CEDERA KEPALA

A. Definisi

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak

dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius

diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil

kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001).

Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak

akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan

menyebabkan peningkatan tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan

keperawatan penyakit bedah ( bidang keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro

Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan dengan suatu

gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai

pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya

kontinuitas otak.

B. Klasifikasi CEDERA KEPALA

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:

1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi

kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut

kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio

atau temotom (sekitar 55% ).

2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang

kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur

tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24

jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau

edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai

berikut :

- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak

tulang tengkorak.

- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan

disertai edema cerebra.

C. Glasgow Coma Seale (GCS)

Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada

tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada

saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala.

Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan

respon membuka mata.

Skala GCS : Membuka mata : Spontan 4

Dengan perintah 3

Dengan Nyeri 2

Tidak berespon 1

Motorik : Dengan Perintah 6

Melokalisasi nyeri 5

Menarik area yang nyeri 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi 2

Tidak berespon 1

Verbal : Berorientasi 5

Bicara membingungkan 4

Kata-kata tidak tepat 3

Suara tidak dapat dimengerti 2

Tidak ada respons 1

D. Anatomi Kepala

1. Kulit kapala

Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek,

pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat

menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria dan

diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai dalam

tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi,

atau avulasi.

2. Tulang kepala

Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak).

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan

oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non

impresi (tidak masuk / menekan kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak

dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak rusak).

Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding

luar (tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung

alur-alur artesia meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada

arteria-arteria ini dapat menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.

3. Lapisan Pelindung otak / Meninges

Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.

- Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis

menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat

diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :

1. Melindungi otak.

2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan

endotekal saja tanpa jaringan vaskuler ).

3. Membentuk periosteum tabula interna.

- Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak

menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdaptr ruang

subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan sundural

dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks

serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural

mempunyai sedikit jaringan penyokong sehingga mudah cedera dan

robek pada trauma kepala.

- Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh

darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua

girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada

beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar

membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini

merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap

ventrikel.

Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang

ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan

sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system vena.

4. Otak.

Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang

dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1.

Efek langsung trauma pada fungsi otak, 2. Efek-efek lanjutan dari sel-

sel otakyang bereaksi terhadap trauma.

Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar

(fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak

keluar dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya

karena dapat menimbulkan peradangan otak.

Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena

tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini

akan menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak

(peninggian tekanan tekanan intra cranial).

5. Tekanan Intra Kranial (TIK).

Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,

volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak

pada 1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi

pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi

jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml),

terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan

keadaan keseimbangan Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena

keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya

peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada

volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik.

Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak

(Herniasi batang otak) yang berakibat kematian.

E. jenis-jenis cedera kepala

1. Fraktur tengkorak

Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu

menghilangkan tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang

ditransmisikan ke dalam jaringan otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis

(linier) yang umum terjadi disebabkan oleh pemberian kekuatan yang amat

berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur tengkorak

seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup

serius karena les dapat keluar melalui fraktur ini.

2. Cedera otak dan gegar otak

Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak

bermakna . Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai

derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai

derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan suplay

darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak

belakang dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang

mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan keruskan neuron tidak

dapat mengalami regenerasi.

Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak

tengah yang menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa

ada kehilangan kesadaran pasien mungkin mengalami disenenbisi

ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang konsentrasi ,amnesia

rehogate,dan pasien sembuh cepat.

Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio,laserasi dan

hemoragi.

3. Komosio serebral

Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan

struktur. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri

dalam waktu yang berakhir selama beberap detik sampai beberapa

menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan amnesia atau

disonentasi.

4. Kontusio cerebral

Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar,

dengan kemungkinan adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat

menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post truma.Akibatnya dapat

menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%).

5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi )

Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural

(ekstradural) diantara tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari

fraktur hilang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus

atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda diantara dura dan tengkorak

daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi karena

arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.

6. Hemotoma subdural

Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering

disebabkan oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan

dengan serius dan aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada

vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang

menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau kronik.

- hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor

yang meliputi kontusio atau lasersi.

- Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat

dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran

setelah truma kepala.

- Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor,

terjadi pada lansia.

7. Hemotuma subaradinoid

Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan

amchnoid dengan diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang

ada di daerah tersebut terluka. Sering kali bersifat kronik.

