saran renita - edh

29
LAPORAN KASUS EPIDURAL HAEMATOMA bisa bikin judul yg Menarik ??--> anda bisa bikin judul yg lebih menarik spy audience tertarik dg kasus anda, kalau anda dpt menyimpulkan dari kasus ini,sesuatu yg bisa jd ”daya tarik’ kasus ini Disusun oleh : Renita Ramadhany 030.07.213 Pembimbing : dr. Julintari Indriyani Bidramnanta, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Upload: renita-ramadhany

Post on 12-Jan-2016

64 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

kl

TRANSCRIPT

Page 1: Saran Renita - Edh

LAPORAN KASUS

EPIDURAL HAEMATOMA bisa bikin judul yg Menarik ??--> anda bisa bikin judul yg lebih menarik spy audience tertarik dg kasus anda,

kalau anda dpt menyimpulkan dari kasus ini,sesuatu yg bisa jd ”daya tarik’ kasus ini

Disusun oleh :

Renita Ramadhany

030.07.213

Pembimbing :

dr. Julintari Indriyani Bidramnanta, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

PERIODE 26 AGUSTUS 2013 – 2 SEPTEMBER 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 2: Saran Renita - Edh

PENDAHULUAN

Cedera kepala adalah setiap trauma yang melukai kulit kepala, tengkorak, atau otak.

Cedera kepala dapat berupa tertutup atau terbuka (penetrasi). Pada cedera kepala tertutup,

fragmen-fragmen tengkorak masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. Sedangkan cedera

kepala terbuka, terdapat fraktur tulang tengkorak dan laserasi duramater. Kerusakan otak dapat

terjadi bila tulang tengkorak mengenai otak. Ada dua jenis utama lesi trauma serebral, yaitu lesi

primer, yang dihasilkan dari dampak traumatis langsung (trauma kepala), dan lesi sekunder yang

terjadi setelah dampak langsung atau sebagai gejala sisa dari cedera primer.

Lebih dari 80% penderita cedera yang datang ke ruang emergensi selalu disertai dengan

cedera kepala. Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan kecelakaan lalu lintas, berupa

tabrakan sepeda motor. Mobil, sepeda, dan penyebrang jalan yang ditabrak. Sisanya disebabkan

oleh jatuh dari ketinggian, tertimpa benda, (misalnya, ranting pohon, kayu, dsb.), olah raga,

korban kekerasan (misalnya senjata api, golok, parang, batang kayu, palu, dsb.) dan lain-lain.(1)

Pada cedera dapat terjadi perdarahan intrakranial (hematoma intracranial) dimana terdapat

penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak.--> frekwensi brapa

% ?? EDH brapa % ?

Perdarahan karena cedera biasanya terbentuk di dalam pembungkus otak sebelah luar

(hematoma subdural) atau diantara pembungkus otak sebelah luar dengan tulang tengkorak

(hematoma epidural). Keduanya dapat dilihat dengan pemeriksaan CT Scan atau MRI.

Di Indonesia, cedera cedera apa??

merupakan salah satu penyebab kematian utama setelah stroke, tuberkulosis, dan

hipertensi ( Depkes RI, 2009 ). Proporsi bagian tubuh yang terkena cedera akibat jatuh dan

kecelakaan lalu lintas salah satunya adalah kepala.

BAHAS di PENDAHULUAN to the point ke kasus anda. Jd kalo kasusnya EDH, brap %

freksensi. Bgm morbiditas/mortalitas EDH ? Sekualae nya apa sj yg sering?

1

Page 3: Saran Renita - Edh

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 33 tahun

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Manggarai selatan VII RT 04/010 no.130 Jakarta Selatan Kec.Tebet

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal masuk : 1 September 2013

Tanggal keluar : -

No Rekam medis : 89.08.89

ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dengan istri pasien pada hari Senin, tanggal 2

September 2013 pukul 11 .00 WIB.

