mayor case edh
DESCRIPTION
EDHTRANSCRIPT
Mayor Case
Epidural Haematom
Oleh :
Jonathan Karel Gunawan
(11-2013-132)
Pembimbing:
Dr. dr Fenny L. Yudiarto, Sp. S(K)
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
PERIODE 9 JUNI 2014 – 13 JULI 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
2014
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU
Nama : Jonathan Karel Gunawan
NIM : 11-2013-132
Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny L Yudiarto, Sp.S (K)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. MBF
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Jepang, RT 04/ RW 02, Mejobo, Kudus
No. CM : 384557
PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya/ tidak
II. SUBJEKTIF
Auto anamnesis / allo anamnesis, tanggal : 14 Juni 2014 pukul : 10.30 WIB
Keluhan utama :
Satu hari SMRS OS pingsan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
2
Riwayat penyakit sekarang :
Satu hari SMRS jam 10 pagi OS mengalami kecelakaan lalu lintas. Kepala OS
terbentur pohon saat mengalami kecelakaan dan OS tidak mengenakan helm. OS langsung
pingsan dan dibawa oleh temannya pulang ke rumah dengan posisi dipapah. Setengah jam
kemudian OS sadar dan dapat berbicara. OS mengeluh sakit kepala dan juga mengantuk. OS
kemudian muntah cairan tanpa darah. Keluarga OS langsung membawa OS ke RS Siti
Aisyah. Dalam perjalanan menuju RS Siti Aisyah OS kembali muntah cairan namun tidak
sebanyak muntah pertama. Empat jam kemudian OS kembali tidak sadarkan diri.
OS kemudian dirujuk ke RS Mardi Rahayu keesokan harinya.
Riwayat penyakit dahulu
OS tidak memiliki riwayat trauma pada kepala sebelumnya
OS tidak memiliki riwayat gangguan pembekuan darah
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga OS memiliki riwayat gangguan pembekuan darah
Riwayat sosial dan ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Menengah
Pribadi : Gelisah
III.OBJEKTIF
1. STATUS PRESENS
a. Kesadaran : Sopor GCS: E1 M4 V1
b. TD : 114/50 mmHg
c. Nadi : 77x/menit
d. Pernafasan : 24x/menit
e. Suhu : 36,50 C
f. Numerik rating scale: -
g. Tinggi badan : 162 cm
h. Berat badan : 60 kg
i. BMI : 22,90 kg/m2
3
j. Kepala : tampak benjolan pada dahi kiri seluas ±4x5cm, CA -/-, hematoma
pada mata -/-
k. Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid
l. Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
m. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
n. Perut : Supel, BU (+) normal
o. Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)
p. Alat Kelamin : tidak diperiksa
2. STATUS PSIKIKUS
a. Cara berpikir : Sulit dinilai
b. Perasaan hati : Sulit dinilai
c. Tingkah laku : Sulit dinilai
d. Ingatan : Sulit dinilai
e. Kecerdasan : Sulit dinilai
3. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
1. Bentuk : tampak benjolan pada dahi kiri seluas ±4x5cm
2. Nyeri tekan : (-)
3. Simetris : (-)
4. Pulsasi : (+)
b. Leher
1. Sikap : simetris
2. Pergerakan : bebas
3. Kaku kuduk : tidak dilakukan
4
c. Nervus kranialis
N. I (Olfactorius) kanan kiri
Subjektif Sulit dinilai
Dengan bahan Sulit dinilai
1. N. II (Optikus) kanan kiri
Tajam penglihatan Sulit dinilai
Lapangan penglihatan Sulit dinilai
