case 1 - edem pulmo

Topik: Edema pulmo kardiogenik akut pada penderita decompensatio cordis

Tanggal (kasus): 26 Januari 2015 Persenter: dr. Githa Ayu Astarika

Tangal presentasi: 20 Maret 2015 Penyelia: dr. Ratmawati

Tempat presentasi: RSUD Majenang

Obyektif presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pria, 75 thn, pasien rawat inap ruang Flamboyan mengeluhkan sesak napas. Keluhan ini telah

dirasa sejak 5 jam yang lalu. Onset awal keluhan, pasien telah dikonsulkan ke dokter jaga dan

telah diberikan obat aminophyllin bolus dan drip. Pasien masih belum merasakan perbaikan

dari sesaknya bahkan makin bertambah. Keluhan lainnya pasien merasakan tercekik dan

merasa akan tenggelam. Ucapan kata per kata hanya mampu disampaikan oleh pasien tanpa

membentuk kalimat lengkap. Sesak disertai suara ngik-ngik dan batuk kering. Posisi duduk

dirasa lebih nyaman pada pasien.

Pasien sebelum masuk ke ruang Flamboyan masuk ke IGD dengan keluhan lemas dan selama

perawatan di rumah sakit terdiagnosis sebagai gagal jantung. Keluhan sesak napas telah

dirasa sejak 3 tahun yang lalu yang makin memberat hingga sekarang. Berawal dari aktivitas

berat, pasien baru merasa sesak hingga tertidur pun sudah merasa sesak sekarang ini. Sesak

biasanya tidak disertai suara ngik-ngik. Pasien memiliki kebiasaan tidur dengan meninggikan

kepalanya saat tertidur yakni dengan dua bantal. Batuk malam hari disangkal. Pasien merasa

lebih nyaman dengan posisi setengah duduk dalam 1 bulan terakhir dibanding berbaring dan

terbangun sesak malam hari.

□ Tujuan:

Mengetahui penegakkan diagnosis penatalaksanaan edema pulmo kardiogenik akut pada

penderita decompensatio cordis

Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ E-mail □ Pos

Data pasien: Nama: Tn.K No registrasi: 0-23-58-9

Nama klinik: dr. Githa Ayu Astarika Telp: 082242020777 Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Edema Pulmo Kardiogenik Akut pada pasien decompensatio cordis

Diagnosis etiologis : Penyakit Jantung Hipertensi, Hipertensi stage I

Diagnosis anatomis : LVH dan RVH

Diagnosis fungsional : NYHA IV

2. Riwayat Pengobatan:

Pernah mengonsumsi obat-obatan antihipertensi (pasien tidak tahu nama obat antihipertensi

yang digunakan)

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

Belum pernah mengalami keluhan serupa.

Riwayat nyeri ulu hati/penyakit maag -, riwayat sakit kuning -, riwayat hipertensi + (tekanan

darah sistol rata-rata 140-150 mmHg), riwayat diabetes melitus -, riwayat asma -, riwayat

alergi -, riwayat penyakit jantung atau paru -, riwayat operasi -, riwayat batuk lama berulang ,

Riwayat perdarahan sebelumnya -, Riwayat nyeri dada -

Riwayat merokok sejak umur 12 tahun, 58 tahun yang lalu. Kebiasaan merokok pasien adalah

menghabiskan 1 bungkus rokok per hari

4. Riwayat keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa

5. Riwayat pekerjaan:

Petani

6. Lain-lain:

Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : tampak sesak, gelisah

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler

Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 28 x/menit, reguler,

Status Generalis

Kepala : Venektasi temporal +

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil

3mm/3mm.

Hidung : NCH (-/-)

Mulut : sianosis (-)

Leher : retraksi supraclavicular (+), retraksi suprasternal (+), JVP 5 + 3 cmH2O

KGB : Tidak teraba.

Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.

Dada :

Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (+) intercostalis,

ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), sikatriks

(-), barrel chest (-)

P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.

P: Sonor (+/+)

A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh+/+ seluruh area paru, Wh+/+

Jantung: I : Ictus cordis terlihat di SIC VI 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra

P: Ictus cordis teraba di SIC VI 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra

P: Batas jantung kiri bawah di SIC VI 2 jari lateral linea parasternal sinistra

Batas jantung kiri atas di SIC VI 1 jari lateral linea parasternal sinistra,

Batas jantung kanan bawah di ICS V 2 jari lateral linea parasternalis

dextra.

Batas jantung kanan atas di SIC VI 1 jari lateral linea parasternal dextra,

A :S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen: I : Abdomen datar, sikatriks -,

A : Bising usus +, 6 kali per menit.

P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan + regio epigastrium,

Costae angle < 90o

Hepar : teraba 3 jari bawah arcus costae dextra, tepi tumpul

Lien : tidak teraba

Ekstremitas: CRT <2”, edema pitting inferior (+), akral dingin, turgor kulit baik, tidak ada

gangguan gerak pada ekstrimitas superior dan inferior, clubbing finger (-/-),

sianosis (-/-)

Daftar Pustaka:

1. Alsagaff, H. dan H.A. Mukty. 2009. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga

University Press.

2. Harun, S. dan S.A.Nasution. 2006. Edema Paru Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta: 1636-1638

3. Irawan, C. dkk. 2013. IMELS (Internal Medicine Emergency & Life Support) Basic 2.

Jakarta : Tim Internal Medicine Emergency and Life Support.

4. Panggabean, M. M. 2006. Gagal Jantung. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta: 1503-1504

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis Edema Paru Akut Kardiogenik pada CHF

2. Patofisiologi Edema Paru Akut Kardiogenik pada CHF

3. Penatalaksanaan Edema Paru Akut Kardiogenik pada CHF

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif :

Sesak napas pasien yang disertai suara ngik-ngik menunjukkan adanya bronkokonstriksi pada

pasien.

Sesak napas yang disertai rasa tercekik dan tenggelam menunjukkan dugaan adanya edema

paru akut.

Gejala bronkonstriksi dapat menjadi bagian dari edema paru akut.

Tidak adanya riwayat asma dan gejala yang sama sebelumnya memperkuatnya bukan sebagai

penyebabnya

Pasien telah merasakan keluhan sesak napas sejak 3 tahun yang lalu yang makin memberat

hingga sekarang. Berawal dari aktivitas berat, pasien baru merasa sesak hingga tertidur pun

sudah merasa sesak sekarang ini. Sesak biasanya tidak disertai suara ngik-ngik. Pasien

memiliki kebiasaan tidur dengan dua bantal. Sesak napas yang kronik dan bersifat progresif

yang terkait dengan aktivitas menunjukkan dugaan pada gagal jantung. Sesak napas yang

muncul ketika istirahat dapat disimpulkan sebagai derjat NYHA IV.

Pasien merasa lebih nyaman dengan posisi setengah duduk dalam 1 bulan terakhir dibanding

berbaring terduga dengan gejala ortopneu.

terbangun sesak malam hari terduga dengan gejala paroxysmal nocturna dyspneu

Riwayat sebagai perokok berat mengarahkan pada faktor risiko hipertensi

Riwayat hipertensi diakui pasien dengan tekanan darah sistol sekitar 140-150 mmHg

2. Objektif :

Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : tampak sesak




Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 28 x/menit, reguler (takipneu)

Status Generalis

Kepala : Venektasi temporal + tanda backward failure


3mm/3mm.

Hidung : NCH (-/-)


Leher : retraksi supraclavicular (+), retraksi suprasternal (+) distress pernapasan berat

JVP 5 + 3 cmH2O tanda backward failure

KGB : Tidak teraba.


Dada :

Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (+) intercostalis tanda

distress pernapasan, ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus

carinatum(-), sikatriks (-),barrel chest (-)


P: Sonor pada seluruh lapang paru.

A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-,

Rbh+/+ seluruh area paru tanda edema pulmo kardiogenik

Tambahan Retraksi

Subcostal

Substernal

Intercostal

Supraclavicular

Suprasternal

Ringan

Sedang

Berat

Wh+/+ tanda bronkokonstriksi


tanda LVH


tanda LVH

P: Batas jantung kiri bawah di SIC VI 2 jari lateral linea midclavicularis sinistra,


tanda LVH

Batas jantung kanan bawah di ICS V 2 jari lateral linea sternalis dextra.


tanda RVH




P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) ascites (-)


Costae angle < 90o

Hepar : teraba 3 jari bawah arcus costae dextra, tepi tumpul hepatomegali

tanda backward failure

Lien : tidak teraba

Ekstremitas: CRT <2”, edema pitting inferior (+) tanda backward failure, akral dingin, turgor

kulit baik, tidak ada gangguan gerak pada ekstrimitas superior dan inferior, clubbing finger (-/-),

sianosis (-/-)

3. ”Assessment”( penalaran klinis):

Distress pernapasan terbagi menjadi tiga macam, yakni :

Distress pernapasan berat

Obstruksi jalan napas, stridor

Napas pendek dan tidak responsif terhadap rangsangan

Amankan jalan napasOksigenasi

Benda asing

Heimlich maneuver /Pengambilan dengan laringoskop/Bila tidak berhasil krikotomi

Assisted ventilation dengan suplementasi oksigenTidak

Pneumothorax

Tidak

Pipa / jarum torakostomi oksigen

Bronkospasme

OksigenInhalasi β agonisKortikosteroid i.v.Pertimbangkan magnesium i.v.Jika ada indikasi ventilasi mekanik