KELUHAN UTAMA :

Pingsan sejak 1 hari SMRS (31 Agustus 2013)

KELUHAN TAMBAHAN :

Nyeri kepala hebat, mual, muntah, keluar darah dari hidung dan jika diajak bicara seperti orang

bingung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

2

Page 4: Saran Renita - Edh

OS dibawa istrinya ke IGD RSUD Budhi Asih pada hari Minggu, tanggal 1 September

2013 karena pingsan sejak hari Sabtu, 31 Agustus 2013 pukul 23:00 WIB. 1 hari SMRS (31

Agustus 2013) pukul 20.00 OS mengalami kecelakaan motor, OS dibonceng dengan temannya

dan tidak menggunakan helm. Pada saat terjatuh, istrinya mengatakan bahwa informasi dari

temannya, kepala OS terbentur aspal, keluar darah dari hidung, dan pingsan sebelum diantar

kerumahnya lamanya kira-kira 5 menit. Menurut istri, OS sempat merasakan nyeri kepala hebat,

OS juga sempat mengalami mual muntah sebanyak 1 kali selepas makan minum dengan isi air

dan makanan, tidak terdapat darah dan tidak menyembur. OS tertidur dan tidak memberi respon

ketika istrinya membangunkannya. Semenjak itu, bila OS sadar, bicara menjadi kacau dan tidak

nyambung. Adanya keluhan penglihatan ganda, penglihatan buran, bicara pelo dan kejang

disangkal oleh istrinya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi dan asma disangkal oleh istri pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi, kencing manis, alergi ataupun asma.

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien seorang yang jarang berolahraga. Riwayat merokok (+) sebanyak satu bungkus per

hari

STATUS GENERALIS (tanggal 2/9/2013)

KU : TSS

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/ menit

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5° C

Kepala

3

Page 5: Saran Renita - Edh

Bentuk : normosefali, tampak jejas dan teraba benjolan lunak pada regio

frontoparietal sinistra

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung :

- simetris,

- bentuk dalam batas normal

- terdapat krusta darah -/+, kiri terpasang NGT

Telinga : simetris, bentuk dalam batas normal

- Liang telinga : krusta -/+

- MT : intak/sulit dinilai

Tenggorokan : sulit dinilai

Mulut : kesan simetris

Leher :trakea ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar

Thorax

Jantung : pergerakan dada simetris, BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru – paru : suara nafas vesikuler N, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : datar , supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar

tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedem

STATUS NEUROLOGIS :

Kesadaran : -

GCS : E4M5V1 (afasia)

Doll’s eye : -/-

1. RANGSANG MENINGEAL :

Kaku kuduk (-)

Laseque > 70º/ >70º tidak ada nyeri

Kernig >135º/ >135º tidak ada nyeri

Brudzinskiy I (-)

Brudzinskiy II (-)/ (-)

4

Page 6: Saran Renita - Edh

2.NERVI CRANIALIS :

N.I (Olfactorius) Tidak dilakukan

pemeriksaan

N.II (Opticus)

Visus Bedside

Lapang Pandang

Funduskopi

Sulit dinilai (pasien afasia)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sulit dinilai (pasien afasia)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.III, IV, VI