8. Hemorasi infracerebral.

Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml

atau lebih pada parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya

infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan deseterasi yang tiba-tiba.

F. MANIFESTASI KLINIS.

1. Nyeri yang menetap atau setempat.

2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah

terlihat di bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea

serebro spiral ( cairan cerebros piral keluar dari telinga ), minorea

serebrospiral (les keluar dari hidung).

4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

5. Penurunan kesadaran.

6. Pusing / berkunang-kunang.

Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler

8. Peningkatan TIK

9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas

10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

G. PATHWAYS

H. PENATALAKSANAAN

Trauma kepala

Cedera jar. Otak setempat

Kerusakan setempat

Cedera menyeluruh

Kekuatan diserap sepanjang jar. otak

Sawas darah otak rusak

Vasolidator pemb. Darah & edema(Ketidakseimbangan CES & CIS)

CO2 meningkatPH menurun

Mobilisasi sel ke darah edema

Peningkatan TIK Hipoksia

Iskemi jar otak

Nekrosis jar otak

Defisit neurolosis

Peningkatan p’fusi jar. otak

Penurunan tingkat kesadaran

Gang. Syaraf vagal Gang fungsi medulla dolongata

Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL

Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung

Gangguan fungsi otot respirasi

Kerusakan persepsi & kognitif

Penurunan kemamp. Absorsi makanan Perububahan

frek.RR

Kerusakan mobilitas frek

Perub P’sepsi sensorikNausea

Vornitus

Resiko deficit cairan

Makanan tdk tercerna

Resti pola nafas tdk efektif

Resiko nutrisi kurang dr kebutuhan Resti cedera sekunder

Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat

luka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk

mengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelum

laserasi ditutup.

PEDOMAN RESUSITASI DAN PENILAIAN AWAL

1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;

lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn

memasang collar cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika

cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.

2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika

tidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan

atasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks.

Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika

jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 yg

adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%)

atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli

anestesi

3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua

perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra

abdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah

pasang EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloid

sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.

4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus

diobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan

dpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin

15mg/kgBB

5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB

6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto

tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar

servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-C7

normal

7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :

- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan

isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairan

hipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri

- Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia

darah

- Lakukan CT scan

Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :

1. Hematoma epidural

2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel

3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak

4. Edema cerebri

5. Pergeseran garis tengah

6. Fraktur kranium

8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi

lakukan :

- Elevasi kepala 30

- Hiperventilasi

- Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis

ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula

setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I

- Pasang kateter foley

- Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural

besar,hematom sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)

I. NURSING CARE PLAIN

1. Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera

dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital

a. Aktifitas dan istirahat

Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan

Tanda : - Perubahan kesadaran, letargi

- hemiparese

- ataksia cara berjalan tidak tegap

- masalah dlm keseimbangan

- cedera/trauma ortopedi

- kehilangan tonus otot

b. Sirkulasi

Gejala : - Perubahan tekanan darah atau normal

- Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yg

diselingi bradikardia disritmia

c. Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian

Tanda :Cemas,mudah tersinggung,delirium,agitasi,bingung,depresi

d. Eliminasi

Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan

fungsi

e. Makanan/cairan

Gejala : mual,muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda : muntah,gangguan menelan

f. Neurosensori

Gejala : - Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar

kejadian,vertigo,sinkope,tinitus,kehilangan

pendengaran

-Perubahan dlm penglihatan spt

ketajamannya,diplopia,kehilangan sebagain lapang

pandang,gangguan pengecapan dan penciuman

Tanda : - Perubahan kesadran bisa sampai koma

- Perubahan status mental

- Perubahan pupil

- Kehilangan penginderaan

- Wajah tdk simetris

- Genggaman lemah tidak seimbang

- Kehilangfan sensasi sebagian tubuh

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala ; sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda

biasanya lama

Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan nyeri

nyeri yg hebat,merintih

h. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,

ronkhi,mengi

i. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Tanda : - Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan

- Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle

disekitar telinga,adanya aliran cairan dari telin ga atau

hidung

- Gangguan kognitif

- Gangguan rentang gerak

- Demam

2. Prioritas Keperawatan

a) Memaksimalkan perfusi serebral

b) Mencegah dan meminimalkan komplikasi

c) Mengoptimalkan fungsi otak

d) Menyokong proses koping

e) Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit

3. Tujuan Pemulangan

a) Fungis cerebral meningkat,defisit neurologi dapat diperbaiki atau

distabilkan

b) Komplikasi tidak terjadi

c) ADL dpt terpenuhi sendiri atau dibantu ornag lain

d) Keluarga memahami keadaan yg sebenarnya dan dpt terlibat dlm

proses pemulihan

e) Proses/prognosis penyakit dan penanganan (tindakan dpt dipahami dan

mampu mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang

terdsedia)

IV. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Dx : Perubahan perfusi serebral berdasarkan dengan penghentian aliran

darah (nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik /

hipoksia.

