PRESENTASI KASUS

DISENTRI BASILLERGastritis akut

Disusun oleh :

Muhammad Fajar Ramadhan Irsyal 1102006169

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

Pembimbing :

dr. Hami Zulkifli Abbas Sp.PD MH.Kesdr.Sianne A. Wahyudi Sp.PD

dr.Sunhadi

KEPANITERAAN BAGIAN PENYAKIT DALAMRSUD ARJAWINANGUN

JANUARI 2011

1

Kata Pengantar

Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kepada Allah swt karena rahmat dan ridho-Nya

saya dapat menyelesaikan tugas makalah presentasi kasus ini tepat waktu dan tak lupa

shalawat dan salam saya panjatkan kepada Nabi junjungan umat muslim yaitu Rasulullah

saw.

Saya membahas kasus mengenai “ disentri basiller dan gastritis akut” karena kasus

tersebut cukup banyak ditemukan dimasyarakat. Penanganan yang tepat dapat mengurangi

gejala dan keluhan yang dialami oleh pasien tersebut

Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.Hami Zulkifli Abbas Sp.PD

MH.Kes, dr. Sianne A Wahyudi Sp.PD, dr. Sunhadi, dan kepada seluruh anggota bagian

interna yang telah membantu saya dalam penulisan makalah ini

Saya sebagai penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih banyak

kekurangan maka dari itu saya mohon maaf. Untuk penulisan yang lebih baik lagi saya

mohon masukan dan saran-saran dari para pembimbing dan kawan-kawan sekalian. Saya

ucapkan terima kasih.

Arjawinangun, 6 Oktober 2011

Muhammad Fajar Ramadhan Irsyal (1102006169)

2

BAB I

KASUS

I. Identitas Pasien

- Nama : Nn.K

- Jenis kelamin : Perempuan

- Usia : 16 tahun

- Alamat : Kreyo,Klangenan

- Pendidikan : SMU

- Pekerjaan : Pelajar

- Agama : Islam

- Status pernikahan : Belum menikah

- Tanggal masuk RS: 29 September 2011

- Tanggal keluar RS : 1 Oktober 2011

II. Anamnesis

- Keluhan utama

Buang air besar cair sejak dua hari yang lalu

- Keluhan tambahan

Demam, mules, mual, rasa penuh di ulu hati, tidak nafsu makan, nyeri saat buang

air besar, nyeri epigastrium, perut kembung, nafsu makan menurun.

- Riwayat penyakit sekarang

3

Pasien datang dengan keluhan diare, buang air besar 5 kali sehari sejak dua hari

sebelum masuk rumah sakit. Buang air besarnya cair disertai lendir dan berwarna

merah. disertai juga rasa mules dan nyeri pada saat buang air besar. Sebelumnya

pasien demam pada malam harinya, disertai rasa mual tanpa muntah. Pasien juga

mengeluh rasa penuh di ulu hati, yang membuat pasien merasa nyesak ketika

berbaring. Pasien juga suka merasa nyeri di ulu hati. Perut pasien jugas sering

kembung. Pasien tidak nafsu makan karena ada rasa mual tiap kali makan, hanya

bisa minum. Buang air kecil normal

Riwayat penyakit terdahulu

- Pasien mempunyai riwayat maag sebelumnya.

- Riwayat pernah pernyakit seperti ini sebelumnya tidak ada.

- Riwayat alergi tidak ada.

- Riwayat pernah batuk-batuk sebelumnya tidak ada.

- Riwayat pernah demam sebelumnya tidak ada.

- Riwayat pernah mual sebelumnya tidak ada

- Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan seperti ini.

- Riwayat pengobatan

Pasien sering membeli obat-obatab di warung seprti Mylanta tablet atau cair atau

obat magh lainnya jika magh pasien kambuh.

III. Status Pasien

A. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 38,4C

Bentuk badan : Tidak bisa dinilai

4

TB/BB : ± 155 cm/ 45 kg

Status Gizi : Sedang

Ikterus : Tidak tampak

Oedema : Tidak tampak

Cyanotic : Tidak tampak

Anemia : Tampak pada conjungtiva

Ptechie/Purpura : Tidak tampak

Turgor kulit : Baik

B. Pemeriksaan Fisik

- Kepala

Bentuk normal, simetris

- Mata

Sklera Ikterik (-/-)

Konjungtiva Anemis (+/+)

Refleks Pupil (+/+), Pupil Isokor

- Leher

Trakea tidak ditemukan deviasi

Kelenjar getah bening tidak membesar

Kelenjar tiroid tidak membesar

- Telinga

Bentuk normal, Membran Timpani intak

- Mulut

Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tidak tremor

- Toraks

Dinding dada:

- bentuk datar, pada keadaan statis dan dinamis simetris,

- tidak terlihat retraksi suprasternal,

- tidak teraba massa,

- tidak nyeri tekan,

- tidak teraba krepitasi.