Edema paru berat

OksigenNitratMorfinFurosemidJika ada indikasi ventilasi mekanik

Tidak

Tidak

KlasifikasiEdem pulmo kardiak

Edem pulmo non kardiak

Dari jantung

Dari luar jantung

1. Ringan melibatkan retraksi subcostal dan substernal

2. Sedang melibatkan retraksi ringan ditambah retraksi intercostal

3. Berat melibatkan retraksi sedang ditambah supraclavicular dan suprasternal

Napas cuping hidung menyatakan usaha maksimal tubuh menggunakan seluruh bantuan alat

napas. Distress pernapasan berat merupakan salah satu kegawatdaruratan yang peru penanganan

segera dan penegakkan diagnosis dilakukan seiring penatalaksanaan kegawatdaruratan tersebut

dilakukan.

Stenosis mitral

Gagal ventrikel kiri

↑tekanan arterial pulmo

↑tekanan kapiler pulmo

tekanan vena pulmonalis normal 8-12 mmHg

tekanan vena pulmonalis > tekanan osmotic koloid plasma (>28 mmHg)

↓tekanan osmotic plasmaHipoalbumin

↑tekanan kapiler pulmo

+

↑negativitas dari tekanan intertitialPerpindahan yang cepat pada pengobatan penumothorax dengan tekanan negatif yang besar

Obstruksi jalan napas akut

↑ Volume ekspirasi akhir

Contoh: Asma bronkial

Tekanan negatif pleura yang besar

Edema pulmo

Ketidakseimbangan starling force

Staging edema paru

Stage I

Stage II

Stage III

Perbedaan edema paru kardiogenik dan nonkardiogenikNo. Parameter EPK EPNKAnamnesis1. Acute cardiac event (+) (-)Pemeriksaan Fisik1. JVP meningkat Tidak meningkat2. Ronki Basah Kering (tanpa penyakit dasar)3. S3 gallop/kardiomegali (+) (-)4. Ekstremitas Dingin (low flow state) Hangat (high flow state)

↑tekanan atrium kiri ↑tekanan sebagian kapiler paru

Transudasi cairan ke paru

↓ Kemampuan difusi

Hipoksemia

Sesak napas

Stage I

Cairan pada daerah interstitial yang longgar dengan jaringan perivaskuler dari pembuluh darah yang besar

Edema interstitial

Hilangnya gambaran paru yang normal

Hilangnya demarkasi dari bayangan hilus paru

Penebalan septa interlobular

Stage II

Terjadi kompetisi antara :

Pembuluh darah

Saluran napas

Jumlah cairan↓ Pengisian lumen sal. napas

Refleks bronkokonstriksi

Ketidakseimbangan ventilasi & perfusi

Hipoksemia

Sesak napas (takipneu)

Stage III

Pertukaran gas abnormal Hipoksemia berat Sering hipokapnea

Hiperkapnea dengan asidosis respiratorik

Diperburuk dari PPOK

↓ Kapasitas vital paru

Gagal napas

Dapat berlanjut

Kriteria Framingham Mayor

Minor

Congestive heart failure

1 Mayor 2 Minor+

Pada kasus ini pasien diduga mengalami edema paru kardiogenik akut berdasarkan penalaran klinis

yang telah dijelaskan sebelumnya. Lebih tepatnya pasien mengalami edema pulmo kardiogenik stage

II.

Edema paru merupakan tanda dari forward failure yang merupakan tanda dari gagal jantung kiri.

Dugaan penyebab dari edema paru kardiogenik pasien adalah gagal jantung kiri. Dari hasil

pemeriksaan fisik didapatkan tanda backward failure yang merupakan tanda dari gagal jantung kanan.

Pasien dalam kasus ini memiliki tanda forward failure dan backward failure yang mengarahkan pada

kelainan keseluruhan jantung baik kiri maupun kanan sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami

gagal jantung atau decompensatio cordis atau congestive heart failure. Untuk memastikan diagnosis

tersebut digunakan kriteria diagnostic Framingham, yakni sebagai berikut :

No. Kriteria Mayor No. Kriteria Minor1. Paroksismal nocturnal dispneu 1. Edema ekstremitas2. Distensi vena leher 2. Batuk malam hari3. Ronki paru 3. Dyspneu de effort4. Kardiomegali 4. Hepatomegali5. Edema paru akut 5. Efusi pleura6. Gallop S3 6. ↓ kapasitas vital 1/3 dari normal7. ↑ Tekanan vena jugularis 7. Takikardia (>120 x/menit)8. Refluks hepatojugular

Kriteria mayor yang terpenuhi dalam kasus adalah paroksismal nocturnal dispneu, ronki paru,

kardiomegali, edema paru akut, peningkatan tekanan vena jugularis sedangkan kriteria minor yang

Gejala nyata berdasar NYHA

Lelah

Berdebar-debar

Sesak

Nyeri angina

RVH

LVH

Decomp kanan

Decomp kiri

Decomp cordis

Hipertensi

Infark miokard akut

Cor pulmonale

Defek kongenital

Infark ventrikel dx

Cardiomypathy

Stenosis/regurgitasi katup tricuspid/pulmo valve

terpenuhi adalah dispneu de effort, edema ekstremitas, dan hepatomegali.

