1

LAPORAN KASUS

MIASTENIA GRAVIS DD STROKE VERTEBROBASILER

DISUSUN OLEH:

Helvya Utari Hambali

1820221092

PEMBIMBING :

dr. Nurtakdir Kunia Setiawan, Sp.S, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

PERIODE 17 FEBRUARI 2020 – 21 MARET 2020

2

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus dengan judul :

MIASTENIA GRAVIS DD STROKE VERTEBROBASILER

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik bagian Ilmu

Penyakit Saraf di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Helvya Utari Hambali 1820221092

Ambarawa, Maret 2020

Mengetahui,

Dokter Pembimbing,

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala karunia-

Nya sehingga Laporan kasus ini berhasil diselesaikan Terima kasih juga penulis

ucapkan kepada dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc selaku pembimbing

dan pihak-pihak yang telah membantu menyelesaikan.

Referat ini kami susun dengan tujuan untuk membantu mempermudah

pembaca dalam memahami stroke vertebrobasiler. Kami menyadari masih

memiliki banyak kekurangan. Oleh sebab itulah kami mohon maaf atas segala

kesalahan maupun kekurangan tersebut, dan atas pengertian serta sarannya kami

mengucapkan terima kasih.

Ambarawa, Maret 2020

4

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Usia : 41 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sumowono

No. CM : 1753XX

Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2020

B. Anamnesis

Anamnesis di peroleh dari auto anamnesis yang dilakukan pada

tanggal 3 Maret 2020. Pukul 07.00 di bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.

1. Keluhan Utama

Pusing berputar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sejak 7 bulan yang lalu pasien mengeluhkan

pandangan mata yang kabur dan kelemahan anggota gerak atas dan

bawah, serta tubuh terasa kaku, keluhan kelemahan anggota gerak atas

dan bawah dirasakan hilang timbul, kelemahan anggota gerak paling

dirasakan pada anggota gerak kiri, pasien sempat memeriksakan

dirinya ke dokter spesialis saraf dan dilakukan CT Scan kepala dan

dilakukan pemeriksaan laboratorium namun tidak di temukan adanya

kelainan, pasien melakukan pengobatan selama 2 bulan namun tidak

ada perbaikan, sehingga pasien menghentikan pengobatan. Pasien

mengatakan keluhan kelemahan anggota gerak atas dan bawah

semakin sering dirasakan, selain itu keluhan juga disertai dengan

5

pandangan mata yang ganda serta pusing berputar yang sering kali

dirasakan pasien, namun pasien masih bisa untuk beraktivitas seperti

biasa. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sering

mengeluhkan kelemahan kedua anggota gerak atas dan bawah di

bandingkan sebelumnya keluhan terutama saat sore hari, pasien sering

mengalami kekakuan dan kelemahan anggota gerak selama beberapa

jam, setelah pasien istirahat pasien kembali bisa beraktivitas, keluhan

pandangan mata yang ganda masih dirasakan, pasien juga mengatakan

kalau dirinya merasakan matanya sering terasa menutup walaupun

pasien sedang tidak mengantuk.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien terjatuh karena

anggota geraknya terasa lemas dan kaku tiba-tiba dan pusing saat

pasien berjalan. Riwayat terbentur disangkal, mual di sangkal, muntah

disangkal. Keluhan kepala pusing berputar dan kelemahan anggota

gerak atas dan bawah semakin dirasakan pasien sehingga pasien

dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.

Saat datang ke IGD pasien mengeluhkan badan kaku dan lemah

anggota gerak serta kepala terasa pusing sejak beberapa jam sebelum

masuk rumah sakit, pasien sulit untuk berjalan dan harus di bantu,

mual disangkal, muntah di sangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal

b. Riwayat trauma : disangkal

c. Riwayat sakit leher : disangkal

d. Riwayat stroke : disangkal

e. Riwayat sakit jantung : disangkal

f. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

g. Riwayat DM : disangakal

h. Riwayat sakit maag : disangkal

i. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

6

j. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi, DM, stroke, dan sakit jantung pada orang

tua, suami, dan ketiga anak pasien disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah bekerja sebagai pedagang di pasar. Pasien tinggal di

rumah bersama dengan dua anak dan suaminya. Pasien tinggal di

lingkungan padat penduduk dengan higienitas yang cukup baik

menurut keluarga pasien. Kesan ekonomi pasien cukup, biaya

pengobatan di tanggung pribadi.

