1

EPIDURAL HEMATOMA

Dibuat oleh : Try Merdeka Puri, S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2

CT SCAN

CT Scan cranium

:

Soft tissue swelling (+) Gyri sulcy menghilang Fraktur linier pada lobus temporalis sinsistra

3

EDH lobus oksipital ukuran 5,5x1,5x4 cm Ventrikel mengalami pelebaran Cysterna tidak ada kelainan Midline tidak bergeser Kesan : fraktur linier os temporal sinistra + EDH lobus temporalis sinistra

4

CEDERA KEPALA (EPIDURAL HEMATOMA) 2.1 PENDAHULUAN Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma.1 Di Indonesia menurut survei kesehatan rumah tangga 1992 trauma merupakan sebab kematian nomor satu untuk usia 15-24 tahun, dengan perkiraan sebagian besar kematian tersebut berhubungan dengan cedera kepala, 70% penderita yang meninggal akibat trauma belum sempat mendapatkan perawatan rumah sakit.1,2

Penyebab cedera kepala terbanyak adalah akibat kecelakaan lalu

lintas, yang kemudian disusul dengan jatuh (terutama pada anak-anak). Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.3 Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang paling sering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suatu rumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar 250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera kepala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yang datang. Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah di atas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut. Sebanyak 80% dari penderita yang sampai di rumah sakit dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan, 10% cedera kepala sedang, dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat. Lebih dari 100.000 penderita setiap tahunnya menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala.4,5 Suatu cedera kepala dapat mengakibatkan patah tulang tengkorak, kontusio, gegar otak dan robekan otak, perdarahan intracranial seperti hematoma epidural, hematoma subdural, perdarahan subaraknoid, perdarahan intraserebral (ICH). Umumnya, yang merupakan gejala perdarahan intrakranial adalah gejala peninggian tekanan intrakranial yang berupa nyeri kepala, muntah disertai dengan

5

gejala lateralisasi seperti pupil anisokor, dan hemiparesis. Perdarahan ini segera menimbulkan kematian apabila terjadi herniasi otak.4 Salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling sering terjadi adalah epidural hematom yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inlah di kenal dengan sebutan epidural hematom.6,7 Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergensi dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.8 2.1. ANATOMI KEPALA Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Otak dilindungi oleh:9,10,11 1. SCALP SCALP/Kulit kepala terdiri atas 5 lapisan, 3 lapisan pertama saling melekat dan bergerak sebagai satu unit. SCALP terdiri dari: Skin atau kulit, tebal, berambut dan mengandung banyak kelenjar sebacea.

6

Connective Tissue atau jaringan penyambung, merupakan jaringan lemak fibrosa yang menghubungkan kulit dengan aponeurosis dari m. occipitofrontalis di bawahnya. Banyak mengandung pembuluh darah besar terutama dari lima arteri utama yaitu cabang supratrokhlear dan supraorbital dari arteri oftalmik di sebelah depan, dan tiga cabang dari karotid eksternal-temporal superfisial, aurikuler posterior, dan oksipital di sebelah posterior dan lateral. Pembuluh darah ini melekat erat dengan septa fibrosa jaringan subkutis sehingga sukar berkontraksi atau mengkerut. Apabila pembuluh ini robek, maka pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang bermakna pada penderita laserasi kulit kepala. Perdarahan sukar dijepit dengan forcep arteri. Perdarahan diatasi dengan menekannya dengan jari atau dengan menjahit laserasi. Aponeurosis atau galea aponeurotika, merupakan suatu jaringan fibrosa, padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal, menghubungkan otot frontalis dan otot occipitalis. Spatium subaponeuroticum adalah ruang potensial dibawah aponeurosis epicranial. Dibatasi di depan dan di belakang oleh origo m. Occipito frontalis, dan meluas ke lateral sampai ke tempat perlekatan aponeurosis pada fascia temporalis. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar, menghubungkan aponeurosis galea dengan periosteum cranium (pericranium). Mengandung beberapa arteri kecil dan beberapa v.emmisaria yang menghubungkan v.diploica tulang tengkorak dan sinus venosus intrakranial. Pembuluhpembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, sehingga pembersihan dan debridement kulit kepala harus dilakukan secara seksama bila galea terkoyak. Darah atau pus terkumpul di daerah ini dan tidak bisa mengalir ke region occipital atau subtemporal karena adanya perlekatan occipitofrontalis. Cairan bisa masuk ke orbita dan menyebabkan hematom yang bisa jadi terbentuk dalam beberapa waktu setelah trauma kapitis berat atau operasi kranium.

