miastenia gravis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN GANGGUAN

SISTEM IMUN: MYASTENIA GRAVIS + RESPIRATORY FAILURE

DI RUANG GICU RSHS BANDUNG

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh

FELYYANA220112110511

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII

KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2012

LAPORAN KASUS

MYASTENIA GRAVIS

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : Tn. DUmur : 62 TahunJenis kelamin : Laki-lakiPendidikan : SMPPekerjaan : WiraswastaSuku/ Bangsa : Sunda/ IndonesiaStatus Marital : MenikahAgama : IslamTanggal Masuk RS : 13-12-2012Tanggal Pengkajian : 18-12-2012No. Medrec : 12072043Diagnosa Medis : Myastenia gravis + respiratory failure+ post

plasma foresis ke-2Alamat : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 2

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. SUmur : TahunPekerjaanHubungan dengan pasien

: PNS: Istri

Alamat : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 2

b. Primary Survey

1) Airway

Lidah tidak jatuh, terdapat secret, terpasang ventilator tipe CPAP, terpasang ETT

diameter/kedalaman 7/21, terdengar suara hembusan napas dari mulut dan

hidung, uap pernapasan dapat dirasakan.

2) Breathing

Pergerakkan dada simetris, terdapat dispnea, Frekuensi napas 32 x/mnt ,tidak ada

pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas, tidak ada

ronchi, tidak ada wheezing, sonor pada seluruh lapang pandang paru.

3) Circulating

TD : 112/88 mmHg

HR : 80 x/menit

CRT < 2 detik

Nadi radialis teraba kuat, frekuensi 80 x/menit

Terpasang infus RL 15 tts/menit + NaCl, terpasang monitor EKG: Sinus Rytem

c. Secondary Survey

1) Anamnesa

- Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak

- Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh sesak

nafas, wheezing (-),pasien diketahui mengidap miestenia gravis sejak 4 bulan

SMRS. Keluhan disertai mata kiri yang menutup, disfoni (+), disfagia (+),

pasien kemudian dibawa ke RS santo yusuf diberi 5 amp prostigmin + 2 amp

SA + ceftriaxon. Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak, sesak dirasakan

bertambah berat dengan aktivitas dan berkurang bila istirahat.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami sakit

serius, pasien juga belum pernah di rawat di RS. Pasien mempunyai riwayat

merokok dan minum-muniman keras

- Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit

yang sama dengan pasien dan tidak ada penyakit keturunan seperti DM,

Hipertensi, dll.

2) Pemeriksaan Fisik

- Kepala

Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut tidak ada

ketombe, distribusi merata, rambut tidak rontok.

- Mata

Pupil bulat isokor 3/3 mm, reflek cahaya +/+, conjungtiva ananemis, sklera

anikterik, gerakan bola mata ke segala arah, penglihatan jelas

- Hidung

Bentuk simetris, pernafasan cuping hidung (-), linorea (+), sekret (-), tidak ada

nyeri tekan

- Mulut

Mukosa bibir lembab, sianosis (-), peradarahan (-), terpasang ETT ukuran

7/21, terpasang NGT untuk Sonde Feeding

- Telinga

Tidak ada perdarahan/sekresi dari telinga, pendengaran jelas

- Leher

JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba

- Thorax

Terpasang CVP pada ICS 2 dextra, bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada S3

murmur, tidak ada S4 gallop, HR : 80 x/mnt

- Paru-paru

Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-), terpasang elektroda EKG,

Suara nafas ronchi (-), wheezing (-), gargling (+), krepitasi (-), Sonor.

- Abdomen

Bentuk abdomen datar, tidak ada tanda – tanda trauma abdomen, BU 6 x/mnt,

tidak terdengar adanya bruit aorta, lien dan hepar tidak teraba.

