BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 56 tahun

Pekerjaan : Pengajar

Masuk RS : 11 Mei 2015

Ruang : Rajawali 3B

NO. CM : C534578

Alamat : Genuk, Semarang

Status : BPJS non PBI

1.2 DATA DASAR

1.2.1 Subjektif

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien tanggal 25 Mei 2015 di bangsal Rajawali

3B pukul 10.00 WIB

Keluhan utama : sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas, diråsakan hilang timbul,

tidak berbunyi mengi, pasien masih dapat beraktivitas. Sesak nafas diperberat saat batuk, sesak

nafas tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi maupun aktivitas. Terbangun malam hari karena

sesak (-), tidur dengan bantal tinggi (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-). Batuk (+), dahak

(-), demam (+) nglemeng, bengkak pada tangan dan kaki (+), penurunan berat badan (-), gatal-

gatal pada punggung bagian belakang (+), BAB dan BAK tidak ada kelainan. Kemudian pasien

dibawa ke Rumah Sakit Ketileng didiagnosa sakit ginjal dan dirujuk ke Rumah Sakit dr. Kariadi

untuk dilakukan cuci darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas sebelumnya (-)

1

2

Riwayat mondok di RS Ketileng tanggal 3 April 2015 dengan diagnosa sakit

ginjal

Riwayat darah tinggi (+) 5 tahun yang lalu, rutin minum obat dalam 2

tahun terakhir, tidak tahu nama obatnya

Riwayat kencing manis (+) 2 tahun yang lalu, rutin minum obat Methformin

1 kali sehari

Riwayat kolesterol (+) 2 tahun yang lalu, rutin minum obat simvastatin

Riwayat Sindroma Parkinson (+) 2 tahun yang lalu, rutin minum obat, tidak tahu

nama obatnya

Riwayat sakit batu (-)

Riwayat infeksi saluran kemih (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat sering minum jamu pegel linu (+)

Riwayat merokok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal

Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal

Riwayat sakit ginjal pada keluarga disangkal

Riwayat penyakit keganasan disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pengajar di Madrasah. Istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga,

Memiliki 3 orang anak. Anak pertama sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non

PBI.

1.2.2 Objektif

1.2.2.1 Pemeriksaan Fisik

Pada tanggal 25 Mei 2015 jam 10.00 WIB di Rajawali 3B RSUP Dr. Kariadi

Semarang

3

Keadaan umum : tampak baik, dispneu (+), orthopneu (-), terpasang infus

NaCl 0,9% 10 tpm

Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5=15

Tanda vital : TD : 150/90 mmHg

N : 90 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,5OC (axiller)

BB : 60 kg IMT : 21,5kg/m2(normoweight)

TB : 167cm

Kulit : Sawo matang, turgor kulit cukup, pucat (-), lebam (+),

uremic frost (-)

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Sekret (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-), mulut kering (-), purse lip breathing (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher : simetris, trakea di tengah, JVP R+1 cm, pembesaran

kelenjar getah bening (-/-)

Thoraks : Bentuk normal, retraksi intercostal (-), retraksi

supraclavicular (-)

Pulmo depan :

Inspeksi : Paru kanan dan paru kiri simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

4

Pulmo belakang :

Inspeksi : Paru kanan dan paru kiri simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tak nampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicularis sinistra,

kuat angkat (-), melebar (-), thrill (-), sternal lift (-),

pulsasi parasternal/epigastrial (-)

Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri :SIC V linea mid clavicularis sinistra

Batas kanan : linea parasternalis dextra

Pinggang jantung : cekung

Kesan : tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube

tympani, liver span 8 cm

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),nyeri ketok costovertebral (-)

EkstremitasSuperior Inferior

Oedem pitting +/+ +/+Sianosis -/- -/-Akral dingin -/- -/-Clubbing Finger -/- -/-Capillary refill <2"/<2" <2"/<2"Ulkus -/- -/-Motorik 555/555 555/555Gerakan abnormal +/- +/-

5

1.2.2.2 PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM

Hematologi Hasil (11 mei 2015)

Hasil (22 mei 2015) Nilai Normal

Hemoglobin 10,5 8,8 12.0-15.0 g/dlHematokrit 30,9 25,7 35-47%Eritrosit 3,6 2,9 4.4-5.9jt/mm3

MCH 28,9 30,4 27.0-32.0MCV 85,1 89,0 76.0-96.0MCHC 34 34,1 29.0-36.0Leukosit 9,5 10,8 3.6-11 ribu/mm3

Trombosit 288 237,2 150-400 ribu/mm3

Kimia klinik 11-05-2015 20-05-2015 22-05-2015 Nilai NormalGlukosa sewaktu

130 - 301 80-160 mg/dL

Ureum 135 148 98 15-39 mg/dLKreatinin 9.6 12,74 8.26 0.6-1.3 mg/dLNatrium 138 131 134 136-145

mmol/LKalium 5,8 4,7 4,5 3.5-5.1 mmol/LKlorida 115 106 103 98-107 mmol/LAlbumin 3.4-5.0 g/dL

