UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTAREFERATSyok SepsisDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah AmbarawaDiajukan Kepada :Pembimbin ! "#$ %&s'yo N(#o)o* SpP+Disusun leh :B(n& ,yn-y& .ospi-& /01112//34Kep&ni-e#&&n K5inik +ep-emen I5m( Peny&ki- +&5&mFAKULTAS KE+OKTERAN 6 UPN VETERAN JAKARTAR(m&) S&ki- Um(m +&e#&) Amb&7&PERIO+EJ&n(i 6 Me- 12/3LEMBAR PENGESA%AN KOOR+INATOR KEPANITERAAN ILMU PEN.AKIT +ALAMPresentasi re!erat dengan judul :Syok SepsisDisusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Ambarawa+is(s(n O5e)!B(n& ,yn-y& .ospi-& /01112//34Te5&) "ise-(8(i o5e) Pembimbin! N&m& pembimbin T&n"& T&n&n T&n&5

dr" #as$ary% &ugr%h%' SpPD """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""KATA PENGANTARPuji syukur saya panjatkan kepada (uhan )M* yang telah memberikan rahmat danhidayah + &ya sehingga saya dapat tepat waktu menyelesaikan re!erat ini"Dalam re!erat ini tentunya terdapat banyak kekurangan" &amun dengan kerendahanhati' sayamem%h%nkritikdansaranapabilaterdapatsesuatuhaldalamlap%rankasusiniyang dirasa kurang tepat"Saya m%h%nmaa! yangsebesar+besarnya apabila terdapat kesalahanbaikdalampenulisan re!erat maupun dalam pr%ses pembelajaran saya"(erima kasih"Ambarawa',ebruari-./01Penulis2+AFTAR ISI3*MBAR P*&4*SA#A& """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""iKA(A P*&4A&(AR """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""iiDA,(AR ISI"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""iiiD*,I&ISI"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" /*PID*MI34I """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""0,AK(R R*SIK """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""5*(I34I """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""5PA(,ISI34I """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""64*7A3A K3I&IS """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""/8DIA4&SIS BA&DI&4 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""/9P*&A(A3AKSA&AA&"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""/9PRP4&SIS """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -:DA,(AR PUS(AKA """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" -9S.OK SEPSIS+e9inisiSy%k adalahsuatu sindr%mklinis dimana terdapat kegagalan dalampengaturanperedaran darah sehingga terjadi kegagalan untuk memenuhi kebutuhan metab%lisme tubuh"Kegagalansirkulasiinibiasanyadisebabkan%lehkehilangan$airan1hip%;%lemik2' karenakegagalan p%mpa jantung ataupun karena perubahan resistensi ;askuler peri!er"/Sy%k se$ara garis besar dapat dibedakan menjadi beberapa jenis" Berikut adalah tabel singkatmengenai jenis+jenis sy%k :-7enis Sy%k Penyebab#ip%;%lemik/" Perdarahan -"Kehilangan plasma 1misal pada luka bakar2 8"Dehidrasi'misal karenapuasa lama'diare'muntah'%bstruksi usus danlain+lain Kardi%genik /" Aritmia Bradikardi < takikardi-"4angguan !ungsi mi%kard In!ark mi%kard akut' terutama in!ark ;entrikelkanan Penyakit jantung arteri%skler%tikMi%kardi%pati8" 4angguan mekanis Regurgitasi