laporan kasus obstetri gemeli ok

8/9/2019 Laporan Kasus Obstetri Gemeli ok

1/33

LAPORAN KASUS OBSTETRI

G3P1A1H1 UK 36 -37 MINGGU G/H/IU DENGAN KETUBAN PECAH DINI

NAMA : PUJI NURHIDAYATI

NIM : H1A 010 034

PEMBIMBING :

d! G!N! SUTAMA" S#!OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SM$ KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

$AKULTAS KEDOKTERAN UNI%ERSITAS MATARAM

RSUD PRAYA NTB

&014


2/33

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul !"P#$#%# &' ()-(* Minggu+T+%+& engan ketuban

Peah ini/ ini disusun dalam rangka mengikuti 'epaniteraan 'linik Madya di 0agian+1M2

3bstetri dan !inekologi 4umah 1akit &mum aerah Praya.

Pada kesempatan ini, penulis ingin menguapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.

". r. 'etut Puspa $mbara, 1p.3!, selaku 'etua 1M2 3bstetri dan !inekologi 41&

Praya selaku super5isor.

6. r. ewi 7ijayanti, 1p.3! selaku super5isor.

(. r. !.N. 1utama, 1p.3!, selaku super5isor sekaligus pembimbing.

8. r. Yuaris 7idyo &tomo, 1p.3! selaku super5isor.9. 1emua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan

bantuan kepada penulis.

$khirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan. 3leh karena itu, kritik dan saran yang bersi:at membangun sangat penulis

harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

1emoga laporan kasus ini dapat memberikan man:aat dan tambahan pengetahuan

khususnya kepada penulis dan kepada pembaa dalam menjalankan praktek sehari-hari

sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, esember 6#"8

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

'ehamilan kembar + kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin atau

lebih. ada 6 maam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur atau

disebut juga dengan kembar di;igotik+ kembar :raternal, dan kedua kembar satu telur atau

kembar mono;igotik

'ehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka kematian

perinatal (-9 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus "# kali lebih

tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain "*< mengalami persalinan2


3/33

preterm => (* minggu?, 6(< mengalami persalinan preterm dini =>(6 minggu?, 68<

mengalami berat badan lahir rendah => 69## g? dan 6)< mengalami berat badan lahir sangat

rendah => "9## g? ".@,"# disamping itu juga risiko gangguan mental dan :isik ditemukan 6A

lebih besar pada kehamilan kembar, erebral palsy 8A dan "* A lebih sering pada kehamilan

gemeli dan triplet dan PBT ditemukan pada "8-69< pada gemelli dan lebih besar pada triplet

dan Cuadruplet.

1edangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara lain

diabetes gestasional (-)A lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 6,)A lebih

tinggi pada kehamilan gemeli. "

1eara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. 1aat ini

(< dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli.

Pada tahun 6##(, teratat "(),(6D kehamilan kembar terlahir di $merika serikat, Menurut

National Center for Health Statistics i $1, angka kejadian kehamilan kembar telah

meningkat sekitar D# < sejak tahun "@D#. hal ini bias disebabkan banyak hal

diantaranya,:aktor genetik, usia, paritas ibu, dan beberapa terapi yang digunakan untuk

mengobati in:ertilitas. ",(

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

&!1! D'()*)+)

'ehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. " 'ehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar+ gemeli =6 janin?, triplet =(

janin?, kuadraplet =8 janin?, Cuintuplet =9 janin? dan seterusnya dengan :rekuensi kejadian

yang semakin jarang sesuai dengan hokum hellin.6

3


4/33

%ukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal

adalah "D@, untuk triplet "D@6, untuk kuadraplet "D@(, dan seterusnya. 'ehamilan tersebut

selalu menarik perhatian wanita, dokter, tenaga medis lainnya dan masyarakat itu sendiri.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin

kembar oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan

komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

'ehamilan kembar biasanya berasal dari dua o5um yang terpisah yang

ter:ertilisasi yang disebut sebagai di;ygot atau fraternal twins".( sedangkan kembar

mono;igot adalah hasil pembelahan dari satu o5um yang ter:ertilisasi. 1eara keseluruhan

kurang lebih (# < dari kehamilan kembar adalah kembar mono;igotik dan *# < nya adalah

kembar di;igotik.

&!&! E#)d',).)

1eara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. 1aat ini (<

dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. $ngka

kejadian kembar mono;igotik di seluruh dunia relati: konstan yaitu 8 dari "### kehamilan.

'ehamilan kembar di;igotik berhubungan dengan double o5ulasi dan angka kejadiannya

ber5ariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. $ngka kembar di;igotik

tertinggi terdapat di negara-negara $:rika yaitu "#-8# per "### kehamilan, diikuti oleh

'aukasia sebesar *-"# per "### kehamilan, dan terendah $sia sebanyak ( per "###

kehamilan.(,8

&!3! E).)

0angsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilankembar yang berasal dari 6 telur. Buga obat klomid dan hormone gonadotropin

yang dipergunakan untuk menimbulkan o5ulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan

di;igotik.2aktor F :aktor tersebut dan mungkin pula :aktor lain dengan mekanisme tertentu

menyebabkan matangnya 6 atau lebih :olikel de !raa: atau terbentuknya 6 o5um atau

lebihdalam satu :olikel. 'emungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 6" korpora

lutea pada kehamilan kembar. Pada :ertilisasi in 5itro dapat pula terjadi kehamilan kembar,

jika telur F telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio

yangkemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

4


5/33

Padakembar yang berasal dari satu telur, :aktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak

atausedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. iperkirakan di sini

sebabnya adalah :aktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula

terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 6 amnion, 6 korion, dan 6 plasenta seperti

pada kehamilan kembar di;igotik. 0ila :aktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi

sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 6 amnion, sebelum

primiti5e streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan " amnion. 1etelah

primiti5e streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

&!4! $2 R)+)2

2aktor-:aktor yang menyebabkan matangnya 6 atau lebih :olikel de !raa: atauterbentuknya 6 o5um atau lebih dalam satu :olikel

a. 4as

4as $:rika-$merika memiliki keenderungan untuk kehamilan kembar paling

besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus ="@*#? mendapatkan bahwa pada

wanita kulit putih terdapat " kehamilan kembar dari "## kehamilan, dan " D#

pada wanita kulit hitam. 'ehamilan kembar di $sia lebih sedikit. i Bepang angka

kejadian hanya " dari "99 kehamilan.",(

b. &sia

'ejadian kehamilan kembar mulai dari # pada pubertas di mana akti5itas o5arium

minimal, dan menapai punaknya pada usia (* tahun. ari penelitian-penelitian

di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari (# tahun mempunyai kesempatan

lebih besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. 1etelah usia 8# tahun :rekuensi

kehamilan kembar menurun kembali.9,)

. Paritas

7anita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan

kembar meningkatkan risiko hamil kembar.9

d. %ereditas

4iwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk

kehamilan kembar. 1ebagai :aktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh

lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan

di;igotik.9,)

e. !onadotropin Endogen",6

5


6/33

0enirshke dan 'im mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan kadar

21% endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar di;igotik spontan.

1alah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata

adalah pelepasan gonadotropin hipo:ise dalam jumlah yang lebih besar daripada

la;imnya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.

:. Preparat kesuburan",6,8

nduksi o5ulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin = folicle stimulating

hormone plus chorionic gonadotropin ? atau klomi:en, akan meningkatkan seara

nyata kemungkinan o5ulasi o5um yang jumlahnya lebih dari satu. nsiden

multi:etus sesudah terapi gonadotropin adalah 6# hingga 8# persen, dan pada

salah satu kasus terjadi abortus sebanyak "" janin . nduksi o5ulasi kemungkinan

akan meningkatkan kehamilan kembar, baik di;igotik maupun mono;igotik.

g. 2ertilisasi n Gitro",6,*

'ehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh

:ertilisasi in 5itro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau

triplet setelah :ertilisasi in 5itro. 0ayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup,

pernah dilahirkan di $ustralia dan di negara lainnya setelah tindakan :ertilisasi in

5itro. 1ebagian dokter mengupayakan :ertilisasi semua o5um yang dikumpulkan

sesudah menginduksi supero5ulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu

blastokist di dalam uterus.

&!3! K.+)()2+)

a. 'embar Mono;igotik

'embar mono;igotik atau identik, munul dari suatu o5um tunggal yang

dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing

dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu indi5idu yang terpisah. %asil

akhir dari proses pengembaran mono;igotik tergantung pada kapan pembelahan

terjadi, dengan uraian sebagai berikut

"? $pabila pembelahan terjadi di dalam *6 jam pertama setelah pembuahan,

maka dua embrio, dua amnion, serta dua horion, akan terjadi kehamilan

diamnionik dan dihorionik. 'emungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda

atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

6


7/33

!ambar. 6.". plasenta dikorion diamnion yang terjadi pada pembelahan *6 jam setelah o5ulasi

6? $pabila pembelahan terjadi antara hari ke-8 dan ke-D, maka dua embrio akan

terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan horion bersama,

dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,

monohorionik.

!ambar. 6.6. plasenta monokorion diamnion yang terjadi pada pembelahan setelah hari ke-8

dan ke D setelah o5ulasi

(? $pabila terjadi sekitar D hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monohorionik.

