SIROSIS HEPATIS & ANEMIA APLASTIC

MUHAMMAD FADLI AMIR030.10.191

PEMBIMBING: dr. BUDOWIN, Sp.PDSeorang laki-laki, 56 tahun dengan keluhan badan terasa lemas 1 minggu SMRS

Identitas Pasien Nama pasien: Tn.KUsia: 56 thJenis Kelamin: Laki - LakiAgama: IslamPekerjaan: BuruhStatus: Sudah MenikahAlamat: Kali Jati RT/RW 07/04, Margamulya, Telukjambe, Karawang Pendidikan : SMATanggal masuk RS: 28 Januari 2015DPJP: dr. Budowin, Sp.PD

Riwayat PenyakitANAMNESISAnamnesis secara autoanamnesis pada pasien. Anamnesis dilakukan pada hari Senin, 29 Januari 2015 jam 8.00 (hari ke dua perawatan).KELUHAN UTAMA:Pasien mengeluh badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS.KELUHAN TAMBAHAN :Mual, muntah berwana hitam, BAB berwarna hitam, dan perus membuncit.

Riwayat Penyakit (2)Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan badan terasa lemas 1 minggu SMRS.Mual, nafsu makan menurun, dan perut terasa begah. muntah sebanyak 5 kali berwarna hitam seperti kopi. BAB cair berwarna hitam seperti kopi sebanyak 4 kali saat 1 minggu SMRS. nyeri pada ulu hati disangkalPerutnya semakin membuncit sejak 2 minggu SMRS.Demam dirasakan 1 minggu SMRS. Demam tidak terlalu tinggi,Batuk berdahak berwarna hijau. Nyeri ulu hati, nyeri pada saat BAB, BAB berdarah berwarna merah segar, sesak nafas, penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal. BAK lancar dan tidak terdapat keluhan.

Riwayat penyakit (3)RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien pernah mengalami sakit kuning waktu dia masih SD. Riwayat penurunan berat badan, HT, DM, Asma, Maag disangkal. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN SOSIAL Pasien mengaku pernah memasang tattoo pada kedua lengannya. Riwayat konsumsi makanan berlemak, merokok, konsumsi minuman beralkohol, seks berganti-ganti pasangan, konsumi narkoba disangkal pasien.

Pemeriksaan FisikSaat di Bangsal (29/01/2015)Keadaan umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos MentisTanda-tanda vitalNadi: 72 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,2 0CTD: 110/60

Pemeriksaan FisikStatus generalisKepala : Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan. Rambut hitam merata, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor, diameter pupil (3mm/3mm), strabismus (-/-).Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Fungsi pendengaran masih baik.

Pemeriksaan Fisik (2)Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-/-), edema konka (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), pernapasan cuping hidung (-)Tenggorok : Hiperemis (-), T1/T1, trakea di tengah.Gigi dan Mulut : Bibir tampak normal, tidak ada sianosis dan tidak ada deviasi. Lidah normal, gigi geligi normal dan tidak ada karies.Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5+1 cmH2O.

Pemeriksaan Fisik (4)Toraks:Inspeksi: Dada terlihat simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.Palpasi: Gerak pernafasan simetris, tidak ada bagian yang tertinggal. Vocal Fremitus teraba sama kuat kanan dan kiri. Iktus kordis tidak teraba.Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru hati didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan. Batas kanan : ICS 6 linea parasternal kanan; Batas kiri : ICS 6 linea midclavikula kiriAuskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung S1, S2 reguler. Murmur (-). Gallop (-).

Pemeriksaan Fisik (5)AbdomenInspeksi : Tampak membuncit, spider navy (-), turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat penonjolan massa ataupun adanya luka.Auskultasi :BU (+) normal, arterial bruit (-), venous hum (-).Palpasi : Tegang, turgor baik, Hepar dan Lien sulit dinilai. Ballottement sulit dinilai. Undulasi (+) Nyeri tekan (-), distensi abdomen (+), defense muscular (-), nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-). Perkusi : timpani pada region umbilicus, shifting dullness (+)

Pemeriksaan Fisik (6)Punggung: Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang. Tidak ditemukan eflorosensi yang bermakna.EkstremitasAtas : Akral hangat (+), edema (-). Tampak gambaran tattoo pada kedua bagian lengan. Eritema palmar (-). Tidak ditemukan eflorosensi yang bermakna.Bawah : Akral hangat (+), edema (+). Eritema palmar (-). Tidak ditemukan eflorosensi yang bermakna.Kuku : Pucat (+), Sianosis (-). CRT > 3 detik.

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan HematologiHasil Nilai rujukanLED50 mm/jam0-10 mm/jamHemoglobin 3,1 g/dL13,0-18,0 g/dLEritrosit 1,3 x106/uL4,50-6,50 x106/uLLeukosit 2,7 x103/uL3,80-10,60 x103/uLTrombosit 30 x103/uL 150-440 x103/uLHematokrit 10,7%40,0-52,0%

Pemeriksaan ImunologiHasil Nilai rujukanHBs Ag RapidNon reaktifNon reaktif

Laboratorium (28/01/2015)

Pemeriksaan Penunjang (2) Pemerisaan KimiaHasil Nilai rujukanGlukosa Darah Sewaktu119 mg/dL5L), restriksi cairan jika Natrium serum 3,52,8-3,5