5

Paru:

Inspeksi: gerakan dinding dada simetris

Palpasi: fremitus taktil dan fremitus vokal simetris

Perkusi: bunyi sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi: terdengar vesikuler seluruh lapang paru, , rhonki -/-,

wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri

Perkusi: batas jantung kanan di sela iga 5 linea parasternal kanan, batas

jantung kiri di sela iga 5 linea midklavikula kiri, batas atas jantung di

sela iga 2 linea parasternal kiri

Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi: dinding perut agak cembung

Palpasi: tidak teraba massa, nyeri tekan pada ulu hati, uji Ballotement

negatif, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi: bunyi hipertimpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi: bising usus meningkat

- Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada edema, perfusi perifer cukup, tidak sianosis.

- Genital

Tidak diperiksa.

- Kulit

Turgor kulit baik

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah Rutin

(29 September 2011)

Hemoglobin : 10,2 g/dl 11,0 – 17,0

Leukosit : 19,3 103/μl 4,0 – 10,0

Limfosit : 1,4 103/μl 1,0 – 5,0

Monosit : 1,4 103/μl 0,1 – 1,0

Granulosit : 10,5 103/μl 2,0 – 8,0

6

Hematokrit : 34,7 % 35,0 – 55,0

MCV : 83,1 μm3 80,0 – 100,0

MCH : 25,4 pg 26,0 – 34,0

MCHC : 31,1 g/dl 31,0 – 35,5

Trombosit : 299 103/μl 150 – 500

KGDS : 139 70-150

Laboratorium Kimia Klini k

(30 September 2011)

Fungsi Ginjal

Ureum : 33,2 mg/dl 10 - 50

Kreatinin : 0,89 mg/dl 0,6 – 1,38

Asam urat : 5,11 mg/dl 3,34 - 7

Fungsi Hati

Protein Total : 7,19 gr/dl 7,0 – 9,0

Albumin : 3,64 gr/dl 3,5 - 5

Globulin : 3,54 gr/dl 1,5 – 3

Bilirubin total : 0,36 0,1 - 1,2

Bilirubin direct : 0,12 0,0 – 0,25

Bilirubin indirect : 0,24 -0,75

SGOT : 19,0 U/l 0 - 38

SGPT : 12,8 U/l 0 - 41

HbsAg : 0,465 COI < 1 N Reac

Elektrolit

Natrium : 146 mmol/L 136 - 145

Kalium : 4,36 mmol/L 3,5 – 5,1

Clorida : 104 mmol/L 97 - 111

Calsium : 0,922 mmol/L 1,15 – 1,20

Anjuran pemeriksaan feses lengkap

7

V. Daftar Masalah

Disentri basiler

Gastritis akut

VI. Diagnosis Banding

Disentri amoeba

Gastroenteropati

Dispepsia

VII. Rencana Terapi

Infus RL 20 gtt/mnt

Antibiotic (metronidazol 3x500 mg i.v, kotrimoxazole 2x960 mg tab)

analgetik/ketorolac 3x30 mg i.v,

panas/parasetamol 3x500 mg,

mual/metoclopramide 3x1 amp i.v,

antidiare/attapulgit 3x600 mg,

antasida 3x1C

ranitidine 3x1 amp i.v

Rocer 2x1 capsul

Roborantia (vit B kompleks 3x1 tab dan vitamin C 3x 1 tab)

Diet lunak, rendah serat

Prognosis : ad vitam : ad bonam

ad functionam : ad bonam

ad sanationam : ad bonam

VIII. Resume

Seorang perempuan 16 tahun datang dengan buang air besar cair sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit, buang air besar sudah 5 kali, lendir (+) dan berwarna

merah. Demam (+), tenesmus (+). Mual (+). Kembung (+). Suhu pasien 38,4°C,

konjungtiva pucat, nyeri epigastrium, hipertimpani seluruh lapang abdomen,

bising usus meningkat, Hb 10,2 g/dl, Leukosit 19,3 10³/µl,

8

IX. Follow Up

30 September 2011

S = Diare (cair, lendir, darah) 3x, mual +, rasa penuh diulu hati +, mules +

O = Kesadaran : kompos mentis

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 36,4C

- Kepala

Konjungtiva pucat +/+

Sklera ikterik -/-

- Leher

JVP tidak meningkat

Kelenjar getah bening tidak membesar

Kelenjar tiroid tidak membesar

- Paru : terdengar vesikuler seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

- Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen : bising usus meningkat, nyeri tekan epigastrium

- Hepar : hepar tidak teraba

Lien : lien tidak teraba.

- Renal : balotemen (-)

- Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada edema, perfusi perifer cukup, tidak sianosis.