mitral%nt%h: *s$heri$ia $%li' Klebsiella pneum%nia' *nter%ba$ter'serratia'Pr%teus'-"K%kus gram p%siti!' >%nt%h :Sta!il%k%kus' *nter%k%kus' dan Strept%k%kus&eur%genik Dis!ungsi sara! simpatis' disebabkan %leh trauma tulang belakang dan spinalsy%k 1trauma medulla spinalis dengan ?uadri!legia atau paraplegia2Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan'misal nyeri hebatRangsangan pada medulla spinalis' misalnya penggunaan %bat anestesiRangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardijantung mendadak" #al ini terjadi pada %rang yang pingan mendadakakibat gangguan em%si%nalAna!ilaksis Antibi%ti$ >%nt%h : Penisilin' s%!al%sp%rin' kl%ram!enik%l' p%limi=in' amp%terisin B Bi%l%gis >%nt%h : Serum' antit%ksin' peptide' t%ks%id tetanus' dan gamma gl%bulin Makanan >%nt%h : (elur' susu' dan udang%nt%h : 4igitan binatang' anestesi l%$al(abel /" 7enis+jenis Sy%kSepsis merupakan pr%ses in!eksi dan in!lamasi yang k%mpleks dimulai denganrangsangan end%t%ksin atau eks%t%ksin terhadap sistem imun%l%gi' sehingga terjadi akti;asimakr%!ag' sekresi berbagai sit%kin dan mediat%r' akti;asi k%mplemen dan netr%!il' sehinggaterjadi dis!ungsi dan kerusakan end%tel' akti;asi sistemk%agulasi dan tr%mb%sit yangmenyebabkan gangguan per!usi ke berbagai jaringan dan dis!ungsi2b" Tachypneu 1resp @-.U"8"Data yanglebihbarumenunjukkanbahwainsidentahunansepsisterjadi sekitar 0.+60per /.."...kasus" Selainitu' insidensepsis tersebut telahtumbuhsebesar 6Esetiap tahunnyaD"Bakteri 4ram+negati! biasanya menjadisalah satu eti%l%gitebanyakdenganpr%p%rsi 80hinggaD.Epadakasus sepsis akantetapi telahmenurunmenjadi -0+8.E pada -..."5Bakteri 4ram+p%siti! menyebabkan 8.+0.E kasus' dan in!eksip%limikr%bial menyumbang sekitar -0E 5"Sekitar 0.Edari pasiensepsis berkembangmenjadi sy%kseptik' denganangkakematianD0E":(empat yangpalingseringmengalami in!eksi adalahparu+paru' abd%men'dan saluran kemih"K%mplikasi dari sy%k septik meliputicute Respiratory Distress Syndrome/ARDS 1/9E2'Disseminated Intra!ascular "oagulation /DI> 189E2 dan gagalginjal10.E2"9Pria maupun %rang dewasa yang lebih tua menjadi !akt%rpredisp%sisiberkembangnya sy%k septik bila dibandingkan dengan perempuan6F&k-o# Resiko,akt%r risik% pada sepsis berat dan sy%k septik adalah sebagai berikut:/.a" Usia ekstrem 1C/. tahun dan @ :. tahun2b" Penyakit primer 1misalnya' sir%sis hati' alk%h%lisme' diabetes mellitus' penyakit$ardi%pulm%nary' keganasan tum%r padat' keganasan hemat%l%gi2$" Imun%supresi 1misalnya' neutr%penia' terapi imun%supresi!' terapi k%rtik%ster%id' IGpenyalahgunaan nark%ba' $%mplement de!i$ien$ies' asplenia2d" perasi besar' trauma' luka bakare" Pr%sedur in;asi! 1misalnya' kateter' alat intra;askular' pr%stheti$ de;i$e' hem%dialisisdan kateter dialisis perit%neal' tabung end%trakeal2!" Peng%batan antibi%tik sebelumnyag" Perawatan di rumah sakit yang berkepanjanganh" ,akt%r+!akt%r lain' seperti melahirkan' ab%rsi' dan malnutrisi E-io5oiIn!eksidapat disebabkan%leh;irus' bakteri' !ungi atauriketsia" Resp%nsistemikdapat