mayor case edh

24
Mayor Case Epidural Haematom Oleh : Jonathan Karel Gunawan (11-2013-132) Pembimbing: Dr. dr Fenny L. Yudiarto, Sp. S(K) KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI PERIODE 9 JUNI 2014 – 13 JULI 2014 1

Upload: jonathan-karel-gunawan

Post on 19-Jan-2016

48 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

EDH

TRANSCRIPT

Page 1: Mayor Case EDH

Mayor Case

Epidural Haematom

Oleh :

Jonathan Karel Gunawan

(11-2013-132)

Pembimbing:

Dr. dr Fenny L. Yudiarto, Sp. S(K)

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

PERIODE 9 JUNI 2014 – 13 JULI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

2014

1

Page 2: Mayor Case EDH

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU

Nama : Jonathan Karel Gunawan

NIM : 11-2013-132

Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny L Yudiarto, Sp.S (K)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. MBF

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Belum kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Jepang, RT 04/ RW 02, Mejobo, Kudus

No. CM : 384557

PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEK

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya/ tidak

II. SUBJEKTIF

Auto anamnesis / allo anamnesis, tanggal : 14 Juni 2014 pukul : 10.30 WIB

Keluhan utama :

Satu hari SMRS OS pingsan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.

2

Page 3: Mayor Case EDH

Riwayat penyakit sekarang :

Satu hari SMRS jam 10 pagi OS mengalami kecelakaan lalu lintas. Kepala OS

terbentur pohon saat mengalami kecelakaan dan OS tidak mengenakan helm. OS langsung

pingsan dan dibawa oleh temannya pulang ke rumah dengan posisi dipapah. Setengah jam

kemudian OS sadar dan dapat berbicara. OS mengeluh sakit kepala dan juga mengantuk. OS

kemudian muntah cairan tanpa darah. Keluarga OS langsung membawa OS ke RS Siti

Aisyah. Dalam perjalanan menuju RS Siti Aisyah OS kembali muntah cairan namun tidak

sebanyak muntah pertama. Empat jam kemudian OS kembali tidak sadarkan diri.

OS kemudian dirujuk ke RS Mardi Rahayu keesokan harinya.

Riwayat penyakit dahulu

OS tidak memiliki riwayat trauma pada kepala sebelumnya

OS tidak memiliki riwayat gangguan pembekuan darah

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga OS memiliki riwayat gangguan pembekuan darah

Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial : Baik

Ekonomi : Menengah

Pribadi : Gelisah

III.OBJEKTIF

1. STATUS PRESENS

a. Kesadaran : Sopor GCS: E1 M4 V1

b. TD : 114/50 mmHg

c. Nadi : 77x/menit

d. Pernafasan : 24x/menit

e. Suhu : 36,50 C

f. Numerik rating scale: -

g. Tinggi badan : 162 cm

h. Berat badan : 60 kg

i. BMI : 22,90 kg/m2

3

Page 4: Mayor Case EDH

j. Kepala : tampak benjolan pada dahi kiri seluas ±4x5cm, CA -/-, hematoma

pada mata -/-

k. Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid

l. Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

m. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

n. Perut : Supel, BU (+) normal

o. Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

p. Alat Kelamin : tidak diperiksa

2. STATUS PSIKIKUS

a. Cara berpikir : Sulit dinilai

b. Perasaan hati : Sulit dinilai

c. Tingkah laku : Sulit dinilai

d. Ingatan : Sulit dinilai

e. Kecerdasan : Sulit dinilai

3. STATUS NEUROLOGIS

a. Kepala

1. Bentuk : tampak benjolan pada dahi kiri seluas ±4x5cm

2. Nyeri tekan : (-)

3. Simetris : (-)

4. Pulsasi : (+)

b. Leher

1. Sikap : simetris

2. Pergerakan : bebas

3. Kaku kuduk : tidak dilakukan

4

Page 5: Mayor Case EDH

c. Nervus kranialis

N. I (Olfactorius) kanan kiri

Subjektif Sulit dinilai

Dengan bahan Sulit dinilai

1. N. II (Optikus) kanan kiri

Tajam penglihatan Sulit dinilai

Lapangan penglihatan Sulit dinilai

Fundus okuli Tidak dilakukan

2. N. III (Okulomotorius) kanan kiri

Pergerakan bola mata Sulit dinilai

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar Ø3mm Ø3mm (Isokor)

Bentuk bulat bulat

Membuka kelopak mata Sulit dinilai

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Refleks konvergensi Sulit dinilai