!ambar 6.(. plasenta monokorion monoamnion yang terjadi setelah pembelahan D hari pasa

o5ulasi

8? $pabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk

kembar yang menyatu.9

7

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C2921Untitled-2.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C2923Untitled-1a.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C2922Untitled-1new.jpg&template=izoom2


8/33

b. 'embar i;igot

'embar di;igotik atau :raternal adalah kembar yang disebabkan dari dua

o5um yang terpisah. 'embar di;igotik terjadi dua kali lebih sering daripada

kembar mono;igotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah :aktor antara lain

yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi in:ertilitas.",9

!ambar 6.8. kembar di;igotik

0erikut table Perbedaan kembar di;igotik dan mono;igotik, yaitu

P''d* M*))2 D)))2

J'*)+ 2'.,)* 1ama 1ama+ tidak

M" '.)*" ))" 25.) 1ama 0erbeda

U25* *#.)2 1ama 0erbeda

S)d)2 ) 1ama 1ama

T** d,)** 1ama+ kidal 1ama

P.+'* 1atu+ dua ua terpusah+ bersatu

K)* 1atu + dua ua

A,*)* 1atu + dua ua

R5# 1ama 0erbeda

!ambar 6.9. tipe plasenta pada kembar di;igotik dan mono;igotik

8


9/33

&!! P()+.)

Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 6)#

hari, triplet 68) hari dan kuadruplet 6(9 hari."

0erat lahir rata-rata kehamilan kembar H 69## gram, triplet "D## gram, kuadriplet "8##

gram. Penentuan ;igositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput

ketuban pada saat melahirkan.",9 0ila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan

korion, maka bayi tersebut adalah mono;igotik. 0ila selaput amnion dipisahkan oleh korion,

maka janin tersebut bisa mono;igotik tetapi lebih sering di;igotik. Pada kehamilan kembar

di;igotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. 'embar dempet atau kembar siam terjadi

bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.

",9,*

'ira-kira "+( kehamilan mono;igotik mempunyai 6 amnion, 6 korion, dan 6 plasenta, dan

banyak ditemukan 6 plasenta tersebut menjadi " sehingga keadaan ini sering tidak dapat

dibedakan dengan kembar di;igot. 1edangkan 6+( dari kehamilan mono;igotik mempunyai "

plasenta, " korion dan satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi

sangat tinggi karena terdapat lilitan tali pusat.D

'embar mono;igotik yang dihasilkan dari :ertilisasi o5um tunggal dengan sperma

tunggal, selalu berjenis kelamin sama. 'ehamilan mono;igot ini kemudian dapat menjadi

monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung

pada tahap pembelahan apa ;igot membagi menjadi dua embrio.8 Normalnya, kembar

mono;igot mempunyai karakteristik :isik =kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh?

dan genetik =karakteristik darah $03, M, N? yang sama, dan seringkali merupakan /ermin/

antara satu dan yang lainnya =satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi

kidal?. 'ejadian kembar mono;igot ini tidak terkait dengan genetik. 'ehamilan ini terjadi

seara aak pada " 69# kehamilan."#

1eara umum, derajat dari perubahan :isiologis maternal lebih besar pada kehamilan

kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester sering mengalami mual dan

muntah yang lebih sering daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan 5olume darah

maternal normal adalah 9## ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan

darah dengan persalinan per5aginam adalah @(9 ml, atau hampir 9## ml lebih banyak

dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.9

Massa eritrosit juga meningkat, namun seara proporsional lebih sedikit pada

kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan

9


10/33

/anemia :isiologis/ yang lebih nyata. 'adar haemoglobin kehamilan kembar gemelli rata-

rata sebesar "# g+dl dari 6# minggu ke depan. 1ebagaimana diperbandingkan dengan

kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung

serta peningkatan stroke volume. &kuran uterus yang lebih besar dengan janin

banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. &terus dan isinya

dapat menapai 5olume "# L atau lebih dan berat lebih dari 6# pon.",9

'husus dengan kembar gemelli mono;igotik, dapat terjadi akumulasi yang epat dari

jumlah airan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. alam keadaan

ini mudah terjadi kompresi yang ukup besar serta pemindahan banyak 5isera abdominal

selain juga paru dengan peninggian dia:ragma.",9

&kuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita

untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion,

:ungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya

sebagai akibat dari uropati obstrukti:. 'adar kreatinin plasma serta urine output maternal

dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. 0erbagai maam stress kehamilan serta

kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa

keuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.",9

&!6! P'5,58* J*)*

0erat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan

tunggal pada umur kehamilan yang sama. 1ampai kehamilan (# minggu kenaikan berat

badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. 1etelah itu, kenaikan berat

badan lebih keil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran

darah plasenta mengurang. 0erat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata "###

g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. 0erat badan bayi yang baru lahir umumnya

pada kehamilan kembar kurang dari 69## gram, pada triplet kurang dari 6### gram dan

untuk kuadruplet kurang dari "9## gram.",(,""