disebabkan%lehmikr%%rganisme penyebabyangberedar dalamdarahatauhanyadisebabkan pr%duk t%ksik dari mikr%%rganisme atau pr%duk reaksi radang yang berasal dariin!eksi l%kal"Umumnya disebabkan kuman gramnegati!" Insidensnya meningkat' antara lainkarena pemberian antibi%tik yang berlebihan' meningkatnya penggunaan %bat sit%t%ksik danimun%supresi!' meningkatnya !rekuensi penggunaan alat+alat in;asi;e seperti kateterintra;askuler' meningkatnyajumlahpenyakit rentanin!eksi yangdapat hiduplama' sertameningkatnya in!eksi yang disebabkan %rganisme yang resisten terhadap antibi%tik"In!eksi traktus repirat%rius merupakan penyebab sepsis yang tersering diikuti in!eksiabd%men dan jaringan lunak" Setiap sistem %rgan memiliki pat%gen yang berbeda' seperti diantaranya :/./"In!eksi traktur repirat%riusbawahyangmenyebabkansy%kseptikpadasekitar-0E pasien' pat%gen yang umuma"Streptococcus pneumoniaeb"#le$siella pneumoniae$"Staphylococcus aureusd"%scherichia colie"Legionella spe$ies!"Haemophilus spe$iesg"Anaer%besh"4ram+negati;e ba$teriai",ungi-" In!eksi traktus urinarius yang menyebabkan sy%k septik pada sekitar -0E pasien'pat%gen yang umum : a" % colib" &roteus spe$ies$" #le$siella spe$iesd" &seudomonas spe$iese" %ntero$acter spe$ies!" Serratia spe$ies8" In!eksi jaringan lunak yang menyebabkan sy%k septik pada sekitar /0E pasien'pat%gen yang umum : a" S aureusb" Staphylococcus epidermidis$" Strept%$%$$id" >l%stridiae" 4ram+negati;e ba$teria!" Anaer%besD" In!eksi traktus gastr%+intestinal yang menyebabkan sy%k septik pada /0E pasien'pat%gen yang umum : a" % colib" Streptococcus faecalis$" 'acteroides fragilisd" cineto$acter spe$iese" &seudomonas spe$ies!" %ntero$acter spe$iesg" Salmonella spe$ies0" In!eksi saluranrepr%dukti! laki+laki danperempuanyangmenyebabkansy%kseptik pada sekitar /.E pasien' pat%gen yang umum : a" (eisseria gonorrhoeaeb" 4ram+negati;e ba$teria$" Strept%$%$$id" Anaer%bes5" Benda asing yang mengakibatkan in!eksi berk%ntribusi 0E pada sy%k septik"Saureus) S epidermidis) adan !ungiAM+/' *3AM' G+>AM/' PD4,'hematopoeticgro*th factor' uPA' PAI+/' P4*- dan P4I-' pembentukan &'endothelin+,"/(&,+I' I3+/'I3+5' I3+9 yang merupakan mediat%r primer akan merangsang pelepasan mediat%r sekunderseperti pr%staglandin*-1P4*-2' tr%mb%=anA-1(JA-2' Platelet A$ti;ating,a$t%r 1PA,2'peptida ;as%akti! seperti bradikinin dan angi%tensin' intestinal ;as%akti! peptida sepertihistamindanser%t%nindi sampingKat+Kat lainyangdilepaskanyangberasal dari sistemk%mplemen"/-Awal sepsisdikarakteristikkandenganpeningkatanmediat%rin!lamasi' tetapi padasepsis berat pergeseran ke keadaan immun%supresi antiin!lamasi"/8Pe#&n Komp5emen p&"& Sepsis,ungsi sistemk%mplemen: melisiskansel' bakteri dan;irus' %ps%nisasi' akti;asiresp%nsimundanin!lamasi danpembersihank%mpleks imundanpr%dukin!lamasi darisirkulasi" Padasepsis' akti;asi k%mplementerjadi terutamamelalui jaluralternati!' selainjalur klasik" P%t%ngan !ragmen pendek dari k%mplemen yaitu >8a' >Da dan >0a1ana!ilat%ksin2 akan berikatan pada resept%r di