CASE

PENDAHULUANCedera kranioserebral merupakan suatu kedaruratan neurologik yang perlu mendapat penanganan cepat, tepat dan cermat, karena dapat mengakibatkan kematian, kecacatan atau menyebabkan seseorang tidak dapat bekerja untuk waktu yang cukup lama

PENDAHULUAN

Data catatan medik bagian saraf RSCM selama 5 tahun terakhir :

1100-1200 kasus/tahun

CKR (55 - 60%)

CKS (25 - 30%)CKB (10 - 15%)

PENDAHULUANJumlah kematian rata-rata pertahun 10-15%, angka kematian tertinggi (40-50%) karena cedera kranioserebral berat, dan sebagian besar (85-95%) disebabkan karena kecelakaan lalu lintas

70-75% cedera kepala terjadi pada laki-laki muda berumur sekitar 20 25 tahun.

DEFINISICedera kranioserebral adalah cedera kepala dimana terjadi kerusakan kompleks pada kulit kepala, tulang tengkorak, selaput pembungkus otak dan jaringan otak yang disebabkan oleh kekerasan fisik dari luar

ETIOLOGIDisebabkan oleh kecelakaan lalulintas, kekerasan fisik, misalnya terkena benda tajam seperti pisau tertembak peluru dan lain-lain.

PATOFISIOLOGI Cedera kranioserebral dapat menimbulkan proses kerusakan pada otak, yaitu :

Kerusakan primer :

Akibat langsung kekuatan fisis pada jaringan otak

Kerusakan sekunder :

Kelanjutan dari kerusakan otak primer, disebabkan oleh edema serebri, iskemia, perdarahan intrakranial atau subarachnoid, dan infeksi

Berdasarkan mekanisme cedera kepala -Cedera kepala tumpul :Kecelakaan mobil motor, jatuh, atau pukulan benda tumpul.

-Cedera kepala tembus :Tembakan peluru atau tusukan. KLASIFIKASI

Berdasarkan beratnya :- Berdasarkan patofisiologi- Berdasarkan lokalisasi- Berdasarkan derajat kesadaran

Berdasarkan patofisiologi

Komosio serebri :

Tidak ada jaringan otak yang rusak hanya kehilangan fungsi otak sesaat, berupa pingsan kurang dari 10 menit atau amnesia pasca trauma.

Kontusio serebri :

Kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologis setara dengan kerusakan jaringan otak tersebut, pingsan > 10 menit.

Laserasi otak :

Kerusakan otak yang luas dan jaringan otak robek disertai fraktur tengkorak terbuka

Berdasarkan lokalisasi

Lesi difus :

Kerusakan akibat proses trauma akselerasi/deselerasi yang merusak sebagian besar akson susunan saraf pusat akibat regangan.

Lesi kerusakan vaskuler otak :

Disebabkan oleh lesi sekunder iskemik terutama akibat hipoperfusi dan hipoksia yang dapat terjadi pada waktu selama perjalanan ke rumah sakit atau selama perawatan.

Lesi fokal :

Kontusio dan laserasi otak :

Disebut kontusio bila pia subarachnoid masih utuh dan jika robek disebut laserasi.

Hematom intrakranial :

Perdarahan intrakranial dapat terjadi ekstradural atau epidural di mana pembuluh darah meningea atau cabang-cabangnya pecah. Perdarahan intradural dapat berupa subarachnoid, intraserebral atau intraserebelar.

Berdasarkan derajat kesadaran

Kategori GCSGambaran KlinikScanning Otak C.K ringan 14-15Pingsan 10 mnt, defisit neurologik (-) Normal C.K. sedang 9-13Pingsan < 10 mnt s/d 6 jam, defisit neurologik (+)Abnormal C.K. berat 3-8Pingsan > 6 jam, defisit neurologik (+) Abnormal

3.Berdasarkan morfologi cederaa. Fraktur kranium- Kalvaria- Basis kranii (ant, med, post)

b. Lesi intraserebral :- Perdarahan epidural- Perdarahan subdural- Kontusio dan perdarahan intraserebral- Cedera difus

