referat sepsis - jason

54
 1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Sepsis pada neonatus didefinisikan se bagai sindrom klinik bakteremia dengan tanda  tanda dan gejala   gejala sistemik.Insiden sepsis neonatal sangat rendah, berkisar antara 1   8 kasus per 1000 kelahiran hidup, dengan meningis sebanyak 20 % - 25 %. Mortalitas berkisar antara 20 % - 30 %. Dengan adanya neutropenia dan penurunan cadangan netrofil sumsum tulang mortalitas dapat mencapai 80 % - 90 %. 1 Akan tetapi, e pidemiologi infeksi n eonatal sekarang ini se dang beruba h, seperti halnya bayi berat lahir rendah yang dapat bertahan hidup untuk waktu yang lebih lama. Insiden infeksi berbanding terbalik dengan umur kehamilan dfan berat badan lahir dan mungkin mencapai 25 5   40 % diantara bayi dengan berat badan lahir 500   1000 gram saat lahir dan 12 % - 40 % pada bay i 1000   1500 gram. Infeksi nosokomial pada bayi berat lahir sangat rendah ( < 1500 gr ) sangat mendukung data statistic ini, bayi   bayi ini dapat menderita sepsis episode kedua ( 14 % ) atau ketiga ( 3 % ) saat ada diunit perawatan intensif neonatal. 1  Bayi baru lahir mendapat infeksi melalui beberapa jalan. Dapat terjadi infeksi melalui infeksi transplasental seperti pada infeksi congenital virus Rubella, protozoa toxoplasma, atau basilus Listeria monocytogenes. Yang lebih umum, infeksi didapatkan melalui jalur vertical dari ibu selama proses persalinan ( Streptococcus grup B atau infeksi kuman gram negative ) atau secara horizontal dari lingkungan atau perawatan setelah persalinan ( infeksi Stafilococus koagulase positif atau negative ). Faktor   factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok : factor maternal, factor neonatal, dan factor lin gkungan ). 1

Upload: jason-raymond-hotama

Post on 08-Jul-2015

699 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 1/54

 

1

BAB I

PENDAHULUAN

A.  LATAR BELAKANG

Sepsis pada neonatus didefinisikan sebagai sindrom klinik bakteremia dengan

tanda – tanda dan gejala – gejala sistemik.Insiden sepsis neonatal sangat rendah, berkisar

antara 1  – 8 kasus per 1000 kelahiran hidup, dengan meningis sebanyak 20 % - 25 %.

Mortalitas berkisar antara 20 % - 30 %. Dengan adanya neutropenia dan penurunan

cadangan netrofil sumsum tulang mortalitas dapat mencapai 80 % - 90 %.1

Akan tetapi, epidemiologi infeksi neonatal sekarang ini sedang berubah, seperti

halnya bayi berat lahir rendah yang dapat bertahan hidup untuk waktu yang lebih lama.

Insiden infeksi berbanding terbalik dengan umur kehamilan dfan berat badan lahir dan

mungkin mencapai 25 5 – 40 % diantara bayi dengan berat badan lahir 500  – 1000 gram

saat lahir dan 12 % - 40 % pada bayi 1000 – 1500 gram. Infeksi nosokomial pada bayi

berat lahir sangat rendah ( < 1500 gr ) sangat mendukung data statistic ini, bayi – bayi ini

dapat menderita sepsis episode kedua ( 14 % ) atau ketiga ( 3 % ) saat ada diunit

perawatan intensif neonatal. 1 

Bayi baru lahir mendapat infeksi melalui beberapa jalan. Dapat terjadi infeksi

melalui infeksi transplasental seperti pada infeksi congenital virus Rubella, protozoa

toxoplasma, atau basilus Listeria monocytogenes. Yang lebih umum, infeksi didapatkan

melalui jalur vertical dari ibu selama proses persalinan ( Streptococcus grup B atau

infeksi kuman gram negative ) atau secara horizontal dari lingkungan atau perawatan

setelah persalinan ( infeksi Stafilococus koagulase positif atau negative ). Faktor  – factor

yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok :

factor maternal, factor neonatal, dan factor lingkungan ).1

Page 2: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 2/54

 

2

B.  EPIDEMIOLOGI 

Angka kejadian/insiden sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (18

pasien/1000 kelahiran) dibanding dengan negara maju (1-5 paien /1000 kelahiran). Kejadian sepsis

 juga meningkat pada bayi kurang bulan (BKB) dan berat badan lahir rendah (BBLR). Pada bayi

berat lahir amat rendah (<1000 g) kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan

ini berbeda bermakna dengan bayi berat lahir antara 1000 – 2000 g yang angka kejadiannya antara

8-9 perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila

dibandingkan dengan bayi cukup bulan.2

Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab dari 30%

kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang

berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki – laki. Pada lebih

dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah lahir tetapi kebanyakan muncul

dalam waktu 72 jam setelah lahir.2

Angka kejadian di Asia tenggara berkisar 2,4  – 16 per 1000 kelahiran hidup, di Amerika

serikat 1 – 8 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan di divisi perinatologi departemen ilmu kesehatan

anak FKUI RSCM ( th 2003 ) 55,1 per kelahiran hidup. Angka kematian dapat mencapai 50%

pada bayi yang tidak diobati, angka kejadian meningitis neonatorum yang merupakan komplikasi

serius dari sepsis neonatorum berkisar antara 1 diantara 4 kasus sepsis neonatorum.3

Keragaman insidens dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya dapat dihubungkan

dengan angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan persalinan, dan kondisi

lingkungan di ruang perawatan. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna

pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau

tanda-tanda korioamnionitis.2

Page 3: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 3/54

 

3

BAB II

PEMBAHASAN

I.  DEFINISI

Sepsis adalah sindrome yang di karakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-

gejala infeksi yang parah, yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik.

(Marilynn E. Doenges, 1999).1

Sepsis adalah bakteri umum pada aliran darah. (Donna L. Wong, 2003).

Sepsis neonatorum atau septikemia neonatal didefinisi sebagai infeksi bakteri pada

aliran darah bayi selama empat minggu pertama kehidupan. (Bobak, 2004).

Sepsis adalah infeksi bakteri generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama

kehidupan. (Mary E. Muscari, 2005).

Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai

dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air

kemih.

2

 

Sejak adanya kosensus dari American College of Chest Physicians/Society of Critical

Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan definisi di bidang infeksi

yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir dan penyakit anak. Istilah/definisi

tersebut antara lain:2 

-  Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic inflammatory

respons syndrome-SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur

ataupun parasit.

-  Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskuler dan

gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti neurologi,

hematologi, urogenital, dan hepatologi)

-  Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun telah

mendapatkan cairan adekuat

Page 4: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 4/54

 

4

Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi

mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau lebih

organ tubuh.

II.  KLASIFIKASI 

Dari sisi waktu terjadinya, sepsis dibagi menjadi sepsis awitan dini dan lanjut.3

Awitan Dini

•  usia bayi < 72 jam

•  Didapat saat persalinan

•  Penularan vertikal dari ibu ke bayi

•  Jenis Bakteri:

▫  Basil gram negatif 

  E.coli

  Klebsiella

▫   Enterococcus

▫  Group B streptococcus 

▫  Coagulase negative staphylococci Awitan Lambat

•  usia bayi > 72 jam

•  Didapat dari lingkungan

•  Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit

•  Jenis Bakteri:

▫  Basil gram negatif 

  Pseudomonas

  Klebsiella

▫  Staph. aureus(MRSA)

▫  Coagulase negative staphylococci 

▫  Coagulase negative 

Selain perbedaan waktu paparan kuman, kedua bentuk infeksi juga berbeda dalam

macam kuman penyebab infeksi. Selanjutnya baik patogenesis, gambaran klinis ataupun

Page 5: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 5/54

 

5

penatalaksanaan penderita tidak banyak berbeda dan sesuai dengan perjalanan sepsisnya

yang dikenal dengan cascade sepsis.

Berdasarkan waktu timbulnya:5 

1.  Early Onset (dini) : terjadi pada 5 hari pertama setelah lahir dengan manifestasi klinis

yang timbulnya mendadak, dengan gejala sistemik yang berat, terutama mengenai

system saluran pernafasan, progresif dan akhirnya syok. 

2.  Late Onset (lambat) : timbul setelah umur 5 hari dengan manifestasi klinis sering

disertai adanya kelainan system susunan saraf pusat. 

3.  Infeksi nosokomial yaitu infeksi yang terjadi pada neonatus tanpa resiko infeksi yang

timbul lebih dari 48 jam saat dirawat di rumah sakit. 