C. Anamnesis Sistem

1. Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (+), kelemahan

anggota gerak atas dan bawah (+), wajah merot (-), bicara pelo (-),

kesemutan/ baal (-)

2. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan

3. Sistem repiratorius : tidak ada keluhan

4. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-)

5. Sistem odontology : tidak ada keluhan

6. Sistem muskuloskeletal : anggota gerak atas dan bawah

terasa lemah

7. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

8. Sistem indera : pada mata kanan penglihatan ganda,

mata kiri penglihatan kabur

9. istem integument : tidak ada keluhan

D. Resume Pasien

Pasien perempuan berusia 41 tahun datang ke IGD RSUD

Ambarawa dengan keluhan pusing berputar disertai dengan kelemahan

anggota gerak atas dan bawah sejak 7 bulan yang lalu keluhan dirasakan

7

hilang timbul, keluhan semakin memburuk 2 bulan SMRS, pasien

mengatakan anggota gerak atas bawah sering kaku dan lemah pada sore

hari dan berlangsung beberapa saat saja, selain itu pasien juga

mengeluhkan pandangan mata kanan ganda dan pandangan mata kiri kabur

sejak 7 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan mata terasa ingin menutup

meskipun saat itu pasien tidak mengantuk. satu minggu SMRS pasien

terjatuh saat berjalan karena tiba2 tangan dan kaki terasa lemas.

E. Diskusi Pertama

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala pusing berputar

yang disertai dengan kelemahan kedua anggota gerak atas dan bawah

keluhan pusing disertai dengan pandangan mata ganda, dan mata yang

terasa sulit di buka. Keluhan pusing berputar atau vertigo diartikan sebagai

perasaan dimana penderita merasa dirinya berputar atau merasa dunia

sekililingnya berputar. Vertigo juga dapat didefinisikan sebagai gerakan

atau rasa gerakan tubuh atau lingkungan sekitarnya diikuti dengan gejala

susunan saraf otonom sebagai akibat gangguan alat keseimbangan tubuh.

Vertigo bukan suatu diagnosis penyakit, melainkan kumpulan gejala

(sindrom) subjektif dan objektif yang disebabkan oleh berbagai macam

penyakit fisik maupun psikis. Munculnya sindroma vertigo berawal dari

pelepasan corticotropin releasing factor (CRF) dari hipothalamus akibat

rangsangan gerakan. CRF meningkatkan sekresi hormon stres yang akan

merangsang korteks limbik atau hipokampus (ansietas) dan lokus

coeruleus ke arah simpatis (pucat, vertigo) atau parasimpatis

(hipersalivasi, mual, muntah).

Kelemahan atau disebut paresis merupakan kelumpuhan parsial

yang ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi ditandai oleh hilangnya

sebagian gerakan atau gerakan terganggu. Hilangnya sebagian fungsi otot

untuk satu atau lebih kelompok otot dapat menyebabkan gangguan

mobilitas bagian yang terkena, pada kasus ini pasien mengalami

kelemahan seluruh anggota gerak atas dan bawah disebut tetraparese.

8

Selain itu pasien juga mengeluhkan pandangan mata ganda,

pandangan mata ganda atau yang sering disebut dengan diplopia adalah

persepsi bayangan ganda saat melihat satu benda. Diplopia dapat terjadi

monokuler ataupun binokuler. Diplopia sering menjadi manifestasi

pertama dari banyak kelainan khususnya proses muskuler atau neurologis.

Pada pasien ini mengeluhkan penglihatan ganda pada mata

kanannya atau bisa disebut juga dengan diplopia monokuler, salah satu

mekanisme terjadinya diplopia monokuler adalah disebabkan oleh

oftalmik atau kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea

yang lain. Selain penyebab oftalmik, diplopia juga dapat disebabkan oleh

neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan

korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual

multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada

saat penutupan mata kanan ataupun kiri. Namun bisa juga sebagai

manifestasi klinis penyakit lainnya.

Selain penglihatan ganda pasien juga mengeluhkan matanya

kerapkali menutup atau seperti orang mengantuk dan sulit dibuka

walaupun saat itu pasien sedang tidak mengantuk. Kondisi ini disebut

sebagai ptosis yaitu penurunan kelopak mata atas dari posisi normal.

Ptosis bisa didapat ataupun terjadi sejak lahir. Ptosis terutama terjadi

akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf ke 3

untuk levator palpebra.

