laporan kasus pulmo leya

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. IB

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 2 Tahun 7 Bulan

Alamat : Sendang krandon Rt 11 Rw 03 Kesesi

Pekalongan

Agama : Islam

No CM : 6226155

Bangsal : C1L2

Masuk rumah sakit : 23 Januari 2010

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. J

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : -

Alamat : (sudah berpisah sejak anak lahir)

Nama ibu : Ny.S

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : buruh tani

Alamat : Sendang krandon Rt 11 Rw 03 Kesesi

Pekalongan

1

B. DATA DASAR

1. Anamnesis (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan nenek dan ibu penderita tanggal 27 januari

2010 di bangsal C1L2 ,dan bangsal Penyakit Dalam. Jam 14.00

a. Keluhan Utama : Infeksi HIV (Rujukan dari RS Pekalongan dengan

diagnosa infeksi HIV dan gizi buruk)

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

47 hari SMRS, anak mencret lebih dari 5 kali,cair,warna kuning,

ampas (+),Lendir (+),darah (-), sebanyak ¼ gelas belimbing. Muntah

(-), panas naik-turun, batuk (+), berdahak, pilek(+), sesak nafas

(-) sariawan di mulut (+). Anak tidak mau makan (+). Anak di bawa ke

puskesmas, dirawat selama 5 hari,mendapat infus dan obat. Karena

tak ada perbaikan, anak dirujuk ke RSU Pekalongan,dirawat selama 33

hari. Anak masih mencret tapi mulai berkurang. Panas masih naik

turun. Sariawan di mulut (+) bertambah parah. Berat badan tidak

naik,bahkan anak makin bertambah kurus. Di RSU Pekalongan, anak

mendapat infus dan obat inj Cefotaxim, diazinc, Candistatin, dan di

konsulkan ke bagian gigi dan mulut. Karena dicurigai menderita HIV,

lalu dilakukan tes HIV. Hasil (+). Lalu anak di rujuk ke RSDK.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Anak baru pertama kali sakit seperti ini.

- sejak kecil,anak sering buang air besar

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu penderita menderita HIV (+), dirawat di RSDK (sejak 23

Januari 2010)

Sebelum hamil anak ke 2, ibu penderita pernah menderita

keputihan dan kencing bernanah.

Penyakit ayah tidak diketahui. Ayah sering berganti-ganti

pasangan dan sering ke diskotik.

2

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pergi sejak anak lahir.

Ibu bekerja sebagai buruh tani dengan penghasilan per bulan ± Rp

150.000. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya

pengobatan ditanggung Jamkesmas

Kesan: Sosial ekonomi kurang

f. Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeriksaan prenatal di bidan lebih dari 4x, teratur, mendapat

imunisasi TT 2x. Selama hamil, ibu penderita sering keputihan, obat-

obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet

penambah darah.

g. Riwayat kelahiran

No. Kehamilan dan Persalinan Umur

1.

2.

Laki-laki, aterm, spontan, langsung

menangis, bidan, BBL 3500 gram, PB lupa

Laki-laki,aterm,spontan,langsung

menangis,bidan,BBL 2800 gram, PB lupa

8 tahun

2 tahun 7 bulan

h. Riwayat pemeliharaan post natal

Pemeriksaan postnatal dilakukan di posyandu, keadaan anak sehat.

i. Riwayat kontrasepsi

Ibu penderita tidak menggunakan kontrasepsi

j. Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar

BCG : 1x (0 bulan) scar (+)

DPT : 3x (2,4,6 bulan)

3

Polio : 4x (0,2,4,6 bulan)

Hepatitis B : 4x (0,2,4,6 bulan)

Campak : 1x ( 9 bulan )

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

k. Riwayat Makan dan Minum anak

ASI : ASI diberikan sejak lahir, dihentikan umur 2 tahun 5

bulan,karena anak sakit.

Buah : -

Nasi tim : diberikan saat anak usia 6 bulan – 1 tahun,1/2 mangok

kecil habis, dengan sayur bayam,wortel,daun katuk,telur

ayam.

Nasi keluarga :1 tahun – 1 tahun 5 bulan, ½ mangkok kecil,habis,

dengan lauktelur,sayur bayam,wortel dan daun katuk.

Kesan : kuantitas dan kualitas kurang.

l. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Pertumbuhan:

Berat badan lahir 3800 gram. berat badan sekarang 6,4 kg, tinggi

badan 78 cm. Berat badan bulan lalu : tidak tahu (menurut ibu

dan nenek penderita, anak semakin kurus sejak 2 bulan lalu)

- Perkembangan

Senyum 3 bulan, miring 4 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6

bulan, gigi keluar 9 bulan, merangkak 9 bulan, berdiri 9 bulan,

berjalan 12 bulan.