1elain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda

antara 9# sampai "###g. Pada kembar di;igotik plasenta yang satu dapat berimplantasi

lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan

darah, daripada plasenta yang lain. engan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta

janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. emikian juga kehamilan

kembar mono;igotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama,

sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain." Pada kembar 10


11/33

mono;igotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu

beranostomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. $nastomosis ini bisa antar

pembuluh arteri, antara arteri dengan 5ena =arteri dikenali sebagai pembuluh yang

menyilang di atas 5ena? atau antar pembuluh 5ena. %ubungan 5askuler antar janin yang

paling mengganggu adalah hubungan arteri dengan 5ena =anastomosis arteri5enosa?.

$nastomosis kadangkala terlihat pada plasenta dikorionik.",(

$nastomosis arterio5enosa dapat terjadi ukup awal dalam kehamilan dan

mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. $kibat anastomosis tersebut, darah

akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam 5ena, keluar dari janin yang satu ke

dalam janin yang lain.( E:ek yang timbul dari anostomosis arterio5enosa dapat sangat

menonjol. janin kembar mono;igotik yang satu dapat berukuran jauh lebih keil daripada

janin lainnya akibat malnutrisis intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar

yang per:usinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal

dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami in:ark yang luas.",(

Gambar : kembar monozigot pada1 kantung amnion menun!ukkan ter!adi perbedaan pertumbuhan !anin

0ila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom

tran:usi :etal = twin"twin tranfusion s#ndrom ?. Banin yang menerima darah lebih banyak

=h#pertranfused recipent ? adalah lebih besar, hiper5olemik, hiper5iskositas, dan

polisitemia dengan hidramnion dan bahkan dengan gagal jantung, sedangkan janin

kembar yang kurang mendapatkan per:usi =underperfusion? mengalami retardasi

pertumbuhan dan anemia.",6,8,*,D

!ambar twin trans:usin syndrome, menunjukkan bayi pertama lebih puat dan bayi kedua terlihat hitam

dan menunjukkan polisitemia

Banin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang dinamakan

akardius.$kardiakus ase:alus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan

11


12/33

ekstremitas bawah. $kardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. $kardiakus amor:us

ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai

alat rudimenter dan diliputi kulit.",6,(

!ambar akardiakus ase:alus

Pada kehamilan kembar di;igotik janin dapat juga mengalami kelainan. 'adang-

kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Banin yang

mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. alam hal terakhir

airan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng = fetus $apiraseus

atau kompressus?. Pada persalinan :etus papiraseus dapat mendahului janin yang normal,

sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang

menyebabkan in:eksi dan perdarahan. plasenta :etus papiraseus biasanya berwarna putih,

keras, :ibrotik, dan berbatas tegas.(,""

&!7! D)*+)+

&!7!1! G'. d* *d

!angguan yang biasanya munul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan

kembar. E:ek dari kehamilan kembar pada ibu antara lain tekanan pada pel5is yang lebih

berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, 5arises, konstipasi, hemoroid, distensi

abdominal dan kesulitan berna:as. $kti5itas :etus lebih banyak dan persisten pada kehamilan

kembar.9

iagnosis kehamilan kembar *9< didapatkan dari penemuan :isik, tanda-tanda yang

harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah",(,9

a. &terus lebih besar =I8 m? dibandingkan usia kehamilannya.

b. Penambahan berat badan ibu yang menolok yang tidak disebabkan oleh edema

atau obesitas.

. Polihidramnion.

d. 0allotement lebih dari satu :etus.

e. 0anyak bagian keil yang teraba.

12


13/33

:. &terus terdiri dari tiga bagian besar janin.

g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

keepatan paling tidak D dpm.

h. Palpasi satu atau lebih :etus pada :undus setelah melahirkan satu bayi.