Berdasarkan keluhan pasien berupa munculnya vertigo disertai

tetraparese dengan onset progresif yang disertai dengan adanya ganguan

penglihatan ganda serta ptosis, mengarah pada gejala klinis stroke dan

miastenia gravis. Faktor risiko terjadinya stroke yang menurut literatur

terbagi menjadi dua jenis, yaitu faktor yang tidak dapat dimodifikasi dalam

hal ini adalah faktor usia. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi dalam

hal ini adalah hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. Sedangkan

miastenia gravis merupakan penyakit autoimun yang mengenai

neuromuscular junction. Selain anamnesis, untuk menegakkan diagnosis

9

stroke dan miastenia gravis dibutuhkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

1. Stroke

Stroke atau cerebrovascular disease menurut World Health

Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat

akibat gangguan fungsi otak fokal atau global karena adanya sumbatan

atau pecahnya pembuluh darah di otak dengan gejala-gejala yang

berlangsung selama 24 jam atau lebih. Klasifikasi penyakit stroke

terdiri dari beberapa kategori, diantaranya:

a. Berdasarkan patofisiologinya stroke dibagi menjadi 2 tipe yaitu:

1) Stroke Non-Hemmorrhagic

Stroke non-hemmorrhagic disebut juga stroke iskemik atau

infark disebabkan oleh penyumbatan dalam arteri yang menuju

ke otak yang sebelumnya sudah mengalami proses

aterosklerosis. Dapat terjadi karena emboli yang lepas dari

sumbernya, biasanya berasal dari jantung atau pembuluh arteri

otak baik intrakranial maupun ekstrakranial atau

trombolitik/arteriosklerotik fokal pada pembuluh arteri otak

yang berangsur-angsur menyempit dan akhirnya tersumbat.

Berdasarkan kelainan patologis stroke iskemik terdiri dari tiga

macam yaitu:

Stroke emboli serebri

Stroke akibat thrombosis serebri

2) Stroke Hemorrhagic

Stroke hemorrhagic merupakan kerusakan dari pembuluh

darah di otak, perdarahan dapat disebabkan lamanya tekanan

darah tinggi dan aneurisma otak. Berdasarkan kelainan

patologis stroke hemorrhagic terdiri dari dua macam, yaitu :

Intraserebral

Ektraserebral (subarchnoid)

10

b. Berdasarkan Waktu Terjadinya

1. Transient Ischemic Attack (TIA) : merupakan gangguan

neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam

beberapa menit sampai kurang 24 jam.

2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

3. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke : perjalanan

stroke berlangsung perlahan meskipun akut. Kondisi stroke di

mana defisit neurologisnya terus bertambah berat.

4. Completed stroke / serangan stroke iskemik irreversible :

gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dengan

sedikit perbaikan. Kondisi stroke di mana defisit neurologisnya

pada saat onset lebih berat, dan kemudiannya dapat

membaik/menetap.

c. Berdasarkan lokasi lesi vascular

1. Sistem karotis

Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,

amaurosis fugaks

Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

3) Sistem vertebrobasiler

Motorik : hemiparese alternans, disartria

Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo,

diplopia

d. Berdasarkan Gejala Klinisnya, yaitu :

a. Stroke hemmorrhagic :

Penurunan kesadaran (tidak selalu)

Rata-rata usia lebih muda

11

Terdapat hipertensi

Terjadi dalam keadaan aktif

Didahului nyeri kepala

b. Stroke non-hemmorrhagic:

Penurunan kesadaran (jarang)

Rata-rata usia lebih tua

Terjadi dalam keadaan istirahat

Teradapat dislipidemia (LDL tinggi), DM, disaritmia

jantung

Nyeri kepala

Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya,

seperti tertulis pada tabel di bawah ini :

Tabel 1. Perbedaan Anamnesa antra Perdarahan dan Infark

ANAMNESA PERDARAHAN EMBOLI TROMBOSIS

Gejala terjadi Akut Akut Subakut

Waktu Aktif Aktif Bangun pagi

Peringatan (TIA) - + +

Nyeri kepala + - -

Muntah + - -

Kejang + - -

Diabetes Mellitus - + +

Gangguan katup - + -

Faktor Resiko Stroke

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi atau dikendalikan:

a. Usia tua

b. Jenis kelamin

c. Ras

d. Genetik

12

e. Riwayat stroke

f. Arteri Vena Malformasi atau aneurisma berupa kelainan pembuluh

darah otak di mana stroke terjadi pada usia lebih muda (misalnya

anak-anak dan atau remaja).