- Ekstremitas

Edema ekstremitas (-), CRT< 2 detik, akral hangat, reflek biseps +/+, triseps

+/+, patela +/+, terdapat kelemahan otot pada kedua ekstremitas, kekuata otot

- Kulit

Terdapat tato di tangan kiri, suhu 36,7 0C akal hangat, turgor kulit baik,

terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum, tidak ada

nekrotik

3) Data Psikososial

a) Penampilan

Pasien berpakaian sederhana dan bersih dan rapih

b) Status emosi

Emosi pasien stabil, tidak cepat marah

c) Koping

Pasien menganggap penyakit yang dideritanya adalah ujian dari allah SWT

dan harus berusaha untuk sembuh

d) Konsep diri

Pasien menyukai semua anggota tubuhnya, mensyukuri pemberian allah SWT

e) Hubungan social

Istri pasien mengatakan orang yang paling disayangi dan dekat dengan pasien

adalah anak-anaknya, pasien mampubersosialisasi dengan masyarakat,

Menurut keluarga pasien, pasien tidak mengikuti kegiatan atau organisasi

apapun di masyarakat.

4) Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal 12-12-2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanKimia KlinikNatrium 139 136.0-145.0 mmol/LAnalisa Gas DarahpHPCO2

PO2

HCO3

Total CO2

Base Excess

7.236710727.629.7-2.3

7.35-7.4535-4580-10022-2619-24

-3.30 - +3.30

mmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/L

O2 Saturation 97.1% 94-100 %Kesan: Asidosis respiratorik kompensasi sebagian, Hiperoksemia

Tanggal 13-12-2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanKimia KlinikUreumKreatininASL (SGOT)ALT (SGPT)

18.80.702820

15-450.9-1.5<32<31

mg/dLmg/dLU/LU/L

BilirubinBil. TotalBil. DirekBil. Indirek

0.850.260.59

<1.0<0.25<0.85

mg/dLmg/dLmg/dL

Tanggal 17-12-2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanDarah RutinHemoglobinHematokritLeukositEritrositTrombosit

13.54092004.39108.700

13.5-17.540-524.400-11.3004.6-6.5150.000-450.000

g/dL%/mm3

Juta/uL/mm3

Kimia KlinikAlbumin 2.9 3.4-4.8 g/dL

Hasil pemeriksaan radiologi

Tanggal 10-12-2012

Thorax AP:

- Tampak bercak infiltrat di lapang tengah paru kanan yang superposisi

dengan scapula

Kesan: pneumonia kanan, KP aktif

Therapy

- Prostigmin 8 amp = SA 4 amp dalam NaCl 0.9% 500 cc/24 jam

- Cefotaxime 4x1 gr

- Metilprednisolon 1x50 mg

- Edotin 3x1 tab.

- Mestinon 4x1 tab.

- Vit. C 2x1 tab.

- Vit. B complex 2x1 tab.

- Nexium 1x1 tab

- Nebulizer (NaCl 0.9% + combivent)

- Diit: ensure 1000 +peptamin 500 +putih telur 2

2. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah1. DS:

è pasien mengeluh sesak, dyspnoe

DO:è pH 7.23è PCO2 = 67 mmHgè PO2 = 107 mmHgè HCO3 = 27.6 mmol/Lè Total CO2 = 29.7

mmol/Lè Base Excess = -2.3

mmol/LèAsidosis respiratorik

terkompensasi sebagian

è pasien terlihat lemah, letih

è RR = 32 x/menit

gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin

jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran

kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel- sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps

pasa sambungan neuromuskular

penurunan hubungan neuromuskular

Kelemahan otot-otot pernafasan dan ketidakmampuan batuk

Paru-paru tidak mengembang sempurna

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas

2. Faktor resiko:- Kelemahan otot

untuk mengunyah dan menelan






Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

kelemahan otot wajah, faring, laring, kesulitan dalam mengunyah, menelan (disfagia)

regurgitasi makanan ke hidung pada saat menelan, suara abnormal, ketidakmampuan

menutup rahang

intake makanan kurang

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. DS:Pasien mengatakan pantat terasa panasDO:- Gangguan pada

bagian tubuh- Terdapat luka

dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum


kelemahan otot volunter

kelemahan otot-otot rangka

pasien tirah baring lama

terjadi penekanan area punggung

suplai darah ke jaringan yang tertekan menurun

hipoksia jaringan

jaringan nekrotik, luka dekubitus

kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

4. DS :Klien mengatakan badan terasa lemasDO :Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri






kelemahan otot volunter

kelemahan otot-otot rangka

hambatan pemenuhan ADL

defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. D berdasarkan prioritas adalah:

1. Gangguan pertukaran gas b.d kelemahan otot pernafasan, perubahan membran

kapiler alveolar

2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Faktor resiko: Kelemahan

otot untuk mengunyah dan menelan

3. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama, imobilitas fisik

4. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular, kelemahan dan kelelahan.