III. ETIOLOGI 

Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit atau jamur dapat

menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Dalam kajian ini,

hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri karena pada kebanyakan kasus

penyebab utama sepsis dan syok sepsis disebabkan oleh bakteri.

Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc (1961) membaginya

menjadi 3 golongan, yaitu:3

1.  Infeksi antenatal

Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu

melalui batas plasenta dan menyebabkan intervilositis. Selanjutnya infeksi

melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin.

2.  Infeksi intranatal

Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi dari pada cara lain.

Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah

ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dan

lahirnya bayi lebih dari 12 jam) memunyai peranan penting terhadap timbulnya

plasentitis dan amnionitis. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masihutuh (misalnya ada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina).

Page 6: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 6/54

 

6

3.  Infeksi pascanatal

Infeksi ini terjadi sesudah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi berakibat

fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat

atau akibat perawatan yang tidak steril atau akibat infeksi silang.

Faktor-faktor yang mempengaruhi sepsis pada bayi baru lahir dapat di bagi

menjadi tiga kategori :5

1.  Faktor Maternal

a.  Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi kecenderungan

terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang

berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya

padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari

pada bayi berkulit putih.

b.  Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu (kurang

dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun

c.  Kurangnya perawatan prenatal.

d.  Ketuban pecah dini (KPD)

e.  Prosedur selama persalinan.

2.  Faktor Neonatatal

a.  Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko

utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah

dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama

terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi

imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat.

Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit.2 

b.  Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya

terhadap streptokokus atau  Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati

plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal

tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak 

diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi

imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan

fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.7 

Page 7: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 7/54

 

7

c.  Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali

lebih besar dari pada bayi perempuan.

3. Faktor diluar ibu dan neonatal

a.  Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan

tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin

terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.5 

b.  Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko pada

neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga

menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat

ganda.5 

c.  Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran

mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering

akibat kontak tangan.5 

d.  Pada bayi yang minum ASI, spesies  Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam

tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh

 E.colli.5 

Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada

tahun 2003, kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah  Acinetobacter sp,

 Enterobacter sp, Pseudomonas sp. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 menunjukkan

 Acinetobacter calcoacetius paling sering (35,67%), diikuti  Enterobacter sp (7,01%), dan

Staphylococcus sp (6,81%).2

Di FKUI/RSCM selama tahun 2002, kuman yang ditemukan berturut-turut adalah

 Enterobacter sp.,  Acinetobacter sp., dan Coli sp., Coagulase-negative staphylococci,

Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Candida, Streptokokus Grup B,

Serratia,  Acinetobacter , dan bakteri anaerob. Koloni-koloni kuman dapat ditemukan di

kulit, saluran napas, saluran cerna, konjungtiva, dan umbilikus yang selanjutnya dapat

menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif.2

Page 8: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 8/54

 

8

Di Inggris dan Wales, antara Januari 2006 dan Maret 2008, skema pengawasan

menerima 1516 laporan bakteri yang diisolasi dari kultur darah yang diambil dari bayi

yang umurnya <48 jam (onset awal) dan 3482 laporan untuk bayi yang umurnya 2-28 hari

(onset akhir). 51 jenis bakteri yang dilaporkan untuk kedua kelompok umur. Mayoritas

bakteri yang ditemukan adalah bakteri gram positif (82% pada early onset dan 81% pada

late onset).4

Page 9: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 9/54

 

9

IV. PATOFISIOLOGI 

Selama dalam kandungan, janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman

dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu:6

1. Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui

aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Keadaan ini

ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau Listeria dll.6

2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor asepsis dan antisepsis

misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau

amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan

menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin.6

3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih

berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga

uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun

saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan

meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam

6

Gambar Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. Neonatal sepsis:

epidemiology and management. Paediatr Drugs 2003;5:723 

Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti

kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan asepsis dan

Page 10: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 10/54

 

10

antisepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll. Bila paparan kuman pada

kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang

berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan

memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan

penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan berbeda. Oleh karena itu, pada penatalaksanaan

selain pemberian antibiotik, harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat

beratnya penyakit.6

IV.1 Respons inflamasi

Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu. Meskipun

memiliki gejala klinis yang sama, proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis

berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab, sedangkan tahapannya sama dan tidak 

bergantung pada organisme penyebab. 7

Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida

(LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting

pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi

sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein

(LPB). Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran

makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor

untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag. Bakteri Gram positif dapatmenimbulkan sepsis melalui dua mekanisme, yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang

bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang

sel imun. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin

proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan

eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui

mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif.7

Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan

pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2). Mediator inflamasi primer dilepaskan

dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem

koagulasi dan komplemen.8

Page 11: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 11/54

 

11

Gambar Patofisiologi kaskade sepsis Sumber : Short MA. Adv Neonat Care 2004; 5:258-73

Infeksi akan dilawan oleh tubuh, baik melalui sistem imunitas selular yang

meliputi monosit, makrofag dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan

membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. Seperti telah dijelaskan

sebelumnya, pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran

monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistemimunitas selular. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T 

helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2). Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi

seperti tumor necrosis factor (TNF), interferon γ (IFN- γ), interleukin 1-β (IL-1β), IL-2,

IL-6 dan IL-12. Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4, -10, dan -13.

Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan

balik yang kompleks. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun

untuk melawan kuman penyebab. Namun demikian, pembentukan sitokin proinflamasi

yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok, kegagalan multi

organ serta kematian. Sebaliknya, sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi

proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ

vital dapat berjalan dengan baik.8

Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau

secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide, tromboksan, leukotrien,

 platelet activating factor (PAF), prostaglandin dan komplemen). Kerusakan utama akibat

aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi

Page 12: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 12/54

 

12

leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ.

Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk 

melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga

berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah

reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. Selain itu,

inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh

darah.9

IV.2 Aktivasi inflamasi dan koagulasi

Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. Mediator

inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF). Ekspresi TF secara langsung akan

mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak 

langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan

intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa. Hasil akhir aktivasi kedua jalur

tersebut saling berkaitan dan sama; protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen

diubah menjadi fibrin (Gambar 3). Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur

intrinsik. Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu

mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis. Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel, makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF,

faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-α. Selain itu, trombin merangsang

chemoattractant  bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta

merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan

permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler.8

Pada sepsis, aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik 

yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator

inflamasi. Selain itu, secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik 

melalui lengkung jalur umpan balik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik 

dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin.7

Page 13: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 13/54

 

13

Gambar Kaskade koagulasi. Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company. Sumber : Short MA.Adv

Neonat Care 2004 ; 5:258-73

IV.3 Gangguan fibrinolisis

Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi.

Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru),

rekanalisasi pembuluh darah dan penyembuhan luka.9

Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator  (t-PA) dan urokinase-

type plasminogen activator  (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah

plasminogen menjadi plasmin. Jika plasmin terbentuk, akan terjadi proteolisis fibrin.

Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu  plasminogen activator inhibitor -

1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor  (TAFI). Aktivator dan inhibitordiperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.

8

Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak 

mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF-α menyebabkan supresi fibrinolisis akibat

tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. Hasil pemecahan fibrin

dikenal sebagai  fibrin degradation product  (FDP) yang mencakup D-dimer dan sering

diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi (TNF-α dan IL-6) bekerja

secara sinergis meningkatkan kadar fibrin, sehingga menyebabkan trombosis pada

pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ

Page 14: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 14/54

 

14

(MOD). Secara klinis, disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas,

hipotensi, gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. Pada

sepsis, saat aktivasi koagulasi maksimal, sistem fibrinolisis akan tertekan. Respon akut

sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari

tempat penyimpanannya dalam endotel. Namun, aktivasi plasminogen ini dihambat oleh

peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat, dan

mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular.9

Gambar Supresi Fibrinolisis

 Disseminated  intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular

menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis. Konsumsi faktor pembekuan dan

trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. PIM secara bersamaan akan

menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Pada pasien PIM, kadar PAI-1 yang

tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. 12 

Efek  kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme

inflamasi dan homeostasis. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan

koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis, memudahkan terjadinya trombosis

mikrovaskular, hipoperfusi, iskemia dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok septik,

Page 15: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 15/54

 

15

dapat menyebabkan kegagalan multi organ, dan berakhir dengan kematian. Patofisiologi

sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi dan gangguan fibrinolisis. Hal ini

mengganggu homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi. Dapat

dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat

mekanisme ini.11

Gambar Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi. Sumber : Short MA.Adv Neonat Care 2004 ; 5:258-

73

V.  DIAGNOSIS 

Sepsis dikemukakan sebelumnya, dalam konsep baru Cascade infeksi, diagnosis

sepsis neonatus ditetapkan apabila terdapat SIRS yang disertai deteksi baik tersangka infeksi

ataupun terbukti infeksi. Tersangka infeksi bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan

pemeriksaan penunjang lain). Sedang terbukti (suspected infection) infeksi ( proven infection)

bila ditemukan kuman penyebab.9

Selain masalah identifikasi kuman/diagnosis klinis sepsis neotarum mempunyai

masalah tersendiri. Gambaran klinis sepsis neonatorum tidak spesifik. Berbagai penelitian

dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik 

berdasarkan anamnesis ( termasuk adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis ) ,

gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang. Kriteria sepsis berbeda antara satu dengan

tempat yang lain.

