Download - 70270164 Kasus Interna Disentri Basiler Ku
PRESENTASI KASUS
DISENTRI BASILLERGastritis akut
Disusun oleh :
Muhammad Fajar Ramadhan Irsyal 1102006169
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI
Pembimbing :
dr. Hami Zulkifli Abbas Sp.PD MH.Kesdr.Sianne A. Wahyudi Sp.PD
dr.Sunhadi
KEPANITERAAN BAGIAN PENYAKIT DALAMRSUD ARJAWINANGUN
JANUARI 2011
1
Kata Pengantar
Syukur Alhamdulillah saya panjatkan kepada Allah swt karena rahmat dan ridho-Nya
saya dapat menyelesaikan tugas makalah presentasi kasus ini tepat waktu dan tak lupa
shalawat dan salam saya panjatkan kepada Nabi junjungan umat muslim yaitu Rasulullah
saw.
Saya membahas kasus mengenai “ disentri basiller dan gastritis akut” karena kasus
tersebut cukup banyak ditemukan dimasyarakat. Penanganan yang tepat dapat mengurangi
gejala dan keluhan yang dialami oleh pasien tersebut
Saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.Hami Zulkifli Abbas Sp.PD
MH.Kes, dr. Sianne A Wahyudi Sp.PD, dr. Sunhadi, dan kepada seluruh anggota bagian
interna yang telah membantu saya dalam penulisan makalah ini
Saya sebagai penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih banyak
kekurangan maka dari itu saya mohon maaf. Untuk penulisan yang lebih baik lagi saya
mohon masukan dan saran-saran dari para pembimbing dan kawan-kawan sekalian. Saya
ucapkan terima kasih.
Arjawinangun, 6 Oktober 2011
Muhammad Fajar Ramadhan Irsyal (1102006169)
2
BAB I
KASUS
I. Identitas Pasien
- Nama : Nn.K
- Jenis kelamin : Perempuan
- Usia : 16 tahun
- Alamat : Kreyo,Klangenan
- Pendidikan : SMU
- Pekerjaan : Pelajar
- Agama : Islam
- Status pernikahan : Belum menikah
- Tanggal masuk RS: 29 September 2011
- Tanggal keluar RS : 1 Oktober 2011
II. Anamnesis
- Keluhan utama
Buang air besar cair sejak dua hari yang lalu
- Keluhan tambahan
Demam, mules, mual, rasa penuh di ulu hati, tidak nafsu makan, nyeri saat buang
air besar, nyeri epigastrium, perut kembung, nafsu makan menurun.
- Riwayat penyakit sekarang
3
Pasien datang dengan keluhan diare, buang air besar 5 kali sehari sejak dua hari
sebelum masuk rumah sakit. Buang air besarnya cair disertai lendir dan berwarna
merah. disertai juga rasa mules dan nyeri pada saat buang air besar. Sebelumnya
pasien demam pada malam harinya, disertai rasa mual tanpa muntah. Pasien juga
mengeluh rasa penuh di ulu hati, yang membuat pasien merasa nyesak ketika
berbaring. Pasien juga suka merasa nyeri di ulu hati. Perut pasien jugas sering
kembung. Pasien tidak nafsu makan karena ada rasa mual tiap kali makan, hanya
bisa minum. Buang air kecil normal
Riwayat penyakit terdahulu
- Pasien mempunyai riwayat maag sebelumnya.
- Riwayat pernah pernyakit seperti ini sebelumnya tidak ada.
- Riwayat alergi tidak ada.
- Riwayat pernah batuk-batuk sebelumnya tidak ada.
- Riwayat pernah demam sebelumnya tidak ada.
- Riwayat pernah mual sebelumnya tidak ada
- Riwayat penyakit keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan seperti ini.
- Riwayat pengobatan
Pasien sering membeli obat-obatab di warung seprti Mylanta tablet atau cair atau
obat magh lainnya jika magh pasien kambuh.