Anterior :- Rhinorea- Brill hematom Media :- Otorhoea- Battle sign Posterior : - Battle sign Paling gawat! kena batang otak meninggal Fraktur basis kranii, dibagi menjadi 3 sebagai berikut :

Perdarahan epidural :Pecahnya a. meningea media Paling sering ditemporal Terdapat lucid interval, tanda-tanda TIK , gangguan neurologis (gangguan kesadaran, hemiparese, pupil anisokor, reflek patologi kontra lateral (+)

Perdarahan subdural :Antara duramater dan arakhnoidPecahnya bridging vena

Penatalaksanaan cedera kepalaPenanganan awal cedera kepala pada dasarnya mempunyai tujuan:

(1) Memantau sedini mungkin dan mencegah cedera otak sekunder (2) Memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit.

Cedera kepala ringan ( GCS 13 15 )Pemeriksaan fisik umumPerawatan lukaBuat foto kepalaIstirahat baring, mobilisasi bertahap Terapi simptomatisObservasi minimal 24 jam Bila perlu CT Scan.

Penderita tidak perlu dirawat jika :Orientasi waktu dan tempat masih baik Tidak ada gejala fokal neurologis. Tidak sakit kepala ataupun muntah-muntah. Tidak ada fraktur tulang kepala. Tempat tinggal tidak jauh dari puskesmas

IDENTITASNama: Nn. ZJenis Kelamin: PerempuanUsia: 28 tahunPekerjaan: - Agama: IslamTanggal masuk: 13 Maret 2007

ANAMNESISKU = Trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas

KT = Pusing

ANAMNESIS 2 jam SMRS sewaktu pasien hendak menyebrang jalan, tiba-tiba dari arah berlawanan datang sepeda motor dengan kecepatan 40- 50 km/jam menabrak pasien sehingga pasien terjatuh. Kepala pasien terbentur aspal dan langsung pingsan sekitar 10 menit, mual (-), muntah (-), pusing (+)

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis :Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : E4 V5 M6, CmTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 70 x/menit (regular,kuat angkat)Pernafasan: 18 x/menitSuhu: 36,8C

Status lokalis : Regio parieto-oksipital dextra Inspeksi: tampak luka jahitan tertutup verban, darah (+) Palpasi: nyeri tekan (+)

Status Neurologis :Kesadaran: E4V5M6, composmentisRangsang meningeal :Kaku kuduk : (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: -/-Kerniq: -/-Laseque: >70/>70

III. Syaraf kranialN.I : Normosmia kanan = kiri

N.II: Tajam penglihatan secara kasar baik Buta warna () Lapang pandang baik Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV,VI: Sikap bola mata : - Ptosis -/- - Strabismus -/- - Exophtalmus -/- - Endophtalmus -/- - Diplopia -/- - Deviasi konjugae -/-

Pergerakan bola mata: Baik, ke segala arah

Pupil: Bulat Isokor , 3mm/3mm Reflex cahaya langsung +/+ N.V: Motorik :Buka tutup mulut baik Gerakan rahang baikSensorik :Kanan = KiriReflex :Reflex kornea +/+Reflex maseter +

N.VII: Wajah simetris Mimik biasa Kembung pipi Menyeringai Angkat alis Kerut dahi N.VIII: Test gesek jari +/+ Vertigo (-) Nistagmus ()

N.IX, X: Uvula di tengah Arcus faring simetris Palatum molle simetris Disfoni (-) Disfagi (-) Batuk (-) Baik, simetris

N. XI:Menoleh kanan dan kiri baikAngkat bahu baik

N.XII : Deviasi lidah () Tremor ()Fasikulasi (-)Tenaga otot lidah : baik

IV. MotorikDerajat kekuatan otot: 5555 5555 5555 5555Tonus otot: normotoniTrofi otot: eutrofiGerakan spontan abnormal: (-)