8

Page 16: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 16/54

 

16

Faktor resiko

Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor ibu, bayi dan lain-lain.13

Faktor resiko ibu :

  Ketuban pecah din dan ketuban pecah > 18 jam. Bila ketuban pecah > 24 jam maka

kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1 % dan bila disertai korioamnionitis maka

kejadian sepsis meningkat menjadi 4 kali.

  Infeksi dan demam (> dari 380C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi

saluran kemih, kolonisasi vagina oleh streptokokus group B (GBS), kolonisasi perineal

oleh E.coli, dan komplikasi obstetrik lainnya.

  Cairan ketuban hijau keruh dan berbau

  Kehamilan multipel

  Keputihan yang tidak diobati

  Infeksi saluran kemih (ISK) yang tidak diobati

  Leukositosis ibu > 18.000/ml

Faktor resiko pada bayi

  Prematuritas dan berat lahr rendah

  Resusitasi pada soal kelahiran misalnya pada bayi yang mengalami fetal distres dan

trauma pada proses persalinan.

  Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, pembedahan

  Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.coli), defek imun atau

asplenia

  Asfiksia neonatorum

  Cacat bawaan

  Tanpa rawat gabung

  Tidak diberi ASI

  Pemberian nutrisi parenteral

  Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama

  Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded . 

  Buruknya kebersihan di NICU 

Page 17: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 17/54

 

17

Faktor resiko lain

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi

pada bayi laki-laki dari pada bayi perempuan. Lebih sering pada bayi kulit hitam dari pada

kulit putih, lebih sering pada bayi dengan status sosial ekonomi yang rendah, dan sering

terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota

keluarga pasien.13

Gambaran Klinis

Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang

ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam

menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Gejala klinis yang terlihat

sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap

masuknya kuman. Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia

dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Setelah lahir, bayi tampak lemah dan

tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadanghiperglikemia. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh.

Selain itu, terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah

kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang),

kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy skin). Bayi dapat pula

memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi

(perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu

pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan retraksi).13

Menurut buku pedoman  Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000

mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih

dari gejala-gejala berikut ini:9

Variabel Klinis

-  Suhu tubuh yang tidak stabil

-  Laju nadi > 180 x/mnt atau < 100 x/mnt

Page 18: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 18/54

 

18

-  Laju nafas > 60 x/mnt dengan retraksi/desaturasi oksigen

-  Letargi

-  Intoleransi glukosa (plama glukosa > 10 mmd/L)

-  Intoleransi minum

Variabel Hemodinamik 

-  Tekanan darah < 2SD menurut usia bayi

-  Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari)

-  Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia < 1 bulan)

Variabel perfusi jaringan

-  Pengisian kembali kapiler/capilary refill > 3 detik 

-  Asam laktat plasma > 3 mmol/L

Variabel inflamasi

-  Leukositosis (> 34.000 /ml)

-  Leukopenia (< 5000/ml)

-  Imatur neotrofil : total neutrofil (IT) ratio > 0,2

-  Trombositopenia < 100.000/ml

CRP > 10/dl atau > 2 SD atas nilai normal-  IL -6 atau IL -8 > 70 mg/ml

-  16 sPCR positif 

Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah

Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk 

menentukan kriteria sepsis neonatorum. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi

menjadi dua kategori. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran

klinis sesuai dengan kategori tersebut.14

Page 19: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 19/54

 

19

Tabel Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis

Kategori A Kategori B

-  Gangguan napas (misalnya:

apnea, frekuensi napas > 60 atau

<30 kali/menit, retraksi dinding

dada, merintih pada waktu

ekspirasi, sianosis sentral)

-  Kejang

-  Tidak sadar

-  Suhu tubuh tidak normal (tidak 

normal sejak lahir dan tidak 

memberi respons terhadap terapi

atau suhu tidak stabil sesudah

pengukuran suhu normal selama

tiga kali atau lebih, menyokong

ke arah sepsis)

-  Persalinan di lingkungan yang

kurang higienis (menyokong ke

arah sepsis)

-  Kondisi memburuk secara cepat

dan dramatis (menyokong ke arah

sepsis)

-  Tremor

-  Letargi atau lunglai/layuh

-  Mengantuk atau kurang aktif 

-  Iritabel atau rewel

-  Muntah (menyokong ke arah

sepsis)

-  Distensi abdomen (menyokong

ke arah sepsis)

-  Tanda mulai muncul sesudah hari

ke 4 (menyokong ke arah sepsis)

-  Air ketuban bercampur

mekonium

-  Malas minum, sebelumnya

minum dengan baik (menyokong

ke arah sepsis)

Sumber: Rohsiswatmo R. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. 2005. hlm 32-43

Page 20: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 20/54

 

20

Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tanda-tanda dan

gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:15

1. Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari:

-  Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang dicurigai sebagai infeksi

berat atau KPD (ketuban pecah dini);

-  Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 8), atau tiga tanda

atau lebih pada Kategori B (tabel 8);

-  Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B,

atau dua tanda pada Kategori B;

-  Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis, kapan saja timbulnya;

-  Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis, tetapi tanda awalnya

tidak membaik, lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi.

2. Bayi berumur lebih dari tiga hari

- Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih

pada Kategori B;

- Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B,

atau dua tanda pada Kategori B.

Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada

pasien. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun

pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan.

Page 21: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 21/54

 

21

Manifestasi klinis menurut sistem organ adalah seperti berikut:16

1. Keadaan umum : kesadaran menurun, malas minum (poor feeding), hipo/hipertermia,

edema, sklerema.

2. Sistem susunan saraf pusat : hipotonia, irritable, high pitch cry, kejang, letargi, tremor,

fontanella cembung.

3. Sistem saluran pernafasan : pernafasan tidak teratur, napas cepat (>60 x/menit), apnea,

dispnea, sianosis.

4. Sistem kardiovaskuler : takikardia (>160 x/menit), bradikardia (<100 x/menit), akral

dingin, syok.

5. Sistem saluran cerna : retensi lambung, hepatomegali, mencret, muntah, kembung.

6. Sistem hematology : kuning, pucat, splenomegali, ptekie, purpura, perdarahan.

Adapun manifestasi klinis berdasarkan timbulnya sepsis adalah sebagai berikut:12

1. Early onset: terjadi 3 hari pertama paska lahir, dengan gejala klinis yang timbulnya

mendadak, serta gejala sistemik yang berat. Terutama mengenai system saluran nafas,

sifatnya progresif dan akhirnya syok 

2. Late onset: timbul setelah umur 3 hari, sering disertai manifestasi klinis adanya gangguan

sistem susunan saraf pusat.

Manifestasi klinis juga selalunya tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya:11

  Infeksi pada tali pusar (omfalitis) bisa menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari

pusar

  Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak bisa menyebabkan koma,

kejang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubun-

ubun

  Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan

atau tungkai yang terkena

  Infeksi pada persendian bisa menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan

dan sendi yang terkena teraba hangat

  Infeksi pada selaput perut (peritonitis) bisa menyebabkan pembengkakan perut dan

diare berdarah.

Page 22: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 22/54

 

22

Terdapat dua bentuk MDOS yang dikenali. Pada kedua-duanya, terjadinya cedera paru

akut atau ARDS (acute respiratory distress syndrome) adalah pedoman yang harus

ditanyakan saat melakukan anamnesa. ARDS adalah manifestasi klinis yang selalunya paling

awal terjadi.11

  Pada MDOS tipe I yaitu yang paling sering ditemukan, paru adalah predominant dan

pada kebiasaannya, sistem organ lain akan terganggu pada fase akhir penyakit. Pasien

ini biasanya akan bermanifestasi dengan gangguan paru primer seperti pneumonia,

aspirasi, kontusio, hampir lemas, eksaserbasi COPD, perdarahan paru dan juga emboli

paru. Penyakit paru harus berprogresif sebelum mendiagnosa bayi dengan ARDS.