C. PERENCANAAN

No. Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :è perubahan membran kapiler-alveolarè kelemahan otot pernafasanDitandai dengan:DS:è pasien mengeluh sesak, dyspnoeDO:è pH 7.23è PCO2 = 67 mmHgè PO2 = 107 mmHgè HCO3 = 27.6 mmol/Lè Total CO2 = 29.7 mmol/Lè Base Excess = -2.3 mmol/Lè Asidosis rrespiratorik sebagianè pasien terlihat lemah, letihè RR = 32 x/menit

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Pasien mengalami peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

Tanda tanda vital dalam rentang normal (RR = 16-24 x/menit

AGD dalam batas normalpH = 7.35-7.45PCO2 = 35-45 mmHgPO2 = 80-100 mmHgHCO3 = 22-26 mmol/LTotal CO2 = 19-24 mmol/LBase Excess = -3.30 - +3.30 mmol/L

Tindakan mandiri: Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction berkala Lakukan fisioterapi dada Berikan pelembab udara Monitor TTV, intake-output dan status

mental tiap jam Ukur CVP Catat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas tambahan, seperti ronchi, gurgling

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes

Tindakan kolaborasi: Lakukan pemasangan ETT dan Beikan

ventilasi mekanik Berikan bronkodilator (combivent + NaCl

0.9%) Berikan mukolitik: edotin 3x1 tab. Pemeriksaan AGD

Posisi semifowler akan mengurangi tahanan paru akibat gaya gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru

Suction dilakukan agar jalan napas tetap bersih.

Membantu mengeluarkan secret Menjaga agar udara tetap lembab Mengetahui perkembangan pasien Untuk mengetahui tekanan vena

sentral Gerakaan dada saat bernafas

menunjukkan kekuatan otot pernafasan

Gurgling menunjukkan adanya secret

Menujukkan adanya gangguan dalam pola nafas

Pemberian O2 dapat meningkatkan oksigenasi ke otak dan mencegah hipoksia

Mengencerkan secret AGD mempengaruhi status

pernafasan

2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

Tindakan mandiri:1.Hitung kebutuhan gizi pasien 1.Mengetahui kebutuhan gizi pasien

tubuhFaktor resiko:- Kelemahan otot untuk

mengunyah dan menelan

jam, pasien tidak mengalami kekurangan nutrisi dengan indikator:

Albumin serum dalam batas normal (3.4-4.8 g/dL)

Hematokrit 40-52 % Hemoglobin 13.5-17.5

g/dL Total iron binding

capacity Jumlah limfosit

2.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

3.Berikan makanan sedikit tapi sering4.Berikan diit TKTP dan vitamin5.Monitor adanya penurunan BB dan gula

darah6.Anjurkan pasien banyak minum7.Informasikan pada klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi8.Pertahankan terapi IV line9.Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva10. Monitor intake nuntrisiTindakan kolaborasi:

11. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

13. Pemeriksaan laboratorium: albumin, Hb dan kadar Ht

secara adekuat2.Mencegah aspirasi selama makan3.Mengurangi mual, aspirasi4.Meningkatkan kekuatan otot5.Penurunan BB menandakan

nutrisi kurang6.Memenuhi kebutuhan cairan dan

mengencerkan dahak7.Meningkatkan pengetahuan

keluarga tentang nutrisi pasien8.Mempertahankan keseimbangan

cairan tubuh pasien9.Merupakan tanda dari kekurangan

nutrisi10. Mengetahui keseimbangan

nutrisi11. Memenuhi kebutuhan nutrise

secara adekuat12. Mengetahui kebutuhan kalori

pasien13. Merupakan indikator dari

kekurangan nutrisi

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan

Tindakan mandiri :1.Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah 1. Mencegah terjadinya infeksi

