120718253 miastenia gravis

7/22/2019 120718253 Miastenia Gravis

1/20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN GANGGUAN

SISTEM IMUN: MYASTENIA GRAVIS + RESPIRATORY FAILURE

DI RUANG GICU RSHS BANDUNG

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh

FELYYANA

220112110511

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII

KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2012


2/20

LAPORAN KASUS

MYASTENIA GRAVIS

A. PENGKAJIAN1. Pengumpulan Data

a. Identitas1) Identitas Pasien

Nama : Tn. D

Umur : 62 Tahun

Jenis kelamin : Laki-lakiPendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia

Status Marital : MenikahAgama : Islam

Tanggal Masuk RS : 13-12-2012

Tanggal Pengkajian : 18-12-2012No. Medrec : 12072043

Diagnosa Medis : Myastenia gravis + respiratory failure+ post

plasma foresis ke-2

Alamat : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 22) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : Tahun

PekerjaanHubungan dengan pasien

: PNS: Istri

Alamat : Mochamad Toha GG H Kurdi II No. 2

b. Primary Survey1) Airway

Lidah tidak jatuh, terdapat secret, terpasang ventilator tipe CPAP, terpasang ETT

diameter/kedalaman 7/21, terdengar suara hembusan napas dari mulut dan

hidung, uap pernapasan dapat dirasakan.


3/20

2) BreathingPergerakkan dada simetris, terdapat dispnea, Frekuensi napas 32 x/mnt ,tidak ada

pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas, tidak ada

ronchi, tidak ada wheezing, sonor pada seluruh lapang pandang paru.

3) CirculatingTD : 112/88 mmHg

HR : 80 x/menit

CRT < 2 detik

Nadi radialis teraba kuat, frekuensi 80 x/menit

Terpasang infus RL 15 tts/menit + NaCl, terpasang monitor EKG: Sinus Rytem

c. Secondary Survey1) Anamnesa

- Keluhan UtamaPasien mengeluh sesak

- Riwayat Penyakit SekarangSejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh sesak

nafas, wheezing (-),pasien diketahui mengidap miestenia gravis sejak 4 bulan

SMRS. Keluhan disertai mata kiri yang menutup, disfoni (+), disfagia (+),

pasien kemudian dibawa ke RS santo yusuf diberi 5 amp prostigmin + 2 amp

SA + ceftriaxon. Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak, sesak dirasakan

bertambah berat dengan aktivitas dan berkurang bila istirahat.

- Riwayat Penyakit DahuluKeluarga mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami sakit

serius, pasien juga belum pernah di rawat di RS. Pasien mempunyai riwayat

merokok dan minum-muniman keras

- Riwayat Penyakit KeluargaIstri pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit

yang sama dengan pasien dan tidak ada penyakit keturunan seperti DM,

Hipertensi, dll.


4/20

2) Pemeriksaan Fisik- Kepala

Kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut tidak ada

ketombe, distribusi merata, rambut tidak rontok.

- MataPupil bulat isokor 3/3 mm, reflek cahaya +/+, conjungtiva ananemis, sklera

anikterik, gerakan bola mata ke segala arah, penglihatan jelas

- HidungBentuk simetris, pernafasan cuping hidung (-), linorea (+), sekret (-), tidak ada

nyeri tekan

- MulutMukosa bibir lembab, sianosis (-), peradarahan (-), terpasang ETT ukuran

7/21, terpasang NGT untuk Sonde Feeding

- TelingaTidak ada perdarahan/sekresi dari telinga, pendengaran jelas

- LeherJVP tidak meningkat, KGB tidak teraba

- ThoraxTerpasang CVP pada ICS 2 dextra, bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada S3

murmur, tidak ada S4 gallop, HR : 80 x/mnt

- Paru-paruBentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-), terpasang elektroda EKG,

Suara nafas ronchi (-), wheezing (-), gargling (+), krepitasi (-), Sonor.