Fundus okuli Tidak dilakukan
2. N. III (Okulomotorius) kanan kiri
Pergerakan bola mata Sulit dinilai
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar Ø3mm Ø3mm (Isokor)
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata Sulit dinilai
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konsensual (+) (+)
Refleks konvergensi Sulit dinilai
Diplopia Sulit dinilai
N.IV (Trokhlearis) kanan kiri
Pergerakan mata Sulit dinilai
Diplopia Sulit dinilai
3. N.V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut Sulit dinilai
Menggigit Sulit dinilai
Pergerakan rahang Sulit dinilai
Sensibilitas
V1 Sulit dinilai
V2 Sulit dinilai
V3 Sulit dinilai
5
Reflek kornea (+)
N.VI (Abdusen) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral Sulit dinilai
Diplopia Sulit dinilai
N.VII (Fasialis) kanan kiri
Mengerutkan dahi Sulit dinilai
Menutup mata Sulit dinilai
Menggembungkan pipi Sulit dinilai
Memperlihatkan gigi Sulit dinilai
Perasaan lidah bagian depan Sulit dinilai
4. N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri
Detik Arloji Sulit dinilai
Suara berisik Sulit dinilai
Weber Sulit dinilai
Rinne Sulit dinilai
Scwabach Sulit dinilai
5. N.IX (Glossofaringeus) kanan kiri
6. Perasaan lidah belakang Sulit dinilai
Reflek muntah (+)
7. N.X (Vagus) kanan kiri
Arcus pharynx Simetris kiri dan kanan
Uvula Tidak deviasi, lurus ditengah
Menelan Sulit dinilai
Fonasi Sulit dinilai
8. N.XI (Aksesorius) kanan kiri
Mengangkat bahu Sulit dinilai
Menolehkan kepala Sulit dinilai
6
N.XII (Hipoglossus) kanan kiri
Menjulurkan lidah Sulit dinilai
Tremor lidah Tidak ada
Kekuatan lidah Sulit dinilai
Artikulasi Sulit dinilai
d. Badan dan anggota gerak
1) Badan
a. Motorik
i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk: Sulit dilakukan
iii. Bentuk columna vertebralis: Sulit dilakukan
iv. Pergerakan columna vertebralis: Sulit dinilai
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil Sulit dinilai
Nyeri Sulit dinilai
Thermi Sulit dinilai
Diskriminasi Sulit dinilai
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : (-) (-)
Refleks kulit perut bawah : (-) (-)
Refleks kulit perut tengah : (-) (-)
2) Anggota gerak atas
a. Motor kanan kiri
Pergerakan Sulit dinilai
Kekuatan Sulit dinilai
Tonus hipertonus normotonus
Trofi normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil Sulit dinilai
Nyeri Sulit dinilai
7
Thermi Sulit dinilai
Diskriminasi Sulit dinilai
c. Refleks kanan kiri
Biceps +++ ++
Triceps +++ ++
Radius +++ ++
Ulna +++ ++
Tromner-Hoffman (-) (-)
3) Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan Sulit dinilai
Kekuatan Sulit dinilai
Tonus hipertonus normotonus
Atrofi normotrofi normotrofi
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil Sulit dinilai
Nyeri Sulit dinilai
Thermi Sulit dinilai
Diskriminasi Sulit dinilai
c. Refleks kanan kiri
Patella +++ ++
Achilles +++ ++
Babinski + -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterev - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus kaki - -
Klonus patella - -
8
4) Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : Tidak dapat dilakukan
Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesia : Tidak dapat dilakukan