sel menimbulkan resp%ns in!lamasi berupa:kem%taksis danadhesi netr%!il' stimulasi pembentukanradikal %ksigen' ek%san%id' PA,'sit%kin' peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi !akt%r jaringan"0Pe#&n NO p&"& Sepsis&dipr%duksiterutama%lehselend%telberperandalammengaturt%nus;askular"Pada sepsis' pr%duksi & %leh sel end%tel meningkat' menyebabkan gangguan hem%dinamikberupa hip%tensi" &diketahui juga berkaitan dengan reaksi in!lamasi karena dapatmeningkatkan pr%duksi sit%kin pr%in!lamasi' ekspresi m%lekul adhesi dan menghambatagregasi tr%mb%sit" Peningkatansintesis&padasepsisberkaitandenganrenjatanseptikyang tidak resp%nsi! dengan ;as%pres%r"/'0Pe#&n Ne-#o9i5 p&"& SepsisPada keadaan in!eksi terjadi akti;asi' migrasi dan ekstra;asasi netr%!il denganpengaruh mediat%r kem%taktik" Pada keadaan sepsis' jumlah netr%!il dalamsirkulasiumumnya meningkat' walaupunpada sepsis berat jumlahnya dapat menurun" Falaupunnetr%!il penting dalammengeradikasi kuman' namun pelepasanberlebihan%ksidandanpr%tease%lehnetr%!il diper$ayabertanggungjawabterhadapkerusakan%rgan" (erdapat -studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat !ungsi netr%!il untuk men$egah k%mplikasisepsis tidak e!ekti!' dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan !ungsi netr%!il pada pasiendengan sepsis juga tidak e!ekti! "/8In!eksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman 4ram negati! yang menyebabkank%laps kardi%;askuler" *nd%t%ksin basil 4ram negati! ini menyebabkan ;as%dilatasi kapilerdan terbukanya hubungan pintas arteri%;ena peri!er"Selain itu' terjadi peningkatanpermeabilitas kapiler" Peningkatan kapasitas ;askuler karena ;as%dilatasi peri!er meyebabkanterjadinyahip%;%lemiarelati!' sedangkanpeningkatanpermeabilitaskapiler menyebabkankehilangan $airan intra;askular ke interstisial yang terlihatsebagai edema"Padasy%k sepsiship%ksia' sel yang terjadi tidak disebabkan %leh penurunan per!usi jaringan melainkan karenaketidakmampuan sel untuk menggunakan %ksigen karena t%ksin kuman Berlanjutnya pr%sesin!lamasi yang maladapti;e akan menhyebabkan gangguan !ungsi berbagai %rganyangdikenal sebagai dis!ungsiardi%geni$ Sh%$kD" Disseminated Intra;as$ular >%agulati%n0" #yp%;%lemi$ Sh%$k5" Pulm%nary *mb%lism :" Sh%$k' #em%rrhagi$9" (%=i$ Sh%$k Syndr%me9. (rans!usi%n Rea$ti%nsPen&-&5&ks&n&&nPasiensepsis wajibdinilai dandie;aluasi denganmenggunakanmet%deAB>D*1 Airway' Breathing'>ir$ulati%n'Disability' *=p%sure 2" Met%de AB>D* :0A M Airway assessment' maintenan$e and %=ygenB M Breathing and ;entilati%n assessment> M >ir$ulati%n assessment' intra;en%us 1IG2 a$$ess and !luidsD M Disability: assess the neur%l%gi$al status and $he$k the bl%%d glu$%se* M *=p%sure and en;ir%nmental $%ntr%lPenatalaksaan awal pasien+pasien yang di$urigai dengan sepsis ialah resusitasi $airanyang men$akup 8 pr%ses' yaitu:a" Memaksimalkan penyebaran %ksigen dan per!usi jaringanb" M%nit%ring seksama dari tanda+tanda ;ital dan !ungsi %rgan sebagai ped%manresusitasi lanjutan$" Menyiapkan strategi untuk