Kesan :

Arah pertumbuhan : kesan loss of growth

Perkembangan sesuai umur.

4

2. Pemeriksaan fisik

Tanggal 27 januari 2010 di bangsal C1L2 jam 14.00 WIB

Laki-laki, 2 tahun 7 bulan, BB: 6,4 kg, TB: 78 cm

KU : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat,

sianosis (-), tampak sakit

HR : 120 x / menit, nadi : isi dan tegangan cukup

RR : 30 x / menit

Suhu : 37°C (Aksiler)

Kepala : mesosefal,LK : 47 cm, ubun-ubun besar menutup

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva palpebra anemis(-), sclera ikterik (-)

Hidung : nafas cuping (-)

Mulut : mukosa kering (-), bibir sianosis (-),bercak putih(+)

Leher : pembesaran kelenjar limfe leher (-)

Dada : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi (-), iga

gambang(+)

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah

medial linea medioclavikula sinistra,

tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas

normal.

Auskultasi : BJ I-II normal reguler

Paru – paru : Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler

Suara Tambahan

Ronkhi basah halus +/+

Wheezing -/-

Hantaran +/+

5

Paru depan Paru belakang

Abdomen : datar,supel,bising usus (+) normal

hepar tak teraba

lien tak teraba

Ekstremitas superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - -/ -

Capillary refill <2” <2”

Pucat -/- -/-

Kelenjar getah bening :

Pembesaran nnll pada regio ingguinal dan aksilla (-)

Genital : ♂, dbn

Pemeriksaan Penunjang:

Tanggal 23 januari 2010,jam 14.30 wib.

Darah : Hb : 12.10 gr % (N:11 – 13 g%)

Ht : 37 % (N:36 – 44%)

Lekosit : 11.500 /mmk (N:6000-18.000/mmk)

Trombosit : 103.000 /mmk (N:150 – 400 ribu/mmk)

Eritrosit : 4,30juta/ mmk (N:3,60 – 5,0 juta/mmk)

MCH : 28.10 pg (N:23 – 31 pg)

MCV : 86,2 fl (N:77 – 101 fl)

MCHC : 32,5 g/dl (N:30 – 36 g/dl)

6

Vesikuler, Ronki basah halus +/+



RDW : 19,3 %

MPV : 7,1 fl

Kimia klinik : GDS : 87 mg/dl (N : 80-110 mg/dl)

Natrium : 131 mmol/l (N:136-145mmol/l)

Kalium : 2,1 mmol/l (N: 3.5-5.1 mmol/l)

Chlorida : 107 mmol/l (N:98-107 mmol/l)

Calcium : 1.91 mmol/l (N: 2.12-2.52 mmol/l)

Kesan : Hiponatremia,hipokalemia,hipokalsemia

Hasil Rontgen thorax AP dan Lateral 23 januari 2010 di RSDK

Kesan : Cor tak membesar

Gambaran bronkopneumonia

2. Pemeriksaan Antropometri:

Status gizi anthropometri NCHS-WHO (♂, 2 tahun 7 bulan, BB 6,4kg,

dengan PB 78 cm) BB Ideal = 10,5 kg

- WAZ = -4,25 SD

- HAZ = -1,46 SD

- WHZ = -4,55 SD

Kesan: gizi buruk

4. Skoring TB

- Kontak = 0 Pembengkaan sendi = 0

- Demam 5 minggu = 1 Status Gizi buruk = 2

- Batuk 5 minggu = 1 Foto thorax = 0

- Pembesaran nnll = 0 Tes tuberculin : = 0

Total = 4

7

Kebutuhan 24 jam Cairan

640 cc

Kalori

640 kkal

Protein

12,8 gr

Infus D4:1 120 20,4 -

800 600 7,2

10x80 F 75

Dinaikkan bertahap

Total 920 620,4 7,2

AKG 144 % 97% 56 %

B. DAFTAR MASALAH

NO Daftar Masalah Aktif Tanggal Daftar Masalah Inaktif Tanggal

1.

2.

3.

4

5

HIV grade III-IV

Bronkopneumonia

Gizi buruk

Candidiasis oral

Diare persisten tanpa

tanda dehidrasi

23-1-2010

23-1-2010

23-1-2010

23-1-2010

23-1-2003

C. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

8

1. HIV grade III-IV

Dx : S : Ibu dirawat di RSDK didiagnosa HIV-AIDS

Ayah sering berganti pasangan

O : nilai CD4,TLC.

Rx : - Cotrimoxazol 120 mg, 2x1 tablet

- Paracetamol syr,4x1 /2 cth (jika T≥38˚C)

Mx: Nilai tanda dan gejala infeksi oportunistik,nilai status

imunologis.