&!7!&! L)5,

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan peningkatan 5olume darah. $nemia mikrositik hipokrom seringkali

munul pada kehamilan kembar. 'ebutuhan :etus terhadap besi =2e? melebihi kemampuan

maternal untuk mensuplai 2e didapatkan pada trimester kedua. 9 Pada tes toleransi glukosa

didapatkan gestasional M dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan

kembar. Pada kehmilan kembar horioni gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol

meningkat. 'ehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan

serum al:a :etoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes

biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.),@

&!3!1! U.+*()

1eharusnya Pemeriksaan &1! rutin dilakukan pada ibu hamil baik dengan kehamilan

tunggal maupun kembar, adapun yang dapat dinilai dari pemeriksaan &1! sebagai diagnosis

kehamilan kembar adalah

• 5iabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor, dan nuhal translueny =NT? pada

pada usia kehamilan "#-"( minggu..(,8,9

• 'orionisitas dinilai dengan &1! pada usia kehamilan "#-"8 minggu. (,8,9

• Pengukuran panjang ser5iks dengan menggunakan &1! trans5aginal berguna untuk

memprediksi terjadinya persalinan preterm. Panjang ser5iks > 69 mm pada usia

kehamilan 68 minggu merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.6

• Penilaian oppler dilakukan setelah usia kehamilan 68 minggu. Perbedaan rasio

sistolik-diastolik arteri umbilikalis =1$&? antara kedua janin I #,8, memiliki

sensiti5itas sebesar 86-*(< dalam memprediksi terjadinya berat badan lahir rendah.

Perbedaan pulsatilit# inde% =P? I #,9 memiliki sensiti5itas *D< dalam memprediksi

perbedaan berat badan I 6#< antara kedua janin.)

&ntuk membedakan

o ikorion8

• E5aluasi adanya kelainan struktur usia kehamilan 6#-66 minggu.

• Penilaian pertumbuhan janin seara serial usia kehamilan 68,6D, dan (6 minggu,

kemudian tiap 6-8 minggu

13


14/33

o Monokorion(,8

". Pemeriksaan nuhal translueny berguna untuk skrining aneuploidi dan tidak

berman:aat untuk memprediksi adanya TTT1.

6. Perbedaan NT I 6#< berhubungan dengan risiko kematian janin sebesar )(< dan

risiko terjadinya TTT1 yang berat sebesar 96


15/33

!ambar 6.). letak dan presentasi janin gemelli

&!10 K,#.)2+)

'omplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin

kembar multipel diantaranya

$. bu

"? $nemia

6? Preeklampsia-eklampsia

(? Partus prematurus

8? $tonia uteri

9? Perdarahan pasa persalinan

0. $nak

1& $bortus

'& Mal:ormasi kongenital

(& 0ayi 0erat Lahir 4endah

)& *win"to"twin *ransfusion S#ndrome =TTT1?

+& ,anishing *win S#ndrom

-& 'embar siam

&!11 P'*.2+**

"? 1ebelum hamil

4isiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan obat pemiu o5ulasi adalah

6#


16/33

- J$ normal adalah >6*m. apabila pemantauan janin antenatal baik dan tidak ada

PBT maka kelahiran diusahakan menapai >(6 minggu dengan T0BI6###gr.

- $dapun yang disebut disordane menurut winstrom adalah jika terdapat

perbedaan %b 9< atau perbedaan hematorit "9


17/33

BAB III

LAPORAN KASUS

I! IDENTITAS

Nama Ny. 1

&sia 6D tahunPekerjaan 4T

$gama slam

1uku 1asak

$lamat !elogor, Pemepek

4M *8(#@"

M41 "6 esember 6#"8

II! ANAMNESIS

="6 esember 6#"8?

K'.58* U, : 'eluar air melalui jalan lahir

R)9 P'*2) S'2* :

Pasien datang ke ! Ponek 41& Praya pada tanggal "6 esember 6#"8 pkl. #@.##

7T$, merupakan rujukan Polindes 1ayang ibu dengan diagnosis !(P"$"%" dengan

'P mengeluh keluar air sejak pukul "D.## 7T$ =tanggal "" esember 6#"8?. Pasien

mengeluh nyeri perut tidak teratur sejak pukul "*.(# 7T$ =tanggal "" esember

6#"8?, riwayat keluar lendir disertai darah melalui jalan lahir =-?, gerakan janin =K?,

mual muntah =-?, nyeri ulu hati =-?, gangguan penglihatan =-?, kaki bengkak =-?.

17


18/33

K*.)+ d) P.)*d'+ S* I5

S : Pasien datang ke Polindes 1ayang bu tanggal "6 esember 6#"8 pkl. #9.## 7T$,

mengeluh keluar air sejak pukul "D.## 7T$ =tanggal "" esember 6#"8?. Pasien

mengeluh nyeri perut tidak teratur sejak pukul "*.(# 7T$ =tanggal "" esember

6#"8?, riwayat keluar lendir disertai darah melalui jalan lahir =-?, gerakan janin =K?,

O : - 'eadaan umum baik

- 'esadaran Jompos mentis

- Tekanan darah "6#+ *# mm%g

- 2rekuensi nadi D#A+menit

- 2rekuensi napas "DA+menit

- 1uhu (),9oJ

S5+ O+')

T2& 8* mBB BB "8* A+mnt BB "9# A+mnt

GT " m, e:: "#


19/33

%P%T #"-#8-6#"8

Taksiran Persalinan #D-#"-6#"9

4iwayat $NJ @A di puskesmas

$NJ terakhir #( esember 6#"8

%asil 'eluhan keputihan, 00)9 kg, &'(9-() minggu,

T2&86 m, BB =K? "(6A+"(8A ""#+*# mm%g.

