MIASTENIA GRAVIS

DEFINISI MIASTENIA GRAVIS Miastenia gravis adalah suatu gangguan

autoimun yg menyebabkan otot skelet menjadi lemah & lekas lelah.

Pada penyakit ini IgG mengingat reseptor asetilkolin pd membran pascasinaptik persambungan neuromuskuler (nerromuskuler junction).

Jumlah reseptor asetilkolin yg menurun krn terikat IgG ini menyebabkan amplitude potensial lempeng ujung (end-plate) berkurang, dg akibat tdk timbulnya potensial aksi.4

EPIDEMIOLOGI

Miastenia gravis lebih sering tampak pada usia 20-50 tahun.

Wanita >> pria dengan rasio 6:4. Pada wanita, penyakit ini tampak pada

usia yang lebih muda, yaitu sekitar 28 tahun, sedangkan pada pria, penyakit ini sering terjadi pada usia 42 tahun.5,6

ANATOMI, FISIOLOGIS, DAN BIOKIMIA NEUROMUSCULAR JUNCTION

Anatomi Neuromuscular Junction Ujung-ujung saraf membuat suatu

sambungan yang disebut neuromuscular junction atau sambungan neuromuskular.6,7

Bagian terminal dari saraf motorik melebar pd bagian akhirnya yg disebut terminal bulb.

Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction.6

Gambar 1. Anatomi suatu Neuromuscular Junction6

Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular Junction

Celah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik.

Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh) yg terdapat di bagian terminal motor end plate.6,7

Bila impuls saraf tiba di neuromuscular junction, asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dlm celah sinaps. Asetilkolin yg dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dg reseptor asetilkolin (AChRs) pd membran post sinaptik.6,7

proses pada neuromuscular junction berlangsung dalam 6 tahap, yaitu:8

1. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dg menggunakan enzim kolinasetiltransferase : Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA

2. Asetilkolin kemudian disatukan ke dlmvesikel sinap dan disimpan.

3. Dalam keadaan istirahat vesikel akan dilepaskan shg menghasilkan potensial end plate miniature yg kecil.kemudian akhir saraf mengalami depolarisasi membuka saluran Ca2+ yg memungkinkan aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf.

4. Asetilkolin berdifusi dlm lipatan taut (junctional fold), jika terikat pd reseptor, maka reseptor membuka saluran dalam reseptor shg aliran kation melintasi membran. Masuknya ion Na+ akan menimbulkan depolarisasi membran otot shgterbentuk potensial end plate depolarisasi membran otot potensial aksi kontraksi otot.

5. Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut: Asetilkolin + H 2O à Asetat + Kolin.

6. Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin.

Gambar 2. Fisiologi Neuromuscular Junction7

PATOFISIOLOGI

Pada miatenia gravis terdapat antibodi pada reseptor nikotinik asetilkolin.

Miastenia gravis dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B”, dimana antibodi produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik.6

Pada miastenia gravis, antibodi IgG secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa yang merupakan binding site dari asetilkolin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular.

GEJALA KLINIS

Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis.

Gambar 3. Penderita Miastenia Gravis yang mengalami kelemahan otot esktraokular (ptosis).

Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk.

KLASIFIKASI MIASTENIA GRAVIS1. Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia

ringan.

2. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopia, dan kelemahan otot-otot untuk untuk mengunyah, menelan, dan berbicara. Otot-otot anggota tubuh pun dapat ikut menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu.

3. Miastenia Gravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot-otot okulobulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia.

DIAGNOSIS MIASTENIA GRAVIS

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik : Kelemahan pada otot wajah (a mask-like face ) Kelemahan otot bulbar Kelemahan otot-otot palatum nasal twang to the voice

&regurgitasi makanan Kesulitan dalam mengunyah &menelan makanan aspirasi

cairan batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot-otot rahang sulit untuk menutup mulutnya Kelemahan otot-otot leher gangguan pada saat fleksi serta

ekstensi dari leher.

Pada ekstremitas atas: kelemahan fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan .

Pada ekstremitas bawah: kelemahan saat fleksi panggul, serta dorsofleksi jari-jari kaki

Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris.

Kelemahan otot-otot pernapasan

Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes antara lain:

Uji Tensilon (edrophonium chloride). Uji Prostigmin (neostigmin). Uji Kinin.

 Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis Pasti Pemeriksaan Laboratorium:1. Anti-asetilkolin reseptor antibodi.2. Antistriational antibodies. 3. Anti-muscle-specific kinase (MuSK)

antibodies. 4. Antistriated muscle (anti-SM) antibody.

Imaging:1. Chest x-ray (foto roentgen thorak). Dapat

dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum.

2. MRI pada otak dan orbita

3. CT scan dada memperlihatkan suatu massa di mediastinal anterior (thymoma) pada pasien dengan miastenia gravis.

Pendekatan Elektrodiagnostik Pendekatan elektrodiagnostik dapat

memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui 2 teknik: 6

1. Repetitive Nerve Stimulation (RNS)2. Single-fiber Electromyography (SFEMG)

Diagnosis Banding

Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa penyakit selain miastenia gravis, antara lain : Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika) Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii Paralisis pasca difteri Pseudoptosis pada trachoma

Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis multipleks.

PENATALAKSANAAN

Terapi Jangka Pendek untuk Intervensi Keadaan Akut:

Plasma Exchange (PE) Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Intravenous Methylprednisolone (IVMp)

Pengobatan Farmakologi Jangka Panjang:

1. Kortikosteroid2. Azathioprine3. Cyclosporine4. Cyclophosphamide (CPM)5. Thymectomy (Surgical Care)

KESIMPULAN

Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun saraf perifer berupa terbentuknya antibodi terhadap reseptor pascasinaptik asetilkolin (Ach) nikotinik pada myoneural junction. Penurunan jumlah reseptor Ach ini menyebabkan penurunan kekuatan otot yang progresif dan terjadi pemulihan setelah beristirahat.

Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction.6

Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting dimana antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin.6

Penatalaksanaan miastenia gravis dapat dilakukan dengan obat-obatan, thymomectomy ataupun dengan imunomodulasi dan imunosupresif terapi .