Pantau hasil pengobatan dan efek samping

Ex : menjelaskan kepada pengasuh agar mematuhi pemberian

Pengobatan anak

Menjelaskan kepada pengasuh tentang keadaan anak saat

ini, dimana anak sangat kurang daya tahan

tubuhnya,sehingga dibutuhkan pemantauan lebih lanjut, dan

menjaga kebersihan

- Menjelaskan kepada pengasuh mengenai perjalanan

penyakit, komplikasi, prognosis dan pencegahan penularan

penyakit

- Menjelaskan pada orang tua untuk mengompres dengan air

apabila anak panas

2. Bronkhopneumonia

Dx : S : -

O : Kultur secret tenggorok, x foto thorax,preparat

darah apus,hitung jenis,gambaran darah tepi

9

Rx : Injeksi ampicillin 4x150 mg

Peroral : Ambroxol 3 x 3 mg

Mx:

Keadaan umum, tanda vital (HR, RR, Suhu) , jaga jalan nafas.

Ex : - Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai penyakit yang diderita oleh pasien program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien, serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien untuk mengawasi keadaan pasien, misal apakah ada sesak

- menjelaskan kepada orang tua mengenai komplikasi yang mungkin terjadi

- menjelaskan kepada orang tua mengenai prognosis dari penyakit anaknya

3. Gizi buruk

Dx : S : -

O : TB/U,BB/U,BB/TB,ukur dengan WHO Anthro.

Rx : - Infus D4:1 240/20/5 tpm

- Asam folat 1x1 mg

- Vit. B kompleks 1x1 tab

- Vit A 200.000 IU

- Resomal 50-100 cc,tiap mencret

- Diet : 3x bubur tempe

10x80cc F-75

- Mineral mix 2x1 cth

- Kcl otsu 13 cc dalam 500 cc 2A ½ N

- Ca glukonas 2x3 cc aa aqua

Mx: monitor berat badan tiap hari,monitor akseptabilitas diet

10

Monitor tanda vital, kadar glukosa darah,elektrolit.

Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai kondisi gizi anak

Menjelaskan agar anak menghabiskan diet yang diberikan RS.

Menjelaskan kepada pengasuh tentang komplikasi yang mungkin

Terjadi

Menjelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung

Energi dan zat pembangun

4. Candidiasis oral

Dx : S : -

O : kultur swab lidah

Rx : topical : Nystatin drop 4x1 cc

Ketokonazol 1x30 mg.

Mx: evaluasi kebersihan mulut. Monitor perluasan candidiasis

Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai pentingnya

menjaga kebersihan mulut setiap hari

5. Diare persisten tanpa tanda dehidrasi

Dx : S : -

O : feses rutin,kultur feses

Rx : Resomal tiap mencret 50-100 cc

Mx: evaluasi Keadaan umum, tanda dehidrasi,tanda vital

Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai pentingnya

11

menjaga kebersihan tiap hari

Mencuci tangan dengan sabun bila akan makan

12

TglKeluhan

Keadaan umum

Tanda vital

Pemeriksaan Fisik Laboratorium Assesment Terapi/program Diet

23-1-1021.15 WIB

HP 1

Badan lemah,bab cair.

Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)

HR : 100x/’RR : 24x/’N : reg i/t cukupt : 370 C

Kepala : mesosefalMata : Conjunctiva palpebra anemi

(-) sklera ikhterik (-), edema palpebra (-)

Hidung : nafas cuping (-)Tenggorokan : T1-1, hiperemis (-), Faring hiperemis (-)Mulut : candidiasis(+)Leher : pembesaran nnll (–)Dada : Simetris, retraksi (-),iga gambang (+)Pulmo :

SD vesikuler (+)ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)

Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)Abdomen :Datar, supel, BU + (N), Hepar dan Lien tak terabaExtremitas :

Sianosis -/- -/-Edema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Cappilary refill < 2“ <2“

Hb:12gr%Ht: 37%Ery:4.30 jt/mm3MCH:28,10 pgMCV: 86,20 flMCHC: 32,50 g/dlLeko:11,5rb/mm3Tr:103 rb/mm3RDW:19,3%MPV:7,1 flGDS: 87 mg/dlNa:131 mmol/lK:2,1 mmol/lCl: 107 mmol/lCa: 1,91 mmol/lKesan:hiponatremi,hipokalemi,hipokalsemi,

Foto thorax:Kesan: gambaranBronchopneumonia

HIV gr III-IVGizi burukDiare persistenBronkhopneumoniaCandidiasis oral

Inf. 2A½ N 480/20/5 tpm

Kcl otsu 13 cc dlm 500 cc dlm 2A1/2N (2 meq/kg)

Inj Ca glukonas 2x1,5 cc aa aqua iv pelan

POParacetamol 3x1/2cth (60 mg) bila t . 38 ° CVitamin Bc 3 x 1/2 tabVitamin A 1x20000IUAmbroxol 3 x 3mgAsam folat 1x1 mgCotri 4x1/4 tabResomal 50-100cc/diareKetokonazol 1x30 mgTopikal: nistatin 4x1tts

