FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Rudi Gusnara Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir: Riau, 12 Desember

1993

Suku Bangsa: Indonesia

Status Perkawinan: Belum menikah Agama: Islam

Pekerjaan: Kuli pelabuhan Pendidikan: SMP

Alamat: Jl. Muaraangke RT 013/ RW 011,

Penjaringan, Jakarta Utara, DKI Jakarta

I. PRIMARY SURVEY

1. Airway + C-spine control:

Pasien mengerang kesakitan

Jalan nafas paten tidak ada obstruksi pada hidung, mulut, dan orofaring

Imobilisasi pada cervical

2. Breathing + Ventilation:

Pernafasan spontan. RR: 18x/menit

Tidak terdapat deviasi trakea

Gerakan dinding dada pada keadaan statis dan dinamis simetris.

Tidak terdapat retraksi sela iga.

Pada auskultasi didapatkan suara nafas dada kiri dan kanan simetris

3. Circulation + Control bleeding:

Tingkat kesadaran delirium.

Terdapat luka terbuka pada kepala kurang lebih 12 cm, luka ditekan dengan kasa

Warna kulit tidak pucat .

Nadi: 83x/menit, TD: 130/70 mmHg

4. Disability/ Neurological status:

GCS 8 (E=1 V=2 M=5)

Pupil isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

5. Exposure/ Environment control:

Tidak ditemukan kelainan pada tempat lain.

Suhu: 36,80C

II. ANAMNESIS

Diambil dari: Alloanamnesis Tanggal: 5 Mei 2014 Jam: 21.00 WIB

Keluhan Utama:

Pasien datang dengan penurunan kesadaran pasca tertimpa alat berat di kepala 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

3 hari SMRS, pasien mengalami kecelakaan kerja di pelabuhan pangkal pinang. Pasien

tertimpa alat berat tepat dikepala kanan pasien dari ketinggian 3 meter. Pasien tidak

menggunakan helm pelindung saat bekerja. Pasien langsung pingsan ditempat selama kurang

lebih 5 menit, kemudian pasien kembali sadar tetapi tidak dapat membuka mata hanya

melakukan gerakan – gerakan kecil dan mengerang kesakitan. Menurut temannya, pasien

mengeluarkan darah dari hidung dan dari telinga kanan pasien.

Saat dibawa ke RS terdekat, di dalam mobil ambulance, pasien batuk dan muntah darah

segar sebanyak 2 kali. Di RS Belinyu Pangkal Pinang, pasien hanya di infus dan di tutup

lukanya di kepala. Dua jam kemudian, pasien di kirim ke RSUD Pangkal Pinang untuk di jahit

lukanya dan mendapat perawatan intensive selama 2 hari di RS tersebut. Atas persetujuan

keluarga, pasien dipindahkan ke RSUD Tarakan Jakarta untuk ditindak lanjuti.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi, ataupun

alergi obat tertentu. Pasien juga belum pernah dirawat di RS. Keluhan ini baru pertama kali

dialami oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Keluarga pasien mengaku tidak memiliki penyakit turunan seperti, kencing manis, darah

tinggi, alergi obat, asma dan lain – lain.

Riwayat masa Lampau

a. Penyakit terdahulu : tidak ada

b. Trauma terdahulu : tidak ada

c. Operasi : tidak ada

d. Sistem saraf : tidak ada

e. Sistem kardiovaskular : tidak ada

f. Sistem gastrointestinal : tidak ada

g. Sistem urinarius : tidak ada

h. Sistem genitalis : tidak ada

i. Sistem musculoskeletal : tidak ada

STATUS PRAESENS

STATUS UMUM

Keadaan umum : sakit berat

Kesadaran : delirium

Keadaan Gizi : baik

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Pernafasan : 18x/menit

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,8oC

Kulit : Berwarna coklat, tidak dijumpai lesi atau luka bekas operasi

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -

Telinga : Normotia, keluar darah dari telinga kanan

Hidung : Normosepta, tidak ada deviasi, keluar darah dari hidung

Tenggorokan : T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah

Gilut : Baik

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax :

Paru-paru :

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis

Palpasi : simetris, tidak ada retraksi sela iga

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -, wheezing -

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga IV linea midclavicula kiri

Perkusi : Batas atas, kiri, kanan jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur -, gallop -

Abdomen :

Inspeksi : Perut mendatar

Auskultasi : Bising usus +

Perkusi : Timpani, CVA -/-

Palpasi : Supel, nyeri tekan -

Limpa

Tidak terdapat pembesaran limpa

Hati

Tidak terdapat pembesaran hati

Punggung

Tidak terdapat kelainan tulang punggung, tidak terdapat bekas operasi.

Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Patela ++ ++

Achilles ++ ++

Sensoris

Pasien memberikan respon berupa gerakan kecil saat diberi rangsang nyeri pada

manubrium sterni

Ekstremitas

Tonus : normotonus

Massa : normal

Sendi : ROM bebas

Kekuatan:

+++ +++

+++ +++

STATUS LOKALIS

Terdapat luka terbuka di kepala bagian temporoparietal dextra dengan panjang kurang

lebih 12 cm disertai dengan impresi tulang pada daerah setempat.

Terdapat juga vulnus laceratum pada telinga kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT – SCAN

Terdapat fraktur impresi pada bagian temporoparietal dextra

Contusio serebri

LABORATORIUM (tanggal 2 Mei 2014)

DARAH RUTIN

Hemoglobin 11.5 Fungsi Liver

Hematokrit 33.1 SGOT 49

Eritrosit 3.93 SGPT 50

Lekosit 10,700 Fungsi Ginjal

Trombosit 277,000 Ureum 48

KIMIA KLINIK Kreatinin 0.56

Elektrolit

Natrium 143

Kalium 3.8

Clorida 104

Gula Darah

GDS 120

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Anamnesis:

Laki-laki berusia 19 tahun datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta

dengan keluhan penurunan kesadaran setelah tertimpa alat berat setinggi 3 meter

saat OS bekerja 3 SMRS.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum pasien sakit berat. Kesadaran pasien delirium. Tekanan darah

130/70mmHg, frekuensi nadi 83x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36,8oC.

Terdapat darah yang keluar dari hidung dan telinga kanan pasien. Batuk dan

muntah darah sebanyak 2 kali. Luka terbuka pada bagian kepala kanan dan pada

bagian kepala tersebut terdapat cekungan/kubah serta luka sobek pada telinga

kanan pasien.

Pemeriksaan Penunjang:

Terlihat fraktur impresi pada bagian termporoparietal dextra, dengan contusio

serebri.

DIAGNOSIS KERJA:

Fraktur impresi temporoparietal dextra

Contusio cerebri

PENATALAKSANAAN

Infus Ringer Laktat

PRC 500 cc

Ceftriaxon IV 1x2 gr

Metronidazole 4x100 IV Drip

Manitol 4x125 cc

Pro op Craniotomi, koreksi fraktur impresi temporoparietal dextra dan debridement

III. PROGNOSIS

- Vitam : dubia ad malam

- Fungsionam : dubia ad malam

- Sanationam : dubia ad malam