I. Langkah 1

SKENARIO 1SUSAH MENGGERAKKAN SENDI SIKUSeorang laki-laki 45 tahun, datang ke RS Yarsi dengan keluhan terdapat benjolan di siku kanan sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu range of movement (ROM). Riwayat pernah bengkak kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami 5 bulan yang lalu dan berkurang setelah meminum obat analgesik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan laboratorium didapati hiperuresemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi drug (NSAID) dan urikosurik pada pasien tersebut dan menyarankan pemeriksaan radiologi.

SASARAN BELAJAR

LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PERSENDIAN1.1. MAKROSKOPIK1.2. MIKROSKOPIKLO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOUT ARTHRITIS2.1. DEFINISI GOUT ARTHRITIS2.2. EPIDEMIOLOGI GOUT ARTHRITIS2.3. ETIOLOGI GOUT ARTHRITIS2.4. PATOFISIOLOGI GOUT ARTHRITIS2.5. MANIFESTASI KLINIS GOUT ARTHRITIS2.6. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG GOUT ARTHRITIS2.7. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING GOUT ARTHRITIS2.8. PENATALAKSANAAN GOUT ARTHRITIS

II. Langkah 2 : Individual study

III. Langkah 3LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI PERSENDIAN1. MAKROSKOPISSistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan kita untuk duduk, berdiri, berjalan atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2 tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh. Tanpa persendian, kita tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang berfungsi menarik tulang pada saat kita bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan elastik yang kuat.Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki, yaitu: Persendian Fibrosa: yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak. Persendian Kartilagenosa : yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulang-tulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga. Persendian Sinovial: yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul, sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki.

MACAM-MACAM SENDISecara fungsional sendi dapat dibagi atas luas geraknya, yaitu :1) Synarthrosis Merupakan sendi yang tidak bergerak sama sekali. Jenis synarthrosis ini tergantung dari jenis bahan yang mengisi antara pertemuan kedua tulang sehingga dapat dibedakan : SuturaDiantara tulang terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali seperti sutura parietooccipitalis, sutura sagitalis, sutura lambdoidea dan sutura coronoidea. SyndesmosisDiantara tulang terdapat jaringan fibrosa (ligamentum/membrana) seperti syndesmosis radio-ulnaris dan syndesmosis tibio-ulnaris. SynchondrosisDiantara tulang terdapat tulang rawan seperti symphysis pubis dan symphisis manubriosternalis. SchindelysisSatu tulang yang masuk ke dalam celah tulang seperti pada reostrum sphenoidale masuk ke dalam os vomer. GamphosisTulang seperti tanduk masuk ke dalam lubang tulang, sepeerti gigi dalam geraham.

2) AmpiarthrosisMerupakan sendi yang bergeraknya sedikit karena hanya dihubungkan oleh tulang rawan. Sindesmosis : Tulang dihubungkan oleh jaringan ikat serabut dan ligamen. Contoh:persendian antara fibula dan tibia. Simfisis : Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang.

3) Diarthrosis Merupakan sendi yang bergerak bebas atau luas. Disebut juga sebagai sendi synovial. Memiliki rongga sendi yang berisi cairan synovial, suatu kapsul sendi yang menyambung kedua tulang dan ujung tulang pada sendi sinpvial dilapisis kartilago articular.

Articulatio (persendian) diarthrosis dapat dibagi atas:

Jumlah tulang yang bersendi Articulatio simplex: terdiri dari satu sendi Articulation composita: terdiri lebih dari satu sendi

Berdasarkan bentuk permukaan sendi Arthroidea (gliding) : kepala sendi dan lekuk sendi rataContoh : art. Intercarpales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis

Ginglymus (hing) : antara permukaan konvek dan konkafContoh : art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges

Pivot (trochoidea) : permukaan sendi verticalContoh : art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis)

Ellipsoidea (condyloidea) : permukaan sendi berbentuk elipsContoh : art. Radiocarpal

Spheroidea (a ball and socket) : kepala sendi berbentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam

Contoh : art. Coax Sellaris (saddle) : kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas pelana kudaContoh : antara trapezium dengan metacarpal

Berdasarkan jumlah sumbu gerak Bersumbu satu : art. Interphalanx, art. Talocruralis, art. Radioulnaris proximalis Bersumbu dua : art. radiocarpalis Bersumbu tiga : art. Glenohumerale, art. Coxae