- AbdomenBentuk abdomen datar, tidak ada tanda

tanda trauma abdomen, BU 6 x/mnt,

tidak terdengar adanya bruit aorta, lien dan hepar tidak teraba.

- EkstremitasEdema ekstremitas (-), CRT< 2 detik, akral hangat, reflek biseps +/+, triseps

+/+, patela +/+, terdapat kelemahan otot pada kedua ekstremitas, kekuata otot


5/20

- KulitTerdapat tato di tangan kiri, suhu 36,7

0C akal hangat, turgor kulit baik,

terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum, tidak ada

nekrotik

3) Data Psikososiala) Penampilan

Pasien berpakaian sederhana dan bersih dan rapih

b) Status emosiEmosi pasien stabil, tidak cepat marah

c) KopingPasien menganggap penyakit yang dideritanya adalah ujian dari allah SWT

dan harus berusaha untuk sembuh

d) Konsep diriPasien menyukai semua anggota tubuhnya, mensyukuri pemberian allah SWT

e) Hubungan socialIstri pasien mengatakan orang yang paling disayangi dan dekat dengan pasien

adalah anak-anaknya, pasien mampubersosialisasi dengan masyarakat,

Menurut keluarga pasien, pasien tidak mengikuti kegiatan atau organisasi

apapun di masyarakat.

4) Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal 12-12-2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia KlinikNatrium 139 136.0-145.0 mmol/L

Analisa Gas DarahpH

PCO2PO2HCO3Total CO2Base Excess

7.23

67

107

27.6

29.7

-2.3

7.35-7.45

35-4580-100

22-26

19-24-3.30 - +3.30

mmHgmmHg

mmol/L

mmol/Lmmol/L


6/20

O2 Saturation 97.1% 94-100 %

Kesan: Asidosis respiratorik kompensasi sebagian, Hiperoksemia

Tanggal 13-12-2012Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia KlinikUreum

KreatininASL (SGOT)

ALT (SGPT)

18.8

0.7028

20

15-45

0.9-1.5


7/20

- Edotin 3x1 tab.- Mestinon 4x1 tab.- Vit. C 2x1 tab.- Vit. B complex 2x1 tab.- Nexium 1x1 tab- Nebulizer (NaCl 0.9% + combivent)- Diit: ensure 1000 +peptamin 500 +putih telur 2

2. ANALISA DATANo Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:

pasien mengeluhsesak, dyspnoe

DO:pH 7.23PCO2 = 67 mmHgPO2 = 107 mmHgHCO3 = 27.6 mmol/L Total CO2 = 29.7

mmol/L Base Excess = -2.3

mmol/LAsidosis respiratorik

terkompensasisebagian

pasien terlihat lemah,letih

RR = 32 x/menit

gangguan autoimun yang merusak reseptor

asetilkolin

jumlah reseptor asetilkolin berkurang padamembran

kerusakan pada tranmisi impuls saraf menujusel- sel otot karena kehilangan kemampuan atauhilangnya reseptor normal membran post sinaps

pasa sambungan neuromuskular

penurunan hubungan neuromuskular

Kelemahan otot-otot pernafasan danketidakmampuan batuk

Paru-paru tidak mengembang sempurna

Gangguan pertukaran gas

Gangguan

pertukaran gas

2. Faktor resiko:

- Kelemahan ototuntuk mengunyahdan menelan

gangguan autoimun yang merusak reseptorasetilkolin

jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada

membran




Resikopemenuhannutrisi kurangdari kebutuhan

tubuh


8/20

kelemahan otot wajah, faring, laring, kesulitan

dalam mengunyah, menelan (disfagia)

regurgitasi makanan ke hidung pada saat

menelan, suara abnormal, ketidakmampuanmenutup rahang

intake makanan kurang

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhantubuh

3. DS:Pasien mengatakan

pantat terasa panasDO:

- Gangguan padabagian tubuh

- Terdapat lukadekubitus lapisandermis ukuran 2x1

cm pada sakrum


kelemahan otot volunter

kelemahan otot-otot rangka

pasien tirah baring lama

terjadi penekanan area punggung

suplai darah ke jaringan yang tertekan menurun

hipoksia jaringan

jaringan nekrotik, luka dekubitus

kerusakan integritas kulit

Kerusakanintegritas kulit

4. DS :Klien mengatakan

badan terasa lemasDO :

Pasien tidak mampuuntuk melakukan ADL

seperti mandi,berpakaian, makan,toileting secara mandiri

gangguan autoimun yang merusak reseptorasetilkolin

jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada

membran




kelemahan otot volunter

kelemahan otot-otot rangka

hambatan pemenuhan ADL

defisit perawatan diri

Defisitperawatan diri


9/20

B. DIAGNOSA KEPERAWATANDiagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. D berdasarkan prioritas adalah:

1. Gangguan pertukaran gas b.d kelemahan otot pernafasan, perubahan membrankapiler alveolar

2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Faktor resiko:Kelemahanotot untuk mengunyah dan menelan

3. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama, imobilitas fisik4. Defisit perawatan diri b.d kerusakan neuromuskular, kelemahan dan kelelahan.


10/20

C. PERENCANAANNo. Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan Pertukarangas Berhubungan dengan :

perubahan membrankapiler-alveolar

kelemahan ototpernafasan

Ditandai dengan:DS:pasien mengeluh sesak,

dyspnoeDO:pH 7.23PCO2 = 67 mmHgPO2 = 107 mmHgHCO3 = 27.6 mmol/LTotal CO2= 29.7

mmol/L

Base Excess = -2.3mmol/L

Asidosis rrespiratoriksebagianpasien terlihat lemah,

letihRR = 32 x/menit

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24jam, gangguan pertukaran

pasien teratasi dengankriteria hasil: Pasien mengalami

peningkatan ventilasi danoksigenasi yang adekuat

Mendemonstrasikan batukefektif dan suara nafasyang bersih, tidak adasianosis dan dyspneu

Tanda tanda vital dalamrentang normal (RR = 16-24 x/menit

AGD dalam batas normalpH = 7.35-7.45PCO2 = 35-45 mmHg

PO2 = 80-100 mmHgHCO3 = 22-26 mmol/LTotal CO2 = 19-24mmol/LBase Excess = -3.30 -

+3.30 mmol/L

Tindakan mandiri:

Posisikan pasien untuk memaksimalkanventilasi

Keluarkan sekret dengan batuk atausuction berkala

Lakukan fisioterapi dadaBerikan pelembab udaraMonitor TTV, intake-output dan status

mental tiap jam

Ukur CVPCatat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular danintercostal

Monitor suara nafas tambahan, sepertironchi, gurgling

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes

Tindakan kolaborasi:

Lakukan pemasangan ETT dan Beikanventilasi mekanik

Berikan bronkodilator (combivent + NaCl0.9%)

Berikan mukolitik: edotin 3x1 tab.Pemeriksaan AGD

Posisi semifowler akanmengurangi tahanan paru akibatgaya gravitasi sehingga

mempermudah ekspansi paru

Suction dilakukan agar jalannapas tetap bersih.

Membantu mengeluarkan secretMenjaga agar udara tetap lembabMengetahui perkembangan pasienUntuk mengetahui tekanan vena

sentral

Gerakaan dada saat bernafasmenunjukkan kekuatan otot

pernafasan

Gurgling menunjukkan adanyasecret

Menujukkan adanya gangguandalam pola nafas

Pemberian O2 dapatmeningkatkan oksigenasi ke otakdan mencegah hipoksia

Mengencerkan secretAGD mempengaruhi status

pernafasan


11/20

2. Resiko pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuhFaktor resiko:- Kelemahan otot untuk

mengunyah dan menelan

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24

jam, pasien tidak mengalamikekurangan nutrisi denganindikator: Albumin serum dalam

batas normal (3.4-4.8g/dL)