4iwayat &1! &1! "A di okter 1p.3!

&1! "# esember 6#"8

%asil Banin !emeli %idup-%idup, Letak kepala-kepala, jenis

kelamin laki-lakiOlaki-laki, plaenta letak :undus,

ketuban ukup, 00 68@9 kg+ 6(## kg, Taksiran

persalinan "# Banuari 6#"8

4iwayat '0 mplan

4enana '0 mplan

III! STATUS GENERALIS ;0=!0 9)" 1& D'+',' &014<

'eadaan umum 0aik

'esadaran Jompos Mentis

!J1 E8G9M)

Tanda Gital

- Tekanan darah ""#+*# mm%g

- 2rekuensi nadi @# A+menit, reguler, kuat

- 2rekuensi napas 66 A+menit, dangkal- 1uhu (),9oJ

Pemeriksaan 2isik &mum

- Mata konjungti5a anemis -+-, sklera ikterus -+-

- Bantung 1"16 tunggal reguler, murmur =-?, gallop =-?

- Paru 5esikuler K+K, ronki -+-, whee;ing =-?

- $bdomen luka operasi =-?, striae gra5idarum =K?, linea nigra =K?

- Ekstremitas edema - - akral teraba hangat K K

- - K K

I%! STATUS OBSTETRI

L" 0okong-0okongL6 Puka-Puki

19

%asil &1! pada pasien


20/33

L( kepala-kepala

L8 8+9

T2& 8) m T0B -

BB "8#-"() A+menit

%1 =K?, irreguler

GT ( m, e::. 69


21/33

- 'E keluarga pasien mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan

dan resiko dari tindakan terhadap pasien.

21


22/33

%III! H+). O#'+)

a. lahir bayi laki-laki 69## gr dengan $1 *+@ dan bayi laki-laki 6"## gr dengan $1

*+@.

b. engan PTT lahir plasenta lengkap, plasenta monohorioni diamnioni

. Perdarahan 6## urin "##

22

!ambar (.". plasenta monokorionik

diamnionik pada kehamilan kembar

mono;igot, terlihat bayi relati: sama rupa

maupun jenis kelamin


23/33

23


24/33

>25 S5'2)( O'2)( A++'+,'* PLANNING

1&

D'+','

&014

;0=!00<

Pasien rujukan Polindes 1ayang

ibu dengan diagnosis !(P"$"%"

$+!+%+& dengan 'P mengeluh

keluar air sejak pukul "D.##

7T$ =tanggal "" esember

6#"8?. Pasien mengeluh nyeri perut tidak teratur sejak pukul

"*.(# 7T$ =tanggal ""

esember 6#"8?, riwayat keluar

lendir disertai darah melalui jalan

lahir =-?, gerakan janin =K?,

S5+ G'*'.)+

'eadaan umum baik

'esadaran ompos mentis

!J1 E8G9M)

Tanda Gital

- Tekanan darah ""#+*# mm%g

- 2rekuensi nadi @# A+menit,

reguler, kuat

- 2rekuensi napas 66 A+menit,

- 1uhu (),9oJ

Pemeriksaan 2isik &mum

- Mata anemis -+-, ikterus -+-

- Bantung 1"16 tunggal reguler,

murmur =-?, gallop =-?

- Paru 5esikuler K+K, ronki -+-,

whee;ing =-?

- $bdomen luka operasi =-?,

striae gra5idarum =K?, linea

nigra

- Ekstremitas edema, akral

!(P"$"%" ()-(*

minggu !+%+&

dengan 'etuban

Peah ini.

Planning iagnostik

- Jek arah Lengkap,

:ungsi hati =1!3T dan

1!PT?, !1 , &rine

lengkap

Planning Terapi

- Primary dan seondary

sur5ei

$irway -

0reathing-penilaian

hambatan jalan na:as

Jirulation-

pemasangan G line

= G2 4L 6# tpm?

isability =penilaian

kesadaran?