III. Status Pasien
A. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 38,4C
Bentuk badan : Tidak bisa dinilai
4
TB/BB : ± 155 cm/ 45 kg
Status Gizi : Sedang
Ikterus : Tidak tampak
Oedema : Tidak tampak
Cyanotic : Tidak tampak
Anemia : Tampak pada conjungtiva
Ptechie/Purpura : Tidak tampak
Turgor kulit : Baik
B. Pemeriksaan Fisik
- Kepala
Bentuk normal, simetris
- Mata
Sklera Ikterik (-/-)
Konjungtiva Anemis (+/+)
Refleks Pupil (+/+), Pupil Isokor
- Leher
Trakea tidak ditemukan deviasi
Kelenjar getah bening tidak membesar
Kelenjar tiroid tidak membesar
- Telinga
Bentuk normal, Membran Timpani intak
- Mulut
Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, tidak tremor
- Toraks
Dinding dada:
- bentuk datar, pada keadaan statis dan dinamis simetris,
- tidak terlihat retraksi suprasternal,
- tidak teraba massa,
- tidak nyeri tekan,
- tidak teraba krepitasi.
5
Paru:
Inspeksi: gerakan dinding dada simetris
Palpasi: fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
Perkusi: bunyi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: terdengar vesikuler seluruh lapang paru, , rhonki -/-,
wheezing -/-
Jantung:
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri
Perkusi: batas jantung kanan di sela iga 5 linea parasternal kanan, batas
jantung kiri di sela iga 5 linea midklavikula kiri, batas atas jantung di
sela iga 2 linea parasternal kiri
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi: dinding perut agak cembung
Palpasi: tidak teraba massa, nyeri tekan pada ulu hati, uji Ballotement
negatif, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Perkusi: bunyi hipertimpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: bising usus meningkat
- Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada edema, perfusi perifer cukup, tidak sianosis.
- Genital
Tidak diperiksa.
- Kulit
Turgor kulit baik
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Rutin
(29 September 2011)
Hemoglobin : 10,2 g/dl 11,0 – 17,0
Leukosit : 19,3 103/μl 4,0 – 10,0
Limfosit : 1,4 103/μl 1,0 – 5,0
Monosit : 1,4 103/μl 0,1 – 1,0
Granulosit : 10,5 103/μl 2,0 – 8,0
6
Hematokrit : 34,7 % 35,0 – 55,0
MCV : 83,1 μm3 80,0 – 100,0
MCH : 25,4 pg 26,0 – 34,0
MCHC : 31,1 g/dl 31,0 – 35,5
Trombosit : 299 103/μl 150 – 500
KGDS : 139 70-150
Laboratorium Kimia Klini k
(30 September 2011)
Fungsi Ginjal
Ureum : 33,2 mg/dl 10 - 50
Kreatinin : 0,89 mg/dl 0,6 – 1,38
Asam urat : 5,11 mg/dl 3,34 - 7
Fungsi Hati
Protein Total : 7,19 gr/dl 7,0 – 9,0
Albumin : 3,64 gr/dl 3,5 - 5
Globulin : 3,54 gr/dl 1,5 – 3
Bilirubin total : 0,36 0,1 - 1,2
Bilirubin direct : 0,12 0,0 – 0,25
Bilirubin indirect : 0,24 -0,75
SGOT : 19,0 U/l 0 - 38
SGPT : 12,8 U/l 0 - 41
HbsAg : 0,465 COI < 1 N Reac
Elektrolit
Natrium : 146 mmol/L 136 - 145
Kalium : 4,36 mmol/L 3,5 – 5,1
Clorida : 104 mmol/L 97 - 111
Calsium : 0,922 mmol/L 1,15 – 1,20
Anjuran pemeriksaan feses lengkap
7
V. Daftar Masalah
Disentri basiler
Gastritis akut
VI. Diagnosis Banding
Disentri amoeba
Gastroenteropati
Dispepsia
VII. Rencana Terapi
Infus RL 20 gtt/mnt
Antibiotic (metronidazol 3x500 mg i.v, kotrimoxazole 2x960 mg tab)
analgetik/ketorolac 3x30 mg i.v,
panas/parasetamol 3x500 mg,
mual/metoclopramide 3x1 amp i.v,
antidiare/attapulgit 3x600 mg,