- Turgor baik

A = Disentri basiler dangan diagnosis banding disentri amoeba, Gastritis akut. Pasien

sudah tidak demam

P = Melanjutkan terapi sebelumnya

31 September 2011

S = Diare (cair, lendir, darah) 12 x, lemas +, nyeri pada anus +

O = Kesadaran : kompos mentis

Tensi : 100/60 mmHg

9

Nadi : 84x/menit

Pernapasan: 26x/menit

Suhu : 36,2C

A = Disentri Basiler. Frekuensi diare pasien bertambah, rasa mual sudah tidak ada

P = IVFD RL guyur

Melanjutkan terapi sebelumnya, di tambah :

new diatab 3x 1 tab

1 Oktober 2011

S = Pasien merasa lebih baik, sudah tidak diare, nyeri epigastrium sudah berkurang, sudah

bisa makan minum, boleh pulang

O = Kesadaran : kompos mentis

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan: 24x/menit

Suhu : 36C

A = Disentri basiler membaik

P = Terapi pulang

Metronidazol 2 x 500 mg tab

Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab

Ranitidin 2 x 1 tab

Dexanta 3 x C2

Neurodex 3 x 1 tab

BAB II

PEMBAHASAN

10

Analisa kasus

Diagnosis yang didapat dari pasien ini adalah disentri basiler dan gastritis akut,

diagnosis ini disimpulkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Dari anamnesisi di dapatkan :

1. Buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu.

2. Buang air besar lendir, berwarna merah.

3. Terdapat demam

4. Rasa penuh di ulu hati.

5. Nyeri epigastrium

6. Mual, kembung.

7. Terdapat riwayat magh sebelumnya.

8. Nyeri pada saat buang air besar (mules)

Pada pemeriksaan fisik terdapat badan pasien lemas, lemah, didapatkan permukaan

thorax simetris, tidak ada ketinggalan gerak,dan tidak terdapat retraksi. Pada palpasi

didapatkan getaran suara yaitu fokal fremitus kanan sama dengan kiri.

Pada pemeriksaan palpasi terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati pasien, dan pada

pemeriksaan auskultasi terdengar suara dari bising usus yang meningkat. Bising usus yang

meningkat merupakan tanda khas dari diare.

Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan, penurunan dari nilai hemoglobin (10,2), hal

ini di karenakan karena pasien mengalami anemia sedikit, karena bab pasien terdapat lender

berwarna merah (darah). Terdapat juga peningkatan dari nilai leukosit pasien (19,3), hal ini di

karenakan adanya infeksi akut yang terdapat di dalam tubuh pasien sehingga pasien menjadi

demam.

Disentri Basiler

I. Definisi

11

Infeksi akut ileum terminalis dan kolon yang disebabkan oleh bakteri genus

Shigella. Termasuk kelompok enterobacteriaceae, gram negative, anaerob fakultatif,

menghasilkan eksotoksin (ShET1, ShET2, toksin shiga) yang mempunyai sifat

enterotoksik, sitotoksik dan neurotoksik. Semua strain shigella menyebabkan disentri,

yaitu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak,

disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorphonuclear dan darah3

II. Patofisiologi

Infeksi terutama ditularkan secara fekal-oral, oleh makanan/minuman yang

terkontaminasi oleh tinja dan tidak diolah dengan baik. Kolon merupakan tempat

utama yang diserang shigella, namun ileum terminalis dapat juga terserang. Setelah

melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan

berkembang biak didalamnya.

Peluasan invasi kuman ke sel disekitarnya melalui mekanisme cell to cell

transfer. Walaupun lesi awal terjadi dilapisan epitel respon inflamasi local yang

menyertai cukup berat, melibatkan pmn dan makrofag. Menyebabkan edema,

mikroabses, hilangnya sel goblet, kerusakan arsitektur jaringan dan ulserasi mukosa.

Bila berlanjut akan terjadi penumpukan sel inflamasi pada lamina propria, dengan

abses pada kripta merupakan gambaran yang utama3

III. Gejala klinis

Masa inkubasi berkisar 7 jam hingga 7 hari. Pada fase awal pasien mengeluh

nyeri perut bawah, rasa panas rectal, diare disertai demam yang bisa mencapai 40°C.

Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir,

tenesmus, dan nafsu makan menurun. Pada anak anak biasanya disertai demam tinggi

dengan atau tanpa kejang, delirium, nyeri kepala, kaku kuduk, letargi 3.5

IV. Diagnosis

Perlu dicurigai adanya shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri

abdomen bawah, rasa panas rectal dan diare.

Pemeriksaan mikroskopis tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit

PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dan bahan tinja segar atau hapus

rectal. Sigmoidoskopi dapat memastikan diagnosis adanya colitis, untuk membedakan

dengan disentri. Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulseratif.

