laporan kasus interna ok

8/16/2019 Laporan Kasus Interna Ok

1/9

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. H

• TTL : 21 Tahun• Jenis Kelamin : Laki – Laki

• No. Rekam medik : 1!122

• Tan""al lahi# : 1 No$em%e# 1!!&

• Alama' : Jln. Andi (akkasau Ke).*uki' Indah Ka%.So#ean"

Ko'a Pa#e+Pa#e

• Tan""al masuk RS : 12 A,#il 21&

• Tan""al Peme#iksaan : 1- A,#il 21-

• Ruan"an : Se#uni I

*. ANA(NESIS

Anamnesis : Au'oanamnesis

Keluhan u'ama : Demam

Anamnesis 'e#,im,in :

Demam dialami seak / ha#i se%elum masuk #umah saki'0 demam di#asakan

'idak 'e#us mene#us0 demam 'e#u'ama di#asakan ,ada so#e dan malam ha#i. (en""i"il

'idak ada0 ke#in"a' malam 'idak ada. Saki' ke,ala ada0 ,usin" ada0 sesak 'idak ada0

%a'uk 'idak ada0 Ne#i dada 'idak ada0 ne#i ulu ha'i ada dimulai dua ha#i an" lalu

dise#'ai mual0 mun'ah 'idak ada. Ne#i o'o' dan sendi ada0 ,e#da#ahan hidun" 'idak

ada dan ,e#da#ahan "usi ada. *uan" ai# %esa# en)e#0 am,as ada0 lendi# ada0 da#ah

'idak ada0 a#na a"ak kehi'aman 3#ekuensi 2 kali0 %uan" ai# ke)il lan)a# a#na

kekunin"an. Riaa' ,enaki' maa" ada0 #iaa' ,ende#i'a demam %e#da#ah di

seki'a# #umah 'idak ada0 #iaa' %e#,e#"ian ke lua# dae#ah 'idak ada.

4. STAT5S PRESENT

+ Saki' sedan"

+ S'a'us 6i7i : *aik

+ 4om,os men'is

D. TANDA 8ITAL

+ Tekanan da#ah : 119 mmh"+ Nadi ;a#'e#i #adialis< : - =9meni'0 #e"ula#0 kua' an"ka'


2/9

+ Pe#na,aasn : 2- =9 meni'

+ Suhu A=illa : >-.?o)

E. PE(ERIKSAAN @ISIS

+ Ke,ala

Eks,#esi : Tenan"Sime'#is muka : Sime'#is ki ka

De3o#mi'as : Tidak Ada

Ram%u' : Hi'am ,endek0 Suka# di)a%u'

+ (a'a

Ekso,'halmus 9 Eno,'halmus : ;+<

6e#akan : Dalam %a'as no#mal

Tekanan %ola ma'a : Tidak dilakukan ,eme#iksaan

Kelo,ak ma'a : Tidak dilakukan ,eme#iksaan

Konun"'i$a : Anemis ;+<

Skle#a : Ik'e#us ;+<Ko#nea : Re3le= ;B<

Pu,il : Isoko# 20& 0 #e3le= )ahaa ;B<

+ Telin"a

To,hi : ;+<

Ne#i 'ekan di ,#o)essus mas'oideus : ;+<

Penden"a#an : 'inni'us ;+


3/9

Pe#kusi :

Pa#u Ki#i : Sono#

Pa#u Kanan : Sono#

*a'as ,a#u he,a# : I4S 8I kanan

*a'as ,a#u %elakan" kanan : I4S IC

*a'as ,a#u %elakan" ki#i : I4S C

Auskul'asi :

*uni ,e#na,asan : 8esikule#

*uni 'am%ahan : 'idak ada

+ Jan'un" :