ARTICULATIO EKSTREMITAS SUPERIOR1. ARTICULATIO GLENOHUMERALIS Tulang: caput humeri dengan cavitas glenoidalis serta labrum glenoidale Jenis sendi: art. Spheroidea, bersumbu tiga Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis, rotasi lateralis

2. ARTICULATIO CUBITI (ART. HUMERO-ULNARIS DAN ART. HUMERO-RADIALIS) Tulang: antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri dan antara fovea articularis caput radii dan capitulum humeri Jenis sendi: ginglymus, bersumbu satu Gerak sendi: fleksi dan ekstensi3. ARTICULATIO CUBITI (ART. RADIO-ULNARIS PROXIMALIS) Tulang: incisura radialis ulna dan caput radii Jenis sendi: pivot atau trochoidea, bersumbu satu Gerak sendi: supinasi dan pronasi4. ARTICULATIO RADIOULNARIS DISTALIS Tulang: incisura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi: trochoidea Gerak sendi: pronasi dan supinasi5. ARTICULATIO RADIOCARPALIS Tulang: bagian distal Os. Radius dan Ossa carpales proximalis kecuali Os. pisiforme Jenis sendi: ellipsoidea, bersumbu dua Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi ulnaris6. ARTICULATIO INTERCARPALES Tulang: antara ossa carpales Jenis sendi: plana (gliding)7. ARTICULATIO CARPOMETACARPALESTerdiri dari dua macam persendian : Tulang: diantara metacarpale I dan trapeziumJenis sendi: saddle atau sellarisGerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, opposisi dan reposisi Tulang: antara metacarpale II-V dengan Os. Carpi deretan distalis Jenis sendi: plana Gerak sendi: geser8. ARTICULATIO METACARPOPHALANGEALISTerdiri dari dua macam persendian : Art. Metacarpophalangealis ITulang: antara os metacarpal I dan phalanx I Jenis sendi: ginglymusGerak sendi: fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi Art. Metacarpophalangealis II sampai VTulang: antara os metacarpal II dan V dengan os phalanx II dan VJenis sendi: condyloideusGerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi9. ARTICULATIO INTERPHALANGEALIS Tulang: antar phalanges Jenis sendi: ginglymus Gerak sendi: fleksi dan ektensi

ARTICULATIO EKSTREMITAS INFERIOR1. ARTICULATIO COXAE Tulang: antara caput femoris dan acetabulum Jenis sendi: enatrhrosis spheroidea Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medialis, rotasi lateralis2. ARTICULATIO GENUSArticulatio genus merupakan articulation composite yaitu : articulation patella femoralis dan articulation tibia femoralis Tulang: condylus medialis femoris dan condylus medialis tibiae Gerak sendi: fleksi, ekstensi, rotasi medialis, fleksi lateralis3. ARTICULATIO TIBIO FIBULARIS Tulang: facies articularis fibularis dengan facies articularis capitis fibulae Gerak sendi: gesekan keatas dan kebawah4. ARTICULATIO TALOCRURALIS Tulang: antara trochlea tali dan lengkung yang dibentuk oleh malleoli ossa cruris Jenis sendi: gynglimus Gerak sendi: fleksi dorsalis, fleksi plantar5. ARTICULATIO PEDIS Tulang: Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi: gliding6. ARTICULATIO TALOCALCANEONAVICULARIS Tulang: Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: geser dan rotasi7. ARTICULATIO CALCANEOCUBOIDEA Tulang : Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: geser dan sedikit rotasi8. ARTICULATIO TARSOMETATARSALES Tulang: Os tarsi dan Os metatarsi Gerak sendi: plana 9. ARTICULATIO METATARSOPHALANGEALES Tulang: os metatarsi dan os phalangeales Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi10. ARTICULATIO INTERPHALANGEALES PEDIS Tulang: interphalangeales Gerak sendi: fleksi dan ekstensi

(Buku Ajar Dr. HM. Syamsir, MS, PA)

2. MIKROSKOPISTempat bertemu dua atau tiga unsur rangka, baik tulang maupun tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi.Sendi merupakan suatu engsel yang membuat anggota tubuh dapat bergerak dengan baik, juga merupakan suatu penghubung antara ruas tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya, sehingga kedua tulang tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang diperantarainya.