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi atau dikendalikan:

a. Hipertensi

b. Diabetes mellitus

c. Hiperlipidemia

d. Obesitas

e. Hiperurisemia

f. Stress

g. Merokok

h. Alkohol

i. Pola hidup tidak sehat

Skoring Stroke

Penentuan terapi stroke saat ini berdasarkan jenis patologi stroke

iskemik atau perdarahan. Diagnosis gold standard dengan menggunakan

CT scan atau MRI. Terdapat beberapa sistem skoring yang dapat

digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis baik stroke hemoragik

maupun stroke non hemoragik. Skor yang dapat digunakan yaitu Siriraj

Score dan Gadjah Mada score.

13

Algoritma Gajah Mada

Skor Gadjah Mada dapat digunakan sebagai diagnosis pengganti

dalam menentukan jenis patologi stroke dengan parameter

penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan refleks babinski. Pada pasien

14

ini tidak didapatkan penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan refleks

babinski sehingga menurut Algoritma Skor Gadjah Mada pada

pasien ini didiagnosis stroke non-hemorraghic.

2. Stroke Vertebrobasiler

Definisi

Sistem arteri vertebrobasilar memperdarahi medula, otak kecil,

pons, otak tengah, talamus, dan korteks oksipital. Oklusi vassa besar

dalam sistem ini biasanya menyebabkan cacat berat atau kematian,

kebanyakan pasien yang menderita stroke vertebrobasilar memiliki tingkat

kecacatan yang signifikan karena keterlibatan dari batang otak dan otak

kecil yang menyebabkan disfungsi multisistem (misalnya, quadriplegia

atau hemiplegia , ataksia, disfagia, dysarthria, kelainan tatapan, neuropati

kranial). Namun, lesi vertebrobasilar banyak timbul dari penyakit

pembuluh kecil, tergantung pada lokasi lesi di dalam batang otak. Pasien

dengan lesi kecil biasanya memiliki prognosis yang jinak dengan

pemulihan fungsional yang wajar.

Lesi dalam sistem vertebrobasilar memiliki beberapa karakteristik

klinik yang membedakan mereka dari lesi di bagian hemisfer otak,

termasuk yang berikut :

Ketika saraf kranial atau inti terlibat, tanda-tanda klinis yang sesuai

adalah lesi dan tanda-tanda kortikospinalis yang berlawanan,

melibatkan lengan dan kaki yang berlawanan.

Tanda cerebellar (misalnya, dysmetria, ataksia) sering terjadi.

Keterlibatan sensori ascending pathway dapat mempengaruhi jalur

spinothalamic atau lemniscus medial (kolom dorsal), menghasilkan

kondisi yang dimana kehilangan sensoris yang terpisah yaitu

kondisi ketika ada kehilangan sensoris di atu sisi tetapi tidak disisi

yang berlawanan.

Dysarthria dan disfagia

15

Vertigo, mual, dan muntah, bersama dengan nystagmus,

merupakan suatu keterlibatan dari sistem vestibular.

Selain itu,sindrom Horner dapat terjadi jika lesi di batang otak

Lesi di lobus oksipital mengakibatkan hilangnya lapangan visual

atau defisit visuospatial

Berbeda dengan lesi di hemisfer, defisit korteks, seperti gangguan

afasia dan kognitif, tidak ada.

Manifestasi Klinis

Onset dan durasi gejala tergantung pada etiologi. Pasien dengan

trombosis arteri basilaris biasanya memiliki gejala peringatan, seperti

sebanyak 50% dari pasien mengalami serangan TIA selama beberapa

hari untuk minggu sebelum oklusi tersebut. Sebaliknya, peristiwa

emboli, tanpa prodrome atau peringatan, dengan presentasi akut dan

dramatis. gejala peringatan yang berhubungan dengan stroke

vertebrobasilar termasuk:

Vertigo

Mual dan muntah

Sakit kepala

Kelainan pada tingkat kesadaran

Tanda oculomotor yang Abnormal (misalnya, nystagmus,

lateral tatapan kelainan, diplopia, perubahan pupil)

Kelemahan saraf kranial (misalnya, dysarthria, disfagia,

disfonia, kelemahan otot wajah dan lidah)

Kehilangan sensoris (di wajah dan kulit kepala)

Ataksia

Kelemahan kontralateral (misalnya, hemiparesis,

quadriparesis)

Incontinence

Cacat Visual-field

16

Pembengkakan Abnormal

Berkeringat pada wajah atau ekstremitas

Temuan klinis umum di lebih dari 70% pasien dengan stroke

vertebrobasilar yaitu tingkat kesadaran yang abnormal, serta

hemiparesis atau quadriparesis, yang biasanya adalah asimetris.