7

Pericranium merupakan periosteum yang menutupi permukaan luar tulang tengkorak. Sutura diantara tulang-tulang tengkorak dan periousteum pada permukaan luar tulang berlanjut dengan periousteum pada permukaan dalam tulang-tulang tengkorak.

Gambar 1. Anatomi Kepala

2.

Tulang tengkorak11 Tulang tengkorak terdiri dari calvarium (kubah) dan basis cranii (bagian terbawah). Pada kalvaria di regio temporal tipis, tetapi di daerah ini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii terbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi deselarasi. Pada orang dewasa, tulang tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intracranial. Tulang tengkorak mempunyai 3 lapisan, yaitu: 1. Tabula interna( lapisan tengkorak bagian dalam) dan

8

2. Diploe(rongga di antara tabula), dan 3. Tabula eksterna (lapisan tengkorak bagian luar) Tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu fossa anterior yang merupakan tempat lobus frontalis, fossa media yang merupakan tempat lobus temporalis, fossa posterior yang merupakan tempat bagian bawah batang otak dan cerebellum. 3. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu: Duramater adalah selaput keras yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada pada permukaan dalam kranium. Duramater terdiri dari dua lapisan, yaitu: o o Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar, dibentuk oleh Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa periosteum yang membungkus dalam calvaria. yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis. Selaput arakhnoid adalah membran fibrosa halus, tipis, elastis, dan tembus pandang. Di bawah lapisan ini terdapat ruang yang dikenal sebagai subarakhnoid, yang merupakan tempat sirkulasi cairan LCS. Piamater adalah membran halus yang melekat erat pada permukaan korteks cerebri, memiliki sangat banyak pembuluh darah halus, dan merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua sulkus dan membungkus semua girus.

9

2.3.

EPIDURAL HEMATOMA Epidural hematoma yaitu penumpukan darah di ruang epidural (dibatasi

tabula interna dan duramater) dan cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung akibat trauma kapitis. sering terletak di area temporal atau temporoparietal tetapi hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital dan biasanya disebabkan robeknya a. meningea media akibat fraktur tulang tengkorak. Gumpalan darah yang terjadi biasanya berasal dari pembuluh arteri, namun dapat juga terjadi akibat robekan dari vena besar. 4,12

Gambar 2 Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater dan lamina interna tulang pelipis. Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4) 2.4. PATOFISIOLOGI Pada hematoma epidural, fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah terutama arteri meningea media masuk ke dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan berjalan di antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural. Desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak ke arah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian

10

medial lobus (unkus dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.13,14 Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis(ARAS) di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda Babinski positif.13,14 Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong ke arah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intrakranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut adanya peningkatan tekanan intrakranial, antara lain kekakuan deserebrasi, dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.13 Sumber perdarahan :12,14 Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica 2.5. GAMBARAN KLINIS15 Hematoma epidural tanpa cedera lain biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media. Kelainan ini pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Baru setelah hematom bertambah besar akan terlihat tanda Penderita akan mengalami Gejala pendesakan dan peningkatan tekanan intrakranial.

sakit kepala, mual dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran.

neurologik yang tepenting adalah pupil mata anisokor yaitu ipsilateral melebar. Pada perjalanannya pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya

11

kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri khas hematoma epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya trauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Jika hematoma epidural disertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. Riwayat klasik pada hematoma epidural adalah setelah mengidap trauma kapitis, penderita pingsan sebentar, lalu ia sadar kembali. Dalam masa beberapa puluhan menit sampai beberapa hari tidak ada manifestasi yang mengejutkan. 15 Lucid interval merupakan adanya fase sadar diantara dua fase tidak sadar karena bertambahnya volume darah. Pingsan I pada lucid interval disebabkan karena benturan langsung, sedangkan pingsan II karena EDH. 11,12 Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada EDH. Kalau pada SDH dan ICH yang cedera primernya hampir selalu berat atau EDH denga trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. 11,12 2.6. GAMBARAN RADIOLOGI

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. 2.6.1. Foto Polos Kepala Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. 16 2.6.2. Computed Tomography (CT-Scan) Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja

12

(single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.15,17,18

Gambar 3. Gambaran CT-Scan Hematoma Epidural di Lobus Frontal kanan. 2.6.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. 16,18,19

Gambar 4. Gambaran MRI Hematoma Epidural. 2.7. DIAGNOSIS BANDING 2.7.1. Hematoma subdural

13

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa disebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit. 11,16

Gambar 5. Hematoma Subdural Akut II.7.2. Hematoma Subarachnoid Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di dalamnya. 11,16

Gambar 6. Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkan hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan

14

2.8. PENATALAKSANAAN4,5 2.8.1. Pemeriksaan Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status fungsi vital dan status kesadaran pasien. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti. 1.Primary survey Seperti halnya kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai ialah : a. Jalan nafas airway b. Pernafasan breathing c. Nadi dan tekanan darah circulation Jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofaring; diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams berhati-hati bila ada riwayat/dugaan trauma servikal (whiplash injury), jamb dengan kepala di bawah atau trauma tengkuk. Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan me-lambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggian tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut disebabkan oleh hematoma epidural. 2. Pemeriksaan neurologis Dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, terutama pada kasus cedera kepala sudah mulai ditinggalkan karena subyektivitas pemeriksa; istilah apatik, somnolen, sopor, coma, sebaiknya dihindari atau disertai dengan penilaian kesadaran yang lebih obyektif, terutama dalam keadaan yang memerlukan penilaian/perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan Skala Koma Glasgow. Melalui cara ini pula, perkembangan/perubahan kesadaran dari waktu ke waktu dapat diikuti secara akurat.

15

Skala Koma Glasgow Skala Koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian/pemeriksaan atas tiga parameter, yaitu : a. Buka mata. b. Respon motorik terbaik. c. Respon verbal terbaik Skala Koma Glasgow a. Reaksi membuka mata 4 Buka mata spontan 3 Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara 2 Buka mata bila dirangsang nyeri 1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun b. Reaksi berbicara 5 Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 4 Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang 3 Dengan rangsangan, reaksi hanya kata, tak berbentuk kalimat 2 Dengan rangsangan, reaksi hanya suara, tak terbentuk kata 1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun c.Reaksi gerakan lengan/tungkai 6 Mengikuti perintah 5 Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan 4 Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan 3 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal 2 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal 1 Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi

3. Secondary survey

16

Pemeriksaan neurologis serial (DCS, lateralisasi, dan refleks pupil) harus selalu dilakukan untuk deteksi dini gangguan neurologis. Tanda awal dari herniasi lobus temporal (unkus) adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap cahaya. Adanya trauma langsung pada mata sering merupakan penyebab abnormalitas respon pupil dan dapat membuat pemeriksaan pupil menjadi sulit. 4.Prosedur Diagnostik Pemeriksaan CT scan harus segera dilakukan secepat mungkin, segera setelah hemodinamika normal. Pemeriksaan CT scan ulang harus dikerjakan jika terjadi perubahan status klinik penderita dan secara rutin 12-24 jam setelah trauma bila dijumpai gambaran kontusio atau hematoma pada CT scan awal. Angiografi pada penderita dengan kelainan neurologis dapat dilakukan bila tidak terdapat CT scan. 2.8.2. PENGOBATAN17 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna-kan cairan NaCl 0,9% atau Dextrose in saline. 2. Mengurangi edema otak Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak: a. Cairan intravena b. Hiperventilasi. c. Cairan hiperosmoler. d. Kortikosteroid. e. Barbiturat. a. Cairan intravena Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan normovolemia. Keadaan hipovolemia pada pasien sangatlah

17

berbahaya. berlebihan.