Hematokrit 40-52 %

Hemoglobin 13.5-17.5g/dL

Total iron bindingcapacity

Jumlah limfosit

Tindakan mandiri:1.Hitung kebutuhan gizi pasien2.Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi

selama makan3.Berikan makanan sedikit tapi sering4.Berikan diit TKTP dan vitamin5.Monitor adanya penurunan BB dan gula

darah

6.Anjurkan pasien banyak minum7.Informasikan pada klien dan keluargatentang manfaat nutrisi

8.Pertahankan terapi IV line9.Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

10. Monitor intake nuntrisiTindakan kolaborasi:1.Kolaborasi dengan dokter tentang

kebutuhan suplemen makanan sepertiNGT/ TPN sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.2.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien3.Pemeriksaan laboratorium: albumin, Hb

dan kadar Ht

1.Mengetahui kebutuhan gizi pasiensecara adekuat

2.Mencegah aspirasi selama makan3.Mengurangi mual, aspirasi4.Meningkatkan kekuatan otot5.Penurunan BB menandakan

nutrisi kurang

6.Memenuhi kebutuhan cairan danmengencerkan dahak

7.Meningkatkan pengetahuankeluarga tentang nutrisi pasien

8.Mempertahankan keseimbangancairan tubuh pasien

9.Merupakan tanda dari kekurangannutrisi

10. Mengetahui keseimbangannutrisi

11. Memenuhi kebutuhan nutrisesecara adekuat

12. Mengetahui kebutuhan kaloripasien

13. Merupakan indikator darikekurangan nutrisi


12/20

3. Kerusakan integritaskulitberhubungan denganImmobilitas fisik, tirah

baring lamaDS:Pasien mengatakan pantatterasa panasDO:

-

Gangguan pada bagiantubuh- Terdapat luka dekubitus

lapisan dermis ukuran2x1 cm pada sakrum

Tujuan :Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24

jam pasien tidak mengalamiinfeksi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada

kulit

Perfusi jaringan baik Menunjukkan

pemahaman dalamproses perbaikan kulitdan mencegah

terjadinya sederaberulang

Menunjukkanterjadinya proses

penyembuhan luka

Tindakan mandiri :1.Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien dan lingkungan,sebelum dan sesudah melakukantindakan keperawatan

2.Gunakan baju, sarung tangan sebagaialat pelindung

3.Ganti linen jika basah dan hindarikerutan pada tempat tidur4.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering

5.Anjurkan pasien merubah 3 possi(miring kanan, terlentang, miring kiri)setiap 4 jam

6.Mandikan pasien dengan sabun dan airhangat

7.Oleskan lotion atau minyak/baby oilpada derah yang tertekan

8.Cegah kontaminasi feses dan urin9.Lakukan tehnik perawatan luka dengan

steril10.Ajarkan pada keluarga tentang luka

dan perawatan luka11.Monitor kulit akan adanya kemerahan12.Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warnacairan, granulasi, jaringan nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Tindakan kolaborasi :13.Berikan antibiotik cefotaxime 4x1 gr14.Kolaburasi ahli gizi pemberian diit

TKTP, vitamin15.Pemberian plasma foresis

1. Mencegah terjadinya infeksinosokomial

2. Melindungi perawat dari infeksinosokomial

3. Meminimalkan tumbuhnyabakteri dari linen yang lembab

4. Menjaga integritas kulit5.

Mengurangi tekanan yang dapatmenimbulkan luka dekubitus

6. Mencegah hipotermi7. Menjaga kulit agar tetap hangat8. Mengurangi resiko infeksi9. Mencegah terjadinya infeksi10.Sebagai bekal untuk perawatan

pasien di rumah11.Mengetahui secara dini tanda-

tanda infeksi12.Mengetahui sejauh mana

perkembangan luka sehinggadapat menentukan tindakanselanjutnya

13.Membunuh dan menekanperkembangan bakteri

14.Nutrisi yang adkuat membantumeningkatkan daya tahan tubuhterhadap bakteri patogen

15.Meningkatkan pembentukanantibody


13/20

4. Defisit perawatan diriBerhubungan dengan :kerusakan neuromuskular,kelemahan dan kelelahan,Intoleran aktivitas.

DS :Klien mengatakan badan

terasa lemasDO :Pasien tidak mampu untukmelakukan ADL sepertimandi, berpakaian, makan,toileting secara mandiri,

Tujuan :Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24

jam, defisit perawatan diriteratasi dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau

badan Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuanuntuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

Tindakan mandiri : Berikan Bantuan kepada pasien dalam

memenuhi kebutuhan dasar sepertimakan, mandi dan berpakaian sampai

pasien mampu secara utuh untukmelakukan self-care.

Monitor kemampuan klien untukperawatan diri yang mandiri.

Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normalsesuai kemampuan yang dimiliki.

Motivasi psien untuk melakukansecara mandiri, tapi beri bantuanketika klien tidak mampu

melakukannya. Ajarkan pasien ROM aktif

Memenuhi kebutuhan dasar akankenyamanan yang harus dijagaoleh perawat dalammeningkatkan rasa nyaman,mencegah infeksi dan keindahan.

Mengetahui sejauh manakemampuan pasien dalam

merawat diri sendiri Memotivasi pasien agar dapat

melakukan aktivitas sesuaikemampuan

Agar pasien dapat mandiri secarabertahap

Melatih kemampuan motorikakibat tirah baring lama.


14/20

D. IMPLEMENTASITanggal Jam Implementasi Paraf

19-12-

2012

14.00

15.00

16.00

17.00

- Operan dengan dinas pagi

- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah

melakukan tindakan keperawatan

- Memposisikan pasien semi fowler

Respo: pasien merasa lebih nyaman

- Melakukan fisioterafi dada

- Melakukan suctioning via ETT

Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak

Saturasi O2= 96%

- Mengobservasi TTV

Respon: TD= 129/61 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 21x/mnt, S=36,8, Sp O2 = 99%

- Mengobservasi balance cairan

- Memberikan therapy plasma foesis ke 3a

Respon: plasma yang dibuang 2000 ml, diganti

dengan 2500 ml plasminat

- Memberikan obat midazolam 2 mg/jam

Respon: 1 amp = 3 cc = 5 mg/cc

Jadi 2 mg x15 = 3 ml/jam

10 mg

- Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab.- Vitamin C 1 tab, vit. B komplek 1 tab.

- Mengobservasi TTV

Respon: TD= 116/71 mmHg, HR=80x/mnt, RR= 19

x/mnt, S=36,4, Sp O2 = 100%- Mengobservasi balance cairan

- Mengukur CVPdi ICS 4 mid aksila

Hasil: 7.5 cmH2O

- Mengajarkan pasien melakukan latihan ROM aktif

Respon: pasien dapat mendemonstrsaikan kembali

latihan ROM

- Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul

- Mengobservasi TTV



- Menghitung kebutuhan nutrisi pasien

Respon: Energi 30x50= 1500 kal

Protein 1.2x50 = 60 gr

Lemak30x12.6 = 378 kal

KH70x12.6 = 882 kal

Air = 1000 ml


15/20

18.00

19.00

20.00

21.00

- Melakukan retensi NGT (10 cc), memberikan diit

ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2

- Memberikan Nebulizer via ventilator

Respon: combivent + NaCl 0.9%- Melakukan suctioning via ETT dan mulut

- Mengobservasi TTV



- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,8, Sp O2 = 99%


- Melakukan pengambilan spesimen darah AGDHasil: Hb = 12 g/dL, Ht = 37%, L = 7500 /mm3,