ProgramEvaluasi KU, TV, tanda distres respirasi,tanda syok, preparat darah hapus,diff count,gambaran darah tepi,CD4,uji tuberkulin,Feses rutin,urin rutin,alb,glob,protein tota,sgot,sgpt

F75 10x80 cc

13

PERJALANAN PEYAKIT

TglKeluhan

Keadaan umum

Tanda vital


24-1-201007.00 WIB

HP 2

Badan lemah, bab cair


HR : 110x/’RR : 28 x/’N : reg i/t cukupt : 370 C

Dada : Simetris, retrakasi (-)Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)PF lain tetap

- Tetap Terapi Tetap

Programtetap

Tetap.

25-1-1007.00 WIB

HP 3

Badan lemah ,bab cair


HR : 100x/’RR : 24 x/’N : reg i/t cukupt : 36,30 C

Dada : Simetris,Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)

PF lain tetap

Gambaran darah tepi :

E : anisositosis,poikilositosis ringan ( tear drop)

Tr : jumlah menurun, bentuk normal.

L : jumlah tampak normal, vacuolisasi(+), Hb:12,1 gr%Ht:34,6%Ery: 4,41 jt/mm3Mch27,5pqMcv: 78,5Mchc :35 g/dlLeko:7,16 rb/mm3

Hiv gr III-IV

Bronkopneumonia

Diare persisten

Gizi buruk

Imunosupresi berat

Inj ampisilin 4x150 mg IV

Lain-lain tetap

Program :

tetap

Tetap

14

PERJALANAN PEYAKITPERJALANAN PEYAKIT

TglKeluhan

Keadaan umum

Tanda vital


Diff count:0/0/0/76/13/10Prot tot:4,9g/dlAlb:2,3 g/dlGlob:2,6 g/dlSGOT:63 U/lSGPT:48U/lCd4: 3 sel/mm3

26-1-1007.00 WIB

HP 4

Badan lemah,bab cair


HR : 100x/’RR : 24 x/’N : reg i/t cukupt : 370 C

Dada : Simetris, iga gambang (+)Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+) minimal, Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)

Pemeriksaan lain tetap

Na:132mmol/lK:3,8mmol/lCl:100mmol/lCa:1,9mmol/l

ANC : 5441,6TLC: 920,8

Kesan: Imunosupresi berat,hiponatremi,hipocalsemi

Ass tetap Terapi : tetap Tetap

27-1-2010

07.00

WIB

HP 5

Badan lemah bab cair


HR : 100x/’RR : 38 x/’N : reg i/t cukup

t : 370 C

Dada : Simetris, iga gambang (+)Pulmo : SD vesikuler (+), ST: Ronkhi(+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)


Feses rutin: sisa karbohidrat (+),sisa protein (+), sel lekosit 6-10LPBBakteri (+)Clinites (+)

Urine rutin:Kuning jernihBj 1.010

TetapTetap

tetap

15


TglKeluhan

Keadaan umum

Tanda vital


Ph 7,5Sedimen epitel 1-2 LPKLekosit 1-2 LPBEry : 0-1 LPB Bakteri (+)

Kultur Urin: Jamur (+), e. coli (+),Hitung kuman 10000

28-1-10

07.00

WIB

Badan lemah,bab cair

Panas (+)

Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat

HR : 100x/’RR : 28 x/’N : reg i/t cukup

t : 380 C

Dada : Simetris, retraksi (-)Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)


Kultur darah: tak ada pertumbuhan kuman

Kultur feses :Tak ada pertumbuhan kuman patogen.

Lab darah :Hb: 11,7 gr%Ht:33,2 %Ery: 4,26jt/mmkMCH:27,6pqMCV: 77,6MCHC:35,4g/dlLeko:

TetapInfus D4:1 480/20/5tpm

Lain-lain tetap

Dit 10x80F 75

3x bubur tempe-

16


TglKeluhan

Keadaan umum

Tanda vital


29/1/10

Jam 7.00

Panas(-), mencret (+),

Sadar, kurang aktif, nafas spontan.

HR: 108x/m.

N: reg i/t cukup

R: 32x/m

T:37˚C

Pemeriksaan fisik : tetap

3,24rb/mmkDC: 0/0/0/74/10/11Kesan : lekopeni

GDS: 102 mg/Ureum : 8mg/dlCreatinin: 0,17 mg/dlSGOT: 52 U/lSGPT: 39 U/l

Uji tuberculin:(- )

17


PEMBAHASAN

Seorang anak laki-laki 2 tahun 7 bulan datang dengan keluhan utama lemah badan

datang karena rujukan RSU Pekalongan dengan diagnosa HIV. Dari anamnesis

didapatkan riwayat adanya 51 hari yang lalu, anak mencret lebih dari 5 kali,cair, ampas

(+),Lendir (+),darah (-), sebanyak ¼ gelas belimbing. Muntah (-),panas naik-turun,batuk

(+),pilek(+),sesak nafas (-) dahak sulit keluar.sariawan di mulut (+). Anak tidak mau

makan (+).. Berat badan tidak naik,bahkan anak makin bertambah kurus. Karena

dicurigai menderita HIV, lalu dilakukan tes HIV. Dan didiagnosa HIV (+). Lalu anak di

rujuk ke RSDK Pada pemeriksaan paru-paru ditemukannya suara dasar vesikuler

dengan suara tambahan hantaran dan ronkhi basah halus, namun tidak didapatkan

adanya leukositosis dari darah rutin dan gambaran x foto thorax dengan kesan adanya

bronkopneumonia, sehingga di simpulkan diagnosis utama pada anak adalah

Bronchopneumonia.Selain itu pada penderita HIV, biasanya ditemukan infeksi

oportunis. Pada anak ini didapatkan jua candidiasis,diare persisten,dimana didapatkan

bab cair sejan 5 minggu yang lalu.Juga gizi buruk, dimana didapat hasil perhitungan

berat badan dengan WHO anthro >-3 SD. Pada laboratorium juga didapatkan imbalans

elektrolit,yaitu hiponatremi,hipokalsemia dan hipokalemi, juga didapatkan

imunocompromised berat,dimana didapatkan CD4 3 sel. Sehingga pasien ini dapat

didiagnosa sebagai penderita HIV gr III-IV,Bronkhopneumonia,Imunokompromise

berat,gizi buruk,imbalans elektrolit dan diare persisten

HIV pada Anak

HIV (Human Immunodefisiensi virus)-AIDS pada anak memiliki gambaran yang

sangat beragam,yaitu dapat berupa infeksi oportunistik dan kelainan lain pada paru.—

Untuk mendiagnosa HIV, yang dilakukan adalh dengan melakukan uji antibodi HIV.4

Infeksi HIV dapt disingkirkan bila antibodi negatif dan bayi tidak mendapat asi dalam 6

minggu atau lebih. Pada anak ini, anak masih mendapat asi sampai saat si anak dan

ibunya sakit.

Meningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta

masalah TB lainnya,misalnya TB milier,TB ekstrapulmoner.Tanda atau gejala Tb pada

18

anak dengan HIV menjadi kurang spesifik sehingga tidak dapat dijadikan pegangan

untuk mendiagnosa TB. Manifestasi yang kurang spesifik tersebut antara lain status gizi

yang buruk, Uji tuberkulin, gambaran radiologis, respons terhadap OAT. Penyakit

oportunis pada HIV, juga dapat menyerang paru,sehingga dapat menyerupai TB.7 Pada

anak ini didapatkan scoring tb sejumlah 4,sehingga belum dapat dikatakan menderita

TBC.

Obat kotrimoksasol diberikan untuk mencegah pneumonia Pneumocystis Jiroveci, juga

diare bakterial. Kotrimoxazol diberikan untuk anak mulai usia 4-6minggu,dan

dipertahankan sampai infeksi HIV dapat disingkirkan. 4

Diare Persisten

Umum terjadi pada anak yang terinfeksi HIV. Pengelolaanya adalah pantau anak

dan pertahankan hidrasi dan nutrisi.4

Pemeriksaan mikroskopis untuk mengidentifikasi Candida,microspiridia,dan

parasit yang dapat menyebabkan diare persisten, dapat dilakukan apusan fesesdengan

pewarnaan tahan asamyang dimodifikasi dan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi.4

PNEUMONIA

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari

bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.1,2,3

Pada kasus diklasifikasikan sebagai Community Acquire Pneumonia (CAP),

dimana klasifikasi ini berbeda dalam spektrum etiologi, gambaran klinis, penyakit dasar,

atau penyakit penyerta dan prognosisnya.

Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada

perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,

gambaran klinis dan strategi pengobatan.2

Anak berusia 2 tahun 7 bulan sehingga Streptococcus pneumonia Mycoplasma

pneumonia , Haemophilus Influenza tipe B, Staphylococcus aureus merupakan patogen

19

yang paling sering menjadi penyebab, oleh karena itu terapi empiris harus dapat

mencakup untuk kedua patogen tersebut. 3

Tabel Etologi Pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negara maju

Sumber : Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community – acquired pneumonia in children. Am Fam Physician 2004;

70 : 899-908

Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan

pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak

20

menunjukkan perbedaan yang nyata. Namun, sebagai pedoman bahwa pneumonia

bakterial, awitannya cepat, batuknya produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan

perubahan nyata secara radiologis.Sebagai prediktor dari pneumonia pada anak-anak

adalah, demam, sianosis, dan bisa diikuti dengan lebih dari satu gejala respiratory

distress seperti tachypnea, batuk, napas cuping, retraksi, penurunan suara napas.

Untuk kriteria tachypnea menurut WHO adalah frekuensi napas anak umur 2 – 12

bulan > 50 x permenit, umur 1 – 5 tahun > dari 40 x permenit, dan > dari 30x permenit

untuk anak lebih dari 5 tahun.2

Penyebab dari pneumonia biasanya didasarkan pada penemuan klinis (baik dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik), data epidemiologis, penemuan radiologis dari foto

thoraks, dan beberapa tes laboratorium seperti tes darah lengkap dimana bisa

didapatkan hasil leukositosis pada kasus infeksi bakteri dengan predominan didapatkan

sel PMN namun bisa juga terjadi pada infeksi adenovirus, virus influenza, dan

mycoplasma. Dan bisa didapatkan hasil leukopeni yang biasa disebabkan oleh infeksi

virus. Pada kasus dari anamnesis dan pemeriksaan fisik telah mendukung ke arah

bronkopneumonia, dan didukung dengan adanya gambaran infiltrat pada hasil X foto

thorax. 2

Kultur maupun pemeriksaan pewarnaan gram dari hasil sputum sebaiknya

dilakukan untuk dapat mengidentifikasi jenis kuman penyebab sehingga dapat diberikan

pengobatan antibiotika sesuai dengan sensitivitasnya. Berikut ini tabel pemberian

antibiotik untuk CAP bakterial sesuai umur.3

21

Sumber : Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community – acquired pneumonia in children. Am Fam Physician 2004;

70 : 899-908

VIII. Prognosis

Quo ad vitam: ad malam

Quo ad sanam: ad malam

Quo ad Fungsionam: ad malam

23

G. Resume Pasien

Seorang anak laki-laki usia 2 tahun 7 bulan, dirawat di RSDK dengan sebab utama

dirawat adalah HIV grade III-IV dengan gizi buruk (Rujukan dari RSU Pekalongan) . Anak sakit

selama 47 hari sebelum masuk rumah sakit, anak sering mencret >5x,warna kuning,ampas (+),

lendir (+). Panas (+) naik turun,batuk(+),berdahak,pilek (+). Sariawan (+). Berat badan anak

tidak naik (+). Anak lalu dirujuk ke Puskesmas. Karena tak ada perbaikan,dirujuk kembali ke

RSU Pekalongan.

Di RSU Pekalongan, anak dirawat selama 33 hari.Mencret berkurang, panas masih naik

turun,sariawan bertambah parah,batuk (+),anak semakin bertambah kurus. Anak mendapat infus,

suntikan cefotaxime,diazinc,candistatin. Anak dikonsulkan ke bagian gigi dan mulut, karena

dicurigai HIV,maka dilakukan tes HIV,dengan hasil positif. Lalu anak dirujuk ke RSDK.

Penderita diterima di bangsal C1L2 dari UGD tanggal 23-1-2010 jam 21.15 ( hari pertama

perawatan ), dan didiagnosa dengan HIV /AIDS Stadium IV dengan imunitas unknown,dan I.O:

Gizi buruk,candidiasis oral, diare kronik, dan Susp TB paru. Anak mendapat infus 2A1/2N

480/20/5 tpm, terpasang NGT dan diprogramkan untuk pengawasan PCP/LIP,periksa CD4,urine

rutin,feses rutin,dan periksa darah rutin,X foto thorax, GDS, dan elektrolit.

Tanda vital HR: 110 x/mnt, N: regular isi dan tegangan cukup, respirasi : 28x/m, suhu : 37˚ C.

Hasil laboratorium : kimia klinik: Hiponatremia (131 mmol/l). hipokalemi (2,1

mmol/l),hipokalsemi (1,91 mmol/l).

Foto thorax : kesan cor tak membesar, gambaran bronchopneumonia

Hari kedua ( 24-1-2010) perawatan, penderita sadar, tampak sakit berat.

TV didapatkan HR : 110 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 28 x/mnt, t : 37 C. Pada dada, simetris,

iga gambang, retraksi (-).suara tambahan di paru: hantaran (+). Anak di assessment HIV Grade

III, Bronchopneumonia, Diare persisten, Gizi buruk. Terapi : infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm,Kcl

Otsu 13 cc dalam 500 cc 2A1/2N,Inj Ca glukonas 2x1,5 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika

suhu > 38˚C,Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, vit A 1x 20000 iv,B

comp 2x1tab, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet F75 10x80cc. Program

tetap. Usul hitung jenis dan gambaran darah tepi.

Kesan belum ada perbaikan

24

Hari ketiga perawatan (25-1-2010),Anak sadar,ill appearance.