Diplopia Sulit dinilai

N.IV (Trokhlearis) kanan kiri

Pergerakan mata Sulit dinilai

Diplopia Sulit dinilai

3. N.V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut Sulit dinilai

Menggigit Sulit dinilai

Pergerakan rahang Sulit dinilai

Sensibilitas

V1 Sulit dinilai

V2 Sulit dinilai

V3 Sulit dinilai

5

Page 6: Mayor Case EDH

Reflek kornea (+)

N.VI (Abdusen) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral Sulit dinilai

Diplopia Sulit dinilai

N.VII (Fasialis) kanan kiri

Mengerutkan dahi Sulit dinilai

Menutup mata Sulit dinilai

Menggembungkan pipi Sulit dinilai

Memperlihatkan gigi Sulit dinilai

Perasaan lidah bagian depan Sulit dinilai

4. N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri

Detik Arloji Sulit dinilai

Suara berisik Sulit dinilai

Weber Sulit dinilai

Rinne Sulit dinilai

Scwabach Sulit dinilai

5. N.IX (Glossofaringeus) kanan kiri

6. Perasaan lidah belakang Sulit dinilai

Reflek muntah (+)

7. N.X (Vagus) kanan kiri

Arcus pharynx Simetris kiri dan kanan

Uvula Tidak deviasi, lurus ditengah

Menelan Sulit dinilai

Fonasi Sulit dinilai

8. N.XI (Aksesorius) kanan kiri

Mengangkat bahu Sulit dinilai

Menolehkan kepala Sulit dinilai

6

Page 7: Mayor Case EDH

N.XII (Hipoglossus) kanan kiri

Menjulurkan lidah Sulit dinilai

Tremor lidah Tidak ada

Kekuatan lidah Sulit dinilai

Artikulasi Sulit dinilai

d. Badan dan anggota gerak

1) Badan

a. Motorik

i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk: Sulit dilakukan

iii. Bentuk columna vertebralis: Sulit dilakukan

iv. Pergerakan columna vertebralis: Sulit dinilai

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil Sulit dinilai

Nyeri Sulit dinilai

Thermi Sulit dinilai

Diskriminasi Sulit dinilai

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : (-) (-)

Refleks kulit perut bawah : (-) (-)

Refleks kulit perut tengah : (-) (-)

2) Anggota gerak atas

a. Motor kanan kiri

Pergerakan Sulit dinilai

Kekuatan Sulit dinilai

Tonus hipertonus normotonus

Trofi normotrofi normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil Sulit dinilai

Nyeri Sulit dinilai

7

Page 8: Mayor Case EDH

Thermi Sulit dinilai

Diskriminasi Sulit dinilai

c. Refleks kanan kiri

Biceps +++ ++

Triceps +++ ++

Radius +++ ++

Ulna +++ ++

Tromner-Hoffman (-) (-)

3) Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Sulit dinilai

Kekuatan Sulit dinilai

Tonus hipertonus normotonus

Atrofi normotrofi normotrofi

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil Sulit dinilai

Nyeri Sulit dinilai

Thermi Sulit dinilai

Diskriminasi Sulit dinilai

c. Refleks kanan kiri

Patella +++ ++

Achilles +++ ++

Babinski + -

Chaddock - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterev - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Klonus kaki - -

Klonus patella - -

8

Page 9: Mayor Case EDH

4) Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dapat dilakukan

Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan

Disdiadokokinesia : Tidak dapat dilakukan

Ataksia : Tidak dapat dilakukan

Rebound phenomen : T

Dismetri : Sulit dinilai

5) Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : tidak ada

Miokloni : tidak ada

Khorea : tidak ada

6) Alat vegetatif

Miksi : Sulit dinilai

Defekasi : Sulit dinilai

LABORATORIUM (14 Juni 2014 Jam 10.10)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hb 11,6 g/Dl 12,8-16,8 g/dL

Leukosit 13,01 ribu 4,5-13,0 ribu

Eosinofil 1,4% 1-3%

Basofil 0,3% 0-1%

Nuetrofil 82,4% 50-70%

Limfosit 10% 25-40%

Monosit

Luc%

MCV

MCH

MCHC

4%

1,9%

76,1 fL

25,3 pg

33,2 %

1-6%

1-4%

80-100 fL

26-34 pg

32-36%

Hematokrit 34,8% 40-52%

9

Page 10: Mayor Case EDH

Trombosit 271 ribu 156-408 ribu

Eritrosit

RDW

PDW

MPV

4,57 juta

13,7 %

54,8 fL

7,8 mikro m3

4,4-5,9 juta

11,5-14,5%

10-18 (Sysmex)