Kelainan pupil dan tanda-tanda oculomotor yang umum, dan

manifestasi bulbar, seperti kelemahan wajah, disfonia, dysarthria, dan

disfagia, terjadi di lebih dari 40% pasien. Tanda-tanda oculomotor

biasanya mencerminkan keterlibatan inti abducens; Defisit ini

melokalisasi lesi pada pons. tanda-tanda lain dari pontine iskemik

termasuk ataksia dan tremor yang disertai dengan hemiparesis ringan.

Tanda-tanda yang dijelaskan dapat terjadi dalam kombinasi yang

berbeda.

3. Miastenia Gravis

Definisi

Adalah penyakit yang menyerang hubungan antara sistem saraf dan

sistem otot. Penyakit miastenia gravis ditandai dengan kelemahan dan

kelelehan pada beberapa atau seluruh otot , dimana kelemahan dapat di

perburuk dengan aktivitas terus menerus atau berulang ulang. Penyakit ini

menyerang neuromuscular junction ditandai oleh suatu kelemahan otot dan

cepat lelah akibat adanya antibody terhadap reseptor asetilkolin sehingga

jumlah asetil kolin reseptor di neuromuscular junction berkurang.

Gejala Klinis

Penyakit miastenia gravis ditandai dengan adanya kelemahan dan

kelelahan. Kelemahan otot terjadi seiring dengan penggunaan otot secara

berulang, dan semakin berat dirasakan di akhir hari. Gejala ini akan

menghilang atau membaik jika pasien istirahat.

Secara umum gambaran miastenia gravis yaitu :

Kelemahan otot yang progresif

17

Kelemahan meningkat dengan cepat pada kontraksi otot

yang berulang

Pemulihan dalam beberapa menit atau kurang dari satu jam

dengan istirahat

Kelemahan biasanya memburuk menjelang malam

Otot mata sering terkena pertama (ptosis, diplopia), atau

otot faring lainnya (disfagia, suara sengau)

Kelemahan otot yang berat berbeda pada setiap unit

motorik

Kadang kekuatan otot tiba-tiba memburuk

Tidak ada atrofi atau fasikulasi

Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), Miastenia

gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

18

F. Diagnosis Sementara

1. Diagnosis Klinis : pusing berputar, kelemahan anggota gerak atas dan

bawah, pandangan ganda, mata terasa sering menutup

2. Diagnosis Topis : batang otak dd neuromuscular junction

3. Diagnosis Etiologi :

a. Vaskuler :

Stroke infark vertebrobasiler

Stroke hemorraghic vertebrobasiler

G. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Maret 2020 pukul 15.00

WIB di bangsal Dahlia.

1. Keadaan Umum : Tampak lemah

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. GCS : E4M6V5

4. Vital sign

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82x menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.7 derajat celcius

19

SpO2 : 98%

5. Situs Internus

Kepala : mesocephal, rambut hitam, distribusi merata

Wajah : simetris, nyeri tekan maxilla (-)

Mata : OD = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung (+),

ptosis (+), eksoftalmus (-),nystagmus (-), pterygium (-)

OS = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung

(+),ptosis (-),eksoftalmus (-), katarak (-), nystagmus (-)

Hidung : rhinorea (-)

Mulut : mukosa hiperemis (-)

Gigi : karies (-)

Telinga : otorhea (-/-) tinnitus (-/-)

Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-)

Thoraks : Pulmo : Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan

gerak (-)

Palpasi : vocal fremitus lobus superior

kanan sama dengan kiri, vocal fremitus lobus

inferior kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),

wheezing (-/-) RBH (-/-) RBK (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V

linea axilaris anterior, kuat

angkat

Perkusi : batas jantung kanan atas

SIC II LPSD

batas jantung kanan

bawah SIC V LPSD

batas jantung kiri atas

SIC II LPSS

20

batas pinggang jantung

SIC III LPSS

Auskultasi: S1>S2, Murmur (-)

Gallop –

Abdomen :Inspeksi : datar, supel

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Hepar & lien tidak membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Ekstremitas :

6. Status Neurologis

a. Umum

Sikap tubuh : normoaktif

Gerakan abnormal : tidak ada

Cara berjalan : normal, pelan dan berhati-hati

Kepala : nyeri kepala

b. Fungsi motorik

Anggota gerak atas Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5/5/5 5/5/5