Encelopathy atau coagulopathy ringan dapat ditemukan bersamaan dengan disfungsi

pulmonal yang mana biasanya akan berlanjutan selama 2-3 minggu. Pada waktu

tersebut, pasien mula membaik atau juga bisa progress menjadi disfungsi fulminant

pada sistem organ lain. Pada kondisi ini, biasanya pasien tidak akan bertahan hidup

lama.10

 

  MDOS tipe II bermanifestasi jelas berbeda dibanding tipe I. Pasien dengan MDOS

tipe II biasanya mempunyai sumber sepsis selain dari organ paru. ARDS muncul pada

fase dini dan disfungsi pada sistem organ lain juga terjadi lebih cepat berbanding

MDOS tipe I. Sistem organ yang sering mengalami disfungsi adalah seperti sistem

hepatic, hematologic, kardiovaskular dan juga ginjal. Selama beberapa minggu,

pasien akan berada dalam keadaan kompensasi setelah itu kemungkinan pasien akan

mula membaik atau memburuk dan akhirnya meninggal.10

 

Page 23: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 23/54

 

23

Organ System Mild Criteria Severe Criteria

Pulmonary Hypoxia/hypercarbia requiring

assisted ventilation for 3-5 days

ARDS requiring PEEP*

>10 cm H2 O and FiO2 

 <0.5

Hepatic Bilirubin 2-3 mg/dL or other liver

function tests more than twice

normal, PT elevated to twice normal

Jaundice with bilirubin 8-

10 mg/dL

Renal Oliguria (<500 mL/d or increasing

creatinine) 2-3 mg/dL

Dialysis

Gastrointestinal Intolerance of gastric feeding for

more than 5 days

Stress ulceration with

need for transfusion,

acalculous cholecystitis

Hematologic aPTT >125% of normal, platelets

<50-80,000

Disseminated

intravascular coagulation

Cardiovascular Decreased ejection fraction with

persistent capillary leak 

Hyperdynamic state not

responsive to pressors

CNS Confusion Coma

Peripheral

nervous system

Mild sensory neuropathy Combined motor and

sensory deficit

Tabel klasifikasi MDOS

Page 24: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 24/54

 

24

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 

1.  Laboratorium

1.1.Pemeriksaan Kuman

A.  Kultur Darah

Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan

diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan

diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati

apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di

masing-masing klinik. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum

awitan dini maupun lanjut.16

Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan

penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61%

kasus tersebut. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur

negatif, meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas. Pemberian

antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai

penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur. Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi

oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan

pertumbuhan kuman. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya

 jumlah sampel darah yang diperiksa. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur

darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0,5

ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada

bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah. Jumlah koloni pada neonatus dengan

bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa. Hasil kultur positif palsu

dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel. Kultur bakteri aerob bermakna

untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum; sedangkan kultur bakteri anaerob

diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses, hemolisis masif dan pneumonia

yang tidak membaik dengan pengobatan.16

Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 1-10%. Bayi

dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik. Pungsi lumbal dilakukan

untuk menegakkan diagnosis atau menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat

meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun

lanjut. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal ( LCS). Apabila hasil

Page 25: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 25/54

 

25

kultur positif, pungsi lumbal diulang 24-36 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai

apakah pengobatan cukup efektif. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan

kuman pada LCS, diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. Dari penelitian, terdapat

15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif.15

Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. Pemeriksaan ini untuk mengetahui

ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis

neonatorum awitan lambat. Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi

suprapubik kandung kemih. Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit, endotrakea dan

cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik.12

 

B.  Pewarnaan Gram

Selain biakan kuman, pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini

masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Pemeriksaan

dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab

termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Walaupun dilaporkan terdapat

kesalahan pembacaan pada 0,7% kasus, pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat

dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam

menentukan penggunaan antibiotik pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil

pemeriksaan kultur bakteri. Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih

memadai, seperti inkubator, pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan

pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia.  Automated blood culture system yaitu

kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated  seperti Bactec™

dan BacT Alert™ dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai. Dari penjelasan

diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi

kuman. Oleh karena itu, berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan

petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti. Berbagai petanda sepsis banyak 

dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda.7

1.2.Pemeriksaan Hematologi

Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis

sepsis neonatorum adalah sebagai berikut:8

Page 26: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 26/54

 

26

A.  Hitung trombosit.

Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/μL jarang ditemukan

pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi

trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.000/μL), MPV (mean platelet volume)

dan PDW ( platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama

kehidupan.8

B.  Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit.

Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun, walaupun

 jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kulturbakteri positif. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat

memberikan hasil yang abnormal, bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. Jumlah

total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah

total leukosit (basofil, eosinofil, batang, PMN, limfosit dan monosit). Jumlah neutrofil

abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. Walaupun begitu,

 jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis.

Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi, asfiksia

perinatal berat, dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular.8

C.  Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T).

Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum.

Semua bentuk neutrofil imatur dihitung, dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk 

menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0,16. Pada

kebanyakan neonatus, rasio turun menjadi 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan. Sensitivitas

rasio I/T berkisar antara 60-90%, dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai

perubahan fisiologis lainnya; oleh karena itu, rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejala-

gejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. Pemeriksaan hematologi

sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi,

seperti trombositopenia, neutropenia, atau peningkatan rasio I/T. Pemeriksaan secara serial

ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena

stress pada saat proses persalinan.9

Page 27: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 27/54

 

27

D.  Pemeriksaan kadar D-dimer.

D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin. Oleh karena

itu, D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis. Pada

sepsis, kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena

peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis, keganasan dan

terapi trombolitik. Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode

antara lain, aglutinasi lateks, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood 

agglutination (WBA). Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi

monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. Metode ini sederhana,

mudah dikerjakan, hasilnya cepat dan relatif tidak mahal, namun kurang sensitif untuk 

pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan

metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer, tetapi cara ini tidak praktis karena

memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan

prinsip ELISA antara lain, Nycocard D-dimer, Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer.

Dengan cara ini, hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati

cara ELISA konvensional. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa

memberikan hasil yang berbeda pula. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi

yang dipakai pada masing-masing metode, belum ada satuan yang baku dan belum adanyakonsensus tentang nilai batas abnormal.

9

1.3.Pemeriksaan C-reactive protein (CRP)

C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul

pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL-6 dan IL-8 yang

dapat mengaktifkan komplemen. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron, plak aterosklerotik,

monosit dan limfosit. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri

sistemik. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu

36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. Cut-off  yang biasa

dipakai adalah 10 mg/L. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator

tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum, tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic

work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui

respon antibiotik, lama pengobatan, dan/atau relapsnya infeksi. Faktor yang dapat

mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan, umur kehamilan, jenis organisme

Page 28: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 28/54

 

28

penyebab sepsis, granulositopenia, pembedahan, imunisasi dan infeksi virus berat (seperti

HSV, rotavirus, adenovirus, influenza). Menurut Mustafa dkk., untuk diagnosis sepsis

neonatorum, CRP mempunyai sensitivitas 60%, spesifisitas 78,94%, nilai prediksi negatif 

66,66% dan nilai prediksi positif 48,77%.70 Jika CRP dilakukan secara serial, nilai prediksi

negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99,7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah

98,7%. Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan

sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar berikut ini.6

Gambar Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik Sumber:

http://neoreviews.aappublications.org 

Gambar Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik. Sumber: Kruger

M, et al. Biol Neonate 2001; 80: 118-123

Page 29: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 29/54

 

29

1.4.Procalcitonin (PCT)

PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino, memiliki berat 13 kDa

dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar

tiroid, yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. Secara fisiologis

kadarnya meningkat pada neonatus. Pada hari pertama bervariasi antara 0,1-21 ng/mL dengan

median 2 ng/mL. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2

ng/mL. PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP, mempunyai

sensitivitas 92,6% dan spesifisitas 97,5% untuk sepsis awitan dini, serta sensitivitas dan

spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat. Selain itu, dapat membedakan infeksi bakterial

dari viral. Pada infeksi bakterial, mean PCT 29,7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral, mean

PCT 0,28 (0 – 1,5) ng/mL. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan

alat Vidas.17

1.5.Pemeriksaaan kemokin, sitokin dan molekul adhesi

Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan

menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b, CD64, Interleukin-6 (IL-6)

yang dapat membantu sebagai petanda tambahan. Pemeriksaan petanda-petanda infeksi

tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil

yang baik. Sayangnya, pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan

pemeriksaan tunggal. Pada beberapa kasus, pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan

pemberian antibiotik dapat dihentikan. IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam

berbagai aspek sistem imunitas. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit, sel

endotel dan fibroblas, setelah ada rangsangan TNF dan IL-1. Petanda ini menginduksi sintesis

protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen. Pada sebagian besar kasus sepsis

neonatorum, IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum

peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam

waktu 24 jam. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan

spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa

pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan

pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara

keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. Waktu pemeriksaan sangat

berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh, sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9.