Immobilitas fisik, tirah baring lamaDS:Pasien mengatakan pantat terasa panasDO:- Gangguan pada bagian

tubuh- Terdapat luka dekubitus

lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum

keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik Menunjukkan

pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

2.Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

3.Ganti linen jika basah dan hindari kerutan pada tempat tidur

4.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

5.Anjurkan pasien merubah 3 possi (miring kanan, terlentang, miring kiri) setiap 4 jam

6.Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat

7.Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

8.Cegah kontaminasi feses dan urin9.Lakukan tehnik perawatan luka dengan

steril10. Ajarkan pada keluarga tentang luka

dan perawatan luka11. Monitor kulit akan adanya kemerahan12. Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Tindakan kolaborasi :13. Berikan antibiotik cefotaxime 4x1 gr14. Kolaburasi ahli gizi pemberian diit

TKTP, vitamin15. Pemberian plasma foresis

nosokomial2. Melindungi perawat dari infeksi

nosokomial3. Meminimalkan tumbuhnya

bakteri dari linen yang lembab4. Menjaga integritas kulit5. Mengurangi tekanan yang dapat

menimbulkan luka dekubitus6. Mencegah hipotermi7. Menjaga kulit agar tetap hangat8. Mengurangi resiko infeksi9. Mencegah terjadinya infeksi10.Sebagai bekal untuk perawatan

pasien di rumah11.Mengetahui secara dini tanda-

tanda infeksi12.Mengetahui sejauh mana

perkembangan luka sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya

13.Membunuh dan menekan perkembangan bakteri

14.Nutrisi yang adkuat membantu meningkatkan daya tahan tubuh terhadap bakteri patogen

15.Meningkatkan pembentukan antibody

4. Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : kerusakan neuromuskular, kelemahan dan kelelahan, Intoleran aktivitas.

DS :Klien mengatakan badan terasa lemasDO :Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri,

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau

badan Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Tindakan mandiri : Berikan Bantuan kepada pasien dalam

memenuhi kebutuhan dasar seperti makan, mandi dan berpakaian sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Motivasi psien untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan pasien ROM aktif

Memenuhi kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat dalam meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam merawat diri sendiri

Memotivasi pasien agar dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Agar pasien dapat mandiri secara bertahap

Melatih kemampuan motorik akibat tirah baring lama.

D. IMPLEMENTASI

Tanggal Jam Implementasi Paraf 19-12-2012

14.00

15.00

16.00

17.00

- Operan dengan dinas pagi- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

- Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman- Melakukan fisioterafi dada- Melakukan suctioning via ETT Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak Saturasi O2 = 96%- Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Memberikan therapy plasma foesis ke 3a Respon: plasma yang dibuang 2000 ml, diganti

dengan 2500 ml plasminat- Memberikan obat midazolam 2 mg/jam Respon: 1 amp = 3 cc = 5 mg/cc Jadi 2 mg x15 = 3 ml/jam 10 mg

- Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab.- Vitamin C 1 tab, vit. B komplek 1 tab.- Mengobservasi TTV Respon: TD= 116/71 mmHg, HR=80x/mnt, RR= 19 x/mnt, S=36,4 ℃, Sp O2 = 100%- Mengobservasi balance cairan- Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 7.5 cmH2O- Mengajarkan pasien melakukan latihan ROM aktif Respon: pasien dapat mendemonstrsaikan kembali

latihan ROM

- Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul- Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/72 mmHg, HR=73x/mnt, RR= 25 x/mnt, S=36,5 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Menghitung kebutuhan nutrisi pasien Respon: Energi 30x50= 1500 kal

Protein 1.2x50 = 60 grLemak 30x12.6 = 378 kalKH 70x12.6 = 882 kalAir = 1000 ml

18.00

19.00

20.00

21.00

- Melakukan retensi NGT (10 cc), memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2

- Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.9%- Melakukan suctioning via ETT dan mulut- Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 123/71 mmHg, HR=73x/mnt, RR= 32 x/mnt, S=36,8 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Melakukan pengambilan spesimen darah AGD Hasil: Hb = 12 g/dL, Ht = 37%, L = 7500 /mm3, Tr = 103.000, GDS = 125 mg/dL, Na = 144 mEq/L,