V. Test koordinasi: tidak dilakukan

VI. Sensibilitas: kanan = kiri

VII. VegetatifMiksi: baik Defekasi : baikKeringat : baik

VIII. Refleks

1. Refleks fisiologisBiseps: ++ / ++Triseps: ++ / ++KPR: ++ / ++APR: ++ / ++

2. Refleks patologisBabbinski : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaeffer : -/-

IX. Fungsi luhurMemori: amnesia (-)Bahasa : baik, disartria (-)Afek dan emosi : biasaKognitif : baikVisuospatial : tidak di lakukan

DIAGNOSISCedera kepala ringan + vulnus laceratum regio parietal sinistra

TERAPI : IVFD : Ringer laktat 30 tetes/menitMm/ :- Cefotaxim 2 x 1 gram- Tramal 2 x 1

PEMERIKSAAN ANJURAN- Laboratorium darah lengkap- Foto Schedel AP, lateral- CT- Scan kepala

PH - 2 : 14 MARET 2007

S : Masih pusing

O : Status GeneralisKU : TSS Kes : E4V5M6 TD : 120/80 mmHg N : 80x/m RR : 18x/m Sh : 37,0 C

Status Lokalis :1.Regio parieto-oksipital dextra :- Inspeksi : tampak luka jahitan tertutup verban, darah (+)- Palpasi: nyeri tekan (+)

2.Regio femoralis latero-superior dextra- Inspeksi: hematom (+), edema (-)- Palpasi : nyeri tekan (+)

Status neurologis :

Rangsang meningeal: -/-

Saraf kranial: defisit neurologis (-)

Motorik: 5555 5555

5555 5555 , normotoni,eutrofi

Vegetatif :

Miksi: baikDefekasi : baik Keringat : baikRefleks:

Fisiologis: ++/++Patologis: --/--

Fungsi luhur (memori) : baik

Hasil lab 14 maret 2007LED: 40 mm/jamLeukosit: 17.300 /ulHitung jenis: 0/1/0/87/12/0Eritrosit: 4.460.000 /ulHemoglobin: 12.2 g/dlHematokrit: 35,8 %MCV: 80.3 %MCH: 27.4 %MCHC: 34.2%Trombosit: 247.000 /ul

A.: Cedera Kepala Ringan + vulnus laceratum regio parietal sinistra + contusio jaringan lunak regio femoralis latero-superior dextra P: IVFD : RL 30 tts/mnt Mm/ : Cefotaxim 2 x 1 gram Tramal 2 x 1

Visite dr. Irwansyah Sp.S : Foto femur dextra AP-Lateral Terapi lanjutkan

PH - 3 : 15 MARET 2007

S : pusing berputar, mual (+), muntah (+)

O : Status GeneralisKU : TSS Kes : E4V5M6 TD: 120/80 mmHg N : 80x/m RR : 18x/m Sh: 37,0 C

Status Lokalis :1.Regio parieto-oksipital dextra :- Inspeksi : luka jahitan tertutup perban, darah (-), pus (-)- Palpasi: nyeri tekan (+)

2.Regio femoralis latero-superior dextra- Inspeksi: hematom (+), edema (-)- Palpasi : nyeri tekan (+)

Pemeriksaan neurologisRangsang meningeal: -/-

Saraf kranial:

N VIII : vertigo (+), nistagmus (-)

Motorik: 5555 5555

5555 5555 , normotoni,eutrofi Test koordinasi: tes telunjuk hidung : baik disdiadokokinesia (-)

Hasil Foto femur dextra AP Lateral :Kesan : Tidak ada tanda tanda frakturHasil CT scan :Kesan : Tidak tampak perdarahan / edema intrakranialSubkutan hematom parietal kanan

A.: Cedera Kepala Ringan + vulnus laceratum regio parietal sinistra + contusio jaringan lunak regio femoralis latero-superior dextra + vertigo P: IVFD : RL 30 tts/mnt mm/ : Cefotaxim 2 x 1 gram Tramal 2 x 1

Visit dr. Mercy L. Tobing, Sp.S :Somerol 2 x 62,5 (I.V)Mertigo 3 x 1Brain act 3 x 1 Rantin 2 x 1

PH - 4 : 16 MARET 2007

S : pusing berputar, mual (+), muntah (+)