Page 30: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 30/54

 

30

Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi

dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48

 jam setelah awitan infeksi, saat level IL-6 telah menurun. Perbandingan waktu dan

konsentrasi IL-6, IL-8, dan CRP diperlihatkan pada gambar.13

Gambar Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6, IL-8, dan CRP 

1.6.Pemeriksaan Biomolekuler/  Polymerase Chain Reaction (PCR)

Akhir-akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan biomolekular berupa

Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis.

Dibandingkan dengan biakan darah, pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat

memberikan informasi jenis kuman. Di beberapa kota besar Inggris, pemeriksaan cara ini

telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu

antara lain N.meningitidis dan S.pneumoniae. Selain bermanfaat untuk deteksi dini, PCR juga

dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum. Pemeriksaan ini

merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100%

dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. Metode ini

merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada

bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis. PCR juga

mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus. Selanjutnya

dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan

erat dengan beratnya penyakit. Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah

Page 31: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 31/54

 

31

berkembang dan terjangkau, diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk 

penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien. Pemeriksaan diagnostik molekular

menggunakan teknik PCR juga bermanfaat untuk deteksi infeksi virus pada neonatus.

Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S

rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%, spesifisitas 99,4% nilai prediksi

positif 88,9% dan nilai prediksi negatif 99,8%), masih dibutuhkan penelitian klinis dengan

lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test 

untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis.

Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi

 jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur. Dibandingkan

dengan kultur, PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan

infeksi jamur invasif. Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia, dan hanya

bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi.13

1.7.AGD, elektrolit dan glukosa

Pada pemeriksaan AGD pada kasus sepsis, nilai serum laktat dapat menjadi indikator

hipoperfusi jaringan. Peningkatan serum laktat menunjukkan adanya hipoperfusi jaringan

yang signifikan akibat perubahan metabolisme tubuh dari aerob menjadi anaerob.12

1.8.Test fungsi hati dan ginjal

Fungsi hati dinilai dengan mengukur kadar bilirubin, alkali fosfatase, SGOT dan juga

SGPT dalam darah. Fungsi ginjal dinilai dengan mengukur kadar kretinin dan BUN dalam

serum. Kedua-dua pemeriksaan in bertujuan untuk deteksi dini kemungkinan kegagalan

organ akibat dari sepsis yang dapat menyebabkan komplikasi yang serius seperti MDOS.

10

1.9.Status koagulasi

Test PT dan PTT dilakukan pada kasus sepsis untuk mengukur ada tidaknya DIC.

DIC adalah salah satu komplikasi yang terjadi akibat dari sepsis yang menggangu sisptem

koagulasi tubuh.11

Page 32: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 32/54

 

32

2.  Pencitraan

A.  Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran, misalnya:3 

- Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular, yang biasanya difus, pola

retikulogranular, hampir serupa dengan gambaran pada RDS ( Respiratory Distress

Syndrome).

- Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini.

- Pneumonia. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada

sebagian besar bayi, meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan

kultur.

B.  Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk 

melihat hidrosefalus obstruktif, lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses.5 

C.  USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis,

kelainan ekogenesitas parenkim, cairan ekstraselular dan perubahan kronis. Secara

serial, USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi.6 

VII. PENDEKATAN DIAGNOSIS 

Sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan laboratorium tunggal yang

mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang cukup baik sebagai indikator sepsis, sehinggahasil laboratorium harus digunakan bersama dengan faktor resiko dan gejala klinis.

8

Philip dan havitt pada tahun 1980 mengemukakan cara penapisan sepsis neonatorum

awitan dini, berdasarkan kombinasi dan hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu :12

  Jumlah leukosit < 5000/mm3

  Rasio neutropil imatur : total neutropil = 0,2

  Laju endap darah = 15 mm/jam

  Latex CRP positif (>0,8 mg/100ml)

  Latex haptoglobin ( > 25 mg/100ml)

Kriteria sepsis terpenuhi bila terdapat 2 atau lebih hasil tersebut dengan sensitifitas

93%, spesifitas 88%, dan PPV 99%. Bila kurang dari 2 macam pemeriksaan yang

memberikan hasil positif maka kemungkinan bukan sepsis mencapai 99%. Mereka juga

mengemukakan kombinasi leukopenia dan peningkatan rasio neutropil imatur : total

merupakan petanda prediksi sepsis awitan dini yang baik. penapisan sepsis ini sederhana,

mudah dilakukan, praktis.

Page 33: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 33/54

 

33

Pada tahun 1982, Wiswell menerapkan kriteria yang sama untuk mendeteksi sepsis

neonatorum awitan lambat. Mereka juga berpendapat bahwa rasio neutropil imatur: total

kurang sensitif sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan petanda sepsis awitan dini

(58% berbanding 90%). Sebaliknya latex CRP menunjukan sensitifitas yang lebih tinggi

sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan sebagai petanda sepsis awitan dini (75%

berbanding 47%).14

Spektur dkk pada tahun 1980 mengemukakan sistem skoring 5 poin untuk 

memprediksi kultur bakteri positif pada bayi yang dievaluasi untuk infeksi bakteri

berdasarkan anamnesis, klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Bayi yang memiliki skor > 3

mempinyai resiko tinggi untuk terinfeksi dan harus diterapi dengan antibiotik.12

Sistem skoring untuk prediksi kultur bakteri positif 

Penemuan skor

Lebih dari 2 sistem organ terlibat

Jumlah leukosit total < 10000 atau

=20000/mm3

Jumlah neutropil absolut < 1000 /mm3

rasio neutropil batang : neutropil matur

usia >1 minggu

1

1

1

1

1

Rodwell dkk pada tahun 1987 mengumumkan sistem skoring heatologis untuk 

menegakan diagnosis dini sepsis neonatorum dini dan lambat. Semakin besar skor semakin

besar kemungkinan sepsis. Dengan skor = 3 sensitivitas mencapai 96 % , spesifisitas 78%.

PPV 31%, NPV 99%.

Page 34: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 34/54

 

34

Sistem skoring hematologis untuk menegakan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini

dan lambat

skor

---------------------------------------------------------------------------------------------------

1.  Rasio imatur : total neutrofil meningkat 1

2.  Jumlah total PMN meningkat atau menurun 1

3.  Rasio imatur : matur neutrofil = 0,3 1

4.  Jumlah imatur PMN meningkat 1

5.  Jumlah total leukosit menurun / meningkat (=5000/mm3 atau =23000,

30000,21000/mm3 pada saat lahir, 12-24 jam dan usia 2 hari) 1

6.  Terdapat perubahan degeneratif pada PMN = 3+| untuk vakualisasi,

granulasitoksik, badan dohle 1

7.  Jumlah trombosit= 150000/mm3 1

Mahieu dkk pada tahun 2000 membuat sistem skoring untuk memprediksi sepsis

nosokomial pada neonatus yang dirawat di ruang perawatan intensif bayi baru lahir.

Berdasarkan pengolahan data tersebut disusun kriteria untuk memprediksi nasokomial pada

neonatus yang disebut skor NOSEP 1. Total skor maksimum 24. Skor = 8 memiliki

sensitivitas 95 %, spesivitas 43%, PPV 54%, NPV 93%. Skor = 14 memiliki sensitivitas 96%,

spesifitas 100%, PPV 100%, dan NPV 60%.

Kreiteria di atas oleh fidia segar disebut a rule of 14, yaitu nutrisi parenteral 14 hari, CRP 14

mg/ml. Trombosit 140x 109 /l,dan skor NOSEP 14.

Page 35: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 35/54

 

35

SKOR NOSEP 1 untuk memprediksi sepsis nasokomial pada neonatus.