Ditandai dengan :

- Perubahan tingkat kesadaran ; kehilangan memori

- Perubahan respons motorik/ sensori, gelisah, muntah

- Perubahan TTV

Kriteria Hasil :

- Mempertahankan tingkat kesadaran biasa / perbaikan kognisi, dan fase

motorik/ sensori

- Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda

peningkatan TIK

- TD = 110/70 – 150/90 mmHg, Nadi 80-100 x/mnt, RR = 16-20 x/mnt,

pusing berkurang / hilang

TINDAKAN / INTERVENSI RASIONALISASI

1. Kaji ulang tanda-tanda vital

klien dan status relirologis klien.

1. Mengkaji adanya

kecenderungan pada tingkat

2. Monitor tekanan darah, catat

adanya hipertensi sistolik secara

teratur dan tekanan nadi yang

makin berat, obs, ht, pada klien

yang mengalami trauma multiple.

3. Monitor Heart Rate, catat

adanya bradikardi, takikardi atau

bentuk disritmia lainya.

4. Monitor pernafasan meliputi

pola dan ritme, seperti periode

apnea setelah hiperventilasi

(pernafasan cheyne – stokes).

5. Kaji perubahan pada

penglihatan ( penglihatan kabur,

ganda, lap. Pandang menyempit

dan kedalaman persepsi.

6. Pertahankan kepala / leher pada

posisi tengah/ pada posisi netral.

Sokong dengan handuk kecil /

bantal kecil. Hindari pemakaian

bantal besar pada kepala

7. Berikan waktu istirahat diantara

aktivitas kep. Yang dilakukan dan

batasi waktu dari setiap prosedur

tersebut.

kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan bermanfaat

dalam menentukan lokasi,

perluasan dan perkembangan

kerusakan ssp.

2. Peningkatan tekanan darah

sistemik yang diikuti penurunan

tekanan darah distolik (nadi yang

membesar) merupakan tanda

terjadinya peningkatan TIK, juga

diikuti ( yang berhubungan

dengan trauma

kesadaran.Hipovolumia/ Ht

(yang berhubungan dengan

trauma multiples) dapat

mengakibatkan kerusakan /

iskima serebral.

3. Perubahan pada ritme (paling

sering bradikardia) dan disritmia

dapat timbul yang encerminkan

adanya depresi / trauma pada

batang otak pada pasien yang

tidak mempunyai kelainan

jantung sebelumnya.

4. Nafas tidak teratur

menunjukkan adanya gangguan

serebral/ peningkatan TIK dan

memerlukan intervensi lebih

8. Turunkan stimulasi eksternal

dan berikan kenyamanan, seperti

masase punggung, lingkungan

yang tenang, suara / bunyi-bunyian

yang lembut dan sentuhan yang

hati dan tepat.

9. Perhatiakn adanya gelisah yang

menaikkan, peningkatan keluhan

dan tingkah laku yang tidak sesuai

lainya.

* Kolaborasi

10. Tinggikan kepala pasien 15 –

45 o sesuai indikasi / yang dapat

ditoleransi.

11. batasi pemberian cairan sesuai

indikasi, berikan cairan dengan

alat control.

12. Berikan O2 tambahan sesuai

indikasi

13. Berikan obat sesuai indikasi :

- Diuretik

- Steroid

- Analgetik sedang

- Sedatif

lanjut termasuk kemungkinan

dukungan nafas buatan.

5. Gangguan penglihatan dapat

diakibatkan oleh kerusakan

mikroskopik pada otak,

merupakan konsekuensi terhadap

keamanan dan juga akan

mempngaruhi pilihan intervensi.

6. Kepala yang miring pada

salah satu sisi menekan vena

jugularis dan menghambat aliran

darah lain yang selanjutnya akan

meningkat TIK.