Ptosis

Lagoftalmus

Sikap bola mata

Posisi bola mata

Eksoftalmus

Endoftalmus

Deviation Conjugae

Gerak Bola Mata

Lateral

Medial

Atas

Bawah

Berputar

Pupil

RCL

RCTL

-

-

Ortoforia

-

-

-

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Bulat, ø 3mm

+

+

-

-

Ortoforia

-

-

-

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Bulat, ø 3mm

+

+

N.V

Motorik

Membuka mulut

Gerakan rahang

Menggigit

Sensorik

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

5

Page 7: Saran Renita - Edh

Nyeri

Raba

Suhu

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

N. VII

Sikap wajah

Angkat alis

Kerut dahi

Lagoftalmus

Menyeringai

Lipatan nasolabial

Kembung pipi

Rasa kecap

Sulit dinilai

Sulit dinilai

-

Sulit dinilai

Tidak mendatar

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Sulit dinilai

Sulit dinilai

-

Sulit dinilai

Tidak mendatar

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

N. VIII

Vestibularis

Nistagmus

Romberg test

Tandem gait

Koklearis

Gesekan jari

Tes berbisik

Uji garpu tala Rinne

Uji garpu tala Schwabach

Uji garpu tala Webber

-

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

-

N. IX & N. X

Disfagia

Disfoni

Disartria

Arcus faring

Posisi uvula

-

-

-

Sulit dinilai

Sulit dinilai

-

-

-

Sulit dinilai

Sulit dinilai

N. XI

Angkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

Page 8: Saran Renita - Edh

N. XII

Lidah

Tremor

Atrofi

Ujung lidah saat dijulurkan

-

-

Sulit dinilai

-

-

Sulit dinilai

3. Motorik

Tonus normotoni normotoni

Kekuatan Kesan hemiparese dekstra

Reflex biseps + +

Reflex triseps + +

Reflex lutut (knee patella reflex) + +

Reflex patologis babinski (-) babinski (-)

Chaddok (-) chaddok (-)

4. Sensibilitas

Eksteroseptif

Raba tidak dilakukan

Nyeri tidak dilakukan

Suhu tidak dilakukan

5. Vegetatif

-Miksi : os menggunakan kateter

-Defekasi : baik

- Salivasi : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada tanggal 1 September 2013 di IGD RSUD Budhi Asih dilakukan pemeriksaan

laboratorium berupa hematologi rutin, pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi

metabolisme karbohidrat dan analisa gas darah. Hasilnya dapat disimpulkan bahwa pada pasien

ini terdapat adanya leukositosis dimana terjadi peningkatan leukosit sebesar 12.000 u/L, dan

adanya penurunan minimal dari hemoglobin 13.1 g/dl. Pemeriksaan kimia klinik (analisa gas

darah) hasilnya pH 7,47, pCO2 33 mmHg, pO2 146 mmHg, HCO3 24 mmol/L, saturasi 02 98%,

7

Page 9: Saran Renita - Edh

dan BE 1,4. Hasil ini menandakan adanya alkalosis respiratorik.. Pemeriksaan lab lain dalam

batas normal.--> ini Astrup kapan ? saat di IGD ?

Pemeriksaan rontgen os cranium AP lateral juga dilakukan dimana hasilnya dalam batas

normal, calvaria baik, sela tursika normal.

- Pada saat anda diberi kassus, px sdh T scan belum ? kalau belum, harusnya disini

stop dulu Tulis Dx klinis/topis/etio/patologis; ……………….

Pada tanggal 2 September 2013 dilakukan pemeriksaan CT-Scan cito, didapatkan

hasilnya terdapat hematom epidural luas pada regio fronto parietal sinistra. Kemudian dikonsul

ke spesialis bedah saraf hasilnya, cito craniotomy, siapkan PRC 500 cc dan izin operasi.

Rontgen os cranium (1 September 2013)

8

Page 10: Saran Renita - Edh

Deskripsi:

- Calvaria baik

- Sela tursika normal, lanjutkan CT Scan

Kesan: tidak ditemukan adanya fraktur

Hasil CT SCAN Cito Kepala Tanpa kontras (2 September 2013)

9

Page 11: Saran Renita - Edh

Kesan : terdapat lesi hiperdens regio fronto parietal sinistra, midline shift kekanan.

sampai sinipun, setelah CT scan cito (atas dasar indikasi apa??) TIDAK ada Dx

klinis/topis/etio/pato, tahu2 koq sudah follow up ??

Dilakukan konsultasi kemana saja px ini?

RESUME …………………………………………….

Setelah ada CT scan,, DIAGNOSIS dapat berubah menjadi

………………………………………

- klinis : ………….

- etio :…………

-pato : ……….

- topis : …………….

TERAPI : …………………

Follow up diringkas garis besarnya, GAK usah detail tiap hari, laporkan perubahan apa yg

terjadi & GAK usah Tx setiap hari (apalagi kalau sama) ditulis.