O : Status GeneralisKU : TSR Kes : E4V5M6 TD : 120/80 mmHg N : 80x/m RR : 18x/m Sh : 37,0 C

Status Lokalis :1.Regio parieto-oksipital dextra :- Inspeksi : luka jahitan tertutup perban, darah (-), pus (-)- Palpasi: nyeri tekan (+)

2.Regio femoralis latero-superior dextra- Inspeksi: hematom (+), edema (-)- Palpasi : nyeri tekan (+)

Pemeriksaan neurologisRangsang meningeal: -/-

Saraf kranial: N VIII : vertigo (+)

Motorik: 5555 5555

5555 5555 , normotoni,eutrofi Test koordinasi: baik

A.: Cedera Kepala Ringan + vulnus laceratum regio parietal sinistra + contusio jaringan lunak regio femoralis latero-superior dextra+ vertigo P: IVFD : RL 30 tts/mnt Mm/ : Cefotaxim 2 x 1 gram Tramal 2 x 1 Ranitidin 2 x 150 mg Mertigo 3 x 1 Somerol 1 x 62,5 Brain act 3 x 1

Visit dr. Liz, Sp.S :Infus dilanjutkanSomerol 2 x 31,25 2 hari sajaTrunal 2 x 50 mgCefotaxim ganti oral

ANALISA KASUSDiagnosis cedera kepala ringan di tegakkan atas autoanamnesis dan alloanamnesis di dapatkan bahwa pasien mengalami kecelakaan dan terbentur di daerah kepala, kemudian pasien pingsan selama 10 menit , tanpa disertai dengan hilang ingatan saat kejadian, mual (-), muntah (-), pusing (+)

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6.

Pemberian infus RL sudah tepat, Karena RL merupakan cairan kristaloid yang tidak mengandung glukosa oleh karena hiperglikemia dapat menyebabkan edema serebri. Pemberian cefotaxim 2 x 1 gr bertujuan untuk mencegah adanya infeksi. Hal ini berhubungan dengan adanya vulnus laceratum pada regio parietal. Pemberian rantin 2 x 1 amp di gunakan untuk mencegah strees ulcer yang dapat menyebabkan perdarahan. Pemberian tramal 2 x 1 bertujuan untuk mengurangi rasa sakit yang diakibatkan vulnus laceratum

Pemberian somerol (methylprednisolon) 2 x 62.5 mg ini bertujuan untuk mengurangi terjadinya edema serebri. Namun berdasarkan penelitian terakhir menunjukkan bahwa steroid tidak bermanfaat baik dalam mengendalikan kenaikan tekanan intrakranial maupun memperbaiki hasil terapi penderita dengan cedera kepala berat. Sehingga penggunaan steroid pada cedera kepala tidak dianjurkan.Pemberian brain act (citycoline) 3 x 1 amp sebagai neuroprotektan terhadap kerusakan otak sekunder.

Daftar Pustaka

Abdulbar Hamid. Penatalaksanaan non bedah pada cedera kepala : paper bagian saraf FKUI/RSUPN. Jakarta. 2000American college of surgeon. Trauma kapitis : dalam buku advanced trauma life support. Ikatan ahli bedah Indonesia (penerjemah).1997 :195 -227Budi Ryanto. W.cermin dunia kedokteran. penatalaksaan fase akut cedera kepala. Bogor 1992Wim de jong., Sjamsuhidajat. R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi revisi, penerbit EGC, Jakarta 1997: 1170-1171asra alfauzi. Penanganan cedera kepal di puskesmas. Ilmu Bedah Saraf FK UNAIR-RSUD Dr. Soetomo, SurabayaYuda Turana, Jofizal Jannis. Perdarahan Intrakranial Akibat Cedera Kranioserebral di RSCM. Bagian Neurologi FKUI / RSUPN Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2000Mardjono. M, farmakologi dan terapi. Edisi 4. bagian farmakologi fakultas kedokteran universitas indonesia,jakarta 2001adelina yasmar alfa. Pendekatan diagnostik cedera kranio serebral. SMF. Ilmu penyakit saraf FKUP RSHS Bandung, Mei 2000

TERIMA KASIH