Pemberian $ntibiotik

$mpiilin " gr+G+)

jam 'onsul 1PG pro

obser5asi kemajuan

persalinan

Planning Monitoring

- 3bser5asi

24


25/33

teraba hangat

S5+ O+'):

L" 0okong-0okong

L6 Puka-Puki

L( kepala-kepala

L8 8+9T2& 8) m T0B -

BB "8#-"() A+menit%1 =K?, irreguler

GT ( m, e::. 69


26/33

1!3T 6",9 u+l

1!PT 6* u+l

!1 """ g<

tindakan.

;14!00< Nyeri perut '& sedang

%1 =K? (A+"#Q-6#/

BB =K? BB "96A+menit

BB "98A+menit

GT 8 m, e::. 69


27/33

denominator belum jelas, tidak

teraba bagian terkeil janin atau tali

pusat.

6".## 1JK& 0ayi lahir ".laki-laki+00 6###gr +$1 )-D

$nus =K?,

6. laki-laki+00 69##gr +$1 *-@,

$nus =K?

kelainan kongenital =-?, airketuban jernih.

Plasenta lahir manual dengan berat

kurang lebih 9## gram

Perdarahan kurang lebih 69#

6(.## '& baik

T "6#+@# mm%g

N D8 A+mt

44 6#A+mt

T (),)

'ontraksi uterus =K? baik

T2& 1etinggi pusat

Perdarahan akti: per5aginam =-?

&3 "9# =9 jam? kuning terang0ayi di samping ibu

". %4 "9#A, 4498A, T(*,#

6. %4 "98A, 449)A, T(*,6

6 jam post post

1JK&

- Terapi G2 Kdrip oAytoin

(# tpm s+d 6 jam

- njeksi ampiilin (A" gr

- Methergin (A" amp

- 'etorola (A" amp

- J

- obser5asi ibu dan bayi

- menganjurkan ibu untuk

makan dan minum jika tidakmuntah


memberikan $1

13

D'+','

&014

;0?!00<

Mobilisasi =K?, makan-minum =K?,

lokhia rubra =K?, 0$'=K?, 0$0 =-?.

'& 0aik

T ""#+@# mm%g

N @# A+mt

44 6#A+mt

post 1J %K" - obser5asi ibu dan bayi


mobilisasi


27


28/33

T (),* #J


T2& " jari bawah pusat

Perdarahan akti5 per5aginam =-?

Lokea rubra =K?

0ayi di samping ibu

". %4 "96A, 449#A, T(*,8

6. %4 "9)A, 4498A, T(*,6

makan dan minum


memberikan $1

14D'+','

&014

;0?!00<

Mobilisasi =K?, makan-minum =K?,lokhia rubra =K?, 0$'=K?, 0$0 =K?. '& 0aik T "6#+@# mm%g

N @# A+mt

44 66A+mt

T (),9 #J


T2& " jari bawah pusat

Perdarahan akti5 per5aginam =-?Lokea rubra =K?

0ayi di samping ibu

(. %4 "9#A, 4496A, T(*,9

8. %4 "98A, 4496A, T(*,8

post 1J %K6 - obser5asi ibu dan bayi- menganjurkan ibu untuk

mobilisasi


makan dan minum


memberikan $1

28


29/33

BAB I%

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut, diajukan suatu kasus seorang wanita ny. 1 usia 6D tahun

dengan diagnosis !(P"$"%" ()-(* minggu !+%+& dengan 'etuban Peah ini,

selanjutnya akan dibahas

0erdasarkan riwayat $NJ, pasien ukup rajin melakukan pemeriksaan, namun pasien

tidak melakukan pemeriksaan &1! lebih awal sehingga penentuan umur kehamilan dapat

lebih tepat karena siklus menstruasi pasien tidak teratur.

Penatalaksanaan pada pasien ini telah dilakukan dengan baik sesuai dengan protap.

Penatalaksanaan di 41& Praya sudah tepat yaitu dengan melakukan obser5asi ketat,

perawatan intensi:, kombinasi antibiotik, dan dilakukan operasi setio esarea sehingga

pasien dapat tertangani dengan baik dan selamat serta ibu dan bayi dalam keadaan yang baik

pula.

29


30/33

ata statitika menunjukkan bahwa angka kejadian kehamilan kembar terus meningkat

setiap tahunnya, baik di Negara maju seperti $1 yang menemukan kenaikan D#< dari tahun

"@D# sampai 6###. 1uatu penelitian yang dilakukan Yusri;al di Palembang menemukan rasio

kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan yang lainnya adalah "D9, dan

diperkirakan angka ini akan terus bertambah. 0erdasarkan anamnesis, pemeriksaan :isik dan

pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat didiagnosis dengan kehamilan kembar.