10

Page 12: Saran Renita - Edh

Post craniotomy cito (2/9/2013), instruksi dokter bedah saraf os dirawat di HCU, posisi

tredenlenburg, elevasi kepala 30°, drain di bawah telinga, terapi injekesi ceftriakson 1 x 2 gr,

injeksi ketopain 3 x1 amp, injeksi ranitidin 2 x 1 amp, dan diberikan selama 3 hari injeksi adona

3 x 1 amp, transamin 3 x 1 amp, Vit K 1 x 1 amp, puasa sampai sadar penuh, cek Hb + elektrolit

post op.--> anda TIDAK tulis nama patent.

HCU hari-0 (2/9/2013) KU lemah, kesadaran CM (afasia) terpasang DC, NGT, dan

ventilator. Hasil laboratorium ditemukan anemia dengan hb 9,5 g/dl, analisa gas darah

didapatkan alkalosis respiratorik, pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan hipoalbuminemia,

albumin 2,3 g/dl, kadar protein total rendah 4,6 g/dl. GDS cito didapatkan peningkatan 154

mg/dl. OS mendapatkan terapi infus KMB3, Aminoplasma (1:1)/12 jam, cravit 1 x 750 mg

selama 3 hari, granon 1 x 3mg, nexium 1 x 40 mg, piroksikam 4 x 3 mg ?????

, takelin 2 x 1 gr, aspar K 3 x 1, inpepsa 5 x 15 cc, becombion C 3 X CI.

HCU hari ke-I (3/9/2013) KU masih lemah, kesadaran CM (afasia) dilakukan ekstubasi

terapi dilanjutkan.

HCU hari ke-II (4/9/2013) KU tampak sakit sedang, kesadaran CM (afasia). Pasien

dipindahkan ke ruang 906.perawatan biasa.

Pada hari pertama di ruang 906 (Kamis, 5/9/2013), OS mengeluhkan pusing disertai

lengan atas kanan terasa lemah. OS juga mengeluh adanya mual. Pada pemeriksaan tanda vital

didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 82x/menit, laju nafas 21x/menit dan suhu 35,6ºC.

Pasien sadar dengan kesadaran penuh, mata buka spontan, tangan dan kaki bisa digerakkan dan

bisa mengikuti perintah. Pemeriksaan mata didapatkan pupil bulat, isokor, dengan diameter

3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Pada pemeriksaan saraf kranial

didapatkan parese N.VII kanan sentral dimana penderitanya masih dapat mengangkat alis,

mengerutkan dahi dan menutup mata (persarafan bilateral), tetapi pasien kurang dapat

mengangkat sudut mulut (menyeringai, memperlihatkan gigi geligi) pada sisi yang lumpuh bila

disuruh. Pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan lengan atas kanan

lengan ATAU anggota gerak kanan??

, dimana lengan tangan atas kanan tidak dapat digerakkan sama sekali namun kaki

kanannya masih dapat melawan gravitasi dan tahanan berat. OS mendapatkan terapi infus 3A :

panamin G (1:1), cravit 1x750mg, piracetam 4x3gr, takelin 2x1gr, propepsa syr 5x15cc,

becombion C 3x1.

11

Page 13: Saran Renita - Edh

Pada hari Jum’at ke-IV post op (6/9/2013), OS mengeluh masih merasa pusing dan

lengan tangan atas kanan masih lemas namun sudah dapat melawan gravitasi. Tanda vital pasien

cenderung sama. Tekanan darah 110/70, nadi 80x/menit, laju nafas 21x/menit, suhu 36,5ºC.

Hasil pemeriksaan neurologis saraf kranial, masih didapatkan adanya parese N.VII kanan sentral.

N XII baik. Terapi yang diberikan infus 3A : panamin G (1:1), piracetam 4x3gr, takelin 2x1gr,

propepsa syr 5x15cc, becombion C 3x1. Visite dr. Ibnu Sp.BS GV, aff drain, terapi tetap.

ini tulisan ILMIAH TIDAK pernah ada ditulis nama dokter disini !!

Hasil observasi hari ke-V post op (7/9/2013) pusing sudah berkurang. OS dapat

berkomunikasi dengan baik dan melakukan perintah yang disuruh namun os tidak bisa berhitung.