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis + +

Refleks Patologis - -

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 4/4/4 4/4/4

Tonus Normal Normal

Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Gerak Normal Normal

Motoric 5/5/5 4/4/4

Nyeri -/- -/-

21

Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis + +

Refleks Patologis - -

c. Fungsi sensoris

Kanan Kiri

Rasa nyeri Terasa Terasa

Rasa raba Terasa Terasa

Rasa suhu Terasa Terasa

d. Nervus kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu TDL TDL

N. II. Optikus Daya penglihatan Ganda Menurun

Pengenalan warna Dbn Dbn

Lapang pandang Dbn Dbn

N. III. Okulomotor Ptosis + -

Gerakan mata ke medial Dbn Dbn Gerakan mata ke atas Dbn Dbn Gerakan mata ke bawah Dbn Dbn Ukuran pupil 3mm Dbn

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya konsensual + +

N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh Dbn Dbn

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit Dbn Dbn

Membuka mulut Dbn Dbn

Sensibilitas muka Dbn Dbn

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Dbn Dbn

Strabismus konvergen Dbn Dbn

N. VII. Fasialis Kedipan mata Dbn Dbn

Lipatan nasolabial Simetris Simetris

Sudut mulut Simetris Simetris Mengerutkan dahi Simetris Simetris Menutup mata Dbn Dbn

Meringis Dbn Dbn

Menggembungkan pipi Dbn Dbn

Daya kecap lidah 2/3 ant Dbn Dbn

22

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik + +

Mendengar bunyi arloji + +

Tes Rinne TDL TDL

Tes Schwabach TDL TDL Tes Weber TDL TDL

N. IX.

Glosofaringeus

Arkus faring Simetris Simetris Daya kecap lidah 1/3 post Dbn

Refleks muntah Dbn

Sengau -

Tersedak -

N. X. Vagus Denyut nadi 82x/menit

Arkus faring Simetris

Bersuara Dbn Menelan Dbn

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Dbn Dbn Sikap bahu Dbn Dbn Mengangkat bahu Dbn Dbn Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Dbn Artikulasi Dbn Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Simetris

Trofi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

e. Pemeriksaan sistem otonom

Miksi : BAK lancar

Defekasi : BAB lancar

f. Pemeriksaan Rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Kernig sign : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Brudzinski III : (-)

23

H. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah dan Kimia Klinik (3/3/2020)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 13.7 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl

Leukosit 7.84 ribu 3.6 – 11.0 ribu

Eritrosit 4.58 juta 3.8 – 5.2 juta

Hematokrit 39.2% 35 – 47%

Trombosit 317 ribu 150 – 400 ribu

Kimia Klinik

Glukosa puasa 93 mg/dl 74 – 106 mg/dl

SGOT 16 U/L 0 – 35 U/L

SGPT 13 IU/L 0 – 35 IU/L

Ureum 24 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0.78 mg/dl H 0.45 – 0.75 mg/dl

Asam urat 3.38 mg/dl 2 – 7 mg/dl

Kolesterol 133 mg/dl

24

CT Scan Kepala 4 Maret 2020

Kesan :

1. Infark lakuner pada pareamedian kanan pons dan crus posterior

kapsula interna kanan

2. Tak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan

intracranial saat ini.

25

X-foto cervical AP/Lat/Obl

Kesan :

1. Aligment lurus

2. Penyempitan foramen intervertebralis C2-3 kiri

3. Tak tampak kompresi maupun listesis.

I. Diskusi Kedua

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil ptosis positif pada mata

kanan, hal ini menunjukkan adanya kelemahan pada m. palpebra yang

mungkin sebagai salah satu manifestasi klinis dari penyakit yang diderita

oleh pasien. Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan Gerakan dan

kekuatan kaki kiri bebas dan dapat melawan tahanan ringan, atrofi (-),

tonus otot normal. Reflek fisologis (+) dan reflek patologis (-).

26

Diagnosis stroke infark di dapatkan dari hasil CT Scan kepala yang

merupakan Gold Standard dari stroke dan didapatkan kesan Infark lakuner

pada pareamedian kanan pons dan crus posterior kapsula interna kanan.

Tidak tampak perdarahan maupun tanda peningkatan tekanan intracranial.

Hasil tersebut menunjang kearah stroke infark pada vertebrobasiler.

J. Diagnosis Akhir

1. Diagnosis Klinis :

pusing berputar, kelemahan anggota gerak atas dan bawah, pandangan

ganda, mata terasa sering menutup, onset kronik.