Skor

Nutrisi parenteral = 14 hari 6

CRP = 14mg/ml 5

Trombositopenia (<150 x 109 /l) 5

Demam (>38,2 C atau 100,8 F) 5

Neutrofil >50% 3

VIII. PENATALAKSANAAN 

Berdasarkan Surviving Sepsis Campaigne pada tahun 2004, merekomendasikan

penatalaksanaan sepsis berat dan syok septic sebagai berikut:

1.  Early Goal Directed Therapy (EGDT)

Resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kristaloid, pemberian obat-obatan

inotropik, atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesudah diagnosis ditegakkan di unit gawat

darurat sebelum masuk ke PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB 5-10 menit dan dapat diulang

beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB cairan dalam waktu 6 jam. Pada syok septic

dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid.7

Kontroversi timbul masalah pemilihan koloid atau kristaloid untuk ekspansi ruang

intravascular. Yang pro-koloid mengatakan bahwa koloid akan mempertahankan tekanan

osmotic koloid plasma dan meminimalkan akumulasi cairan interstisial. Kristaloid akan

menurunkan tekanan osmotic koloid plasma dan cenderung menimbulkan edema paru. Yang

pro-kristaloid mencela biaya dan risiko terapi koloid (reaksi anafilaksis, efek pada koagulasi,

akumulasi jaringan, dan efek pada ginjal). Pemberian koloid untuk resusitasi volume

maksimal 33 ml/kgBB. Penelitian terdahulu randomized control study oleh Tatty ES pada

DSS terbukti bahwa resusitasi awal dengan HES 200.000 dapat menurunkan angka kematian

secara bermakna.7

Page 36: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 36/54

 

36

Peneliti lain Zikria dkk, yaitu pada tikus dengan kerusakan endotel akibat terbakar

menunjukkan bahwa fraksi HES 200/0,5 bertndak sebagai penyumpal lebih baik daripada 4

grup control yang menerima albumin 5%, RL dan HES dengan BM &lt;50.000 atau HES BM

&gt;300.000. Target resusitasi volume adalah: Tekanan Vena Sentral (TVS) 8-12 mmHg;

Tekanan arteri rata-rata (Mean Arterial Pressure/ MAP) sesuai umur, tekanan perfusi normal

sesuai umur (tekanan arteri rata-rata/TVS); saturasi vena sentral &gt;70%; perfusi jaringan

baik; kesadaran baik; jumlah uri &gt;1 ml/kgBB/jam, laktat serum &lt;2 mmol/L, denyut

 jantung normal sesuai umur, ekstremitas hangat, perbadaan suhu oesofagus (core) dan suhu

 jempol kaki.17

2.  Inotropik/vasopresor/vasodilator

Apabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan MAP kurang dari normal,

diberikan vasopresor; Dopamine merupakan pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap

pemberian Dopamine, maka dapat diberikan epinephrine atau norepinephrine. Dobutamin

dapat diberikan pada keadan curah jantung yang rendah. Vasodilator diberikan pada keadaan

tahanan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan MAP tinggi sesudah resusitasi

volume dan pemberian inotropik. Nitrovasodilator (nitrogliserin, atau nitropusid) diberikan

apabila terjadi curah jantung yang rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik yang

meningkat disertai syok.11

Apabila curah jantung masih rendah, akan tetapi normotensi dan tahanan pembuluh

darah sistemik meningkat, maka dipikirkan pemberian phosphodiesterase inhibitor.

Vasopresin yaitu ADH, adrenocorticotrophic hormone yang dikeluarkan oleh hipotalamus,

sebagai vasokonstriktor pada otot polos pembuluh darah dosis 0,01-0,04 u/menit diberikan

pada penderita yang refrakter terhadap vasopresor konvensional dosis tinggi.11

3.  Extra Corporeal Membrane Oxygenation

ECMO dilakukan pada syok septic pediatric yang refrakter terhadap terapi cairan,

inotropik, vasopressor, vasodilator dan terapi hormone. Terdapat 1 penelitian yang

menganalisis 12 penderita sepsis meningococcus dengan ECMO, 8 hidup dimana 6 dapat

hidup normal sampai 1 tahun pemantauan.7

Page 37: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 37/54

 

37

4.  Oksigen

Intubasi endotrakheal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat

pada bayi dan anak dengan sepsis berat/syok septic, karena kapasitas residual fungsional

yang rendah. Volume tidal 6 ml/kgBB dengan permissive hypercapnea dan posisi tengkurap

dapat memberikan oksigenasi jaringan yang baik.6

5.  Koreksi Asidosis

Terapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan

vasopressor, tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan pH&lt; 7,15 dengan

hemodinamik dan kebutuhan akan vasopressor, dan pengaruhnya terhadap keluaran pada pH

rendah.10

6.  Terapi Antibiotika

Pemberian antibiotika segera setelah satu jam ditegakkan diagnosis sepsis dan

pengambilan kultur darah. Terapi antibiotika empiris spectrum luas dosis inisial penuh, satu

atau beberapa obat berdasarkan dugaan kuman penyebab dan dapat berpenetrasi ke dalam

sumber infeksi. Terdapat hubungan antara pemberian antibiotika yang inadekuat dengan

tingginya mortalitas.

5

Pada keadaan dimana fokus infeksi tidak jelas, maka antibiotika harus diberikan pada

keadaan penderita mengalami perburukan, status imunologik yang buruk, adanya kateter

intravena berdasarkan dugaan kuman penyebab dan tes kepekaan. Antibiotika golongan beta-

lactams seperti penicillin, carbapenem seperti meropenem, imipenem, cephalosporin dan

aminoglikosida. Extended spectrum Penicillin yaitu carboxy penicillins dan ureido-penicillins

diberikan untuk infeksi Pseudomonas aeruginosa atau bakteri gram negative lain. Carboxy

penicillins termasuk carbenicillin dan ticarcilin dapat diberikan pada infeksi MRSA dan

spesies Klebsiella.5

Evaluasi pemberian antibiotika dilakukan sesudah 48-72 jam berdasarkan data klinis

dan mikrobiologi dengan mempergunakan antibiotika spectrum sempit untuk mengurangi

resistensi bakteri, menurunkan toksisitas dan biaya. Lama pemberian antibiotika 7-10 hari

dipandu oleh respon manifestasi klinis. Antibiotik diberikan sebelum kuman penyebab

diketahui. Biasanya digunakan golongan penisilin sepeti ampisilin ditambah aminoglikosida

seperti gentamisin. Pada sepsis nosokomial antibiotik diberikan dengan mempertimbangkan

Page 38: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 38/54

 

38

flora di ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasanya diberikan vankomisin dan

aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga. Setelah didapat hasil biakan dan uji

sensitivitas, diberikan antibiotik yang sesuai. Terapi dilakukan selama 10-14 hari. Bila terjadi

meningitis antibiotik diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk meningitis.11

Tabel 3. Waktu/durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal.

Diagnosis Durasi

Meningitis 21 hari

Kultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+) 10 – 14 hari

Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+) 7 – 10 hari

Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (-) 5 – 7 hari

Tabel 4. Antibiotik untuk sepsis neonatal

Antibiotik Dosis

tunggal/kgbb

Frekuensi Cara

pemberian

Cacatan

Amikasin 10 mg satu kali IV

7,5 mg setiap 12 jam IV

Garamisin 5-7 mg Satu kali IV

Netilmisin 2,5-3 mg Setiap 12 jm IV

Gentamisin 2,5 mg Setiap 12 jam

(umur <7 hari),

setiap 8 jam (

umur > 7 hari)

Ampisilin 25-50 mg Setiap 12 jam

(umur<7 hari)

setiap 8 jam

{umur > 7 hari)

IV

I M Oral

50 mg/kg/6

 jam untuk 

meningitis

Cefotaxime 25 mg setiap 1 2 jam IV IM 150-200

mg/kg/ hari

pada infeksi

berat

Page 39: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 39/54

 

39

Kloramfenikol prematur

25 mg matur

50 mg

sekali sehari

(bayi berumur <

1 4 hari) setiap

1 2 jam (umur>

14 hari

IM oral - kadar dalam

darah harus

dimonitor •

kadar

terapeutik 15-25mg/l -

kadar toksik 

50 mg/l

Metronidazol 7,5 mg setiap 8 jam IV

Oral

Penisilin G

(benzilpeni-

silin)

1 5-30 mg setiap 1 2 jam

(umur < 7 hari)

setiap 8 jam

(umur > 7 hari)

IV IM 30

mg/kg/dosis

untuk infeksi

Streptococcus

Piperasilin 50 mg setiap 1 2 jam IV IV

Vankomisin 15 mg setiap 1 2 jam

selama 1 jam

IV monitor

kadar dalam

darah, batas

atas 25-40

 jig/ml, batas

bawah 5-

10}ig/ml

Amfoterisin B 0,1 mg

dinaikkan

sampai 1 ,0

mg selama 7

hari

setiap hari IV selama

6 jam

Efek 

samping:

fungsi ginjal

menurun.