Tanda vital dalam batas normal yaitu 100/80 mmHg, nadi 84x/menit, laju nafas 20x/menit, suhu

36,5ºC. Hasil pemeriksaan neurologis saraf kranial, masih didapatkan adanya parese N.VII kanan

sentral. Fungsi motorik, lengan atas kanan dapat melawan tahanan ringan. Terapi dilanjutkan.

Pada hari ke-VI post op (8/9/2013), OS mengatakan sudah tidak ada keluhan. Tanda vital

dalam batas normal yaitu 100/80 mmHg, nadi 82x/menit, laju nafas 21x/menit, suhu 36,7ºC.

Hasil pemeriksaan neurologis saraf kranial, masih didapatkan adanya parese N.VII kanan sentral.

Pada hari ke-VII post op (9/9/2013), OS mengatakan sudah tidak ada keluhan dan os

sudah dapat berhitung. Tanda vital dalam batas normal yaitu 100/70 mmHg, nadi 80x/menit, laju

nafas 20x/menit, suhu 36,7ºC. Hasil pemeriksaan neurologis saraf kranial, masih didapatkan

adanya parese N.VII kanan sentral. Lapor dr.Ibnu Sp, BS via telepon, aff jahitan dan diberi terapi

amoksisilin 3x500mg, asam mefenamat 3x500mg, os boleh pulang.

RESUME harusnya resume itu sebelum follow up .Tulis ringkasan yg positif/yg mendukung

kearah Dx anda.Ditulis dalam kalimat yg menjelaskan.

Tn.I, 33 tahun, dibawa istrinya ke IGD RSUD Budhi Asih karena pingsan sejak 1 hari

SMRS, sebelumnya OS mengalami kecelakaan motor dan tidak menggunakan helm. Kepala OS

terbentur aspal, keluar darah dari hidung, dan pingsan sebelum diantar kerumahnya lamanya

kira-kira 5 menit. Menurut istri, OS sempat merasakan nyeri kepala hebat, OS juga sempat

mengalami mual muntah sebanyak 1 kali selepas makan minum dengan isi air dan makanan, OS

tertidur dan tidak memberi respon ketika istrinya membangunkannya. Semenjak itu, bila OS

sadar, bicara menjadi kacau dan tidak nyambung.

12

Page 14: Saran Renita - Edh

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, afasia, TD 120/80 mmHg,

nadi 84x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu 36,5°C. Pada status generalis tampak adanya jejas

dan teraba benjolan pada kepala regio fronto parietal. Pada status neurologis, E4M5V1 (afasia),

pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, fungsi motorik kesan hemiparesis

dekstra, fungsi sensorik dan pemeriksaan saraf cranial sulit dinilai, reflex fisiologis (+) pada

keempat ekstremitas, reflex patologis (babinski, chaddock) -/-. Dilakukan pemeriksaan

laboratorium, didapatkan leukositosis, dan alkalosis respiratorik. Dilakukan pemeriksaan

penunjang foto rontgen os cranium tidak didapatkan adanya fraktur, dilanjutkan dengan

pemeriksaan CT Scan kepala CITO, didapatkan lesi hiperdens luas pada region fronto parietal

sinistra, midline shift ke arah dekstra. Pasien dikonsul ke spesialis bedah saraf, dan dilakukan

craniotomy cito. Dalam 7 hari perawatan post craniotomy pasien membaik, terdapat parese N

VII sentral kanan.--> Atas dasar apa dilakukan CT scan CITO ?? Anda bisa lakukan konsultasi

ke SpBS CITO kenapa (atas dasar apa??). Sebagai klinikus, kalau kemampuan PFnya baik,

pasti dapat menentukan pemeriksaan penunjang yg harus dikerjakan CITO. Alasan dilakukan CT

scan cito (yg menunjukkan kepekaan PF ) tidak tergambar dianalisis kasus anda !!

DIAGNOSIS harusnya diatas !!

- Diagnosis klinis :

Cedera Kepala Berat, afasia, masa Cuma ini ??

Paresis n. VII tipe central kanan

- Diagnosis etiologi :

Trauma

- Diagnosis topis :

Hematom epidural pada region fronto parietal KIRI atau KANAN ??

