IDENTITAS

Nama: Ny. KUmur : 45 tahunNomor RM: 210529Jenis Kelamin: Perempuan Bangsa : Indonesia Suku : JawaPekerjaan: Tidak bekerjaAgama: IslamAlamat: Kebalanpelang RT 2 RW 3 Kebalanpelang Babat Lamongan Tanggal pemeriksaan: 14 September 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas RPS: Sesak napas mendadak sejak 1 hari yang lalu (mulai tadi malam) dan tidak berkurang dengan istirahat. Mual muntah (-), 5 hari yang lalu MRS di RS Babat dengan keluhan yang sama dan dikatakan sakit jantung, saat itu disertai dengan nyeri dada kiri bawah terasa berat namun tidak menjalar. Keringat dingin (+), tidur dengan bantal 3, ngongsro (+)jika berjalan jauh. Batuk (+) sejak 2,5 tahun, dahak (+) warna putih kental kadang encer, riwayat penurunan berat badan (+), demam (-), keringat malam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. RPD: HT (-), DM (-), asma (-), riwayat pengobatan TB 2x tapi tidak tuntas dan dicek TB IgM hasil negatif (11 September 2013).RPK: -Riwayat Sosial: -

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak sesakGCS: 456Vital sign: Tekanan Darah: 147/86 mmHg Nadi : 86 x/ mntSuhu : 36,2oCRR : 32 x/menitKepala/ leher

Inspeksi: anemia (-), ikterus (-), sianosis (-), dispsneu (+)

Thorak

Simetris, Retraksi -/-

Paru: vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-Jantung :

S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop -

Abdomen : Supel, met (-), BU + N, H/L ttbExtermitas

Akral HBM, edema (-)

Cor : Membesar, CTR 64%, apex grounded (ventrikel kiri membesar)Pulmo : Tak nampak fibroinfiltrat, hilus kanan kiri menebal, chepalisasi positif, tak tampak massaKedua sinus phrenicocostalis tajam, tulang dan soft tissue tak nampak kelainan.

Kesimpulan:

Cardiomegali dengan edema pulmo