Kimia Klinik 12-05-2015 20-05-2015 Nilai NormalGlukosa puasa 82 201 80-126 mg/dlGlukosa 2 PP 128 248 80-140 mg/dlKolesterol total 266 253 <200 mg/dlHbA1c 6.4 - 6.0-8.0 %Trigliserid 189 207 <150 mg/dlHDL kolesterol 38 35 40-60 mg/dlLDL direk 179 165 0-100 mg/dlAsam urat 6,4 6.4 3.5-7.2 mg/dlAlbumin 3.2 3.2 3.4-5.0 mg/dl

6

BGA Kimia (11 Mei 2015) Hasil Satuan Nilai rujukan

Temp 36,8 oCHb 10,5 g/dLFIO2 32,0 %pH 7,312 7,37-7,45pCO2 24,1 mmHg 35-45 pO2 138,3 mmHg 83-108 pH(T) 7,315 7,35 – 7,45pCO2(T) 23,9pO2 (T) 137,1HCO3- 12,3 mmol/L 18-23 TCO2 13,1BEecf -14,1BE (B) -11,9 -2-3SO2c 99 90-100 %A-aDO2 62,7RI 0,5

7

X-Foto Thorax ( 11 Mei 2015 )

Kesan :Cor : tak membesar, letak dan bentuk normalPulmo : corakan vaskuler tampak meningkat disertai blurring vaskuler

Tampak bercak pada perifer dan parakardial kanan kiri Gambaran edema pulmonum Efusi pleura kanan

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

8

EKG (11 Mei 2015)

Irama : sinus

Frekuensi : 79x/menit

Axis : normoaxis

Gelombang P : durasi 0,08 detik, voltage 0,1 volt P pulmonal (-), P mitral (-)

PR interval : 0,16 detik

QRS complex : 0,08 detik s R/S di V1<1, S di V1+R di V5≤35mm

Q patologis : -

Segmen ST : Isoelektrik

Gelombang T : T inverted (-), tall peak t (-) R/S di V1, S di V1/V2 + R di

V5/V6 < 35

Kesan : normo sinus rhytme

Funduskopi ( 11 Mei 2015)

OD katarak senilis matur DD/ katarak diabetika

OS non proliferatif diabetes retinopati moderate non clinically significant macular

edema (CSME)+retinopati hipertensi grade III dengan aterosklerosis grade II

MRI Kepala tanpa kontras (18 Mei 2015)

9

Kesan :

- infark lakuner multiple pada putamen kiri, thalamus kanan, krus posterior

kapsula interna kanan, globus pallidus kiri, korona radiata kanan kiri dan

subcortical lobus parietal kiri

- gambaran atrofi cerebri

- gambaran mastoiditis kanan

USG Abdomen (18 April 2015)

10

Hepar :

Ukuran dan bentuk normal, struktur parenkim homogen, ekogenitas normal,

tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul. V Porta dan V. Hepatika tak

melebar. Duktus biliaris ekstra hepatal tidak melebar

Vesika Felea :

Tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu

Lien :

Ukurn normal, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak tampak

nodul

11

Pankreas :

Ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tidak melebar

Ginjal kanan-kiri :

Ukuran normal, struktur parenkim homogen, PCS dan ureter tak melebar,

ekogenitas meningkat, batas kortikomeduler jelas, batu di ginjal dextra,

kista di ginjal sinistra

Aorta :

Tak tampak melebar, tak tampak pelebaran nnll paraaorta

Vesica urinaria:

Dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa

Prostat :

Ukuran normal, struktur parenkim homogen, tak tampak nodul/massa

Kesan :

- Proses kronis kedua ginjal

- Nefrolithiasis dextra

- Symple cyst ren sinistra

Hasil Konsul gizi (12 Mei 2015)

Antropometri : TB=167 cm, BB=60 kg, IMT=21,5 kg/m2

Status Gizi : normoweight

Status Metabolik : anemia, azotemia, hipoalbuminemia

Kebutuhan kalori : energi 1900 kkal

Protein : 35 gr (7,4%)

Karbohidrat : 285 gr (60%)

Lemak : 70 gr (32,6%)

12

Resume

Seorang laki-laki 56 tahun datang dengan keluhan 2 minggu sesak nafas,

sesak diråsakan hilang timbul, tidak berbunyi mengi, pasien masih dapat beraktivitas. Sesak

nafas diperberat saat batuk, sesak nafas tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi maupun aktivitas,

batuk (+), demam (+) nglemeng,, kedua kaki bengkak, gatal-gatal pada punggung bagian

belakang (+), BAB dan BAK tidak ada kelainan. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit

Ketileng didiagnosa sakit ginjal dan dirujuk ke Rumah Sakit dr. Kariadi untuk dilakukan cuci

darah.