Sendi dibagi menjadi:a. Sendi temporer terdapat selama masa pertumbuhanEx: epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hiain dari diskus epifisis.b. Sendi permanen terdiri atas: fibrosa, kartilaginosa, synovial. Fibrosa dan kartiaginosa sering disebut sinarthosis (sendi yang sedikit gerak). Sendi sinovial disebut sebagai diartrosis (memungkinkan gerak bebas).

1) SENDI FIBROSA

Dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan kuat, sendi ini disebut sutura (hanya terdapat di tengkorak dan tidak bersifat permanen).

Sutura yang tidak bersifat permanen dan digantikan oleh tulang disebut sinostosis Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh banyak jaringan ikta fibrosa terdapat di sutura disebut sindesmosis. Contohnya : sendi radioulnar (gerak terbatas) Gomfosis sendi khusus pada gigi dalam maksila dan mandibula (jaringan fibrosa membentul membrean periondotal)

2) SENDI TULANG RAWAN (KARTILAGINOSA)

Sering disebut sebagai sendi kartilaginosa sekunder. Untuk membedakan dengan sendi kartilaginosa primer yaitu pada sendi diantara badan-badan vertebra yang berdektan.

Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan hialin secara erat disatukan lempeng fibrokartilago.Contoh sendi kartilaginosa sekunder : simfisis (Sendi pubis dan manubriosternal)

3) SENDI SINOVIALSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin.

Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang lapisan luar simpai jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi rongga sendi) Membran sinovial membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler lebar. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi lipatan kasar (vili siinovia) Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luar bursa Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial) Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi

Gambar : Sendi Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovial untuk meminyaki sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat pada tulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan

Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:1. Melindungi ujung tulang agar tidak aus 2. Dan memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan.

Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu : Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung 70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangat tahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal, sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.

Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim

(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)

LO 2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GOUT ARTHRITIS

1. DEFINISI GOUT ARTHRITISGout Arthritis: disebut juga sebagai arthritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi Kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraselular.(Sudoyo, Aru W. 2009)

Gout Arthritis :Proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal asam urat pada jaringan sendi/sekitar (tophi).Gout Arthritis Suatu penyakit yang timbul dikarenakan penimbunan asam urat pada persendian. Terjadinya kerusakan metabolic yg ditandai dengan peningkatan konsentrasi serum asam urat (hiperuirisemia) dan deposit Kristal asam urat dalam cairan synovial dan disekitar jaringan sendi. Bisa juga dikatakan sebagai kerusakan metabolism purin herediter, menyebabkan peningkatan asam urat yang terakumulasi/terkumpul dalam jaringan tubuh dan sendi. Termasuk kelompok penyakit heterogen akibat desposisi (perubahan posisi ) Kristal monosodium urat pada jaringan karena gangguan metabolism berupa hiperurisemia. Biasanya lebih sering terjadi pada pria (> 40 thn) daripada wanita, karena faktor hormon. Pada wanita terdapat hormon esterogen yg berperan dalam menurunkan kadar urat serum karena mempunyai efek urikosurik ringan. Tapi, setelah menopause akan terjadi penurunan esterogen lalu terjadi insiden gout. Hasil akhir katabolisme purin

Terdapat 2 jenis gout:a. Primer Produksi asam urat meningkat karena berbagai kelainan enzim. Terdapat deficit selektif pada trasnpor asam urat oleh tubulus ginjalb. Sekunder Kadar asam urat di dalam cairan tubuh meningkat sebagai akibat ekesresi yang menurun atau produksi yang meningkat karena proses penyakit lain.

2. EPIDEMIOLOGI GOUT ARTHRITISGout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Gout jarang pada pria sebelum masa remaja sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Prevalensi diantara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria caucasian.Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai ( AP ). Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan ( lumpuhkan anggota gerak ) dari suatu daerah Jawa Tengah. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata sudah mengidapkan penyakit lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri ( self medication ). (Sudoyo, Aru W. 2009)Pada kisaran decade ke 5, artritis gout di Indonesia terjadi pada usia yang lebih muda, sekitar 32% pada pria berusia kurang dari 34 tahun. Pada wanita, kadar asam urat umumnya rendah dan meningkat setelah usia menopause. Hal ini diakibatkan adanya bantuan hormone estrogen yang dimiliki wanita untuk membantu pengeluaran asam urat melalui urin. Prevalensi artritis gout di Bandungan, Jawa Tengah, prevalensi pada kelompok usia 15-45 tahun sebesar 0,8%, meliputi pria sebanyak 1,7% dan wanita 0,05%. Di Minahasa (2003), proporsi kejadian artritis gout sebesar 29,2% dan pada etnik tertentu di Ujung Pandang sekitar 50% penderita rata-rata telah menderita gout 6,5 tahun atau lebih setelah keadaan menjadi lebih parah. Satu study yang lama di Massachusetts (Farmingham study) mendapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100ml pernah mendapat serangan gout akut.3. ETIOLOGI GOUT ARTHRITIS