2. Diagnosis Topis :

Batang otak dd neuromuscular junction

3. Diagnosis Etiologi :

Miastenia gravis dd stroke infark

K. Terapi

Pada pasien ini diberikan terapi berupa:

Injeksi metilcobalamin 1x1

Injeksi ketorolac 2x30 mg

Injeksi ranitidin 2x1

Injeksi Lameron 2x125

PO clobazam 1x5 mg

PO unalium 2x5 mg

PO plasmin 2x1

PO aspilet 1x1

PO mestinon 3x1

L. Diskusi Ketiga

Pasien wanita berusia 41 tahun datang dengan keluhan pusing yang

berputar, disertai dengan kelemahan anggota gerak atas dan bawah yang

dirasakan sejak 7 bulan yang lalu dan semakin hari semakin memberat,

27

keluhan kelemahan anggota gerak semakin memberat saat sore hari dan

menghilang jika pasien beristirahat, selain itu pasien juga mengeluhkan

pandangan mata yang kabur dan ganda, serta pasien sering merasakan

matanya seaakan menutup padahal saat itu pasien sedang tidak mengantuk.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya ptosis pada mata kanan

pasien, serta kelemahan anggota gerak bawah kanan dan kiri, pasien masih

mampu berjalan. Serta pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan

kelemahan pada nervus VI. Selain itu pada hasil CT Scan kepala di

dapatkan kesan adanya infark pada Infark lakuner pada pareamedian kanan

pons dan crus posterior kapsula interna kanan.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diatas

dapat disimpulkan diagnosis pasien ini adalah miastenia gravis yang

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

mendukung. Gejala khas dari miastenia gravis adalah adanya kelemahan

pada anggota gerak yang terjadi secar kronik progresif, dan pada pasien ini

ditemukan adanya kelemahan anggota gerak yang sudah berlangsung lama

dan semakin hari semakin memberat. Selain itu pada miastenia gravis juga

ditemukan adanya penglihatan ganda dan pandangan mata yang kabur

serta adanya ptosis, pada pasien ini dari hasil pemeriksaan fisiknya di

temukan adanya ptosis. Keluhan lain yang mungkin ditemukan pada

pasien miastenia gravis adalah adanya pusing berputar atau sering disebut

dengan vertigo, yang diartikan sebagai sebagai gerakan atau rasa gerakan

tubuh atau lingkungan sekitarnya diikuti dengan gejala susunan saraf

otonom sebagai akibat gangguan alat keseimbangan tubuh. Vertigo yang

dialami ini kemungkinan karena adanya gangguan pada sistem

muskuloskeletalnya, namun bisa juga keluhan pusing berputar ini sebagai

gejala lain di luar dari miastenia gravis.

Selain miastenia gravis diagnosis lain pada pasien ini adala stroke

vertebrobasiler yang ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang head ct

scan dimana dari hasil head ct scan di dapatkan gambaran infark pada

28

Infark lakuner pada pareamedian kanan pons dan crus posterior kapsula

interna kanan.

M. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal S O A P

3 maret

2020

Pasien

mengeluhkan

kelemahan anggota

gerak dan terasa

kaku, pusing (+)

Ku/kes :

lemah/cm

TD :

120/80

N :

85x/mnt

RR :

18x/mnt

T : 36.6 C

SpO2 :

98%

Cephalgia +

vertigo post

stroke

Infs. RL 20

tpm

INJ

Teranol 2x30

Ranitidine 2x1

Metilcobalamin

1x1

PO

Myores 2x1

Clobazam 2x5

Unalium 2x5

4 maret

2020

Pasien mengatakan

jika berdiri terlalu

lama tubuh pasien

terasa lemas,

pandangan mata

masih ganda dan

kabur, mual (-

),muntah (-),

pusing berputar

Ku/kes :

lemah/cm

TD :

120/80

N :

70x/mnt

RR :

18x/mnt

T : 36.9 C

Cephalgia +

vertigo post

stroke

Infs. RL 20

tpm

INJ

Teranol 2x30

Ranitidine 2x1

Metilcobalamin

1x1

PO

Myores 2x1

29

masih dirasakan SpO2 :

98%

Clobazam 2x5

Unalium 2x5

Head CT Scan

RO cervical

5 Maret

2020

Pasien masih

merasakan badan

lemas dan kaku

namun sudah jauh

membaik,

pandangan mata

ganda dan kabur

masih dirasakan,

pusing sudah

membaik.