25-65 (Advia)

6,8-10 mikro m3

Golongan Darah/Rh

Waktu Perdarahan/BT

Waktu Pembekuan/CT

O/+

2,00 menit

5,00 menit

1-3 menit

2-6 menit

KIMIA

Gula darah sewaktu 132 mg/dl

STICK UGD

75-110

Ureum 24,9 mg/dl 18-45 mg/dl

Creatinin darah 0,70 mg/dl 0,9-1,3

Natrium 141,5 mmol/l 135-147 mmol/l

Kalium 4,25 mmol/l 3,5-5 mmol/l

Calcium 8,65 mg/dl 8,5-10,1 mg/dl

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Laki-laki berusia 15 tahun datang ke UGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan penurunan

kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Hematoma pada dahi kiri seluas

±4x5cm. Muntah proyektil (+). Lucid interval 4 jam

Objektif :

a. Kesadaran : Sopor GCS: E1 M4 V1

b. TD : 114/50 mmHg

c. Nadi : 77x/menit

d. Hiperefleks ekstremitas atas dan bawah dekstra

e. Refleks patologis babinski dekstra (+)

f. Laboratorium: Leukosit 13,01 ribu

10

Page 11: Mayor Case EDH

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Pertama :

Diagnosis klinik : Lateralisasi dekstra spastik suspek hemaparesis dekstra

: Penurunan kesadaran

: Lucid interval 4 jam

: Muntah proyektil

Diagnosis topik : Suspek epidural regio frontalis sinistra

Diagnosis etiologi :Cedera Kepala Berat et causa suspek epidural

hematoma

Diagnosis Kedua : Leukositosis et causa respon inflamasi

VI. RENCANA AWAL

Pemeriksaan Anjuran

o CT-scan kepala

Medika mentosa

o Manitol 20% 1gr/kgBB selama ½ - 1 jam,

Dilanjutkan dengan 0,5gr/kgBB selama ½ - 1 jam

Setelah pemberian 6 jam dosis diturunkan menjadi 0,25gr/kgBB selama ½ - 1

jam.

o Sucralfate 3x1C

o Ceftriaxone 1x1gr IV

o Asam traneksamat 3x1gr IV

o Phenytoin Na 2x100mg IV

Non-medika mentosa

o Infus NaCl 20 tpm

o Oksigen NK 4L/menit

o Pemasangan DC

o Pemasangan NGT

o Konsul dokter bedah saraf

Edukasi

o Menjelaskan kepada keluarga pasien adanya kemungkinan operasi kraniotomi.

11

Page 12: Mayor Case EDH

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : malam

Ad functionam : malam

Ad sanationam : malam

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN (14 Juni 2014 Jam 09.09)

- Sulci, fisura sylvii dan sisterna menyempit

- Tampak lesi hiperdens bikonveks pada regio frontalis dupleks (terutama kiri) dengan

penyempitan ventrikel lateralis dupleks.

- Tampak midline shifting ke kanan> 5mm

- Ventrikel lateralis dan III menyempit

- Pons dan serebelum terdesak lesi

- Tampak lusensi dengan deformitas frontalis kanan, tampak lusensi frontalis kiri

(suspek fraktur).

Kesan:

- Gambaran EDH regio frontalis dupleks (terutama kiri) dengan tanda-tanda

peningkatan TIK.

12

Page 13: Mayor Case EDH

IX. FOLLOW UP

Tanggal 14 Juni 2014

S : -

O : E1 MM VT

TD : 96/56 mmHg

HR : 47x/menit

RR : 12x/menit

Suhu : 36oC

Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+

Motorik : sulit dinilai

Sensorik : sulit dinilai

Refleks fisiologis: sulit dinilai

Refleks patologis: sulit dinilai

A :

Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran

Diagnosis topik : Epidural regio frontalis dupleks

Diagnosis etiologi : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB

P :

Medika Mentosa :

- Sucralfate 3x1C

- Fentanyl 400µg 3cc/jam IV

- Phenytoin Na 2x100mg IV

- Citicoline 3x500mg IV

- Asam traneksamat 3x1g IV

Non-medika mentosa :

- Infus NaCl 20 tpm

- Puasa

Tanggal 15 Juni 2014

13

Page 14: Mayor Case EDH

S : -

O : E2 M4 VT

TD : 109/63 mmHg

HR : 63x/menit

RR : 12x/menit

Suhu : 37,3oC

Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+

Motorik : sulit dinilai

Sensorik : sulit dinilai

Refleks fisiologis:

ekstremitas atas : ++ / ++

ekstremitas bawah : ++ / ++

Refleks patologis: -/-

A :

Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran

Diagnosis topik : Epidural regio frontalis dupleks

Diagnosis etiologi : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB

P :

Medika Mentosa :

- Sucralfate 3x1C

- Fentanyl 400µg 3cc/jam IV

- Phenytoin Na 2x100mg IV

- Citicoline 3x500mg IV

- Asam traneksamat 3x1g IV

Non-medika mentosa :

- Infus NaCl 20 tpm

- Diet cair 1800kcal

Tanggal 16 Juni 2014

S : -

14

Page 15: Mayor Case EDH

O : E3 M6 VT

TD : 112/72 mmHg

HR : 87x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 37oC

Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+

Motorik : sulit dinilai

Sensorik : sulit dinilai

Refleks fisiologis:

ekstremitas atas : ++ / ++

ekstremitas bawah : ++ / ++

Refleks patologis: -/-

A :

Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran

Diagnosis topik : Epidural regio frontalis dupleks

Diagnosis etiologi : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB

P :

Medika Mentosa :

- Sucralfate 3x1C

- Fentanyl 400µg 3cc/jam IV

- Phenytoin Na 2x100mg IV

- Citicoline 3x500mg IV

- Asam traneksamat 3x1g IV

Non-medika mentosa :

- Infus NaCl 20 tpm

- Diet cair 1800kcal

- Ekstubasi

Tanggal 17 Juni 2014

S : -

O : E4 M6 V5

15

Page 16: Mayor Case EDH

TD : 115/67 mmHg

HR : 79x/menit

RR : 14x/menit

Suhu : 37oC

Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+

Motorik :

ekstremitas atas : 5-5-5-4 / 4-5-5-5

ekstremitas bawah : 5-5-4 / 4-5-5

Sensorik :

ekstremitas atas : N / N

ekstremitas bawah : N / N

Refleks fisiologis:

ekstremitas atas : ++ / ++

ekstremitas bawah : ++ / ++

Refleks patologis: -/-

A : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB dengan perbaikan klinis

P :

Medika Mentosa :

- Sucralfate 3x1C

- Phenytoin Na 2x100mg PO

- Tramadol 2x1amp IV

- Citicoline 3x500mg IV

- Asam traneksamat 3x1g IV

Non-medika mentosa :

- Infus NaCl 20 tpm

- Diet cair 1800kcal

- Aff drain

- Pindah dari ICU ke ruangan

Tanggal 18 Juni 2014

S : Pusing

O : E4 M6 V5

TD : 100/60 mmHg

16

Page 17: Mayor Case EDH

HR : 86x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,8oC

Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+

Motorik :

ekstremitas atas : 5-5-5-5 / 5-5-5-5

ekstremitas bawah : 5-5-5 / 5-5-5

Sensorik :

ekstremitas atas : N / N

ekstremitas bawah : N / N

Refleks fisiologis:

ekstremitas atas : ++ / ++

ekstremitas bawah : ++ / ++

Refleks patologis: -/-

A : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB dengan perbaikan klinis

P :

Medika Mentosa :

- Sucralfate 3x1C

- Phenytoin Na 1x100mg PO

- Tramadol 2x1amp IV

- Citicoline 3x500mg IV

- Asam traneksamat 3x1g IV

Non-medika mentosa :

- Infus NaCl 20 tpm

- Diet lunak

Tanggal 19 Juni 2014

S : Pusing

O : E4 M6 V5

TD : 110/80 mmHg

HR : 84x/menit

17

Page 18: Mayor Case EDH

RR : 18x/menit

Suhu : 37,2oC

Mata : CA -/- SI -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm , RC +/+

Motorik :

ekstremitas atas : 5-5-5-5 / 5-5-5-5

ekstremitas bawah : 5-5-5 / 5-5-5

Sensorik :

ekstremitas atas : N / N

ekstremitas bawah : N / N

Refleks fisiologis:

ekstremitas atas : ++ / ++

ekstremitas bawah : ++ / ++

Refleks patologis: -/-

A : Post op. kraniotomi et causa EDH et causa CKB dengan perbaikan klinis

P :

Medika Mentosa :

- Sucralfate 3x1C

- Phenytoin Na 1x100mg PO

- Citicoline 2x500mg PO

- Ketoprofen 3x50mg PO

Non-medika mentosa :

- Infus NaCl 20 tpm

- Diet padat

- Blader training

Follow Up tanggal 20 Juni 2014 – 21 juni 2014 tidak ada perubahan klinis yang berarti.

18