Ataksia : Tidak dapat dilakukan
Rebound phenomen : T
Dismetri : Sulit dinilai
5) Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada
6) Alat vegetatif
Miksi : Sulit dinilai
Defekasi : Sulit dinilai
LABORATORIUM (14 Juni 2014 Jam 10.10)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hb 11,6 g/Dl 12,8-16,8 g/dL
Leukosit 13,01 ribu 4,5-13,0 ribu
Eosinofil 1,4% 1-3%
Basofil 0,3% 0-1%
Nuetrofil 82,4% 50-70%
Limfosit 10% 25-40%
Monosit
Luc%
MCV
MCH
MCHC
4%
1,9%
76,1 fL
25,3 pg
33,2 %
1-6%
1-4%
80-100 fL
26-34 pg
32-36%
Hematokrit 34,8% 40-52%
9
Trombosit 271 ribu 156-408 ribu
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
4,57 juta
13,7 %
54,8 fL
7,8 mikro m3
4,4-5,9 juta
11,5-14,5%
10-18 (Sysmex)
25-65 (Advia)
6,8-10 mikro m3
Golongan Darah/Rh
Waktu Perdarahan/BT
Waktu Pembekuan/CT
O/+
2,00 menit
5,00 menit
1-3 menit
2-6 menit
KIMIA
Gula darah sewaktu 132 mg/dl
STICK UGD
75-110
Ureum 24,9 mg/dl 18-45 mg/dl
Creatinin darah 0,70 mg/dl 0,9-1,3
Natrium 141,5 mmol/l 135-147 mmol/l
Kalium 4,25 mmol/l 3,5-5 mmol/l
Calcium 8,65 mg/dl 8,5-10,1 mg/dl
IV. RINGKASAN
Subjektif :
Laki-laki berusia 15 tahun datang ke UGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan penurunan
kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Hematoma pada dahi kiri seluas
±4x5cm. Muntah proyektil (+). Lucid interval 4 jam
Objektif :
a. Kesadaran : Sopor GCS: E1 M4 V1
b. TD : 114/50 mmHg
c. Nadi : 77x/menit
d. Hiperefleks ekstremitas atas dan bawah dekstra
e. Refleks patologis babinski dekstra (+)
f. Laboratorium: Leukosit 13,01 ribu
10
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Pertama :
Diagnosis klinik : Lateralisasi dekstra spastik suspek hemaparesis dekstra
: Penurunan kesadaran
: Lucid interval 4 jam
: Muntah proyektil
Diagnosis topik : Suspek epidural regio frontalis sinistra
Diagnosis etiologi :Cedera Kepala Berat et causa suspek epidural
hematoma
Diagnosis Kedua : Leukositosis et causa respon inflamasi
VI. RENCANA AWAL
Pemeriksaan Anjuran
o CT-scan kepala
Medika mentosa
o Manitol 20% 1gr/kgBB selama ½ - 1 jam,
Dilanjutkan dengan 0,5gr/kgBB selama ½ - 1 jam
Setelah pemberian 6 jam dosis diturunkan menjadi 0,25gr/kgBB selama ½ - 1
jam.
o Sucralfate 3x1C
o Ceftriaxone 1x1gr IV
o Asam traneksamat 3x1gr IV
o Phenytoin Na 2x100mg IV
Non-medika mentosa
o Infus NaCl 20 tpm
o Oksigen NK 4L/menit
o Pemasangan DC
o Pemasangan NGT
o Konsul dokter bedah saraf
Edukasi
o Menjelaskan kepada keluarga pasien adanya kemungkinan operasi kraniotomi.
11
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : malam
Ad functionam : malam
Ad sanationam : malam
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN (14 Juni 2014 Jam 09.09)
- Sulci, fisura sylvii dan sisterna menyempit
- Tampak lesi hiperdens bikonveks pada regio frontalis dupleks (terutama kiri) dengan
penyempitan ventrikel lateralis dupleks.
- Tampak midline shifting ke kanan> 5mm
- Ventrikel lateralis dan III menyempit
- Pons dan serebelum terdesak lesi
- Tampak lusensi dengan deformitas frontalis kanan, tampak lusensi frontalis kiri
(suspek fraktur).
Kesan:
- Gambaran EDH regio frontalis dupleks (terutama kiri) dengan tanda-tanda
peningkatan TIK.