5 tahun yang lalu pasien didiagnosis sakit hipertensi, namun baru rutin minum obat

selama 2 tahun terakhir. 2 tahun yang lalu pasien didiagnosis diabetes mellitus, rutin minum

methformin 1 kali sehari, dislipidemia rutin minum obat simvastatin, dan Sindroma Parkinson.

Tekanan darah pada saat pasien masuk ruang rajawali 3B adalah 170/90

mmHg, terpasang infus D5% 12 tpm dan oksigen 3L/menit. Pada tanggal 25 Mei

2015 dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien keadaan umum tampak baik,

terpasang infus NaCl 0,9% 10 tpm. Didapatkan tekanan darah sebesar 150/90

mmHg, konjungtiva palpebra pucat, IMT normoweight, paru, jantung, dan

abdomen dalam batas normal, terdapat gerakan abnormal involunter pada

ekstremitas atas dan bawah sisi kanan.

Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 20 Mei 2015 memberikan

hasil gula darah puasa 201 mg/dL, gula darah 2 jam PP 248 mg/dL, HbA1c 6,4%,

kolesterol HDL 35 mg/dL, dan kolesterol LDL 253 mg/dL, hasil foto thorax

pulmo pada tanggal 11 tampak gambaran edema pulmonum dan efusi pleura

kanan, cor dalam batas normal, EKG normo sinus rhytme. Hasil Funduskopi yaitu

OD katarak senilis matur DD/ katarak diabetika, OS non proliferatif diabetes

retinopati moderate non clinically significant macular edema (CSME)+retinopati

hipertensi grade III dengan aterosklerosis grade II. Hasil MRI kepala tanpa

kontras ditemukan kesan infark lakuner multiple pada putamen kiri, thalamus

kanan, krus posterior kapsula interna kanan, globus pallidus kiri, korona radiata

kanan kiri dan subcortical lobus parietal kiri gambaran atrofi cerebri dan

13

gambaran mastoiditis kanan. Hasil USG abdomen didapatkan hasil proses kronis

kedua ginjal, nefrolithiasis dextra dan symple cyst ren sinistra.

1.3 Daftar Abnormalitas

1. Sesak nafas

2. Batuk

3. Riwayat demam

4. Konjungtiva palpebra pucat

5. Pitting oedem pada ekstremitas superior dan inferior

6. Gerakan abnormal involunter pada ekstremitas superior dan inferior dextra

7. Gatal pada punggung belakang

8. Riwayat hipertensi ± 5 tahun, 2 tahun terakhir rutin minum obat

9. Riwayat Diabetes Melitus ± 2 tahun, rutin minum obat methformin

1x500mg

10. Riwayat dislipidemia ± 2 tahun, rutin minum obat simvastatin

11. Riwayat sindrom parkinsom ± 2 tahun, rutin minum obat

12. Riwayat asidosis metabolik (pH=7,312; HCO3-= 12,3mmol/L)

13. Tekanan darah 160/90 mmHg

14. Anemia normositik normokromik (Hb=8,8 g/dL; MCH=30,4 pg; MCV=89

fL)

15. Hipoalbuminemia (3,2 g/dL)

16. Glukosa puasa 201 mg/dL, glukosa 2 jam post pandrial 248 mg/dL,

HbA1c 6.4% )