- Diagnosa patologis :

Hematoma epidural

PENATALAKSANAAN diFollow up diatas sdh panjang lebar dibahas terapikoq disini ,

baru ditulis terapinya ??

IVFD asering + takelin 1gr / 12 jam

IVFD Manitol 3 x 100cc / 20 tpm kenapa koq diberi 3 x 100cc? Dosis bgm?

13

Page 15: Saran Renita - Edh

Injeksi ketopain 2 amp dalam NaCl 100 cc

Injeksi mersitropil 4 x 3 gr

Konsul spesialis bedah saraf

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Ad bonam

ANALISA KASUS

Tn.I Pasien datang dengan cedera kepala berat dengan penilaian GCS E2M4V2 (8)

Verbal AFASIA ?? Gak usah dijumlah score GCSnya, E nya bukan 4 ??

sejak 1 hari SMRS (31/8/2013). Sesuai dengan kriteria cedera kepala berat yaitu

Glasgow Coma Scale kurang dari 8.

OS jatuh dari motor dibonceng temannya tanpa menggunakan helm dan membentur

dengan kaki kiri terlebih dahulu kemudian kepala terbentur aspal. Dari hasil pemeriksaan fisik

ditemukan jejas dan benjolan lunak pada regio parietotemporal sinistra. Dari hasil foto rontgen

os cranium AP lateral tidak ditemukan adanya fraktur kemudian dikonfirmasi dengan

pemeriksaan CT-Scan cito apa indikasi CITO CT scan pd px anda ini?

didapatkan hasil : terdapat lesi hiperdens pada region fronto parietal kiri, midline shift ke

kanan. Dalam keadaan patologis epidural hematoma menjelaskan mekanisme trauma yang

terjadi pada jaringan otak dimana coup terjadi pada bagian kiri pada region fronto parietal

dimana ditemukan juga jejas dan benjolan lunak.

Epidural hematoma adalah perdarahan akut pada lokasi epidural. Fraktur tulang kepala

dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak

melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os

temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan epidural hematoma. Desakan oleh hematom

akan melepaskan duramater lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.

Sebagian besar hematoma epidural (EDH) (70-80%) berlokasi di daerah temporoparietal,

di mana bila biasanya terjadi fraktur calvaria yang berakibat robeknya arteri meningea media

atau cabang-cabangnya, sedangkan 10% EDH berlokasi di frontal maupun oksipital. Volume

EDH biasanya stabil, mencapai volume maksimum hanya beberapa menit setelah trauma, tetapi

14

Page 16: Saran Renita - Edh

pada 9% penderita ditemukan progresifitas perdarahan sampai 24 jam pertama. Hal ini juga

terjadi pada pasien, pada CT scan ditemukan lesi hiperdens pada regio fronto parietal kiri,

gambaran bikonveks yang merupakan ciri khas EDH, dimana pada regio ini yang paling sering

terjadi.

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga

makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan

sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri

kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua

penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Pada

pasien lucid interval terjadi pada saat pasien diantar kerumah, dan pada saat tidur pasien sangat

sulit dibangunkan oleh istrinya. Pada fase sadar, pasien mengeluh nyeri kepala hebat, mual, dan

muntah. Ini juga yang menunjukkan kemungkinan adanya peningkatan TIK. Karena arteri

meningea media terlibat, terjadi perdarahan yang tidak terkontrol, maka akan mengakibatkan

terjadinya akumulasi yang cepat dari darah pada ruang epidural, dengan peningkatan tekanan

intra kranial (TIK) yang cepat, dan mendesak jaringan sekitar yang menyebabkan penurunan

kesadaran pada pasien ini. Ini juga dibuktikan dengan adanya hasil CT Scan, midline shift ke

arah kanan.

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi

arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya

kesadaran. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini,

menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan

tanda babinski positif. Namun pada pasien ini hanya didapatkan kesan kelemahan respon

motorik kontralateral. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan

terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-

tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan

tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. Pada pasien ini terjadi gangguan fungsi pernapasan

ditunjukkan dengan tanda vital berupa peningkatan laju pernapasan, dan pada hasil analisa gas

darah dkidapatkan adanya alkalosis respiratorik.