menyingkirkan sumber in!eksiPr%ses ini ditujukanuntukmenghentikan1 atausetidaknya memperlambat 2 %nset darisindr%mdis!ungsi %rganmultipel < multi %rgandys!un$ti%nsyndr%me" Saat sepsissudahdik%n!irmasi' beberapalangkahberikut sebaiknyasudahdilakukanseperti %ksigenalirantinggi' $annule' terapi $airan' m%nit%ring jumlah urin" Berikut adalah langkah+langkah yang seharusnya dilakukan :0/" Penilaian AB>D*' dapat men$akup :a" Penilaian klinisb" Airway supp%rt$" ksigen aliran tinggid" >annulee" (erapi $airan!" M%nit%ring jumlah urineg" Penilaian kadar gula darahh" Regulasi temperatur-" Penge$ekan ulang untuk memastikan hal berikut telah dilakukan :a" (erapi %ksigen aliran tinggib" >annule$" (erapi $airan bila ada gangguan sirkulasid" M%nit%r jumlah urin8" Melakukan penegakan diagn%stik sepsis yang spesi!ik' dapat men$akup :a" Kultur 1 darah' dll 2b" Pengukuran kadar laktat$" Pengukuran #em%gl%bin dan tes laind" Pen$itraan untuk mengidenti!ikasi sumber in!eksiTe#&pi 5enk&p (n-(k sepsis/$ Antibi%tik spektrum luas se$ara intra;ena1$ Drainase atau bedah bila memungkinkanPenatalaksanaan awal ini dapat disingkat menjadi OSepsis Si=P yakni :0/$ ksigen aliran tinggiSepsis se$ara dramatis akan meningkatkan ke$epatan metab%lik tubuh sehinggakebutuhanakan%ksigenakanmeningkat" Untukitudigunakann%n+rebreathe!a$emaskdenganaliran%ksigentinggi" Saturasi %ksigenditargetkandi sekitar@M6DEke$uali jikapasien memiliki riwayat hip%ksemia kr%nis" &%n+rebreathe !a$e mask biasanya tidak $%$%kuntukpemakaianjangkapanjang' namunsangat pentingdalam!aseresusitasi akut untukmemaksimalkan jumlah %ksigen yang masuk"-" Kultur darah 1 dan yang lainnya 2"Kultur darahsebaiknyadilakukansebelumpemberianantibi%tikintra;ena" Kulturdarah diambil se$ara per$utane%us dan sebelum meletakkan akses IG yang baru" Kultur darahtidak mempengaruhi pilihan terapi antibi%tik speksturm luas pada !ase awal tetapiberpengaruh pada pemilihan antibi%tik ketika pat%gen telah diidenti!ikasi"8" Antibi%tik spektrum luas se$ara intra;enaPemilihan antibi%tik spektrum luas yang tepat akan mengikuti langkah+langkah berikut :a" Riwayat alergi yang dimiliki %leh pasien"b" K%ndisi klinis pasien dan kemungkinan sumber in!eksi$" Peraturan mengenai administrasi antibi%tik"D" Uji terapi $airan intra;ena"Bilapasiensepsismengalami hip%tensi ataubilapasienmenunjukkantanda+tandainsu!isiensi sirkulasi' uji terapi $airandengan/.ml diperlukan pada keadaan perdarahan akti! atau bila kadar #b rendah padak%ndisi tertentu' seperti padaiskemiami%karddanrenjatanseptik" Kadar #byangakandi$apai pada sepsis masih k%ntr%;ersi antara 9+/. garlet 7',alke K'#uds%n 3' et al"(he Ameri$an+*ur%pean >%nsensus >%n!eren$e %n ARDS" De!initi%ns' me$hanisms' rele;ant %ut$%mes' and$lini$al trial $%%rdinati%n" m / Respir "rit "are Med" Mar /66DB/D618 Pt /2:9/9+-D" Mi$hael R" Pinsky" Septi$ Sh%$k" S%nlineT $ited May -./8" A;ailable !r%m :http:rit >are Med-..DB8-182:909+:-"Fheeler AP' Bernard4" (reatingpatient withse;ere sepsis"S%nlineT" >itedMay-./8"A;ailable at: http: