Amorrita Puspita Ratu – 1102013023

Mandiri Skenario 3 Blok Muskuloskeletal

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Articulatio Coxae

LO 1.1 Makroskopik

Tulang dibedakan menjadi 3 berdasarkan struktur makro, yakni: tulang panjang, tulang pendek dan tulang tipis. Tulang panjang seperti pada os. Femoris, tulang pendek seperti pada tulang karpal dan tarsal, sedangkan tulang tipis pada tulang kepala dan scapula.

Os. Coxae

Os. Femur

LO 1.2 Mikroskopik

Tulang adalah jaringan yang tersusun oleh sel dan didominasi oleh matrix kolagen ekstraselular (type I collagen) yang disebut sebagai osteoid. Osteoid ini termineralisasi oleh deposit kalsium hydroxyapatite, sehingga tulang menjadi kaku dan kuat. Tulang panjang memiliki 2 struktur, yaitu tulang kompakta dan tulang spongiosa. Tulang kompakta merupakan tulang padat, yang terdiri atas serat kolagen yang tersimpan dalam lapisan – lapisan tipis yang disebut lamel. Sedangkan untuk tulang spongiosa terdiri atas daerah yang saling berhubungan dan tidak padat

Gambar. Pembagian daerah tulang

Tulang terdiri atas dua bagian yakni, diaphysis dan epiphysis. Diaphyisis lebih banyak disusun oleh tulang kompakta, sedangkan bagian epiphysis lebih banyak disusun oleh tulang spongiosa karena dapat melakukan pemanjangan (pertumbuhan).

Gambar. Struktur Tulang

Gambar. Tulang Kompakta

Tulang kompakta memiliki lamellae yang tersusun dalam tiga gambaran umum yakni :

1. Lamelae sirkumfleksia sejajar terjadap permukan bebas periosteum dan endoosteum.2. System Havers (osteon) sejajar terhadap sumbuh sejajar tulang kompakta. Lapisan

lamellar 4-20 tersusun secara konsentris disekitar ruang vascular. 3. System intersisial adalah susunan tidak teratur dari lamel – lamel, secara garis besar

membentuk segitiga dan segiempat.

Pada tulang kompakta juga terdapat kanal Havers, kanal Volkman, lacuna dan kanalikuli.

Gambar. Tulang Spongiosa

Sel-sel pada tulang spongiosa adalah : a. Osteoblast : yang mensintesis dan menjadi perantara mineralisasi osteoid. Osteoblast ditemukan dalam satu lapisan pada permukaan jaringan tulang sebagai sel berbentuk kuboid atau silindris pendek yang saling berhubungan melalui tonjolan-tonjolan pendek.

b. Osteosit : merupakan komponen sel utama dalam jaringan tulang. Mempunyai peranan penting dalam pembentukan matriks tulang dengan cara membantu pemberian nutrisi pada tulang.

c. Osteoklas : sel fagosit yang mempunyai kemampuan mengikis tulang dan merupakan bagian yang penting. Mampu memperbaiki tulang bersama osteoblast. Osteoklas ini berasal dari deretan sel monosit makrofag.

d. Sel osteoprogenitor : merupakan sel mesenchimal primitive yang menghasilkan osteoblast selama pertumbuhan tulang dan osteosit pada permukaan dalam jaringan tulang.

Tulang membentuk formasi endoskeleton yang kaku dan kuat dimana otot-otot skeletal menempel sehingga memungkinkan terjadinya pergerakan. Tulang juga berperan dalam penyimpanan dan homeostasis kalsium. Kebanyakan tulang memiliki lapisan luar tulang kompak yang kaku dan padat. Tulang dan kartilago merupakan jaringan penyokong sebagai bagian dari jaringan pengikat tetapi keduanya memiliki perbedaan pokok antara lain :

a. Tulang memiliki system kanalikuler yang menembus seluruh substansi tulang.b. Tulang memiliki jaringan pembuluh darah untuk nutrisi sel-sel tulang. c. Tulang hanya dapat tumbuh secara aposisi . d. Substansi interseluler tulang selalu mengalami pengapuran.

Osteoclast

LO 1.3 Kinesiologi

Articulatio Coxae

a. Tulang penyusun : tulang antara caput femoris dan acetabulumb. Jenis sendi : Enarthrosis spheroidea (ball and socket)c. Penguat sendi : Tulang rawan pada facies lunatad. Ligamentum:

(i) Lig. iliofemorale : mempertahankan art. coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak.

(ii) Lig. ischiofemorale : mencegah rotasi interna(iii) Lig. pubofemorale : mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi externa(iv)Lig. transversum acetabuli dan Ligamentum capitisfemoris

e. Gerak sendi :(i) Fleksi : M.iliopsoas, M.pectineus, M.rectus femoris, M.adductor longus,

M.adductor brevis, M.adductor magnus pars anterior tensor fasciae latae.(ii) Ekstensi : M.gluteus maximus, M.semitendinosis, M.semimembranosus, M.biceps

femoris caput longum, M.adductor magnus pars posterior.(iii) Abduksi : M.gluteus medius, M.gluteus minimus, M.piriformis, M.sartorius,

M.tensor fasciae latae.(iv)Adduksi : M.adductor magnus, M.adductor longus, M.adductor brevis, M.gracilis,

M.pectineus, M.obturator externus, M.quadratus femoris.(v) Rotasi medialis : M.gluteus medius, M.gluteus minimus, M.tensor fasciae latae,

M.adductor magnus (pars posterior).(vi)Rotasi lateralis : M.piriformis, M.obturator internus, Mm.gamelli, M.obturator

Externus, M.quadratus femoris, M.gluteus maximus dan Mm.adductores.Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os.coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat ke linea intertrochanterica bagian depan dan meliputi pertengahan posterior collum femoris kira-kira sebesar ibu jari diatas crista trochanterica. Bagian dari lateral dan distal belakang colum femoris adalah extracapsular articularis. Sehingga fraktur colum femoris dapat terjadi intracapsular dan extracapsular

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fraktur

LO 2.1 Definisi

Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma. Fraktur digolongkan sesuai jenis dan arah garis fraktur.

(Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.)

LO 2.2 Klasifikasi

Fraktur sederhana (simple) tidak merusak kulit diatasnya. Fraktur kompleks merusak kulit di atasnya. Fraktur ada yang komplit, artinya keutuhan tulangnya terputus, atau tidak komplit. Bila trauma itu sampai menghancurkan tulang menjadi tiga atau lebih fragmen/keping, disebut fraktur kominut (comminuted). Pada fraktur impak, ada fragmen yang terpendam dalam substansi yang lain. Ada lagi fraktur kompresi, di mana tulang itu hancur, umumnya mengenai tulang vetebra. Lain lagi fraktur depresi, umumnya pada tulang tengkorak, yang masuk ke dalam.

(Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC.)

Terdapat dua kelompok besar fraktur: fraktur terbuka dan tertutup. Fraktur tertutup tidak berhubungan dengan lingkungan eksternal, sedangan fraktur terbuka berhubungan.

LO 2.3 Etiologi

Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Jatuh dan cedera olahraga adalah penyebab umum fraktur traumatik. Pada anak, penganiayaan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi fraktur, terutama apabila terdapat riwayat fraktur sebelumnya atau apabila riwayat fraktur saat ini tidak meyakinkan.

Beberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang lemah. Hal ini disebut fraktur patologis. Fraktur patologis sering terjadi pada lansia yang mengalami osteoporosis, atau individu yang mengalami fraktur tulang, infeksi, atau penyakit lain.

Fraktur stress dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang berkepanjangan atau berulang. Fraktur stres, yang juga disebut fraktur keletihan (fatigue fracture), biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, atau permulaan aktivitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat daripada kekuatan tulang, individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas melebihi tingkat sebelumnya walaupun tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan. Fraktur stres paling sering terjadi pada individu yang melakukan olahraga daya tahan seperti pelari jarak jauh. Faktor stres dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respons terhadap peningkatan level aktivitas yang hanya sedikit. Individu yang mengalami fraktur stres harus didorong untuk

mengikuti diet sehat-tulang dan diskrining untuk mengetahui adanya penurunan densitas tulang.

(Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi, Ed.3. Jakarta: EGC.)

LO 2.4 Patofisiologi

1. Fraktur terjadi ketika resistensi tulang untuk melawan tekanan berpindah mengikuti gaya tekanan tersebut.

2. Fraktur yang paling banyak terlihat pada anak-anak antara lain:a. Bend fracture dikarakteristikkan dengan membengkoknya tulang pada titik yang

patah dan tidak dapat diluruskan tanpa dilakukan suatu intervensi.b. Buckle fracture terjadi akibat kegagalan kompresi pada tulang, ditandai dengan

tulang yang menerobos dirinya sendiri.c. Greenstick fracture merupakan fraktur inkomplet.

(Muscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik, E/3. Jakarta: EGC.)

LO 2.5 Manifestasi Klinis

1. Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme otot dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Pada fraktur stres, nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri.

2. Posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami mungkin tampak jelas.3. Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi.

4. Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan saraf. Denyut nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktur. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindrom kompartemen walaupun adanya denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.

(Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi, Ed.3. Jakarta: EGC.)

LO 2.6 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

1. Anamnesa (Ada tidaknya trauma)Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur yang terjadi adalah fraktur patologis. Jika terjadi trauma, harus diperinci jenis, berat-ringannya trauma, arah trauma, dan posisi penderita atau ekstrimitas yang bersangkutan (mekanisme trauma).

2. Pemeriksaan UmumDicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multiple, fraktur pelvis, serta tanda-tanda fraktur terbuka terinfeksi.