12
IX. FOLLOW UP
Tanggal 14 Juni 2014
S : -
O : E1 MM VT
TD : 96/56 mmHg
HR : 47x/menit
RR : 12x/menit
Suhu : 36oC
Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+
Motorik : sulit dinilai
Sensorik : sulit dinilai
Refleks fisiologis: sulit dinilai
Refleks patologis: sulit dinilai
A :
Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran
Diagnosis topik : Epidural regio frontalis dupleks
Diagnosis etiologi : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB
P :
Medika Mentosa :
- Sucralfate 3x1C
- Fentanyl 400µg 3cc/jam IV
- Phenytoin Na 2x100mg IV
- Citicoline 3x500mg IV
- Asam traneksamat 3x1g IV
Non-medika mentosa :
- Infus NaCl 20 tpm
- Puasa
Tanggal 15 Juni 2014
13
S : -
O : E2 M4 VT
TD : 109/63 mmHg
HR : 63x/menit
RR : 12x/menit
Suhu : 37,3oC
Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+
Motorik : sulit dinilai
Sensorik : sulit dinilai
Refleks fisiologis:
ekstremitas atas : ++ / ++
ekstremitas bawah : ++ / ++
Refleks patologis: -/-
A :
Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran
Diagnosis topik : Epidural regio frontalis dupleks
Diagnosis etiologi : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB
P :
Medika Mentosa :
- Sucralfate 3x1C
- Fentanyl 400µg 3cc/jam IV
- Phenytoin Na 2x100mg IV
- Citicoline 3x500mg IV
- Asam traneksamat 3x1g IV
Non-medika mentosa :
- Infus NaCl 20 tpm
- Diet cair 1800kcal
Tanggal 16 Juni 2014
S : -
14
O : E3 M6 VT
TD : 112/72 mmHg
HR : 87x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 37oC
Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+
Motorik : sulit dinilai
Sensorik : sulit dinilai
Refleks fisiologis:
ekstremitas atas : ++ / ++
ekstremitas bawah : ++ / ++
Refleks patologis: -/-
A :
Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran
Diagnosis topik : Epidural regio frontalis dupleks
Diagnosis etiologi : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB
P :
Medika Mentosa :
- Sucralfate 3x1C
- Fentanyl 400µg 3cc/jam IV
- Phenytoin Na 2x100mg IV
- Citicoline 3x500mg IV
- Asam traneksamat 3x1g IV
Non-medika mentosa :
- Infus NaCl 20 tpm
- Diet cair 1800kcal
- Ekstubasi
Tanggal 17 Juni 2014
S : -
O : E4 M6 V5
15
TD : 115/67 mmHg
HR : 79x/menit
RR : 14x/menit
Suhu : 37oC
Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+
Motorik :
ekstremitas atas : 5-5-5-4 / 4-5-5-5
ekstremitas bawah : 5-5-4 / 4-5-5
Sensorik :
ekstremitas atas : N / N
ekstremitas bawah : N / N
Refleks fisiologis:
ekstremitas atas : ++ / ++
ekstremitas bawah : ++ / ++
Refleks patologis: -/-
A : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB dengan perbaikan klinis
P :
Medika Mentosa :
- Sucralfate 3x1C
- Phenytoin Na 2x100mg PO
- Tramadol 2x1amp IV
- Citicoline 3x500mg IV
- Asam traneksamat 3x1g IV
Non-medika mentosa :
- Infus NaCl 20 tpm
- Diet cair 1800kcal
- Aff drain
- Pindah dari ICU ke ruangan
Tanggal 18 Juni 2014
S : Pusing
O : E4 M6 V5
TD : 100/60 mmHg
16
HR : 86x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8oC
Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+
Motorik :
ekstremitas atas : 5-5-5-5 / 5-5-5-5
ekstremitas bawah : 5-5-5 / 5-5-5
Sensorik :
ekstremitas atas : N / N
ekstremitas bawah : N / N
Refleks fisiologis:
ekstremitas atas : ++ / ++
ekstremitas bawah : ++ / ++
Refleks patologis: -/-
A : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB dengan perbaikan klinis
P :
Medika Mentosa :
- Sucralfate 3x1C
- Phenytoin Na 1x100mg PO
- Tramadol 2x1amp IV
- Citicoline 3x500mg IV
- Asam traneksamat 3x1g IV
Non-medika mentosa :
- Infus NaCl 20 tpm
- Diet lunak
Tanggal 19 Juni 2014
S : Pusing
O : E4 M6 V5
TD : 110/80 mmHg
HR : 84x/menit
17
RR : 18x/menit
Suhu : 37,2oC
Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+
Motorik :
ekstremitas atas : 5-5-5-5 / 5-5-5-5
ekstremitas bawah : 5-5-5 / 5-5-5
Sensorik :
ekstremitas atas : N / N
ekstremitas bawah : N / N
Refleks fisiologis:
ekstremitas atas : ++ / ++
ekstremitas bawah : ++ / ++
Refleks patologis: -/-
A : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB dengan perbaikan klinis
P :
Medika Mentosa :
- Sucralfate 3x1C
- Phenytoin Na 1x100mg PO
- Citicoline 2x500mg PO
- Ketoprofen 3x50mg PO
Non-medika mentosa :
- Infus NaCl 20 tpm
- Diet padat
- Blader training
Follow Up tanggal 20 Juni 2014 – 21 juni 2014 tidak ada perubahan klinis yang berarti.
18