Yang membedakannya kultur shigella yang positif dan perbaikan klinis yang

bermakna setelah pengobatan dengan antibiotic yang adekuat3.5

12

Pemeriksaan penunjang :

Darah tepi lengkap, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, berat jenis plasma,

urin lengkap, feses lengkap dan kultur bakteri1.3

V. Diagnosis banding

Disentri amoeba

Colitis ulserosa

VI. Komplikasi

komplikasi intestinal : megakolon toksik, perforasi intestinal, dehidrasi rejatan

hipovolemik dan malnutrisi

ekstraintestinal : meningismus, kejang, neuropati perifer, sindrom hemolotik uremik,

trombositopenia3

VII. Penatalaksanaan

mengatasi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Sebagian besar

pasien disentri dapat diatasi dengan rehidrasi oral. Pada pasien dengan diare

berat, disertai dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak

dapat dilakukan rehidrasi oral harus dilakukan rehidrasi intravena. Diare yg

ringan dapat diberikan oralit, yang berat diberikan cairan NaCl isotonic

ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml. jumlah cairan disesuaikan

dengan jumlah cairan yang dikeluarkan2.4

Antibiotik. Keputusan disesuaikan dengan ringan beratnya gejala disentri

ampisilin 4 x 500 mg/hari

kotrimoksazol 2 x tab 2/hari

tetrasiklin 4 x 500 mg/hari

penggunaan antibiotic golongan kuinolon dan sefalosporin generasi 3

pada pasien resisten dan gejala klinik berat

simtomatik : analgetik, antipiretik, antasid, antiemetic

vitamin dan mineral

Edukasi mengenai sanitasi keluarga, kebersihan diri dan makanan untuk

mencegah autoinfeksi3

VIII. prognosis

13

Ad Bonam

Gastritis Akut

1. Definisi

Gastirits adalah lesi mukosa akut berupa erosi dan perdarahan akibat factor-

faktor agresif atau akibat gangguan sirkulasi akut mukosa lambung, dapat juga

merupakan proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. 3.6

2. Etiologi

Penyebab penyakit ini, antara lain :

Obat-obatan : Aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid (AINS)

Alkohol

Gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung, trauma, luka bakar, sepsis.

Secara makroskopis terdapat lesi erosi mukosa dengan lokasi berbeda. Jika, di

temukan pada kornus dan fundus, biasanya di sebabkan stress. Jika di sebabkan karena obat-

obatan AINS, terutama ditemukan di daerah antrum, namun dapat juga menyeluruh. Secara

makroskopik, terdapat erosi dengan regenarasi epitel dan di temukan reaksi sel inflamasi

neutrofil yang minimal.6

Infeksi kuman Helycobacter pylori merupakan kasus gastritis yang amat penting.

Penggunaan antibiotika, terutama untuk infeksi paru di curigai mempengaruhi penularan

kuman dikomunitas karena antibiotika tersebut mampu mengeradikasi infeksi Helycobacter

pylori, walaupun rendah.3.6

3. Manifestasi klinis

Nyeri epigastrium, mual, kembung, nyeri panas dan pedih di ulu hati, muntah

merupakan salah satu keluhan yang sering mucul. Dapat juga di temukan perdarahan saluran

cerna berupa hematemesis, dan melena, kemudian di susul dengan tanda-tanda anemia pasca

perdarahan.3.6

4. Diagnosis

Terdapat tiga cara dalam menegakkan diagnosis, yaitu gambaran klinis, gambaran lesi

mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada

14

endoskopi, dan gambaran radiologi. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian

atas lebih sensitive dan spesifikuntuk diagnosis kelainan akut lambung.6

5. Diagnosis banding

Gastritis kronik

Dispepsia

6. Komplikasi

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hematemesis dan melena.

Syok hemoragik

Tukak peptic

7. Pengobatan

Eradikasi dilakukan dengan kombinasi antara berbagai antibiotic dan proton pump

inhibitor (PPI) dan Antasida.3

Proton pump inhibitor (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)

Antibiotika yang dianjurkan adalah klaritromisin, amoksisilin, metronidazol, dan

tetrasiklin.3

Pemberian : Proton pump inhibitor : Omeprazol, 3x40 mg/tab

Antibiotik : Klarithomisin 2x500 mg/tab , Metronidazol 2x500 mg/tab

Antasida syrup : 3x1 C (sendok makan)

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A, dkk. Kapita selekta kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius,

2001.

2. Mirzanie, H. Internoid. Yogyakarta: Tosca Enterprise, 2005.

3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

16

4. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Panduan pelayanan medik.

Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.

5. Staf Pengajar Bagian Parasitologi. Parasitologi kedokteran. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI. 2006

6. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke Tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 2001.

17