15

Page 17: Saran Renita - Edh

Pasien ini tidak mengikuti perintah pada saat dilakukan pemeriksaan, dan pasien masih

bisa mengeluarkan lisan namun tidak dipahami oleh orang lain. Pada pasien terdapat afasia

sensorik, terjadi karena adanya lesi kortikal di daerah Wernicke.

Leukosit: Hasil pemeriksaan dari tanggal 1/9/13 sampai dengan 3/9/13: 12 – 11,9 – 11,4

x 103 mm3 = gambaran leukositosis yang kembali ke batas normal. Response inflamasi, aktivitas

sel endotel, dan rilis mediator inflamasi pada cedera kepala dapat meningkatkan julmlah leukosit.

Pada pasien cedera kepala berat bila didapatan leukositosis berhubungan dengan peningkatan

tekanan intracranial yang merupakan salah satu penyebab terjadinya kerusakan sekunder pasien

cedera kepala. Dan merupakan predictor outcome yang buruk apabila tidak dapat ditangani

dengan baik.

Hasil AGD pada tanggal 1/9/2013 pH 7,47, pCO2 33 mmHg, pO2 146 mmHg, HCO3 24

mmol/L, saturasi 02 98%, dan BE 1,4. menunjukan alkalosis respiratorik belum terkompensasi

dengan PH: 7,55 ↑ menunjukan PH yang alkalosis, PCo2 ↓ menggambarkan penurunan PCo2

yang artinya membuat keadaan lebih basa, hal ini disebabkan karena mekanisme hiperventilasi

dimana banyak CO2 yang keluar. Pada keadaan trauma atau cedera, khususnya cedera kepala,

akan diproduksi sitokin atau interleukin, dan glutamat yang menyebabkan terjadinya proses

inflamasi yang akan merusak mitokondria di dalam sel. Akibat kerusakan tersebut PaO2 dan

PaCO2 arteri akan berubah dikarenakan sistem yang mengaturnya (oksigen sensor) mengalami

kerusakan. Terlebih lagi proses cedera kepala tersebut juga mengenai pusat pernafasan di pons

dan medulla oblongata sehingga tidak saja pengaturan secara selulernya yang rusak namun juga

pengaturan pusatnya juga rusak. Pada pasien ini, terjadi peningkatan TIK karena adanya

perdarahan epidural,dan dapat menyebabkan herniasi unkus yang terjadi bila lesi menempati sisi

lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus

hipokampus kearah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang akhirnya menekan

mesensefalon, pons dan medulla oblongata melalui celah tentorium.

Dasar penatalaksanaan pada pasien ini adalah dilakukan operasi craniotomy segera oleh

spesialis bedah saraf. Operasi di lakukan bila terdapat, volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan

lain > 44 ml), keadaan pasien memburuk, pendorongan garis tengah > 3 mm. Indikasi operasi di

bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya

tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergency. Biasanya keadaan emergency ini di

sebabkan oleh lesi desak ruang.

16

Page 18: Saran Renita - Edh

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

25 cc desak ruang supra tentorial

> 10 cc desak ruang infratentorial

> 5 cc desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan

klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis

yang progresif.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan

otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan

pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.

My comment:

Yang KURANG dibahas di kasus ini :

- ini kasus EDH, tapi dr status & analisis anda TIDAK tampak URGENSInya kasus ini yg

membuat seorang Neurolog bertindak CEPAT. Pada analisis kasus, anda “seolah2” dokter yg

merawat, jadi anda HARUS tunjukkan eksistensi anda saat merawat px anda ini.Anda harus tahu

indikasi pemberian obat/ tindakan pd px ini.

Yg nomer 1 anda tidak bahas kenapa px ini di CT scan CITO. Menurut anda, bila di IGD

cepat tanggap dengan melihat KLINIS yg ada pd px, apakah tidak seharusnya CT scan kepala

dianjurkan malam itu juga? Kira2 bgm analisisnya bila dianjurkan dilaksanakan saat di IGD?