Namun harus diperhatikan untuk tidak meberikan cairan yang Jangan berikan cairan hipotonik. Pengguaan cairan yang

mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang erakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau ringer laktat. Kadar natrium serum juga harus dipertahankan untuk mencegah terjadinya edema otak. Strategi terbaik adalah mempertahankan volume intravaskular normal dan hindari hipoosmolalitas, dengan cairan isotonik. Saline hipertonik bisa digunakan untuk mengatasi hiponatremia yang bisa menyebabkan edem otak. a. Hiperventilasi Bertujuan untuk menurunkan PCO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat diperiksa, PCO2 dipertahankan > 100 mmHg dan PCO2di antara 25-30 mmHg.

b. Cairan hiperosmoler Umumnya digunakan cairan Manitol 10-15% per infus untuk "menarik" air dari ruang intersel ke dalam ruang intravaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 10-30 menit. Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindakan bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya. c. Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang bermanfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya

18

berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak. Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi : Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg. d. Barbiturat Digunakan untuk mem"bius" pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat. e. Cara lain Pada 24-48 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai 1500-2000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan. Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan kepala (dan leher) yang diangkat 30 akan menurunkan tekanan intrakranial. Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang berbaring lama, ialah - kepala dan leher diangkat 30. - sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150. - telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90 dengan tungkai bawah 3. Obat-obat Neurotropik Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu mengatasi kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk pada keadaan koma. a. Piritinol Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B6) yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel.

19

Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian intravena karena sifatnya asam sehingga mengiritasi vena. b.Piracetam Piracetam merupakan senyawa mirip GABA - suatu neurotransmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/ hari intravena. c.Citicholine Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di otak. Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 100-500 mg/hari intravena. 2.8.3 TERAPI OPERATIF Operasi di lakukan bila terdapat : 12 Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 3 mm Penanganan darurat dengan dekompresi dengan trepanasi sederhana (boor hole). Dilakukan craniotomy untuk mengevakuasi hematom. Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.12 Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume : > 25 cc desak ruang supra tentorial > 10 cc desak ruang infratentorial > 5 cc desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

20

2.9. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada : 15 Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi. 7,20

DAFTAR PUSTAKA 1. Al Fauzi, Asra. Penanganan Cedera Kepala Di Puskesmas. (access 2010 Nov 20). Available from %20kedokteran 2. Edisson , Sahat. Diktat bedah : Neurotrauma. Bagian ilmu Bedah . FK UNSRI 3. Anonym. Cedera kepala. (access 2010 Nov 26). Available from http://74.125.153.132/search? q=cache:UPDmMAULAGMJ:rusari.com/ASKEP_CKB.doc+subdural+he matoma+prognosis&cd=6&hl=id&ct=clnk&gl=id 4. American College Surgeon. Advanced Trauma Life Support Edisi Ketujuh. United States of America, 2004. 5. Riyanto, Budi. Penatalaksanaan Fase Akut Cedera Kepala. Cermin Dunia Kedokteran 1997; no 77. 6. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC, Jakarta,1995. 7. Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subduralhematoma.html. URL : URL : http://stetoskopmerah.blogspot.com/search/label/cermin%20dunia

21

8. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates In Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80 9. Snell, S Richard. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3. alih bahasa dr.Jan Tambayong. 1997. EGC. 10. Ellis, Harold. Applied anatomy for students and junior doctors. Eleventh edition. Blackwell Publishing. 2006. 11. Japardi, Iskandar. Cedera Kepala. BIP. Jakarta. 2004 12. Anonym. Chirugica. Tosca Enterprise, Yogyakarta. 2005 13. Sylvia, A Price dan Wilson M Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit. EGC. Jakarta. 2006. p: 1167-1174 14. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016 15. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2006. 16. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis dalam praktek Umum. Dian Rakyat, Jakarta. 2004 17. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314 18. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition, Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178 19. Sutton D, Neuroradiologi of The Spine, Textbook of Radiology and Imaging, fifth edition, Churchill Living Stone, London,1993, 1423 20. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com