TV. HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 36,3 C Pada pemeriksaan paru,

retraksi(-) , rochi (+), hantaran(+), wheezing (-). Laboratorium :diff count: 0/0/0/76/13/10.

ANC:5441,6, TLC:930,8, darah : kimia klinik : albumin: 2,3 g/dl,trombosit 84 ribu/mmk,CD4 :3

sel/mm3. Kesan : imunosupresi berat,hipoalbumin,trombositopeni. Assessment : HIV Grade III,

Bronchopneumonia, Diare persisten, Gizi buruk, status imunitas imunosupresi berat.

Anak mendapat terapi Infus 2A1/2 N,Kcl Otsu 13 Meq, anak dipasang NGT, Ampisilin inj 4x

150 mg iv, Parasetamol 65 mg tiap panas,cotrimoxazol 2x1 tab,as. Folat 1x1 tab, ambroxol 3x3

mg, B comp 2x1 tab. Resomal 50-100cc tiap mencret, dan mulai diberikan fluoconazol 1x20 mg.

Obat topikal nistatin oral 4x1 tts,diet tetap. Program kultur darah,feses,urin.

Hari keempat perawatan (26-1-2010) penderita panas(-), kesan umum sakit berat, nafas

spontan adekuat. TV . HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 36,3 C. Pemeriksaan

dada: iga gambang, paru: retraksi (-), ronchi(+) dan hantaran (+), wheezing (-).

Assessment tetap. Laboratorium elektrolit: hiponatremi (132 mmol/l),hipokalsemi (1,95 mmol/l)

Terapi :. Terapi : infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm, Kcl Otsu 13 cc dalam 500 cc 2A1/2N,I nj Ca

glukonas 2x3 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38˚C,Ampisilin inj 4x150 mg,

Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, B comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20

mg, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet 8x10 ccF75. Progream cek ulang

elektrolit, konsul GE,Pulmonologi,Gizi, dan rawat bersama imunologi. Hasil laboratorium :

Hipokalsemi ( 1,95 mmol/l)

Hari kelima perawatan ( 27-1-2010 ) penderita panas (-), batuk(+). Kesan umum sadar, napas

spontan adekuat. TV. HR : 110 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 37 C. pemeriksaan

dada, iga gambang,retraksi (-), ronchi (+), hantaran(+). Scoring Tb : 5 tanpa uji tuberkulin.

Hasil feses rutin : sel lekosit 6-10 LPB. Bakteri (+),clinites (+),urin rutin : bakteri (+)

Assessment pasien : tetap. Terapi infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm, Inj Ca glukonas 2x3 cc aa aqua

iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38˚C,Cotrimoxazol 2x1 ped, ampisilin inj 4x150 mg,asam

25

folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, B comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20 mg, resomal 50-100 cc tiap

mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet tetap.

Hari ke enam perawatan ( 28 1-2010 ) penderita panas (+), batuk(+). Kesan umum sadar,

napas spontan adekuat. TV. HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 38 C.

pemeriksaan dada, iga gambang,retraksi (-), ronchi (+), hantaran(+).

Hasil kultur darah : tak ada pertumbuhan kuman. Assessment pasien : tetap. Terapi infus D 4:1

480/20/5 tpm, Inj Ca glukonas 2x3 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu >

38˚C,Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ampisilin inj 4x150 mg, ambroxol 3x3mg, B

comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20 mg, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x2 tts,diet 3x

bubur tempe, 10x80 F 75. Program kultur feces, PPD5TU.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Said M. Pneumonia. Dalam : Rahajoe N.N, Supriyatno B, Setyanto D.B, penyunting. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta : IDAI; 2008. p. 350-365

2. Alberta Medical Association. Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia : Pediatric. 2008.

3. Ostapchuk M, Roberts DM, and Haddy R. Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children. American Academy of Family Physicians. 2004;Volume 70:801-908. (http://www.aafp.org/afp)

4.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiviral Pada Anak di Indonesia. IDAI. 2008;

5. Tiewsoh K, Lodha R, Pandey RM, Broor S, Kalaivani M, dan Kabra SK : Factor Determining the Outcome of Children Hospitalized With Severe Pneumonia. BMC Pediatric. 2009 (http://www.biomedcentral.com)

27

http://www.biomedcentral.com/

LAPORAN KASUS BANGSAL SUB BAGIAN PULMONOLOGI

Seorang Anak Laki-laki Dengan HIV Grade III,

Bronkopneumonia,gizi buruk dan Diare Persisten

Oleh :

dr. Farah Katleya

Pembimbing :

Prof. dr. Sidhartani Zain, MSc, SpA(K)

dr. Dwi Wastoro D, SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2010

28

PEMBAHASAN

Pada pembahasan kasus ini didapatkan seorang pasien anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan

6,4 kg datang dengan rujukan RSU Pekalongan dengan HIV grade III dan gizi buruk.