Ku/kes :

lemah/cm

TD :

110/80

N :

75x/mnt

RR :

18x/mnt

T : 37 C

SpO2 :

98%

Hasil CT

Scan

kepala (+)

Hasil RO

cervical (+)

Stroke

vertebro

basiler dd

miestenia

gravis H. IV

Infs. RL 20

tpm

INJ

Teranol 2x30

Ranitidine 2x1

Metilcobalamin

1x1

Lameron

2x125

PO

Myores 2x1 -

STOP

Clobazam 2x5

Unalium 2x5

Plasmin 2x1

Aspilet 1x1

Mestinon 3x1

6 maret

2020

Pasien mengatakan

kalau keluhan

lemah anggota

gerak membaik,

pusing berputar

jauh sudah

Ku/kes :

lemah/cm

TD :

120/80

N :

80x/mnt

Stroke

vertebro

basiler dd

miestenia

gravis H. V

Infs. RL 20

tpm

INJ

Teranol 2x30

Ranitidine 2x1

Metilcobalamin

30

membaik,

pandangan mata

ganda dan kabur

masih dirasakan

RR :

18x/mnt

T : 36.5 C

SpO2 :

98%

1x1

Lameron

2x125

PO

Myores 2x1

Clobazam 2x5

Unalium 2x5

Plasmin 2x1

Aspilet 1x1

Mestinon 3x1

7 maret

2020

Keluhan semakin

membaik, pasien

sudah bisa berjalan

dan bangun dari

tidur, penglihatan

ganda masih

dirasakan, pusing

sudah tidak

dirasakan

Ku/kes :

lemah/cm

TD :

110/70

N :

77x/mnt

RR :

18x/mnt

T : 36.2 C

SpO2 :

98%

Stroke

vertebro

basiler dd

miestenia

gravis H. VI

Infs. RL 20

tpm

INJ

Teranol 2x30

Ranitidine 2x1

Metilcobalamin

1x1

Lameron

2x125

PO

Myores 2x1

Clobazam 2x5

Unalium 2x5

Plasmin 2x1

Aspilet 1x1

Mestinon 3x1

8 maret

2020

Keluhan sudah

membaik, mual (-),

Ku/kes :

lemah/cm

Stroke

vertebro

Infs. RL 20

tpm

31

muntah (-), pusing

(-), kelemahan

anggota gerak

sudah membaik,

pasien di boleh kan

pulang.

TD :

120/70

N :

80x/mnt

RR :

18x/mnt

T : 36.7 C

SpO2 :

97%

basiler dd

miestenia

gravis H. VII

INJ

Teranol 2x30

Ranitidine 2x1

Metilcobalamin

1x1

Lameron

2x125

PO

Myores 2x1

Clobazam 2x5

Unalium 2x5

Plasmin 2x1

Aspilet 1x1

Mestinon 3x1

BLPL

DAFTAR PUSTAKA

32

Baehr M, Frotscher M. Suplai darah dan gangguan vaskular sistem darah pusat.

Dalam: Diagnosis Topik Neurologi DUUS: Anatomi, fisiologi, Tanda,

Gejala). Edisi 4. EGC, Jakarta. 2005;371–438.

Sutrisno, Alfred. Stroke. You Must Know Before you Get It. PT. Gramedia

Pustaka Utama: Jakarta; 2007.hal.1-13. (5)

Feigin, Valery. Panduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke.

PT. Bhuana Ilmu Populer: Jakarta; 2006

Rasyid Al, Soertidewi L. Unit Stroke Manajemen Stroke secara Komprehensif.

Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2011.

Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf:

Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-14. Penerbit Dian Rakyat, Jakarta.

2009;267–292.

Soetjipto H, Muhibbi S. Stroke: Pengenalan & Penatalaksanaan Kasus-kasus

Neurologi. Ed II. Departemen Saraf RSPAD GS Ditkesad, Jakarta.

2007;18–34.

Misbach J, Lamsudin R, Aliah A, Basyiruddin A, Suroto, Rasyid Al, et al.

Guideline Stroke tahun 2011. Pokdi Stroke PERDOSSI, Jakarta. 2011.

Sidiarto L, kusumoputro S. Cermin Dunia Kedokteran no.34. Afasia sebagai

gangguan komunikasi pada kelainan otak. Bagian Neurologi Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Price SA, Wilson LM. Bagian IX : Penyakit Neurologi, Pemeriksaan Neurologis,

Evaluasi Penderita Neurologis. Patofisologi : Konsep Klinis Proses Penyakit

Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta.1995.

Peter Duus. Diagnosis Topik Neurologis : Anatomi, Fisiologis, Tanda,Gejala

Edisi IV. Penerbit Buku kedokteran EGC,Jakarta. 2010.

Lumbantobing SM. Neurologi Klinis. Pemeriksaan Fisik dan Mental. Bab XI :

Berbahasa. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2008.

Kaye, Vladimir. Vertebrobasiler Stroke Overview of Vertebrobasiler Stroke.

2016. http://emedicine.medscape.com/article/323409-overview#a5