17. Kolesterol HDL 35 mg/dL, koleterol LDL 165 mg/dL

18. Hiponatremi, Na 134 mmol/L

19. Azotemia ( ureum = 98 mg/dL, kreatinin=8,26 mg/dL )

20. GFR= 8,47 ml/menit/1,73m2

(140-Age) x weight = (140-56) x 60

72 x Creatinine 72 x 8,26

21. X foto thorax (11 Mei 2015) kesan oedema pulmonum dan effusi pleura

14

22. MRI kepala tanpa kontras (18 Mei 2015) ditemukan kesan infark lakuner

multiple pada putamen kiri, thalamus kanan, krus posterior kapsula interna

kanan, globus pallidus kiri, korona radiata kanan kiri dan subcortical lobus

parietal kiri gambaran atrofi cerebri dan gambaran mastoiditis kanan

23. Funduskopi : OD katarak senilis matur DD/ katarak diabetika

OS non proliferatif diabetes retinopati moderate non clinically significant

macular edema (CSME)+retinopati hipertensi grade III dengan

aterosklerosis grade II

24. USG abdomen didapatkan kesan proses kronis kedua ginjal, nefrolithiasis

dextra dan symple cyst ren sinistra

1.4 Daftar masalah

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal

1. CKD stage V 25 Mei 2015

2. Hipertensi stage II 25 Mei 2015

3. Diabetes melitus tipe

2

25 Mei 2015

4. Hipoalbuminemia 25 Mei 2015

5. Dislipidemia 25 Mei 2015

6. OS Retinopati

diabetika non

proliferatif CSME

25 Mei 2015

7. OS Retnopati

hipertensi grade III

dengan

aterosklerosis grade

II

25 Mei 2015

8. Sindroma parkinson 25 Mei 2015

9. Suspek SNH 25 Mei 2015

15

INITIAL PLAN

1. CKD stage V

Assesment : -

IP Dx : -

IP Rx : - Infus NaCl 0,9 % 12 tpm

- Diet rendah protein 1700 kkal, protein 0,8 gr/kgBB

- Kalsium Polystirene Sulfonate 5g/8 jam

- Natrium bicarbonate 3 x 500 mg peroral

- Ranitidin 50 mg/12 jam intravena

IP Mx : tekanan darah, respiratory rate, cek ureum creatinin ulang,

elektrolit, BGA post koreksi

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien dan komplikasi yang dapat terjadi

2. Hipertensi stage II

Assesment : Faktor resiko PJI : Dislipidemia

Hiperurisemia

DM

IP Dx : Kolesterol total, DHL, LDL, trigliserid, asam urat, GD I/II,

HbA1c, Troponin, ABI

IP Rx : - Diet rendah garam 1700kkal

- Amlodipine 10 mg/24 jam peroral

- Candesartan 10 mg/24 jam peroral

IP Mx : Tekanan darah

IP Ex : Mengedukasikan kepada pasien untuk makan diet dari rumah

sakit

3. Diabetes melitus tipe II

Assesment : Status glikemia

16

Komplikasi : mikro : retinopati, nefropati, neuropati

makro : penyakit jantung koroner, PAD

IP Dx : GD I/II, HbA1c, funduskopi, urin rutin, CKMB, Tropinin, ABI

IP Rx : - Diet DM 1700 kkal

- Inj. insulin lantus 10 unit, malam hari pukul 22.00

IP Mx : GDS pagi dan sore tiap hari

GDS I dan II tiap minggu

Keadaan umum, tanda vital, gula darah

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit

yang didertita pasien dan komplikasi apa saja yang dapat

diakibatkan oleh penyakit DM

4. Hipoalbuminemia

Assesment : Intake kurang

Protein loss

IP Dx : Reanamnesis pola diet, urin rutin

IP Rx : -

IP Mx : Kadar albumin darah

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan

pasien yang mengalami kekurangan kadar albumin di dalam

tubuh dan agar pasien menghabiskan diet dari rumah sakit

5. Dislipidemia

Assesment : Komplikasi ( penyakit jantung koroner )

IP Dx : Pemeriksaan profil lipid evaluasi 3 bulan kedepan.

IP Rx : Simvastatin 10 mg/24 jam peroral

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, kimia klinik kolesterol

IP Ex : Mengedukasikan kepada pasien untuk makan diet dari rumah

sakit

17

6. OS Retinopati diabetika non proliferatif CSME

Assesment : -

IP Dx : -

IP Rx : - Diet DM 1700 kkal

- Inj. insulin lantus 10 unit, malam hari pukul 22.00

- Kontrol ke poliklinik mata

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, visus mata

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya untuk mengontrol

kadar gula darah serta kontrol ke poliklinik mata untuk

tatalaksana penyakit pasien

7. OS Retnopati hipertensi grade III dengan aterosklerosis grade II

Assesment : -

IP Dx : -

IP Rx : - Diet rendah garam 1700 kkal

- Amlodipine 10 mg/24 jam peroral

- Candesartan 10 mg/24 jam peroral

- Kontrol ke poliklinik mata

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, visus mata

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien untuk mengontrol tekanan darah dan

kontrol ke poliklinik mata untuk tatalaksana penyakit pasien

8. Sindroma parkinson

Assesment : -

IP Dx : -

IP Rx : - Trihexyphenidyl 2mg/8 jam peroral

- Vit. B1 B6 B12 1tab/8 jam peroral

- Kontrol ke poliklinik saraf

IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, gerakan involunter

18

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai

penyakit yang diderita pasien serta kontrol ke poliklinik saraf

untuk tatalaksana penyakit pasien

9. Suspek SNH

Assesment : -

IP Dx : -

IP Rx : - Trihexyphenidyl 2mg/8 jam peroral

- Haloperidol 2mg/12 jam peroral

- Vit. B1 B6 B12 1tab/8 jam peroral

- Aspilet 80mg/24 jam peroral

IP Mx : Keadaan umum dan tanda vital

IP Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai

penyakit yang diderita pasien serta kontrol ke poliklinik saraf

untuk tatalaksana penyakit pasien