Case Report

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : perempuan Umur : 39 tahun Alamat : Pekanbaru MR : 064664

• Pasien datang ke poli bedah (dr. Iron, Sp.B) RS Syafira

dengan keluhan terdapat benjolan di wajah dan di

diagnosis Tumor Kulit di wajah.

• Rencana eksisi + biopsi jam 11.00 wib

• Pada os dilakukan persiapan

• Ro Thorax : cor tidak tampak kelainan radiologis,

gambaran bronchitis (hasil bacaan keluar tgl 27-2-14)

• Lab

- Hb : 12,6 - APTT : 25,6

- - Tr: 331.000 - PT : 9,9

- Leuk : 9.900 - Ht: 38,2 -

• Jam 10.40 os masuk OK dengan KU baik, kesadaran CMC,

TD: 130/70, HR: 86x/m, RR: 20x/m, T: 36,3°C

• Pada os terpasang infus RL 20 tpm dan dilakukan operasi dengan

general anestesi

• Os selesai operasi jam 11.30 di observasi di RR

• Diagnosis Post OP : Susp. TB kulit

Vital Sign ( 12.30 wib)

TD: 77/46 HR: 104x/m SpO2: 87% RR: ?

Jam 14.20 wib

Kes : CM HR : 112x/m Urin : ± 300 cc

TD : 77/56 SpO2 : 77% RR : ?

Obat-obatan yang telah diberikan di RR Betrix 2x1 gr Rativol 3x30mg Lasix 1a 1x jam 12.30

wib Cortodex inj 1a 1x Metronidazole 3x500mg

Dari OK os dibawa ke radiologi untuk Rontgen Thorax PA

tegak, dari radiologi langsung ke HCU

Jam 15.30 os tiba di HCU dengan

S/ - sesak (+)

O/ Vital Sign :

HR : 107x/m T : 36,2 SpO2 : 76%

RR: 28x/m TD: 77/54

A/ Post Eksisi Tumor Kulit di wajah + Oedem Paru

P/- Therapy sesuai advice dr. Iron dan dr. Wawo di OK

-Dopamin1amp+50ccNaCl 5mikro/kgbb/jam4,4cc/jam

15.30 Wib

Dr. Rohani visite

S/ sesak nafas tiba-tiba, batuk (+)

O/ pulmo : SN vesikuler, Rh (+) pada kedua paru

A/ Oedem paru akut

P/ - IVFD RL 20 tpm

- O2 5-6 l/i

- inj. Lasix 1 amp/12jam

- inj. Sanexon 62,5mg/12jam

- inj. Flumucyl 1 amp/12jam

- th/ lain lanjut

- jika sesak lapor dr.Rohani, rencana akan diberikan aminophilin

batal

S/ Os sesak, SpO2 s/d 80 %

O/ HR: 98x/i, RR 30x/i, TD 91/68, SpO2 94-96% dengan

terpasang NRM 10l/i

P/ - Lapor dr. Rohani oleh dr. Jaga ,

Advice : Cek AGD, EKG, Acc pindah ICU

- Lapor dr. Iron tentang kondisi pasien dan Os pindah

ICU

Advice : OK, th/ lanjut

pH : 7,353 pCO2 : 43,5 PO2 : 89 HCO3 : 24,2 O2 saturasi : 96% BE : -1 TCO2 : 26 Na : 137,60 K : 3,23 Cl : 113,29

Ro. Thorax AP Erect Post OP

:

Cor tidak tampak kelainan

radiologis

Bronkhopneumoni,

dibandingkan pre op

perburukan

T inverted L I, aVL Q patologis V1-V3

17.00 wib

Os tiba di ICU

Lapor ke dr. Iron, dr. Rohani & dr.Popy bahwa

os telah di icu dan konfirmasi lab advice :

therapi lanjut

20.00 wib

Dr. Wawo telpon ke ICU menanyakan kondisi

pasien advice : th/ lanjut

10.30 wib

Dr.Novi,Sp.An visite

S/ sesak (-), riw. HT

(+)

O/ Kes: CM

TD : 99/69

HR : 99x/m

RR : 20x/m

SpO2 : 96% NRM 4l/m

A/ Oedem Paru Akut ec

DD/ - Overload cairan

- HHD + DC

P/ - diet lunak 1200 kkal, 3x

makanan, 1x juice

- head up 30°

- IVFD RL 40cc/jam

- Tramadol Stop

- Ketorolac & Metronidszole s/d 3

hari saja (konfirmasi ke dr.Iron)

- lain2 lanjut

- Saran : Echocardiography ( co. dr.

Dasdo, SpJP)

- cek Ur, Cr

Dodopamin 5 meq

Lab

Ur : 40

Cr : 1,0

13.00 wib

Dr. Jaga ICU menghubungi dr. Iron

untuk konfirmasi therapi dari dr.