A. PRODUKSI ASAM URAT DI DALAM TUBUH MENINGKAT Produksi asam urat di dalam tubuh/endogen sangat berlebihan karena adanya gangguan metabolisme purin bawaan dan dimana perempuan tertentu pembawa gen ini biasanya tanpa gejala (asimptomatik). Karena kelainan herediter/pembawa sifat atau gen/keturunan, lainnya yaitu terjadinya aktivitas berlebih enzim fosforbosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga asimptomatik. Karena berlebihan mengkonsumsi makanan berkadar purin tinggi yaitu daging, jeroan, kepiting, kerang, keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol. Penyakit seperti leukemia (kanker sel darah putih), penyakit seperti mudah pecahnya sel darah merah (hemolisis), serta pengobatan kanker (kemoterapi, radioterapi).

B. PEMBUANGAN ASAM URAT SANGAT BERKURANGTerjadi akibat ketidakmampuan ginjal mengeluarkan asam urat yang berlebihan dari dalam tubuh, sementara pengeluaran melalui usus mungkin juga berkurang. Keadaan ini timbul akibat : Minum obat tertentu, missal : pirazinamid (obat anti TBC), obat diuretic/HTC, salisilat Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Kekurangan kalori menyebabkan tubuh membakar lemak dan menghasilkan zat keton yang akhirnya akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Keracunan kehamilan pada ibu hamil (toksemia), keracunan makanan Olah raga terlalu berat Meningkatnya kadar kalsium dalam darah Hipertensi Gagal ginjal Keracunan timah

C. PRODUKSI ASAM URAT BERLEBIHAN, PEMBUANGAN TERGANGGU Gangguan produksi purin endogen yang meningkat Asupan purin meningkat disertai sekresi asam urat melalui ginjal menurunD. PENYEBAB LAIN Suku bangsa dan ras tertentu Kegemukan atau Obesitas Kelainan kongenital/Mongolism Intoleransi fruktosa, penyakit penimbunan glikogen, dan Defisiensi glukosa-8-Phospat Dehidrogenase (G8PD) Kadar normal asam urat : Wanita: 3,5 - 7 mg/dl Pria: 2,6 - 6 mg/dl Anak-anak: 3,4 4,0 mg/dlKadar tinggi(Sebaiknya dihindari)Kadar sedang(Dapat dikonsumsi sekali-kali)Kadar Rendah(Bebas dikonsumsi)

Hati, ginjal, sarden, ikan herring, daging, bacon (daging babi yang dikukus), codfish, scallops, trout, haddock, daging anak lembu, venison (daging rusa), kalkun, minuman beralkoholAsparagus, daging sapi, bouillon, daging ayam, kepiting, daging bebek, paha babi, buncis, jamur, lobster, tiram, pork, udang, bayamkopi, buah, roti, beras, makaroni, keju, telur, produk susu, gula, tomat, sayur hijau (kecuali yang telah disebutkan sebelumnya), minuman berkarbonasi,

Dikutip dari Harris, M; Siegel, L; Alloway, J. 1999. Gout and Hyperuricemia. American Academy of Family Physicians

4. PATOFISIOLOGI GOUT ARTHRITISPeningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

(Price, Sylvia A. 2005)

5. MANIFESTASI KLINIS GOUT ARTHRITISa) STADIUM GOUT ARTHRITIS AKUT Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul cepat dalam waktu singkat. Pada saat pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri,bengkak,terasa hangat,merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan lelah. Lokasi sering pada MTP-1 disebut juga podagra. Kalo berlanjut bisa kena ke sendi lain seperti pergelangan tangan/kaki,lutut dan siku. Yang dimaksud akut disini kata Sydenham itu sembuh beberapa hari sampe beberapa minggu, kalo gak diobatin, rekuen yang multiple, interval antar serangan singkat dan dapat ngenain beberapa sendi Kalo akutnya gak berat itu hilang dalam beberapa jam atau hari Kalo berat bisa beberapa hari sampe beberapa minggu Pencetusnya: trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretic

b) STADIUM INTERKRITIKAL Kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritikal asimptomatik. Tp pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat Kalo penanganannya dan pengaturan asam urat gak bener, maka bisa timbul serangan akut yang lebih sering yang bisa ngenaik beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang gak baik maka keadaan interkritik akan berlanjut jadi stadium menahun dengan pembentukan tofi

c) STADIUM GOUT ARTHRITIS MENAHUN Pasien mengobati sendiri sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter Biasanya diserai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi dapat menimbulkan infeksi sekunder kalo sering pecah dan susah diobati dengan obat. Lokasi tofi yang sering ada di cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendon achilees dan jari tangan

6. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG GOUT ARTHRITIS Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : - Deformitas EritemaPalpasi : - Pembengkakan karena cairan/peradangan- Perubahan suhu kulit- Perubahan anatomi tulang/jaringan lunak- Nyeri tekan- Krepitus- Perubanhan Range of MotionA. PengertianROM ( Range of Motion) adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, transversal, dan frontal. Pengertian ROM lainnya adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif. Latihan range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot (Potter & Perry, 2005). Range of motion adalah gerakan dalam keadaan normal dapat dilakukan oleh sendi yang bersangkutan (Suratun, dkk, 2008). Latihan range of motion (ROM) merupakan istilah baku untuk menyatakan batas atau batasan gerakan sendi yang normal dan sebagai dasar untuk menetapkan adanya kelainan ataupun untuk menyatakan batas gerakan sendi yang abnormal (Arif, M, 2008). Garis Potongan Pada Tubuh1. Potongan sagital, yaitu garis yang melewati tubuh dari depan ke belakang, membagi tubuh menjadi bagian kiri dan kanan.2. Potongan transversal, yaitu garis horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah.3. Potongan frontal, yaitu melewati tubuh dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi bagian depan dan belakang.

B. Tujuan ROM1. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibiltas dan kekuatan otot2. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan3. Mencegah kekakuan pada sendi

C. Manfaat ROMROM bermanfaat untuk :a. Menentukan nilai kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan pergerakanb. Mengkaji tulang, sendi,dan ototc. Mencegah terjadinya kekakuan sendid. Memperlancar sirkulasi darahe. Memperbaiki tonus ototf. Meningkatkan mobilisasi sendig. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan

D. Jenis Jenis ROMROM itu ada dua jenis, yaitu :1) ROM Aktif, yaitu gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien) dengan menggunakan energi sendiri. Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Keuatan otot 75 %.Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif . 2) ROM Pasif, yaitu energi yang dikeluarkan untuk latihan berasal dari orang lain (perawat) atau alat mekanik.Perawat melakukan gerakan persendian klien sesuai dengan rentang gerak yang normal (klien pasif). Kekuatan otot 50 %.Indikasi latihan pasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstermitas total (suratun, dkk, 2008). Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien. E. Macam Macam Gerakan ROM1. Macam-macam gerakan ROM, yaitu:a. Fleksi, yaitu berkurangnya sudut persendian.b. Ekstensi, yaitu bertambahnya sudut persendian.c. Hiperekstensi, yaitu ekstensi lebih lanjut.d. Abduksi, yaitu gerakan menjauhi dari garis tengah tubuh.e. Adduksi, yaitu gerakan mendekati garis tengah tubuh.f. Rotasi, yaitu gerakan memutari pusat dari tulang.g. Eversi, yaitu perputaran bagian telapak kaki ke bagian luar, bergerak membentuk sudut persendian.h. Inversi, yaitu putaran bagian telapak kaki ke bagian dalam bergerak membentuk sudut persendian.i. Pronasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke bawah.j. Supinasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke atas.k. Oposisi, yaitu gerakan menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama.