Klasifikasi fungsional pasien dengan penyakit jantung berdasar NYHA (New York Heart Associaton).

Derajat fungsional NYHANYHA Pembatasan akt. fisik Aktivitas keseharian IstirahatClass I (-) Tidak keluar gejala (-)Class II Sedikit Bila berat keluar gejala MemperinganClass III Nyata Bila ringan keluar gejala Memperingan Class IV Sangat nyata Tidak mampu karena discomfort Tetap muncul

Kesimpulan sementara yang didapatkan adalah pasien mengalami dugaan edema pulmo kardiogenik

akut dengan decompensatio cordis. Penyebab dari decompensatio cordis ini penting diketahui agar

dapat dilakukan intervensi penatalaksanaan pada penyebabnya.

Berikut adalah beberapa etiologi dari decompensatio cordis.

Kesimpulan diagnosis :

Edema pulmo kardiogenik akut pada pasien decompensatio cordis.

Dx etiologi : Penyakit jantung hipertensi, hipertensi stage I

Dx anatomis : LVH dan RVH

Dx fungsional : NYHA IV

4. ”Plan” :

Pengobatan: pengobatan bertujuan untuk:

1. Optimalisasi oksigen arterial

2. Pengobatan penyebab sesak napas

Terapi dan planning :

Posisi setengah duduk atau duduk

O2 2-4 liter/menit

Nebulisasi

Inj. Aminophyllin drip lanjut

Inj. Dexamethason 10 mg

Inj Furosemid 40 mg

Pasang DC

Foto röntgen thorax AP

Pemeriksaan EKG

5. Follow Up

27 Januari 201 5

S : sesak berkurang

O :

Status Generalis :

Keadaan umum : sudah tidak tampak sesak/sakit sedang




Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 22 x/menit, reguler

Status lokalis :



3mm/3mm.

Hidung : NCH (-/-)


Leher : retraksi supraclavicular (-), retraksi suprasternal (-), JVP 5 + 3 cmH2O

KGB : Tidak teraba.


Dada :

Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-) intercostalis


(-),barrel chest (-)



A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh+/+ minimal, Wh-/-












Costae angle < 90o


Lien : tidak teraba

Ekstremitas: CRT <2”, edema pitting inferior (+), akral dingin, turgor kulit

baik, tidak ada gangguan gerak pada ekstrimitas superior dan inferior, clubbing

finger (-/-), sianosis (-/-)

Assessment :

Edema pulmo kardiogenik akut perbaikan pada pasien decompensatio cordis.




Planning :

Meiact 2x1

Dexamet 2x1

Furosemid ½ pagi

Pepzol 1x1

Tonicard 1x1

28 Januari 201 5

S : sesak berkurang

O :

Status Generalis :

Keadaan umum : sudah tidak tampak sesak/sakit sedang




Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 22 x/menit, reguler

Status lokalis :



3mm/3mm.

Hidung : NCH (-/-)


Leher : retraksi supraclavicular (-), retraksi suprasternal (-), JVP 5 + 3 cmH2O

KGB : Tidak teraba.


Dada :

Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-) intercostalis


(-),barrel chest (-)



A: SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh+/+ minimal, Wh-/-












Costae angle < 90o


Lien : tidak teraba

Ekstremitas: CRT <2”, edema pitting inferior (+), akral dingin, turgor kulit

baik, tidak ada gangguan gerak pada ekstrimitas superior dan inferior, clubbing

finger (-/-), sianosis (-/-)

Assessment :

Edema pulmo kardiogenik akut perbaikan pada pasien decompensatio cordis.




Planning :

Meiact 2x1

Dexamet 2x1

Furosemid ½ pagi

Pepzol 1x1

Tonicard 1x1

BLPL dengan pengobatan selam 7 hari

Kontrol 7 hari

Majenang, Oktober 2015

DOKTER INTERNSHIP DOKTER PENDAMPING

dr. Githa Ayu Astarika dr. Ratmawati

LAPORAN KASUS

EDEMA PULMO KARDIOGENIK AKUT

PADA PENDERITA DECOMPENSATIO CORDIS

Pendamping:

dr.Ratmawati

Disusun oleh:

dr. Githa Ayu Astarika

RSUD MAJENANG

KABUPATEN CILACAP

2015

case 1 - edem pulmo

Documents