Tera- ; pi

infeksi jamur

sis'emik selama 4-6

minggu

Antibiotik Dosis Frekuensi Pemberian Durasi

< 7 hari < 7 hari

Ampicillin

atau

50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Page 40: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 40/54

 

40

Cloxallin 50 mg/kgBB/x 12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Dan

Gentamicin

Atau

2,5

mg/kgBB/x

2 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Amikacin 7,5

mg/kgBB/x

12 jam 8 jam IV, IM 7 – 10 hari

Mempertimbangkan pola kuman yang tersering ditemukan, Divisi Perinatologi RSCM

menggunakan obat golongan Ceftasidim sebagai antibiotik pilihan pertama dengan dosis

yang dianjurkan 50-100 mg/kgBB/hari, 2 kali sehari. Beberapa kuman Gram negatif saat ini

hanya sensitif terhadap imipenem atau meropenem dengan dosis 25 mg/kgBB/dosis, 2 kali

sehari.5,9

Dalam kepustakaan dikemukakan bahwa kuman Streptokokus Grup B dan kuman

Gram positif lainnya masih sensitif terhadap penisilin (dosis 100.000-200.000 U/kgBB/hari)

atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgBB/hari). Sedangkan kuman  Listeria masih sensitif 

terhadap kombinasi antibiotik ampisilin dan aminoglikosid, serta golongan Pseudomonas

umumnya sensitif terhadap sefalosporin. Lamanya pengobatan sangat bergantung kepada

 jenis kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Streptococcus dan Listeria, pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan penderita yang

disebabkan oleh kuman Gram negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan sampai 2-3

minggu.10

Pada penelitian di Inggris dan Wales antara bulan Januari 2006 sampai Maret 2008,

mengatakan bahwa bakteri-bakteri di early-onset peka terhadap beberapa antibiotik.

Diantaranya 94% peka terhadap kombinasi penicillin+gentamicin, 100% peka terhadap

amoxicillin+cefotaxime, 98% peka terhadap amoxicillin+penicillin dan 96% peka terhadap

monoterapi dari cefotaxime. Sedangkan pada late-onset, 69% peka terhadap kombinasi

antibiotik flucloxacin+gentamicin, 93% peka terhadap amoxicillin+cefotaxime, 96% peka

terhadap amoxicillin+gentamicin, dan 78% peka terhadap monoterapi cefotaxime.4

Page 41: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 41/54

 

41

7.  Terapi kortikosteroid

Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis

sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa

kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik.Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan

Page 42: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 42/54

 

42

pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi.

Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons

inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya. Beberapa meta-analisis telah

menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari

42.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan. Pada

saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi

kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. Kortikosteroid dosis rendah

bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik,

memperpendek masa syok, memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan

survival. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2

mg/kgBB/hari.109,114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan

penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan.7

8.  Anti-inflamasi

Penelitian mengenai terapi anti-inflamasi pada pediatrik masih sangat sedikit, dan

dengan sampel yang kecil.11

9.  Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GMCSF)

Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum

berkembang dengan baik. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan

keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GM-CSF. Padahal neonatus yang

menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan

yang tidak mengalami neutropenia. G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi

dan fungsi neutrofil. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan

meningkatkan aktivitas kemotaksis, fagositosis, memproduksi superoksida dan bakterisida.

Berdasarkan fungsi tersebut, G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant  pada sepsis

neonatorum. Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam

sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat.

Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan

konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan

angka infeksi nosokomial secara bermakna, namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam

angka kematian pasien. Oleh karena itu, pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak 

dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 μg/kg/hari pada pasien

dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG. Dari

Page 43: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 43/54

 

43

Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based  yang cukup untuk 

menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam

mengatasi sepsis dengan neutropenia. Namun, bila dibandingkan dengan pemberian IVIG,

transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas.11

Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik, tetapi jarang

digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi. Beberapa

penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas

dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus, tetapi

preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal.10

10.  Transfusi Tukar

Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial, sedangkan

data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan

keuntungan dan kerugiannya. Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan

TT dengan yang tidak dilakukan.7

Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma

resipien dengan sel darah merah dan plasma donor. Tujuan TT pada sepsis adalah untuk 

memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien.

Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah

menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG, IgA dan IgM dalam

waktu 12-24 jam; meningkatkan fungsi granulosit; meningkatkan aktivitas opsonisasi

antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil; mengeluarkan endotoksin dan mediator

inflamasi; meningkatkan oxygen-carrying capacity darah; memperbaiki perfusi jaringan;

meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak; serta memperbaiki perfusi perifer dan

distres pernapasan. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap. Volume darah

yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100

ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk  priming the tubing. Metode

yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange, yaitu mengeluarkan

dan memasukkan darah yang dilakukan bersama-sama melalui kateter arteri umbilikalis

(dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk 

memasukkan darah donor). Kontraindikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang

akses arteri atau vena dengan tepat, omphalitis, omphalocele/gastroschisis, necrotizing

Page 44: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 44/54

 

44

enterocolitis, bleeding diathesis, infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran

pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis.7

TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal

ditatalaksana secara konvensional. Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT

memang masih ditunggu, namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan

menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia, sklerema, DIC dan asidosis

berat. Tabel 14 di bawah ini, menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang

dilakukan TT. Namun demikian, perlu diperhatikan juga mengenai efek samping seperti

gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian.12

11.  Terapi suportif lainnya :

A.  Intravenous immune globulin (IVIG)

Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan

terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan

untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis

organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil

pada neonatus. Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis

neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunanmortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain

tidak memperlihatkan perbedaan. Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk.

melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan

hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna.14

Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua

studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka

mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga terinfeksi. Namun, bila diperhitungkan

hanya pada kasus yang terbukti sepsis, angka tersebut menjadi tidak signifikan. Sehingga

disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi

rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan

penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah

pemberian IVIG poliklonal.12

Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan

kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. Dosis yang dianjurkan

Page 45: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 45/54

 

45

adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal. Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat

menurunkan angka kematian sampai 45%.14

B.  Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP)

Pada bayi dengan sepsis, pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan

gangguan koagulasi. Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi

Diseminasi Intravaskular/KID ( Disseminated Intravascular Coaagulation /DIC). Di samping

faktor koagulasi, FFP juga mengandung antibodi, komplemen, dan protein lain seperti C-

reactive protein dan  fibronectin. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu,

namun dalam dosis 10 mL/kg, jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi

pada tubuh bayi. Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam), kadar

proteksi baru dapat dicapai. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa

pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar

IgG. Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena

Immunoglobulin-IVIG), pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek 

samping pemberian FFP.18

C. 

Pemberian Pentoxifilin

Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor

fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi. Cochranereview

menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant  sepsis neonatorum terbukti dapat

menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping.7

D.  Pemberian Melatonin

Didalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas.

Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk 

menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant  untuk mengatasi sepsis neonatorum. Melatonin

diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari. Pemakaian melatonin tersebut masih

dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia. Hasil

penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi

dibandingkan kelompok kontrol. Namun, masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut

mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar.15

Page 46: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 46/54

 

46

E.  Penatalaksanaan imunologik

Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan

konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response

syndrome" (SIRS). Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi

yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. Pada pasien SIRS ditemukan

perubahan fisiologik sistem imun, baik humoral maupun selular, yang berupaya untuk 

mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai

komplemen dan antibodi. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen

pasien. Pada bayi dengan risiko, dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara

lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh

kembang bayi dapat dihindarkan. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis

banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini. Salah satu cara adalah dengan

menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-α. Dalam suatu studi eksperimental pada

hewan coba, penyuntikan TNF-α dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan

dengan kaskade inflamasi. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1

dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian

akibat bakteremia dan endotoksemia. Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan

bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF-α dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemahperkembangan kaskade sepsis. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan

terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis.

Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF-α pada penderita sepsis baru merupakan

penelitian pendahuluan. Apabila studi klinik inidapat dilakukan pada pasien dengan hasil

seperti pada penelitian eksperimental, diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih

optimal.8

F.  Dukungan Nutrisi

Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik 

tubuh. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme, hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan

katabolisme protein. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat, protein otot

dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati. Beberapa asam amino

yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan, diantaranya glutamin, sistein, arginin

dan taurin pada neonatus. Pada keadaan sepsis, minimal 50% dari energy expenditure pada

bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus

Page 47: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 47/54

 

47

diberikan pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2,5-4 g/kg/hari, karbohidrat 8,5-10

g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan

melalui dua jalur, yaitu parenteral dan enteral. Pada bayi sepsis, dianjurkan untuk tidak 

memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan

setelah bayi lebih stabil.12

IX.  KOMPLIKASI 

Komplikasi sepsis neonatorum antara lain ialah meningitis, neonatus dengan

meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular,

hipoglikemia, asidosis metabolik, koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan

intrakranial dan pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi  Acute

 Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Selain itu ada komplikasi yang berhubungan dengan

penggunaan aminoglikosida, seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal, komplikasi

akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan

sampai dengan retardasi mental dan komplikasi kematian.18

X.  PROGNOSIS 

Pada umumnya, prognosis pada bayi dengan kasus sepsis adalah tidak begitu baik.

