Trauma Kepala (Epidural Hematoma)

Trauma Kepala(Epidural Hematoma)WidyanisaIdentitas PasienNama : Tn. YUmur : 31 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamStatus Perkawinan : Belum menikahPekerjaan : -Alamat : Kampung Tengah, JaktimMasuk RS : 24 April 2015 23.30 WIB

Keluhan utamaOs rujukan dari klinik, post kecelakaan lalu lintasRiwayat penyakit sekarangOs datang dengan penurunan kesadaran diantar oleh polisi. 3 jam SMRS os tertabrak motor saat menyebrang dan dibawa ke klinik terdekat. Saat dibawa ke klinik, belum terdapat penurunan kesadaran. Tidak diketahui terdapat muntah atau tidak setelah kejadian kecelakaan.

Riwayat penyakit dahuluOs mengalami gangguan jiwa. Menurut keluarga, os mengalami gangguan ini setelah terjatuh saat SDRiwayat penyakit keluargaRiwayat kebiasaanOs merupakan pasien gangguan jiwa dan terbiasa berjalan-jalan sendirian di jalananPemeriksaan Fisik (25 April 2015 16.30)Tanda VitalTD kiri: 49/18 mmHg (MABP:Nadi: 73 x/ menitNafas: 20x/menitSuhu: 36,5CBB: 55 KgTB: 165 cm

Status GeneralisKepala: Deformitas (+)Mata: CA (-), SI (-)Kulit: Turgor baikTHT: Faring hiperemis (-), coated tounge (-), stomatitis (-),KGB: Tidak teraba pembesaranParuInspeksi: simetris ki=kaPalpasi: fremitus ki=kaPerkusi: sonorAuskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung: Batas jantung DBN, BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)Abdomen: supel, tidak teraba pembesaran hati, limpa. Nyeri tekan (-), BU (+), Timpani.Ekstremitas: akral dingin, oedem (-), trofi (-)Kulit: warna kecokelatan, tidak tampak keliananBruit (-)Status NeurologisGCS: E1 M1 V1Pupil

Kanan kiriBentuk Bulat, isokorBulat, isokorDiameter 7 mm7 mmRCL--RCTL--TRM

KananKiriKaku kudukTidak dilakukanBrudzinski ITidak dilakukanTidak dilakukanLaseque Tidak dilakukanTidak dilakukanKernigTidak dilakukanTidak dilakukanBurdzinski ITidak dilakukanTidak dilakukanNervus KranilaisHanya dapat dilakukan reflex kornea, Refleks kornea (-)MotorikKanan Kiri Kekuatan Ekstremitas Atas Ekstremitas BawahTidak dilakukan

Tonus Ekstremitas Atas Ekstremitas BawahTidak dilakukanTrofi Ekstremitas Atas Ekstremitas BawahTidak dilakukan

MotorikKanan KiriRefleks Fisiologis Bisep Trisep Patella Achilles Patologis Hoffman Tromner Babinski & Babinski group----

------

--SensorikTidak dapat dilakukanPemeriksaan PenunjangCT SCANHasil ct scan didapatkan gambaran epidural hematoma dan intracranial haemorrag

DiagnosisDiagnosis Klinis : Cedera Kepala BeratDiagnosa Topis : EpiduralDiagnosa Etiologis : Trauma kepalaDiagnosa Patologis : Epidural hematoma

TatalaksanaIntubasi endotrakealIVFD AseringManitol Vit. KPrognosisAd vitam : ad malamAd functionam : ad malamAd sanactionam : ad malam