio uteri).
Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan
15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan
kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti
penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat
penting untuk mampu mencegah sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika
sepsis ini terjadi.
Beberapa bakteri yang paling umum yang menyebabkan sepsis puerpuralis
adalah :Streptokokus, Stafilokokus, Escherichia coli (E. Coli), Clostridium tetani, Clostridium
width, Chlamidia dan gonokokus (bakteri penyebab penyakit menular seksual).
Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam
bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen.
Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis nifas adalah: kecepatan, keterampilan dan
prioritas.Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan menurut. Prioritas dalam
mengelola sepsis nifas adalah: menilai kondisi pasien, memulihkan pasien, mengisolasi
sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi.. mengambil spesimen untuk menyelidiki
organisme kausatif dan mengkonfirmasikan diagnosis, dan memulai terapi antibiotik yang sesuai.
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 20
2012
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro,H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
2. Mochtar,R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.
3. Saifuddin, AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
4. Cunningham F G, MD.2007. Puerperal Infection dalam Williams Obstetrics twenty-second
edition. The McGraw-Hill Companies.
5. Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonatus. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta
6. David C, MD. 2011. Normal and Abnormal Puerperium diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/260187-overview#aw2aab6b5 tanggal 28 Maret 2011
7. Andy W, MD . 2010. Postpartum Infection diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/796892-clinical#a0217 tanggal 14 April 2010
8. Burke A C, MD.2011. Bacterial Sepsis diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/234587-overview tanggal 15 April 2011 .
9. M Beatriz S , MD. 2011. Pathology of Bacterial Infections diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/1806579-overview tanggal 6 April 2011 .
10. Hayashi RH.2007. Obstetric Hemorrhage and Puerperal Sepsis dalam Essentials of
Obstetrics and Ginecology Fourth Edition . Elsevier Saunders.
KKS Obstetri dan Ginekologi Page 21