Angka kematian pada sepsis neonatal yang tidak dirawat berkisar antara 10  – 50 %. Angka

tersebut berbeda-beda tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen atiologik,

derajat prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan keadaan

ruang bayi atau unit perawatan.12

Meningitis pada neonatus mengakibatkan peningkatan angka kematian pada neonatus

dengan sepsis. Pada bayi yang prematur, mediator inflammasi akan menimbulkan gejala

sekuale yang berhubungan dengan kerusakan pada otak dan juga gangguan perkembangan

sistem saraf. Jika sudah terjadi MDOS, kadar kematian meningkat setinggi 90%.18

Page 48: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 48/54

 

48

XI.  PENCEGAHAN 

1.  Pencegahan Sepsis Awitan Dini

Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian

antibiotik. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal

persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan, dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi

awitan dini (early-onset ) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini,

serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat

diberikan ampisilin dan gentamisin, yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis

neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Sedangkan wanita dengan faktor

risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya, sebaiknya diberikan

ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan. Antibiotik tersebut diberikan sebagai

obat profilaksis. Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan

cefazolin.14

2.  Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut

Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi

nosokomial antara lain :5

  Pemantauan yang berkelanjutan

  Surveilans angka infeksi, data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah

pasien

  Bentuk ruang perawatan

  Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai

  Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan

  Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral

  Pemakaian kateter vena sentral yang minimal

  Pemakaian antibiotik yang rasional

  Program pendidikan

  Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol.

Page 49: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 49/54

 

49

3.  Antibiotik Profilaksis

Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan

lagi. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu dan bayi. Antibiotik 

hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua

faktor tersebut.18

 

Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik 

profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens

terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus

yang mendapat profilaksis vankomisin. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara

infus kontinyu. Namun, tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat

menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU. Dari

hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang

signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin. Hingga saat ini belum ada bukti

cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap

vankomisin. Selain mengetahui berat bayi, perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi

intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari

pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. Setelah itu,

antibiotik baru dapat diberikan.18

4.  Kebersihan Tangan

Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang

penting dalam pengendalian infeksi nosokomial. Namun, kepatuhan dalam pelaksanaannya

sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit, sarana tempat dan peralatan cuci

tangan yang kurang, pemakaian sarung tangan, terlalu sibuk, dan juga tidak terpikir untuk 

melakukan cuci tangan. Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah:

1. Mikroorganisme kulit

2. Tipe, tujuan dan metode mencuci tangan

3. Kepatuhan mencuci tangan

4. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan

5. Kapan wajib mencuci tangan

6. Tujuh langkah mencuci tangan

Page 50: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 50/54

 

50

7. Prosedur standar mencuci tangan rutin

5.  Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) 

Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi

pada bayi. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi

daripada bayi yang mendapat susu formula. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang

diberikan, semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi.

Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29,3%) lebih kecil

dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47,2%). Penelitian acak 

buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari

pada bayi prematur, dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak 

19,7% dibanding yang tidak diberi probiotik. Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini

setelah lahir, mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di

mukosa gastrointestinal.12

6.  Pencegahan dengan menggunakan IVIG

Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang

mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis dilaporkan

bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal

(khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis.18

7.  Ruang Perawatan 

Bentuk, konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat

mengurangi insidens infeksi nosokomial. Jumlah pasien yang terlalu banyak, kurangnya

tempat dan sabun untuk mencuci tangan, kurangnya handuk atau tissue, tempat penyimpanan

sarana kesehatan yang tidak nyaman, perawatan yang tidak baik terhadap ruangan, buruknya

ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi, dapat meningkatkan angka kejadian sepsis

neonatorum Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan

isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi, dan ruangan untuk cuci tangan, ruangan tempat

memakai baju steril untuk tindakan invasif, dan tempat penyimpanan alat-alat atau material

yang sudah dibersihkan.18

Page 51: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 51/54

 

51

8.  Petugas

Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi

dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi. The American

 Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah

Tabel 20. Jumlah staf berdasarkan level pelayanan

 Level Neonatal Unit  Jumlah Perawat

Unit perawatan bayi normal (Level1) 1 perawat per 6-8 neonatus

Unit Perawatan Transisi (Level II) 1 perawat per 3-4 neonatus

Unit Perawatan Intensif (Level III) 1 perawat per 1-2 neonatus

Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics

2004;114:1341 – 7

Page 52: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 52/54

 

52

BAB III

KESIMPULAN

Sepsis neonatorum merupakan infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air kemih. Insiden

sepsis neonatorum beragam menurut definisinya, dari 1-5/1000 kelahiran hidup , dan angka sepsis

neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada

faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis.

Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran

proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan sirkulasi

dan perfusi yang berakhir dengan gangguan fungsi organ. Untuk itu diagnosis dini sepsis

neonatal sangat penting artinya dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan

diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis

pasien. Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain: faktor resiko,

gambaran klinik, pemeriksaan penunjang. Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat

mengahadapi pasien, karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan

dalam menegakkan diagnosa pasien.

Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menjadi terapi antimikrobia pada patogen

yang dicurigai atau yang telah diketahui, dan perawatan pendukung. Cairan, elektrokit, dan

glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan perbaikan hipovolemia, hiponatremia,

hipokalsemia, dan hipoglikemia serta pembatasan cairan. Eleminasi kuman merupakan

pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal dan untuk memperoleh hasil yang optimal

pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Pengobatan pasien biasanya dengan memberikan

antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen

yang mungkin diderita pasien.

Page 53: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 53/54

 

53

DAFTAR PUSTAKA

1.  World Health Organization. Neonatal sepsis - a major killer to be tackled in

communitie; 19 Januari 2009. Accessed Maret 2009. Available from URL:

http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/19_01/en/index.html

2.  Aminullah A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari Yunanto.

dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;

2008.hal171 – 185

3.  The Merck Manuals Online Medical Library. Neonatal Sepsis (Sepsis Neonatorum).

Accessed Maret 2009. Available from URL:http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch279/ch279m.html

4.  B Muller-Pebody, A P Johnson, P T Heath, R E Gilbert, K L Henderson, M

Sharland,iCAP Group. Empirical treatment of neonatal sepsis: are the

current guidelines adequate?. April 2011

5.  Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius

no.6/Jan-Feb 2007. Accessed Maret 2009. Available from URL

http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_revisi_j

an-feb07sudah%20terisi_edit4.pdf 

6.  Harianto A. Sepsis Neonatorum. SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran

UNAIR Surabaya. Accessed Maret 2009. Available from URL

http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepd

f=0&pdf=&html=07110-tsyz266.htm

7.  Powell KR. Sepsis dan Syok. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor).

Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000.

Hal 869 – 870

8.  Sankar MJ, Ramesh A, dkk. Sepsis In The Newborn. Division of Neonatologi

Department of Pediatrics. . Accessed Maret 2009. Available from URL

http://www.newbornwhocc.org/pdf/sepsis_innewborn.pdf 

9.  Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Accessed Maret 2009. Available from

URL http://www.fpnotebook.com/Nicu/ID/NntlSps.htm

Page 54: Referat Sepsis - Jason

5/10/2018 Referat Sepsis - Jason - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-sepsis-jason 54/54

 

54

10. Aminullah, Asril, dkk. Penatalaksanaan Sepsis Neonatorum. Jakarta. Departemen

Kesehatan Republik Indonesia: 2007.

11. Hegar, badriul. Tribowo, partini., Irfan, evita bermansah. Update in Neonatal

Infections. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM ; Jakarta : 1- 127.

12. Sepsis Neonatal. Diunduh dari http://www.idai.or.id

13.  Markum A.H. Prematuritas dan Retardasi Pertumbuhan Intrauterine. Dalam:

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, jilid I, cet.3, Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 1996; 221-36

14. Sepsis Neonatal.Diunduh dari http://www.emedicine.medscape.com

15. Behrman, kliegman, Arvin. Sepsis dan Meningitis Neonatus Nelson textbook of 

Pediatrics. edisi,15. Penerbit EGC ; Jakarta 2000 : 653 – 655.

16. Sumarmo,Gama Herry, Hadinegoro Sri Rezeki. Sepsis dan syok septic. Buku ajar

ilmu kesehatan anak . infeksi dan penyakit tropic. Ikatan dokter anak Indonesia,

Jakarta 2002 : 391-398

17.  Hassan, Rusepno, et al (ed). Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3. Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985

18. Nelson. Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak, Ed.

15, Vol. 1, Jakarta: EGC, 1996; 562-72