Gerakan ROM berdasarkan bagian tubuh, yaitu :1. Leher a) Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada.b) Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak.c) Hiperekstensi: menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin.d) Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu.e)Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin ke arah setiap bahu.2. Bahua) Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke posisi diatas kepala.b) Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh.c) Hiperekstensi : menggerakkan lengan ke belakang tubuh, siku tetap lurus.d) Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping diatas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepalae) Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin. f) Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakangg) Rotasi luar : dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai ibu jari ke atas dan samping kepala.h) Sirkumduksi : menggerakan lengan dengan gerakan penuh.3. Siku a) Fleksi: menekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu.b) Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan lengan.4. Lengan Bawaha) Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atasb) Pronasi : memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke bawah5. Pergelangan Tangana) Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan bawahb) Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga jari-jari, tangan dan lengan bawah berada dalam arah yang samac) Hiperekstensi : membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkind) Abduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jarie) Adduksi : menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari6. Jari-Jari Tangan a) Fleksi : membuat genggamanb) Ekstensi : meluruskan jari-jari tangan c) Hiperekstensi: menggerakkan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin d) Abduksi : meregangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang laine) Adduksi : merapatkan kembali jari-jari tangan 7. Ibu Jaria) Oposisi : menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama.8. Pinggula) Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atasb)Ekstensi : menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lainc) Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuhd) Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuhe) Adduksi : menggerakkan kembali tungkai ke posisi medial dan melebihi jika mungkinf) Rotasi dalam : memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai laing) Rotasi luar : memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lainh) Sirkumduksi : menggerakkan tungkai memutar

9. Kakia) Inversi : memutar telapak kaki ke samping dalam (medial)b) Eversi : memutar telapak kaki ke samping luar (lateral)10. Jari-Jari Kaki a) Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawahb) Ekstensi : meluruskan jari-jari kakic) Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang laind) Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama. Pemeriksaan Penunjang

1. SERUM ASAM URATUmumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asamurat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.

2. ANGKA LEUKOSITMenunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm3

3. EUSINOFIL SEDIMEN RATE (ESR)Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat dipersendian.

4. URIN SPESIMEN 24 JAMUrin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresidan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresipada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisutoilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Punched-out area pada permukaan sendi Erosi tulang Destruksi sendi Subkutaneus tophi Kalsifikasi tophi Pembengkakan asimetris periartikular

Pemeriksaan radiologi :X-ray : Sendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi. Tofi akan terlihat seperti pembengkakakn jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.MRI : Tulang mengalami edema dan pembengkakan. Gold standard untuk pemeriksaan gout yaitu aspirasi cairan sendi.

7. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING GOUT ARTHRITISA. DIAGNOSISDengan menemukan Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostic kurang sensitive. Untuk menegakkan diagnosis :1. Riwayat inflamasi klasik arthritis minoartikuler khusus pada sendi MTP-12. Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas symptom3. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin4. HiperuresemiaPenetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini :A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.C. Diagnosis lain, seperti :a. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akutb. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu haric. Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)d. Kemerahan di sekitar sendi yang meradange. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkakf. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)g. Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendih. Hiperurisemiai. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.Kriteria diagnostik : Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular, terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum. Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala. Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout. Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

Gout akut harus dibedakan dari penyebab arthritis akut lainnya, terutama artritis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogot dapat timbul pada gagal ginjal kronis. Untuk gout kronis, dapat menyerupai rheumatoid atau osteoarthritis.

B. DIAGNISIS BANDINGPseudogoutKristal kalsium pirofosfat di dalam kartilago sendi. Kadang-kadang, terjadi arthritis akut dan inidapat menyerupai gout yang asli. Penyebab deposit pirofosfat tidak diketahui. Ini sangat banyak berhubungan dengan umur dan lebih sering pada usia lanjut. Pirofosfat diendapkan pada daerahkartilago yang mengalami kerusakan sebelumnya, ini hanya ditemukan pada sebagian kasus. Adahubungannya dengan hiperparatiroidism dan hemokromatosis dan kadang-kadang kasus dalamkeluarga ditemukan

OsteoarthritisOsteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit initerjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan danseringkali pada persendian yang sering digunakan. Sering dianggap juga sebagai konsekuensidari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi padaumur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan olehkecelakaan persendian . Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan.Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakitsebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses degenerative dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun

Rheumatoid ArthritisRheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan olehperadangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakitdan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkankelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kakuterutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panasdan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tanganyang disebabkan gangguan sirkulasi darah. Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan, mudahlelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas. Rheumatoidarthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki. Walaupun dapat dapat meyerangsegala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun.

Infeksius ArthritisSeptic, atau infeksius, arthritis adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi olehmikroorganisme-mikroorganisme. Paling umum, septic arthritis mempengaruhi suatu senditunggal, namun adakalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yangterpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi danfaktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh.infeksius arthritis juga biasadisebut septic arthritis. Septic arthritis dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri, virus-virus, dan jamur.

8. PENATALAKSANAAN GOUT ARTHRITIS