Aspek Diagnostik

Pasien ini datang ke UGD RSDK dengan rujukan dan kemudian diassessment dengan

dengan HIV /AIDS Stadium IV dengan imunosupresi berat ,dan I.O: Gizi buruk,candidiasis oral,

diare persisten, dan Brokhopneumoni. Pada pasien ini dasar untuk melakukan assessment diatas

adalah adanya kesan pasien tampak sakit berat, sadar, kurang aktif, panas naik turun lebih dari 1

bulan, batuk lebih dari 1 bulan, berdahak, mencret sejak kecil,lidah sariawan dan timbul bercak

putih yang makin meluas riwayat ibu menderita HIV (+), ditambah pemeriksaan fisik yang

mendukung yaitu terdengar rhonki dan hantaran pada paru-paru anak, iga gambang, baggy pants,

muscle wasting, kulit kering, dan pada hasil laboratorium didapatkan CD4 berjumlah 3 sel/mmk,

TLC 930, feces dan urine rutin terdapat bakteri, pada foto thorax terdapat gambaran

bronkopneumoni.

Aspek Terapetik

Pasien ini mendapatkan terapi cotrimoxazol untuk menurunkan kematian yang

disebabkan oleh pneumonia berat. PCP (pneumocystic pneumonia) saat ini sangat jarang di

negara yang memberikan pencegahan secara rutin. Yang mendapat terapi cotrimoxazol adalah

setiap anak dan bayi yang terpapar HIV atau yang terinfeksi HIV. Pemberian cotrimoxazol

dilakukan bila infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan indikator klinis dan imunologis

memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih. Tindak lanjut klinis awal

pada anak dianjurkan tiap bulan selanjutnya tiap 3 bulan. Pada anak dengan HIV, diagnosa

tuberculosis penting untuk ditegakkan, karena dengan berkembangnya HIV, dan berkurangnya

kekebalan, penyebaran TB makin sering terjadi. Dapat terjadi meningitis TB, TB milier, dan tb

kelenjar yang menyebar. Dengan scoring TB, bila scor TB ≥ 6, maka berarti TB, dan diberikan

terapi untuk TB. Antibiotic berupa ampisilin diberikan sebanyak 4x150 mg untuk pengobatan

bronkhopneumonia. Penyebab pneumonia tersering pada anak usia 1-5 tahun biasanya adalah

Streptococcus pneumoniae, H. influenza, Streptococcus group A, S. aureus. Dan kemungkinan

29

terapi yang bisa diberikan adalah Cefotaxim,cefuroxim, dan ampicillin. Ampicillin diberikan jika

didapatkan infeksi pneumokokus. Anak ini juga mendapatkan terapi nistatin dan fluokonazol (6

mg/kgbb/kali) namun karena tidak tersedia, maka diganti ketokonazol. Terapi ini untuk bercak

putih di mulut (oral trush).

Aspek Dietetic

Pada aspek dietetic pada anak dengan HIV disertai candidiasis oral, diberikan diet lewat

NGT. Pada pasien ini diet telah diberikan lewat NGT dan tidak diganti ke diet oral sebelum

kondisi membaik,sehingga dietetic pada anak ini telah dilakukan sesuai prosedur.

Anak dengan HIV harus mendapat makanan yang kaya energi dan meningkatkan asupan

energinya. Selain itu juga harus didorong untuk makan berbagai variasi makanan yang menjamin

asupan mikronutrien.

Anak ini menderita Gizi buruk, dimana pada anak laki-laki, usia 1 tahun 7 bulan, dengan

BB : 6,4 kg dan PB 78 cm, didapatkan dari perhitungan antropometri :

- WAZ : -4,25 SD

- HAZ : -1,46 SD

- WHZ : -4,55 SD

Anak ini dalam perawatan hari ke 6, dimana diberi penatalaksanaan gizi buruk dengan fase

stabilisasi.

Penatalaksanaan pada anak ini telah diberikan D 4:1,untuk mencegah hipoglikemi,

Resomal sebanyak 50-100 cc setiap mencret, diberikan diet F75 10x80 cc, asam folat, Vitamin

A, B kompleks, dan mineral mix.

KESIMPULAN

Perawatan pasien ini secara keseluruhan sudah sesuai dengan protap yang berlaku di

RSDK juga sesuai dengan Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak.

Dalam menangani pasien ini, dibutuhkan praktek kolaborasi dengan perawat hal ini

membutuhkan adanya komunikasi yang baik sehingga semua program yang dibuat dapat

berlangung dengan baik, untuk mencapai kesembuhan pasien.

Secara umum pengelolaan pasien ini sudah sesuai dengan protap yang ada

30

laporan kasus pulmo leya

Documents