K = 3.6 mEq/L, Cl = 102, Ca = 4.77, Mg = 2.05,pH = 7.37, PCO2 = 44 mmHg, PO2 = 130 mmHg, HCO3 = 24 mEq/L, Total CO2 = 26 mmol/L, Base Excess = 0 mEq/L, S O2 = 99%

- Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP- Mengobservasi TTV Respon: TD= 132/80 mmHg, HR=86x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,6 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan

- Menganjurkan pasien untuk istirahat Respon: pasien tidur dari jam 21.00-04.00- Mengobservasi TTV Respon: TD= 110/64 mmHg, HR=72x/mnt, RR=18 x/mnt, S=36,7 ℃, Sp O2 = 99%- Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 19-12-12 Intake : Enteral = 1250 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP +

Ca + midazolam = 1493 cc Jumlah intake = 2743 cc Output: Urine = 2145 cc IWL = 504 Jumlah output = 2649 cc Balance cairan dlm 24 jam I – O = 2743-2649 = +94- Operan dengan dinas malam

20-12-2012

21.00

22.00

23.00

24.00

01.00

02.00

03.00

- Operan dengan dinas sore- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

- Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman- Melakukan suctioning via ETT Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak Saturasi O2 = 96%- Mengobservasi TTV Hasil: TD= 109/71 mmHg, HR=82x/mnt, RR= 20 x/mnt, S=36,4 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Memberikan obat midazolam 2 mg/jam Respon: 15 mg/ml

- Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab.- Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 12 cmH2O

- Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul- Mengobservasi TTV Respon: TD= 119/65 mmHg, HR=69x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,1 ℃, Sp O2 = 100%- Mengobservasi balance cairan

- Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.9%- Melakukan suctioning via ETT dan mulut- Mengobservasi TTV Respon: TD= 103/65 mmHg, HR=72x/mnt, RR= 18 x/mnt, S=36,6 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 122/75 mmHg, HR=85x/mnt, RR= 26 x/mnt, S=36,7 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 108/69 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 26 x/mnt, S=36,4 ℃, Sp O2 = 99%

04.00

05.00

06.00

07.00

- Mengobservasi balance cairan

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 117/73 mmHg, HR=84x/mnt, RR= 24 x/mnt, S=36,5 ℃, Sp O2 = 100%- Mengobservasi balance cairan- Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 10.5 cmH2O

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 118/65 mmHg, HR=72x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,4 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Melakukan pengambilan spesimen darah AGD Hasil: GDS = 151 mg/dL, Na = 141 mEq/L,

K = 4.6 mEq/L, Cl = 100, Ca = 4.43, Mg = 1.98,pH = 7.46, PCO2 = 38 mmHg, PO2 = 106 mmHg, HCO3 = 28 mEq/L, Total CO2 = 65 mmol/L, Base Excess = +3 mEq/L, S O2 = 97%

- Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP- Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/68 mmHg, HR=71x/mnt, RR= 20 x/mnt, S=36,4℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Menganjurkan pasien melakukan latihan ROM,

miring kanan-kiri setiap 4 jam Respon: pasien mengikuti anjuran perawat

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 106/67 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,7 ℃, Sp O2 = 99%- Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 20-12-12 Intake : Enteral = 1450 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP +

Ca + midazolam = 1802 cc Jumlah intake = 3252 cc Output: Urine = 2615 cc IWL = 504 Jumlah output = 3119 cc Balance cairan dlm 24 jam I–O = 3252-3119 = +133- Operan dengan dinas pagi

22-12-2012

07.00

08.00

09.00

10.00

- Operan dengan dinas malam Hasil: ETT telah di ekstubasi, pasien dipasang Trakheostomi, pakai T-piece 5 L/mnt- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

- Memposisikan pasien semi fowler Respo: pasien merasa lebih nyaman- Membantu pasien dalam pemenuhan ADL: mandi dan menggosok gigi Respon: pasien terlihat lebih segar dan wangi,- Melakukan bed making Respon: tempat tidur pasien rapih dan bersih- Membersihkan trakheostomy dan luka dekubitus dengan teknik aseptik antiseptik Respon: luka bersih, tidak ada tanda-tanda peradangan, secet (+), luka dekubitus ukuran 2x1 cm pada sakrum lapisan dermis- Melakukan perawatan CVP, monitor selang NGT dan kateter urine Respon: tidak ada tanda infeksi, selang ETT, NGT, Kateter terfiksasi kuat- Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut- Mengobservasi TTV Hasil: TD= 120/63 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,2 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan

- Melakukan retensi NGT (-), memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2- Memberikan obat edotin 300 mg 1 kapsul via NGT- Memberikan metilprednisolon 16 mg 1 tab. via NGT- Memberikan obat mestinon 60 mg 1 tab. Via NGT- Mengobservasi TTV Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21 x/mnt, S=36,8 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 7.5 cmH2O

- Memberikan Nebulizer via ventilator Respon: combivent + NaCl 0.9%, sleem (+)- Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut- Melatih pasien nafas spontan dengan memberikan teraphy O2 melalui T-piece 5 L/mnt Respon: pasien merasa lebih nyaman, HR = 83 x/menit, TD = 121/60 mmHg, RR = 30 x/menit, S O2

11.00

12.00

13.00

14.00

= 100%- Vitamin C 1 tab, vit. B komplek 1 tab.- Mengobservasi TTV Respon: TD= 115/68 mmHg, HR=69 x/mnt, RR= 17 x/mnt, S=36,8 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 106/71 mmHg, HR=73x/mnt, RR= 26 x/mnt, S=36,4 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila Hasil: 8 cmH2O

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 107/69 mmHg, HR=75x/mnt, RR= 23 x/mnt, S=36,3 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan- menganjurkan pasien melakukan latihan ROM,

miring kanan-kiri setiap 4 jam Respon: pasien mematuhi anjuran perawat

- Melakukan retensi NGT (10 cc), memberikan diit ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2- Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP- Mengobservasi TTV Respon: TD= 109/64 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 20 x/mnt, S=36,5 ℃, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan

- Mengobservasi TTV Respon: TD= 117/69 mmHg, HR=74x/mnt, RR= 22 x/mnt, S=36,7 ℃, Sp O2 = 99%- Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 22-12-12 Intake : Enteral = 1200 cc NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP =

1523 cc Jumlah intake = 2723 cc Output: Urine = 2350 cc IWL = 504 Jumlah output = 2854 cc Balance cairan dlm 24 jam I–O = 3252-3119 = -131- Operan dengan dinas siang

E. EVALUASI

No Dx

Tanggal CATATAN KEPERAWATAN PARAF

Dx ke 1

22-12-2012Jam 13.30 WIB

S : Pasien masih merasa sesak, dispneaO : Slem (+), berkurang, warna putih, Suara napas gargling (+), RR=23 x/m, ETT dilepas, diganti dengan trakheostomy + T piece 5 ltr/ mnt, GCS E4M6V5, Retraksi interkostal (-) pH = 7.46, PCO2 = 38 mmHg, PO2 = 106 mmHg, HCO3 = 28 mEq/L, Total CO2 = 65 mmol/L, Base Excess = +3 mEq/L, S O2 = 97%A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Dx ke 2

22-12-2012Jam 13.40 WIB

Diagnosa ke-2S : - Pasien mengatakan sudah bisa menelan dan Mengunyah - pasien masih merasa lemahO : - Terpasang NGT, GDS = 151 mg/dL Hb = 12 g/dL, dan Ht = 37%. - pasien terlihat masih lemah, makan dan minum dibantu oleh perawat dan keluargaA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Dx ke 3

22-12-2012Jam 13.50 WIB

Diagnosa ke-3S : - pasien mengatakan pantat terasa panasO : Terdapat lessi di bagian sakrum akibat tirah baring Lama, jumlah leukosit 7500 /mm3, suhu tubuh 36.7 ℃A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Dx ke 3

22-12-2012Jam 14.00 WIB

Diagnosa ke-4S : Pasien merasa lebih nyaman dan senangO : Pasien terlihat lebih segar dan wangi, ADL makan, mandi dibantu oleh perawat dan keluargaA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

miastenia gravis

Documents

mochamad toha

kurdi ii

mmol

wheezing

mnt

laki