antasida 3x1C
ranitidine 3x1 amp i.v
Rocer 2x1 capsul
Roborantia (vit B kompleks 3x1 tab dan vitamin C 3x 1 tab)
Diet lunak, rendah serat
Prognosis : ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam
VIII. Resume
Seorang perempuan 16 tahun datang dengan buang air besar cair sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, buang air besar sudah 5 kali, lendir (+) dan berwarna
merah. Demam (+), tenesmus (+). Mual (+). Kembung (+). Suhu pasien 38,4°C,
konjungtiva pucat, nyeri epigastrium, hipertimpani seluruh lapang abdomen,
bising usus meningkat, Hb 10,2 g/dl, Leukosit 19,3 10³/µl,
8
IX. Follow Up
30 September 2011
S = Diare (cair, lendir, darah) 3x, mual +, rasa penuh diulu hati +, mules +
O = Kesadaran : kompos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,4C
- Kepala
Konjungtiva pucat +/+
Sklera ikterik -/-
- Leher
JVP tidak meningkat
Kelenjar getah bening tidak membesar
Kelenjar tiroid tidak membesar
- Paru : terdengar vesikuler seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-
- Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : bising usus meningkat, nyeri tekan epigastrium
- Hepar : hepar tidak teraba
Lien : lien tidak teraba.
- Renal : balotemen (-)
- Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada edema, perfusi perifer cukup, tidak sianosis.
- Turgor baik
A = Disentri basiler dangan diagnosis banding disentri amoeba, Gastritis akut. Pasien
sudah tidak demam
P = Melanjutkan terapi sebelumnya
31 September 2011
S = Diare (cair, lendir, darah) 12 x, lemas +, nyeri pada anus +
O = Kesadaran : kompos mentis
Tensi : 100/60 mmHg
9
Nadi : 84x/menit
Pernapasan: 26x/menit
Suhu : 36,2C
A = Disentri Basiler. Frekuensi diare pasien bertambah, rasa mual sudah tidak ada
P = IVFD RL guyur
Melanjutkan terapi sebelumnya, di tambah :
new diatab 3x 1 tab
1 Oktober 2011
S = Pasien merasa lebih baik, sudah tidak diare, nyeri epigastrium sudah berkurang, sudah
bisa makan minum, boleh pulang
O = Kesadaran : kompos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan: 24x/menit
Suhu : 36C
A = Disentri basiler membaik
P = Terapi pulang
Metronidazol 2 x 500 mg tab
Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab
Ranitidin 2 x 1 tab
Dexanta 3 x C2
Neurodex 3 x 1 tab
BAB II
PEMBAHASAN
10
Analisa kasus
Diagnosis yang didapat dari pasien ini adalah disentri basiler dan gastritis akut,
diagnosis ini disimpulkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesisi di dapatkan :
1. Buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu.
2. Buang air besar lendir, berwarna merah.
3. Terdapat demam
4. Rasa penuh di ulu hati.
5. Nyeri epigastrium
6. Mual, kembung.
7. Terdapat riwayat magh sebelumnya.
8. Nyeri pada saat buang air besar (mules)
Pada pemeriksaan fisik terdapat badan pasien lemas, lemah, didapatkan permukaan
thorax simetris, tidak ada ketinggalan gerak,dan tidak terdapat retraksi. Pada palpasi
didapatkan getaran suara yaitu fokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Pada pemeriksaan palpasi terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati pasien, dan pada
pemeriksaan auskultasi terdengar suara dari bising usus yang meningkat. Bising usus yang
meningkat merupakan tanda khas dari diare.
Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan, penurunan dari nilai hemoglobin (10,2), hal
ini di karenakan karena pasien mengalami anemia sedikit, karena bab pasien terdapat lender
berwarna merah (darah). Terdapat juga peningkatan dari nilai leukosit pasien (19,3), hal ini di
karenakan adanya infeksi akut yang terdapat di dalam tubuh pasien sehingga pasien menjadi
demam.
Disentri Basiler
I. Definisi
11
Infeksi akut ileum terminalis dan kolon yang disebabkan oleh bakteri genus
Shigella. Termasuk kelompok enterobacteriaceae, gram negative, anaerob fakultatif,
menghasilkan eksotoksin (ShET1, ShET2, toksin shiga) yang mempunyai sifat
enterotoksik, sitotoksik dan neurotoksik. Semua strain shigella menyebabkan disentri,
yaitu keadaan yang ditandai dengan diare, dengan konsistensi tinja biasanya lunak,
disertai eksudat inflamasi yang mengandung leukosit polymorphonuclear dan darah3
II. Patofisiologi
Infeksi terutama ditularkan secara fekal-oral, oleh makanan/minuman yang
terkontaminasi oleh tinja dan tidak diolah dengan baik. Kolon merupakan tempat
utama yang diserang shigella, namun ileum terminalis dapat juga terserang. Setelah
melewati lambung dan usus halus, kuman ini menginvasi sel epitel mukosa kolon dan
berkembang biak didalamnya.
Peluasan invasi kuman ke sel disekitarnya melalui mekanisme cell to cell
transfer. Walaupun lesi awal terjadi dilapisan epitel respon inflamasi local yang
menyertai cukup berat, melibatkan pmn dan makrofag. Menyebabkan edema,
mikroabses, hilangnya sel goblet, kerusakan arsitektur jaringan dan ulserasi mukosa.
Bila berlanjut akan terjadi penumpukan sel inflamasi pada lamina propria, dengan
abses pada kripta merupakan gambaran yang utama3
III. Gejala klinis
Masa inkubasi berkisar 7 jam hingga 7 hari. Pada fase awal pasien mengeluh
nyeri perut bawah, rasa panas rectal, diare disertai demam yang bisa mencapai 40°C.
Selanjutnya diare berkurang tetapi tinja masih mengandung darah dan lendir,
tenesmus, dan nafsu makan menurun. Pada anak anak biasanya disertai demam tinggi
dengan atau tanpa kejang, delirium, nyeri kepala, kaku kuduk, letargi 3.5
IV. Diagnosis
Perlu dicurigai adanya shigellosis pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri
abdomen bawah, rasa panas rectal dan diare.
Pemeriksaan mikroskopis tinja menunjukkan adanya eritrosit dan leukosit
PMN. Untuk memastikan diagnosis dilakukan kultur dan bahan tinja segar atau hapus
rectal. Sigmoidoskopi dapat memastikan diagnosis adanya colitis, untuk membedakan
dengan disentri. Pada disentri subakut gejala klinisnya serupa dengan colitis ulseratif.
