laporan kasus pulmo ama

7/25/2019 Laporan Kasus Pulmo Ama

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-pulmo-ama 1/21

Laporan Kasus

Ruang Kemuning



Identitas Pasien

Nama : L

Jk : Laki-laki

Umur : 17 tahunAlamat : Jln. anggis! Panorama

"ggl Pemeriksaan: # Januari $%1&

Ruang : KemuningR' : ( )anuari $%1&! pukul 1#:$%

*I+



Keluhan Utama :

'esak Napas ,ang semakin memerat se)ak 1 )am 'R'.

Ria,at Pen,akit 'ekarang :

'e)ak 1 )am 'R'! penderita mengeluh sesaknapas ,ang semakin memerat. 'aat sesak dada

terasa sempit. 'esak mun/ul tia-tia dan hilang-timul dan saat perut terasa n,eri. 0alam 1 kaliserangan sesak erlangsung selama (% menit.'esak tidak dipengaruhi oleh akti2itas! posisi dan

peruahan /ua/a. 'esak mereda dengan sendirin,asetelah pasien istirahat. Penderita mengaku sudah

mengalami sesak semen)ak 1 ulan terakhir.3rekuensi sesak #-4 kali5ulan. Penderita elumpernah eroat ke R' untuk keluhan sesak.Ria,at sering ersin-ersin pagi hari 6-! ria,at



'e)ak 1 ulan 'R' penderita mengeluh atuk ,angsemakin memerat. +atuk terus-menerus. +atuk tidakdipererat5di/etuskan oleh udara dingin. +atuk erdahak.0ahak erarna kehi)auan! erau tidak enak! dan sulit

dikeluarkan. Penderita mengakui aha aaln,a atukkering. +atuk darah 1 kali 1 )am setelah masuk R'. 8olumedarah sedikit 1 sendok teh dan er/ampur dengan dahak.Penderita mengeluh n,eri dada ,ang dirasakan terus-menerus. N,eri dirasakan di seluruh Lapang dada eruparasa tidak n,aman! intensitas ringan dan tidak menggangguakti2itas. N,eri dipererat saat pasien atuk. N,eri saatmenarik napas 6-. Penderita pernah eroat ke puskesmasuntuk keluhan atuk! dierikan oat talet! namun tidak adaperaikan.



'e)ak 1 ulan 'R'! penderita mengeluh sariaan,ang semakin memerat. 'ariaan terasa n,eri sehinggamemuat penderita malas makan. "erdapat keluhan gigierluang ,ang kadang teras erden,ut. Penderita )uga

mengeluh demam hilang timul. 0emam terkadang tinggienggigil 6-! mimisan 6-! gusi erdarah 6-.

'e)ak 91 ulan ,ang lalu! penderita elum +A+. Kentutada dengan rekuensi )arang. Keluhan perut kemung 6!keluhan perut terasa keras 6! mual muntah 6-! +AK

tidak ada keluhan.'eing keringat malam hari 6! +erat adan menurun

6! tidak nasu makan 6.



Ria,at Pen,akit 0ahulu

1. Ria,at Asma 6-

$. Ria,at malaria dan demam tioid 6

seaktu ke/il

(. Ria,at atuk lama seelumn,a 6-

#. Ria,at demam lama 6-

4. Ria,at hepatitis 6-&. Ria,at +A+ tidak lan/ar 6-

7. Ria,at +A+ erdarah 6-



Ria,at Keluarga

1. Ria,at "+;5atuk lama 6-

$. Ria,at 'akit kuning5 hepatitisdalam kelurga 6-.



Ria,at sosial

Penderita adalah pela)ar kelas <!tinggal dengan orang tua dan ( orangkakak di rumah dengan sanitasi ,angkurang! pen/aha,aan dan 2entilasikurang! rumah di dekat pasar.

Penderita sering mengikuti kegiatanekstrakulikuler di di sekolah sehingga

)arang istirahat dan sering kelelahan.



Pemeriksaan 3isik

KEADAAN UMUM

Keadaan 'akit : "ampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

TANDA VITAL

"ekanan darah : 1%%5&% mm=g

3rekuensi Nadi : 1%% kali5menit. Reguler. Isi dan

tegangan kurang3rekuensi Napas : $> kali5menit. Reguler. "ipeadominal-torakal

'uhu : (>!1 dera)at /el/ius.



Kepala Normocephali, rambut Colat-kehitaman, tidak mudah dicabut,rambut gersang, keras. Ketombe (+).

Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik, edema

palpebra -/-, mata cekung (-/-), upil isokhor. !e"lesk caha#alangsung/tidaklangsung (+/+)

Hidung $ekret (-), deviasi (-), NC% (-/-)

Telinga $ekret (-/-), serumen (+/+), n#eri tekan tragus - / -, n#eri tekan

mastoid (- /-), tanda radang (-/-). !e"leks caha#a membrantimpani (+/+). &embran timpani intak (+/+)

Mulut 'ibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), mukosa bibir pecahpecah, hiperemis, dan terdapat sariaan. Caries gigi (+). Padapalatum hiperemis dan terdapat ruam keputihan.

onsil *-* hiperemis, "aring hiperemis n#eri saat menelan (+)

Leher idak teraba pemb. K' (submandibula, leher, supraclavicula,in"raclavicula, ailla). kelenjar tiroid tidak teraba membesar,!etraksi m. $ternocleidomastoideus (-/-).



horaulmo depan

I erakan dinding dada simetris statis dinamis, simetris kirikanan. !etraksi dinding dada (+/+) minimal. ipe pernapasanabdominal-torakal.

P $tem "remitus kanan lemah setinggi C$ . $tem "remitus kiri

normal

P $onor pada seluruh lapang paru kiri. $onor-redup pada lapangparu kanan ssetinggi C$

A $uara napas pada lapang vesikular keras pada paru kiri-kanan. $uara napas menurun-hilang pada lapang paru kanan

setinggi C$ . wheezing (-/-), ronkhi kasar (+/+) pada seluruhlapang paru.

Cor I ktus kordis tidak terlihat

P ktus Cordis tak teraba

P 'atas kiri $C linea midclavicula sinistra'atas atas $C linea parasternalis sinistra'atas kanan $C linea sternalis detra

A 'un#i 0antung - normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler



unggungulmo

belakang

I !etraksi dinding dada (-/-). 'entuk punggung datar.

P 1skpansi kanan dan kiri sama. $tem "remitusmenurun pada paru kanan baah.

P $onor pada seluruh lapang paru kiri. $onor-reduppada lapang paru kanan setinggi th *2-**.

A $uara napas vesikular keras pada lapang paru kiri-

kanan. $uara napas menurun-menghilang padalapang paru kanan setinggi th*2-**, wheezing (-/-),ronki kasar pada seluruh lapang paru.



Abdomen 3atar, tampak distensi, benjolan tidak ada

Keras, tegang, n#eri di seluruh lapang abdomen(+), benjolan (-), hepar dan lien sulit dieksplorasikarena n#eri (kesan hepar dan lien tidakmembesar).

impani-pekak

4 'ising usus (+)

1trimitas$uperior

ucat (+) $ianosis (-), akral hangat +/+, edema-/-, N3 baik

1trimitasin"erior

ucat (+) $ianosis (-), akral hangat +/+, eritema(-/-), N3 baik



=asil pemeriksaanLaoratorium

= : >!# gr5dl

=t : $& ?

Leukosit : 1%.(%% mm(

"romosit : 11#.%%% sel5mm(

@0': <$

'@" : (%4 U5L

'@P" : 1## U5L=+'Ag : 6-

=I8 : 6-



Interpretasi Pemeriksaan 3oto

"horak

1. "erdapat identitas oto padakanan atas

$. 3oto simetris

(. 'eluruh lapangan paru terlihat

#. 0ensitas oto aik

4. Inspirasi maksimal : I;' 8IIterletak pada pun/ak diaragma

&. "rakea ditengah! de2iasi 6-

7. Jantung terelatk di mediastinumkiri

>. ;"R 94%? kardiomegali

<. 'inus ;ostopheni/us kanannormal 6sudut ta)amdan lan/ip.'inus ;ostophreni/us kiri kaur

1%.0iragma normal kanan dan kiri

11."ulang intak



Interpretasi Pulmo:

Paru kanan :

1. ;orakan ronko2askularnormal

$. @amaranperseluungan.

Paru Kiri :

(. ;orakan ronko2askular

normal#. "ampak gamaran

inBltrat pada lapangparu tengah



Assassment

0iagnosis ker)a

1. 'usp. Ases paru

$. Konstipasi

(. 'tomatitis )amur

#. 3aringitis

4. Anemia

0iagnosis +anding

&. 'usp. "+ paru

7. 'usp. Ileus paralitik

>. ;andidiasis oral



Planning

1. ;ek sputum '-P-'

$. Kultur dan sensiti2itas kuman analsputum

(. ;ek '@P" dan '@" ulang

#. 3oto polos adomen

4. "ransusi darah&. Peraiki Keadaan umum



Planning

Non-armakologi

1. "irah aring

$. emakai masker(. Cdukasi keluarga



3armakologi

1. I830 04 gtt DDD5m

$. ;eotaDime $D1 gr(. etronidaEole in (D4%% mg

#. AmroDol (D 4%% mg

4. Alinamin 3 (D 1% ml&. LaDadin s,rup (D1 ;

7. N,statin drop #D 1 gtt



"erima Kasih

laporan kasus pulmo ama

Documents