Tr = 103.000, GDS = 125 mg/dL, Na = 144 mEq/L,

K = 3.6 mEq/L, Cl = 102, Ca = 4.77, Mg = 2.05,

pH = 7.37, PCO2 = 44 mmHg, PO2 = 130 mmHg,

HCO3 = 24 mEq/L, Total CO2 = 26 mmol/L, Base

Excess = 0 mEq/L, S O2= 99%

- Memberikan therapy ceftazidime 2 gr via CVP

- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,6, Sp O2 = 99%


- Menganjurkan pasien untuk istirahat

Respon: pasien tidur dari jam 21.00-04.00

- Mengobservasi TTV

Respon: TD= 110/64 mmHg, HR=72x/mnt, RR=18

x/mnt, S=36,7, Sp O2 = 99%

- Menghitung balance cairan 24 jam tanggal 19-12-12

Intake :

Enteral = 1250 ccNaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP +

Ca + midazolam = 1493 cc

Jumlah intake = 2743 cc

Output:

Urine = 2145 ccIWL = 504

Jumlah output = 2649 cc

Balance cairan dlm 24 jam I O = 2743-2649 = +94

- Operan dengan dinas malam


16/20

20-12-

2012

21.00

22.00

23.00

24.00

01.00

02.00

03.00

- Operan dengan dinas sore


dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudah

melakukan tindakan keperawatan



- Melakukan suctioning via ETT

Respon: sekret kental berwarna putih dan banyak

Saturasi O2= 96%

- Mengobservasi TTV

Hasil: TD= 109/71 mmHg, HR=82x/mnt, RR= 20


- Memberikan obat midazolam 2 mg/jam

Respon: 15 mg/ml

- Memberikan therapy mestinon 60 mg 1 tab.

- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,8, Sp O2 = 99%



Hasil: 12 cmH2O

- Memberikan therapy edotin 300 mg 1 kapsul

- Mengobservasi TTV




Respon: combivent + NaCl 0.9%

- Melakukan suctioning via ETT dan mulut

- Mengobservasi TTV



- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,7, Sp O2 = 99%


- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,4, Sp O2 = 99%


17/20

04.00

05.00

06.00

07.00


- Mengobservasi TTV




Hasil: 10.5 cmH2O

- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,4, Sp O2 = 99%


- Melakukan pengambilan spesimen darah AGD

Hasil: GDS = 151 mg/dL, Na = 141 mEq/L,

K = 4.6 mEq/L, Cl = 100, Ca = 4.43, Mg = 1.98,pH = 7.46, PCO2 = 38 mmHg, PO2 = 106 mmHg,

HCO3 = 28 mEq/L, Total CO2 = 65 mmol/L, Base

Excess = +3 mEq/L, S O2= 97%


- Mengobservasi TTV



- Menganjurkan pasien melakukan latihan ROM,

miring kanan-kiri setiap 4 jam

Respon: pasien mengikuti anjuran perawat

- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,7, Sp O2 = 99%


Intake :

Enteral = 1450 cc

NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP +

Ca + midazolam = 1802 ccJumlah intake = 3252 cc

Output:

Urine = 2615 cc

IWL = 504

Jumlah output = 3119 ccBalance cairan dlm 24 jam IO = 3252-3119 = +133

- Operan dengan dinas pagi


18/20

22-12-

2012

07.00

08.00

09.00

10.00

- Operan dengan dinas malam

Hasil: ETT telah di ekstubasi, pasien dipasang

Trakheostomi, pakai T-piece 5 L/mnt


dengan pasien dan lingkungan, sebelum dan sesudahmelakukan tindakan keperawatan



- Membantu pasien dalam pemenuhan ADL: mandi

dan menggosok gigi

Respon: pasien terlihat lebih segar dan wangi,

- Melakukan bed making

Respon: tempat tidur pasien rapih dan bersih

- Membersihkan trakheostomy dan luka dekubitus

dengan teknik aseptik antiseptikRespon: luka bersih, tidak ada tanda-tanda

peradangan, secet (+), luka dekubitus ukuran 2x1 cm

pada sakrum lapisan dermis

- Melakukan perawatan CVP, monitor selang NGT

dan kateter urine

Respon: tidak ada tanda infeksi, selang ETT, NGT,

Kateter terfiksasi kuat

- Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut

- Mengobservasi TTV

Hasil: TD= 120/63 mmHg, HR=78x/mnt, RR= 22


- Melakukan retensi NGT (-), memberikan diit ensure

1000 + peptamin 500 + putih telur 2

- Memberikan obat edotin 300 mg 1 kapsul via NGT

- Memberikan metilprednisolon 16 mg 1 tab. via NGT

- Memberikan obat mestinon 60 mg 1 tab. Via NGT

- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,8

, Sp O2 = 99%- Mengobservasi balance cairan


Hasil: 7.5 cmH2O


Respon: combivent + NaCl 0.9%, sleem (+)

- Melakukan suctioning via trakheostomy dan mulut

- Melatih pasien nafas spontan dengan memberikan

teraphy O2melalui T-piece 5 L/mnt

Respon: pasien merasa lebih nyaman, HR = 83

x/menit, TD = 121/60 mmHg, RR = 30 x/menit, S O2


19/20

11.00

12.00

13.00

14.00

= 100%

- Vitamin C 1 tab, vit. B komplek 1 tab.

- Mengobservasi TTV

Respon: TD= 115/68 mmHg, HR=69 x/mnt, RR= 17


- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,4, Sp O2 = 99%



Hasil: 8 cmH2O

- Mengobservasi TTV



- menganjurkan pasien melakukan latihan ROM,

miring kanan-kiri setiap 4 jam

Respon: pasien mematuhi anjuran perawat

- Melakukan retensi NGT (10 cc), memberikan diit

ensure 1000 + peptamin 500 + putih telur 2


- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,5, Sp O2 = 99%


- Mengobservasi TTV


x/mnt, S=36,7, Sp O2 = 99%


Intake :

Enteral = 1200 cc

NaCl (prostigmin 8 amp + SA 4 amp) + RL CVP =1523 cc

Jumlah intake = 2723 cc

Output:

Urine = 2350 cc

IWL = 504

Jumlah output = 2854 cc

Balance cairan dlm 24 jam IO = 3252-3119 = -131

- Operan dengan dinas siang


20/20

E. EVALUASINo

Dx

Tanggal CATATAN KEPERAWATAN PARAF

Dx

ke 1

22-12-2012

Jam 13.30

WIB

S : Pasien masih merasa sesak, dispnea

O : Slem (+), berkurang, warna putih, Suara napas

gargling (+), RR=23 x/m, ETT dilepas, diganti

dengan trakheostomy + T piece 5 ltr/ mnt, GCS

E4M6V5,Retraksi interkostal (-)

pH = 7.46, PCO2= 38 mmHg, PO2= 106 mmHg,

HCO3= 28 mEq/L, Total CO2= 65 mmol/L, Base

Excess = +3 mEq/L, S O2= 97%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Dx

ke 2

22-12-2012

Jam 13.40WIB

Diagnosa ke-2

S : - Pasien mengatakan sudah bisa menelan danMengunyah

- pasien masih merasa lemah

O : - Terpasang NGT, GDS = 151 mg/dL Hb = 12 g/dL,

dan Ht = 37%.

- pasien terlihat masih lemah, makan dan minum

dibantu oleh perawat dan keluarga

A : Masalah teratasi sebagian


Dx

ke 3

22-12-2012

Jam 13.50

WIB

Diagnosa ke-3

S : - pasien mengatakan pantat terasa panas

O : Terdapat lessi di bagian sakrum akibat tirah baringLama, jumlah leukosit 7500 /mm3, suhu tubuh

36.7

A : Masalah belum teratasi


Dx

ke 3

22-12-2012

Jam 14.00

WIB

Diagnosa ke-4

S : Pasien merasa lebih nyaman dan senang

O : Pasien terlihat lebih segar dan wangi, ADL makan,

mandi dibantu oleh perawat dan keluarga

A : Masalah teratasi sebagian


120718253 miastenia gravis

Documents