Yang membedakannya kultur shigella yang positif dan perbaikan klinis yang
bermakna setelah pengobatan dengan antibiotic yang adekuat3.5
12
Pemeriksaan penunjang :
Darah tepi lengkap, analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin, berat jenis plasma,
urin lengkap, feses lengkap dan kultur bakteri1.3
V. Diagnosis banding
Disentri amoeba
Colitis ulserosa
VI. Komplikasi
komplikasi intestinal : megakolon toksik, perforasi intestinal, dehidrasi rejatan
hipovolemik dan malnutrisi
ekstraintestinal : meningismus, kejang, neuropati perifer, sindrom hemolotik uremik,
trombositopenia3
VII. Penatalaksanaan
mengatasi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Sebagian besar
pasien disentri dapat diatasi dengan rehidrasi oral. Pada pasien dengan diare
berat, disertai dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak
dapat dilakukan rehidrasi oral harus dilakukan rehidrasi intravena. Diare yg
ringan dapat diberikan oralit, yang berat diberikan cairan NaCl isotonic
ditambah satu ampul Na bikarbonat 7,5 % 50 ml. jumlah cairan disesuaikan
dengan jumlah cairan yang dikeluarkan2.4
Antibiotik. Keputusan disesuaikan dengan ringan beratnya gejala disentri
ampisilin 4 x 500 mg/hari
kotrimoksazol 2 x tab 2/hari
tetrasiklin 4 x 500 mg/hari
penggunaan antibiotic golongan kuinolon dan sefalosporin generasi 3
pada pasien resisten dan gejala klinik berat
simtomatik : analgetik, antipiretik, antasid, antiemetic
vitamin dan mineral
Edukasi mengenai sanitasi keluarga, kebersihan diri dan makanan untuk
mencegah autoinfeksi3
VIII. prognosis
13
Ad Bonam
Gastritis Akut
1. Definisi
Gastirits adalah lesi mukosa akut berupa erosi dan perdarahan akibat factor-
faktor agresif atau akibat gangguan sirkulasi akut mukosa lambung, dapat juga
merupakan proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. 3.6
2. Etiologi
Penyebab penyakit ini, antara lain :
Obat-obatan : Aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid (AINS)
Alkohol
Gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung, trauma, luka bakar, sepsis.
Secara makroskopis terdapat lesi erosi mukosa dengan lokasi berbeda. Jika, di
temukan pada kornus dan fundus, biasanya di sebabkan stress. Jika di sebabkan karena obat-
obatan AINS, terutama ditemukan di daerah antrum, namun dapat juga menyeluruh. Secara
makroskopik, terdapat erosi dengan regenarasi epitel dan di temukan reaksi sel inflamasi
neutrofil yang minimal.6
Infeksi kuman Helycobacter pylori merupakan kasus gastritis yang amat penting.
Penggunaan antibiotika, terutama untuk infeksi paru di curigai mempengaruhi penularan
kuman dikomunitas karena antibiotika tersebut mampu mengeradikasi infeksi Helycobacter
pylori, walaupun rendah.3.6
3. Manifestasi klinis
Nyeri epigastrium, mual, kembung, nyeri panas dan pedih di ulu hati, muntah
merupakan salah satu keluhan yang sering mucul. Dapat juga di temukan perdarahan saluran
cerna berupa hematemesis, dan melena, kemudian di susul dengan tanda-tanda anemia pasca
perdarahan.3.6
4. Diagnosis
Terdapat tiga cara dalam menegakkan diagnosis, yaitu gambaran klinis, gambaran lesi
mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada
14
endoskopi, dan gambaran radiologi. Secara umum peranan endoskopi saluran cerna bagian
atas lebih sensitive dan spesifikuntuk diagnosis kelainan akut lambung.6
5. Diagnosis banding
Gastritis kronik
Dispepsia
6. Komplikasi
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hematemesis dan melena.
Syok hemoragik
Tukak peptic
7. Pengobatan
Eradikasi dilakukan dengan kombinasi antara berbagai antibiotic dan proton pump
inhibitor (PPI) dan Antasida.3
Proton pump inhibitor (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)
Antibiotika yang dianjurkan adalah klaritromisin, amoksisilin, metronidazol, dan
tetrasiklin.3
Pemberian : Proton pump inhibitor : Omeprazol, 3x40 mg/tab
Antibiotik : Klarithomisin 2x500 mg/tab , Metronidazol 2x500 mg/tab
Antasida syrup : 3x1 C (sendok makan)
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, A, dkk. Kapita selekta kedokteran jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius,
2001.
2. Mirzanie, H. Internoid. Yogyakarta: Tosca Enterprise, 2005.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.
16
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Panduan pelayanan medik.
Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006.
5. Staf Pengajar Bagian Parasitologi. Parasitologi kedokteran. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI. 2006
6. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke Tiga. Jakarta : Balai penerbit FKUI. 2001.
17