ATAU apakah saat di IGD px ini karena keadaannya yg GCS E4M5Vafasia diDX sebagai

CKR?? Dari referensi yg anda baca, faktor2 apa saja yg dpt membuat EDH TERlambat untuk

ditangani dg Cito op? Pada kasus ini UNTUNGnya dpt segera ditangani, bila terlambat , apa yg

mungkin terjadi? Apakah px ini termasuk terlambat DiDx? Terlambat ditangani juga tidak?

- Apa saja sekualae yg dpt dijumpai pasca Contusio? Bgm pd px ini? apa ada rencana

pemeriksaan untk evaluasi px ini? Pemeriksaan apa?

17

Page 19: Saran Renita - Edh

- Kalau anda baca banyak referensi ttg EDH, ada banyak yg dapat anda “match”-kan dg kasus

anda, sehingga analisis bs jadi lebih menarik, misal anda sudah baca LEUKOSITOSIS adalah

predictor outcome yg buruk pd CKB, “match”-kan ….bgm pd kasus anda ini?

- SEBENARNYA saat melihat px ini dibangsal, apakah anda sudah menduga ini suatu Contusio?

Apa WDx anda saat pertama memeriksa??

- Kira2 begitulah menganalisis kasus, analisis anda masih “superficial” dari segi klinis coba

dianalisis lagi. Selamat menganalis, silahkan maju Senin.Semoga dapat diterima.

KESIMPULAN

Kecelakaan lalu-lintas merupakan pembunuh nomor tiga di Indonesia, setelah penyakit

jantung dan stroke. Menurut data kepolisian Republik Indonesia Tahun 2003, jumlah kecelakaan

di jalan mencapai 13.399 kejadian, dengan kematian mencapai 9.865 orang, 6.142 orang

mengalami luka berat, dan 8.694 mengalami luka ringan. Dengan data itu, rata-rata setiap hari,

terjadi 40 kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan 30 orang meninggal dunia. Salah satu

penyebab utama kematian pada kasus kecelakaan lalu lintas adalah cedera kepala.

GAK perlu lagi nulis begini kesimpulan, kalaupun mau menyimpulkan, simpulkan dari

KASUS anda .

Cedera kepala merupakan masalah yang serius karena merupakan penyebab kematian

yang paling sering terutama pada kecelakaan kendaraan. Epidural hematoma adalah perdarahan

akut pada lokasi epidural. Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri

meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara

duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Diagnosis epidural hematoma

didasarkan gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti foto Rontgen kepala dan CT scan

kepala. Prognosis epidural hematoma biasanya baik. Mortalitas pasien dengan epidural

hematoma yang telah dievakuasi mulai dari 16% - 32%.

18

Page 20: Saran Renita - Edh

DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi I. Cedera Kepala. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer.2004

2. Gilroy J. Basic Neurology. USA: McGraw-Hill, 2000. p. 553-5

3. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC, 2003. p.

818-9

4. Agamanolis DP. Traumatic Brain Injury and Increased Intracranial Pressure.

Northeastern Ohio Universities College of Medicine. [serial online] 2003. [cited 20

Mei 2008]. Didapat dari :

http://www.neuropathologyweb.org/chapter4/chapter4aSubduralepidural.html

5. Duus P, ED Suwono WJ. Duus’Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy,

Physiology, Signs, Symptoms) ED/4. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. 2012

6. Evans RW. Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. p.

144-5

7. Soertidewi L, Misbach J, Sjharir H, Hamid A, dkk. Konsensus Nasional Penanganan

Trauma Kapitis dan Trauma Spinal oleh: Perdossi. Jakarta: PERDOSSI Bagian

neurologi FKUI/RSCM.2006

8. Agamanolis DP. Traumatic Brain Injury and Increased Intracranial Pressure.

Northeastern Ohio Universities College of Medicine. [serial online] 2003. [cited 20

Mei 2008]. Didapat dari :

http://www.neuropathologyweb.org/chapter4/chapter4aSubduralepidural.html

19