Ins,eksi : I)'us )o#dis 'idak 'am,ak

Pal,asi : I)'us )o#dis 'idak 'e#a%a

Pe#kusi : Pekak

Auskul'asi : * I9II : (u#ni #e"ula#

*uni 'am%ahan : %isin" sis'olik ;+<

+ Pe#u' :Ins,eksi : Da'a#0 iku' "e#akan na3as

Pal,asi : Ne#i 'ekan ;B


4/9

@. LA*RATRI5(

Jenis Pemerikaan Hasil (16/6/2015) Nilai Ruukan

!ARAH

RU"#N

*4 1.& = 1>9ul / + 1 = 1>9uL

H6* 1&.> "9dl 12 + 1- "9dL

R*4 &.>/ =1-9ul /0–&0& = 1-9uL

H4T /&.- F /0 – &0F

PLT /2 = 1!9l 1+>=1>9uL

6. PE(ERIKSAAN PEN5NJAN6 LAIN

• Rum,le leede ;B<

H. DIA6NSIS SE(ENTARA

• Den"ue Hemo##ha"i) 3e$e# "#ade II

I. DI@@ERENTIAL DIA6NSIS• Demam Ti3oid

• (ala#ia

J. PENATALAKSANAAN AAL

− I8@D RL / ',m

− Sanmol 1 "#9? am 9i$

− Rani'idin 1 "#912am9i$

− De=ame'ason 1 "#912 am9i$

− ndansen'#on 1 am,92/ am9i$

K. REN4ANA PE(ERIKSAAN

• Aasi 'anda $i'al dan ,e#da#ahan

• 4on'#ol da#ah #u'in ,e# ha#i

L. PR6NSIS

• Ad @un)'ionam : Du%ia ad %onam

• Ad Sana'ionam : Du%ia ad %onam

• Ad 8i'am : Du%ia ad %onam

(. @LL 5P


5/9

TAN66AL PERJALANAN PENGAKIT INSTR5KSI DKTER

1>9/921-

T : 129? mmH"

N : ? =9i

P : 1?=9i

S : >?o4

*4 : 1.& = 1>9ul

H6* : 1&0> "9dl

R*4 : &.>/ =1-9ul

H4T : /&.- F

PLT : /2 = 1>9l

IDAL TEST

;Ne"a'i3<

Pe#aa'an ha#i 1

S :

− Demam ;B< ha#i ke &0 naik

'u#un0 men""i"il ;+<

− Saki' ke,ala ;B-.? o

4

Pe#aa'an ha#i 2

S:

+ Demam ;B< ha#i ke -

+ Pe#da#ahan ;B< ,ada saa'

meludah %e#)am,u#

da#ah

+ (ual ;B=1

− Dom,e#idon >=1

− P4T >=1 ,.#.n

Plannin"

− 4ek da#ah #u'in9ha#i

− Aasi 'anda $i'al dan


6/9

La%:

*4 : 1.?2 =

1>9ul

H6* : 1.- "9dl

R*4 : -./ =1-9ulH4T: &2.1F

PLT : 1.? = 1!9l

+ *AK: Lan)a#

:

−

Anemis ;+

S:

+ Demam ;+<

+ (imisan ;+<

+ Pe#da#ahan "usi ;B<

+ Saki' Pe#u' ;B<

:

+ Anemis +9+0 ik'e#us +9+

+ *T: Rk+9+ h +9+

+ *J I9II mu#ni #e"ula#

+ Pe'ekie eks'#emi'as;B<

A:

+ Den"ue Hemo#a"i)

@e$e# "#ade 2

R9

+ I8@D RL / ',m

+ Rani'idin 1 "#912am9i$

+ De=ame'ason 1 "#912 am9i$

− Psidii S# >=1

− Dom,e#idon >=1

− P4T >=1 ,.#.n

− 8i' 4 2=1

Plannin"



,e#da#ahan

− T#ans3usi '#om%osi' - uni'

− Pe#iksa DR 912 am

1-9/921-

T : 129 mmH"

N : ? =9i

P : 1?=9i

S : >- o4

Pe#aa'an ha#i /

S:

+ Demam ;+<

+ Ne#i Pe#u' ;B<

:


+ *T: Rk+9+ h +9+

R9

+ I8@D RL / ',m

+ Rani'idin 1 am,912am9i$

+ De=ame'ason 1 am,912

am9i$

− Psidii S# >=1

− 8IT 4 2=1

Plannin"



7/9

La%:

*4 : !.1& =

1>9ulH6* : 1./ "9dl

R*4 : -. 21

=1-9ul

H4T: &.F

PLT : 1!.& = 1!9l

+ Ne#i 'ekan ulu ha'i ;B<

+ Edema eks'#emi'as +9+

+ Pe'ekie eks'#emi'as;B<

A:

+ Den"ue Hemo#a"i)

@e$e# "#ade 2


,e#da#ahan

19/921-

T : 129? mmH"

N : ? =9i

P : 22=9i

S : >- o4

La%:

*4 : -.> = 1>9ul

H6* : 1/.? "9dl

R*4 : &.>! =1-9ul

H4T: /.!F

PLT : 1> = 1!9l

Pe#aa'an ha#i &

S:

− Ne#i ,e#u' ;B< %e#ku#an"

:


+ *T: Rk+9+ h +9+


+ A%d : ,e#is'al'ik ;B<

kesan no#mal0 NT ;B<+ Edema eks'#emi'as +9+

+ Pe'ekie ek'#emi'as ;+<

A:

+ Den"ue Hemo#a"i) @e$e#

"#ade 2

R9

+ I8@D RL / ',m

+ Rani'idin 1 am,912am9i$

+ De=ame'ason 1 am,912

am9i$

− Psidii S# >=1

− 8IT 4 2=1

+


8/9

1?9/921-

T : 129? mmH"

N : ? =9i

P : 22=9i

S : >- o4

Pe#aa'an ha#i -

S:

− Tidak ada keluhan

:


+ *T: Rk+9+ h +9+


+ A%d : ,e#is'al'ik ;B<

kesan no#mal0 NT ;B<

+ Edema eks'#emi'as +9++ Pe'ekie ek'#emi'as ;+<

A:

Den"ue Hemo#a"i) @e$e# "#ade 2

R9

+ I8@D RL / ',m

+ Rani'idin 'a% 2=1

− Psidii S# >=1

− 8IT 4 2=1

*oleh ,ulan"

N. RES5(E

Laki – laki 21 'ahun masuk #umah saki' den"an keluhan 3e%#is dialami seak / ha#i

se%elum masuk #umah saki'0 %e#si3a' in'e#mi''en0 'e#u'ama di #asakan ,ada so#e dan

malam ha#i. Pasien u"a men"eluh ne#i o'o' dan sendi. Pada ,eme#iksaan 3isik

di'emukan TD : 129?0 Nadi : ? =9meni'0 ,e#na,asan : 1? = 9 meni'. Suhu >? o4.

*uni ,e#na,asan $esikule#. Da#i hasil la%o#a'o#ium di'emukan *4 : 1.& = 1>9ul0

H6* : 1&.>"9dl0 R*4 : &.>/ = 1-9ul0 H4T : /&.-F0 PLT : /2 = 1!9l0 #um,le leede ;B<

. DISK5SIPada anamnesis0 ,asien men"alami demam seak / ha#i se%elum masuk #umah

saki'. Demam di#asakan 'idak 'e#us – mene#us0 'e#u'ama di#asakan ,ada ,a"i dan so#e

ha#i. Pasien men"eluh saki' ke,ala dan ne#i o'o' dan sendi. Da#i anamnesis 'e#se%u'0

demam 'e#adi se)a#a mendadak0 %e#si3a' in'e#mi''en0 mene'a, 2 – ha#i. Ju"a di

'emukan )e,hal"ia dan mal"ia.

Pada ,eme#iksaan 3isis dida,a'kan TD : 119 ?0 Nadi : !- =9meni'0

,e#na,asan : 2- = 9 meni'. Suhu >.?o4. *uni ,e#na,asan $esikule#. Da#i hasil


9/9

la%o#a'o#ium di'emukan *4 :1.& = 1>9ul0 H6* : 1&.> "9dl0 R*4 : &.>/ = 1-9ul0

H4T : /&0- F0 PLT : /2 = 1!9l0 #um,le leede ;B<

Jadi0 da#i semua ,eme#iksaan an" 'elah dilakukan ki'a da,a' men"am%il

kesim,ulan %aha ,asien di dia"nosis den"an demam %e#da#ah den"ue de#aa' sa'u

;I< ka#ena ,ada ,asien 'e#adi demam an" dise#'ai )e,hal"ia dan mal"ia0 dise#'ai ui

%endun" ,osi'i3 dan ,enu#unan '#om%osi'.

Pada ,asien di%e#ikan 'e#a,i %e#u,a I8@D RL / ',m dan ,a#a)e'amol > = 1.

Sesuai den"an ,#insi, ,en"o%a'an ,ada demam %e#da#ah den"ue0 ,asien di%e#ikan

'e#a,i su,o#'i3 dan 'e#a,i sim,'oma'ik. Pena'alaksanaan demam %e#da#ah disesuaikan

den"an de#aa' ke,a#ahan. Pena'alaksanaan di'uukan un'uk men""an'i kehilan"an

)ai#an aki%a' ke%o)o#an ,lasma dan mem%e#ikan 'e#a,i su%s'i'usi kom,onen da#ah

%ilamana di,e#lukan.

laporan kasus interna ok

Documents