3. Pemeriksaan status lokalis- Look

a. Deformitas(ii) Penonjolan yang abnormalitas(iii) Angulasi(iv)Rotasi(v) Shortning

b. Fungsio laesa (hilangnya fungsi) seperti pada fraktur cruris menyebabkan tidak bisa berjalan.

c. Warna kulit yang kemerahan atau kehitaman atau hiperpigmentasi - Feel (palpasi)

a. Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.b. Apabila ada pembengkakan, apakah terjadi fruktuasi atau oedema terutama

disekitar persendian.c. Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, dan letak kelainan

- Movea. Krepitasi

Terasa krepitasi bila fraktur digerakkan, tp ini bukan cara yang baik dan kurang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi.

b. Nyeri bila ditekan, baik pada gerak aktif maupun pasif.c. Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak

mampu dilakukan (ROM).Gerakan yang tidak normal : gerakan yang terjadi tidak pada sendi, misalnya pertengahan femur bisa digerakkan

Pemeriksan penunjang

1. Sinar XPemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan. Perangkap-perangkap berikut ini harus dihindari:- Dua pandangan. Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X

tunggal dan sekurang-kurangnya harus dilakukan dua sudut pandang (anterior-posterior dan lateral).

- Dua sendi. Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat emngalami fraktur dan angulasi. Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi di atas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan pada foto sinar X.

- Dua tungkai. Pada sinar-X tulang anak-anak, epifisis yang normal dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto tungkai yang tidak cidera dapat bermanfaat. Dua cidera kekuatan yang hebat sering menyebabkan cidera pada lebih dari singkat. Karena itu bila ada fraktur pada calcaneus atau femur, perlu juga diambil foto sinar-X pada tulang belakang.

- Dua kesempatan. Segera setelah cidera suatu fraktur (misalnya pada skafoid carpal) mungkins ulit dilihat. Kalau ragi-ragu sebagai akibat resorpbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat menegakkan diagnosis.

2. Pencitraan khususKadang-kadang fraktur atau keseluruhan fraktur tidak nyata pada sinar x biasa. Tomografi mungkin berguna untuk lesi spinal atau fraktur condylus tibia, ct dan MRI mungkin merupakan satu-satunya cara untuk menunjukkan apakah fraktur vertebrae mengancam akan menekan medula spinalis. Sesungguhnya potret transeksional snagat penting untuk visualisasi. Fraktur secara tepat pada tempat yang sukar misalnya calcaneus atau acetabulum, dan potret rekonstruksi 3 dimensi bahkan lebih baik. Scanning radioisotop berguna untuk mendiagnosis fraktur tekanan yang dicurigai atau fraktur bergeser yang lain.

Intracapsular Fracture Intertrochanteric Fracture

Subtrokchanteric fracture

LO 2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

LO 2.8 Tatalaksana

- Fraktur harus segera diimobilisasi untuk memungkinkan pembentukan hematoma fraktur dan meminimalkan kerusakan.

- Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar terjadi pemulihan posisi yang normal dan rentang gerak. Sebagian besar reduksi dapat dilakukan tanpa intervensi bedah (reduksi tertutup). Apabila diperlukan pembedahan untuk fiksasi (reduksi terbuka), pin atau sekrup dapat dipasang untuk mempertahankan reduksi dan menstimulasi penyembuhan.

- Imobilisasi jangka panjang setelah reduksi penting dilakukan agar terjadi pembentukan kalus dan tulang baru. Imobilisasi jangka panjang biasanya dilakukan dengan pemasangan gips atau penggunaan bidai.

(Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi, Ed.3. Jakarta: EGC.)

LO 2.9 Komplikasi

1. Non-union: akibat imobilisasi yang tidak adekuat atau adanya fraktur patologis.2. Mal-union: penyembuhan dengan angulasi yang buruk.3. Nekrosis avaskular: gangguan aliran darah yang menyebabkan kematian tulang;

lokasi yang paling sering terkena adalah kaput femur, kutub proksimal skapoid, dan kaput talus.

4. Osteoartritis: proses degeneratif dini pada sendi akibat malalignment yang buruk.5. Osteoporosis: akibat penggunaan yang tidak benar, dan bentuk yang paling berat,

atrofi Sudeck, dapat menyebabkan nyeri dan pembengkakan jaringna lunak.

(Patel, Pradip R. 2005. Lecture Notes: Radiology. Jakarta: Erlangga.)

LO 2.10 Prognosis

Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis avaskuler kaput femur. Patah tulang kolum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas, sehingga memerlukan fiksasi kokoh untuk waktu yang cukup lama. Semua patah tulang didaerah ini umumnya tak stabil sehingga tak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini.

Adanya osteoporosis tulang mengakibatkan tidak tercapainya fiksasi kokoh oleh pin pada fiksasi intern. Pertautan fragmen fraktur hanya bergantung pada pembentukan kalus endosteal. Yang penting sekali ialah aliran darah kekolum dan kaput femur yang robek pada saat terjadinya fraktur.