7. Aktifitas yang dilakukan terus

menerus dapat meningkatkan

TIK dengan menimbulkan efek

stimulatif.

8. Memberikan efek ketenangan,

menurunkan reaksi fisiologis

tubuh dan meningkatkan

istirahat untuk

mempertahankan / menurunkan

TIK.

9. Petunjuk non verbal ini

mengindikasikan adanya

peningkatan TIK / adanya nyeri

ketika pasien tidak

mengungkapkan kebutuhan

secara verbal. Nyeri yang tidak

hilang dapat menjadi pemacu

munculnya TIK saat berikutnya.

10. Meningkatkan aliran balik

vena dari kepala, sehingga

mengurangi kongesti dan

edema / resiko terjadinya

peningkatan TIK.

11. Perbatasan cairan mungkin

diperlukan untuk menurunkan

edema serebral; meminimalkan

fruktuasi aliran vaskuler, tekanan

darah (TD) dan TIK.

12. Menurunkan hipoksemia

yang mana dapat menaikkan

vasodilatasi dan vol darah

serebral yang meningkatkan

TIK.

13.

– Untuk menurunkan air dari sel

otak, menurunkan edema otak

TIK.

- Menurunkan inflasi, yang

selanjutnya menurunkan edema

jaringan.

- Menghilangkan nyeri dan dapat

berakibat Θ pada TIK tetapi

harus digunakan dengan hasil

untuk mencegah gangguan

pernafasan

- Untuk mengendalikan

kegelisahan agitas.

2. Dx. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berdasarkan dengan kerusakan

neurovaskuler ( cedera pada pusat pernafasan otak).

Kriteria hasil :

- mempertahankan pola pernafasan normal / efektif (16.20 x/ mnt)

- Tidak ada sianosis

- Tidak ada sesak nafas

- GDA salam batas normal pasien

TINDAKAN / INTERVENSI Rasional

1. Pantau frekuensi, irama,

kedalaman pernafasan catat ketidak

aturan pernafasan.

2. Catat kompetensi refleksi

gangguan / menelan dan kemampuan

pasien untuk melindungi jalan nafas

sendiri. Pasang jalan nafas sesuai

indikasi.

3. Anjurkan pasien untuk melakukan

nafas dalam yang efektif jika pasien

sadar.

4. Angkat kepala tempat tidur

1. Perubahan menandakan awitan

komplikasi pulmonal/ menandakan

lokasi / luasnya keterlibatan otak

pernafasan lambat, periode opnea

dapat menundakan perlunya

ventilasi mekanis.

2. Kemampuan memobilisasi /

membersihkan sekresi periting untuk

pemeliharaan jalan nafas kehilangan

refleks menelan dan batuk

menandakan perlunya jalan nafas

buatan/ intubasi.

sesuai aturanya, posisi miring sesuai

indikasi.

5. Auskultasi suara nafas, perhatikan

daerah hipoventilasi dan adanya

suatu tambahan yang tidak normal

(cractus, rondimengi).

6. Pantau penggunaan obat-obat

depresan pernafasan seperti sedative.

* Kolaborasi

7. Lakukan RO thorax ulang

8. Berikan O2

9. lakukan fisiotherapi dada jika ada

indikasi.

3. Mencegah / menurunkan aktifitas

4. Untuk memudahkan ekspansi

paru/ ventilasi paru menurun adanya

kemungkinan sudah jatuh

menyumbat jalan nafas.

5. Untuk mengidentifikasi adanya

masalah paru seperti atelektasis,

kongesti. Obst jln nafas yang

membahayakan oksigerasi serebral /

menandakan terjadinya infeksi pasu

(komplikasi cedera kepala).

6. Dapat meningkatkan gangguan /

komplikasi pernafasan.

7. Melihat kembali keadaan ventilasi

dan tanda-tanda komplikasi yang

berkembang / seperti atelektasis,

brorchopreumonia.

8. Memaksimalkan O2 pada darah

arteri dan membantu dalam

pencegahan hipoksia jika pusat

pernafasan tertekan mungkin

diperlukan ventilasi mekanik.

9. Walau merupakan kontra indikasi

pada pasien dengan peningkatan

TIK fase akut, namun tindakan ini

sering berguna pada fase akut

rehabilitasi untuk memobilisasi dan

membersihkan jalan nafas dan

menurunkan renko atelektasis /

komplikasi paru lainya