Novi dan saran echocardiography

Advice :

- dopamin weaning

- jika KU stabil pindah ruangan

- bila EKG tidak ada masalah tidak

perlu Echo, tapi coba tanyakan

juga ke dr. Wawo

15.30 wib

Dr. Rohani visite

Advice:

- Sanexon besok langsung

stop

- Besok Rontgen Thorax

ulang

- Therapy lanjut

17.00 wib Lapor dr. Wawo tentang saran

dr. Novi untuk echo dan

kondisi terakhir pasien (os

tiba-tiba histerikal, mengamuk

tidak mau diperiksa ataupun

minum obat)

Advice :

Tidak acc untuk echo

Tetap di observasi saja dulu

Os coba baring telentang

tanpa O2, bila tidak sesak

pindah ke ruangan

Esilgan tab 1x extra

Nanti laporkan lagi kondisi

pasien

Konfirmasi ke dr. Novi via

telp

Advice :

Tetap sampaikan ke dr. Iron

tentang anjuran untuk echo

untuk melihat apakah ada

hipokinetik dinding jantung

karena diduga masalah

oedem nya bukan dari paru,

tapi dari jantung karena os

punya riwayat hipertensi

lama

Os tetap terpasang O2

19.15 wib Lapor dr. Iron via telp

Advice :

- os pindahkan ke

ruangan

- soal echo nanti

dipikirkan di ruangan

saja

Lapor dr. Wawo tentang kondisi

terakhir pasien

S/ sesak (-), histerikal (+) os tidak

mau minum obat

O /

HR: 112x/m

RR : 23x/m

TD : 112/80

SpO2 : 97% tanpa O2

A/ oedem paru akut

P/ Advice : pindah ruangan, Esilgan

berikan diruangan saja

Lapor dr. Iron bahwa

untuk malam ini os di

observasi dulu di HCU

hingga besok pagi Ok,

asalkan tidak di ICU

Jam 22.00 wib os pindah

ke HCU

T inverted L I, aVL, V2-V6

Dr. Novi,Sp.An visite

Ro. Thorax AP

Cor : CTR < 50%

Pulmo : corakan

bronkhovaskuler meningkat,

tampak infiltrat di perihiler &

parakardial kedua paru, sinus

dan diafragma baik

Kesan : cor tidak tampak kelainan

Pneumonia

S/ sesak , nyeri ulu hati (+)

O/ kes : CM

TD : 98/73

HR : 92x/m

RR : 25x/m

SpO2 : 94% NC 5 l/m

diuresis : 50-100cc/jam

Ro. Thorax : CTR>50%, infiltrat paru

bilteral

A/ Oedem Paru Akut ec. Susp. Pump

Failure ( Decomp Cordis) +

Kardiomegali ec. HHD + Infark

Miokard (OMI)

Dopamin Stop

Dr. Rohani, Sp.P Visite P/ - ketorolac Stop k/p saja

- metronidazole setelah hari ke 3

stop

- saran echocardiography untuk

menilai ada/tidaknya hipokinetik

jantung dan kondisi global jantung

karena pasien punya riwayat HT

lama (TD sekitar 160-180)

- konsul Peny. Dalam/ Sp.JP

- therapi lain lanjut

- boleh pindah ruangan dengan O2

NC 3-4 l/m

S/ nyeri dada tidak dirasakan,

sesak (-), batuk (-)

O/ KU: sedang

TD : 110/80

A/ post eksisi tumor kulit diwajah +

oedem paru

P/ Konsul Jantung

boleh pindah ruangan

therapi lain lanjut

Dr. Wawo, Sp.An Visite

Advice :

- pindah ruangan,konsul Sp.Jp

tunda dulu

- therapi lanjut

Lapor ke dr. Iron tentang saran

dr. Novi, dr. Rohani untuk

konsul Sp.JP dan os boleh

pindah ruangan

Advice :

pindahkan saja dulu ke

ruangan, konsul Sp.JP tunda

dulu, tunggu dr. visite

Jam 14. 15 Wib Os pindah ke

ruangan

S/ sesak (-)

O/ KU : sedang

Kes : CMC

TD : 110/80

RR : 22x/m

HR :88x/m

T : 36,3

Terpasang O2 2-3 l/m NC

A/ post op eksisi tumor kulit di wajah + oedem paru akut

P/ - IVFD RL 10 tpm

- inj.Ceftriaxon2x1H 3

-inj. Ketorolac 3x30mg

- Lasix 2x1 amp

- Metronidazole inf 3x500mg H 3

- Flumucyl 2x1

- Sanmaagh syr 3xC1

- OMZ tab 2x1

- diet ML 1200kkal,3x/hr, extra

juice 1x

Dr. Iron, Sp.B visite

Advice :

- Th/ lanjut, tanyakan

hasil PA ke dr.

Mardiah Gafar,

SpPA

Hasil PA jaringan

Gambaran

histologi sesuai

dengan proses

radang kronik

tidak spesifik

dr. Rohani visiteAdvice :

- Prospan syr 3x1- Kultur Sputum

BTA sps- Konsul Sp.JP- Th/ lain lanjut

dr. Iron visite

Advice :

- Ceftiaxone, Ketorolac,

Metronidazole STOP

- Cefixim tab 100mg 2x1

- Sanmol tab 3x1

- Konf. Ke dr. Rohani untuk

oedem diberikan

Kalmetason 3x1

Call dr. Rohani Sanexon

2x 62,5mg

14.20 wib

Konsul dr. Irwan, SpJP

Advice :

- EKG ulang, tunggu dr.

Visite

T inverted L I, aVL, V2-V6

dr. Irwan, Sp. JP visite

D/ UAP

Th/

- CPG 1x1

- Tromboaspilet 1x1

- Cedocard 5mg 3x1

dr. Iron Visite

Advice :

- Aff infus

- Konf. Ke dr. Rohani

apakah

metilprednisolon &

Lasix bisa diganti ke

oral

dr. Rohani visite

Advice : therapi lanjut

dr. Irwan visite

Advice :

- Aff infus

- Cek CK, CK-MB, Troponin

T

- Th/ lanjut

Nb: keluarga menolak

untuk cek enzim jantung

dr. Rohani Visite

Advice : os boleh pulang

dr. Iron visite

Advice :

- os boleh pulang, gv sebelum

pulang,kontrol tgl 6-3-14

- Gentamicin salf 2x1