Pada anamnesis didapatkan suatu kasus seorang wanita ny. 1 usia 6D tahun dengan

diagnosis !(P"$"%" ()-(* minggu !+%+& dengan 'etuban Peah ini pasien juga

mengeluhkan adanya pergerakan yang sangat akti: dari janin di dua tempat yang berbeda

selama kehamilan ini, namun pasien tidak yakin dirinya hamil kembar, disamping itu pasien

teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, puskesmas maupun rumah sakit. Pasien baru

mengetahui seara pasti bahwa dirinya hamil kembar adalah saat di &1! pertama kalinya di

4umah sakit :atmawati. 4iwayat hamil kembar dalam keluarga =-?, 1ebenarnya dari &1!

hamil kembar dapat didiagnosis pada usia kehamilan )-D minggu tetapi dapat lebih pasti pada

usia kehamilan D-"6 minggu.

Pada pemeriksaan :isik didapatkan T "(#+D#mm%g, nadi @#A+menit, suhu (),9,

status generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan protein urin =-?, dan pada anamnesis

riwayat pandangan kabur, mual disangkal oleh pasien, hal ini menunjukkan diagnosis

Preeklampsi pada pasien ini dapat dihilangkan, walaupun dalam literatur disebutkan bahwa

preeklampsi merupakan komplikasi terbanyak yang ditemukan pada ibu dengan kehamilan

kembar =8A lebih banyak pada kehamilan kembar?. 1aat diatanyakan lebih lanjut mengenai

perihal tekanan darah pasien yang menyebabkan puskesmas melakukan rujukan ke 412,

petugas puskesmas yang ada sudah uriga dengan kehamilan pasien bukanlah kehamilan

tunggal dengan melihat T2& nya, memang pada pemeriksaan Leopold didapatkan T2& 8)

m, T2& pada pasien ini lebih besar jika dibandingkan dengan T2& pada usia kehamilan

yang sama, sehingga ketika menemukan wanita hamil dengan perut yang lebih besar dari

umur kehamilan biasa memang perlu dipikrkan beberapa kemungkinan yaitu

- %amil kembar

- &terus yang tampak lebih besar karena kandung kemih yang penuh

- Lupa %P%T

- %idramnion

- %amil dengan mioma uteri

- Mola hidatidosa- %amil dengan massa adneksa yang menempel ke uterus

30


31/33

- Banin dengan makrosomia

Pada pasien ini diagnosis yang lain selain hamil kembar dapat disingkirkan, sehingga

besar kemungkinan pasien ini memang hamil jika hanya melihat dari T2& nya, pada

literature disebutkan memang besarnya uterus pada kehamilan kembar dapat menapai 9 m

lebih tinggi dari hamil tunggal.

Pada pemeriksaan leopold didapatkan interpretasi presentasi kepala-kepala, dengan

presentasi kepala sudah memasuki P$P 8+9. !erak Banin =K?, %1 =K? irreguler, $uskultasi

terdapat 6 pungtum maksimum 0BB "8# dpm dan 0BB "() dpm, teratur. %al ini merupakan

tanda-tanda pasti kehamilan kembar yaitu teraba 6 kepala, 6 bokong, dan " punggung,

terdengar 6 denyut jantung janin dengan letak berjauhan dengan perbedaan keepatan BB+

menit. $dapun presentasi kepala-kepala merupakan presentasi tersering pada kehamilan

kembar+ gemelli. Terkait penatalaksanaan kehamilan kembar ada yang menganjurkan seksio

sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun janin, pada kasus

ini salah satu alasan seksio sesarea nya adalah sudah terdapat ketuban peah sebelum masuk

rumah sakit dan menimbang kualitas hidup janin nantinya.

Pada pemeriksaan &1! ditemukan pasien hamil () F (* minggu, !emelli, presentasi

kepala-kepala, hidup keduanya, sehingga pasien ini seara pasti didiagnosis hamil kembar

dengan P' laten dan akan diterminasi seara peradominam.

Pada seksio sesarea, lahir bayi laki-laki 69##gr dengan $1 *+@ dan bayi laki-laki

6"## gr dengan $1 *+@, pasien ini kemudian di lakukan pemasangan & sesuai dengan

permintaan pasien.

Plasenta lahir lengkap dengan berat 8## gram, terdapat 6 plasenta menjadi " dengan 6

amnion dan " korion =monokorionik diamnionik?. %al ini dapat digunakan untuk menentukan

;igositas pada pasien, dengan melihat plasenta monokorion diamnion, janin kembar identik

baik jenis kelamin maupun :isik besar kemungkinan pasien ini hamil dengan kembar tipe

mono;igot yang terjadi pembelahan pada hari ke 8-hari ke D. beberapa :aktor yang diduga

berpengaruh diantaranya riwayat genetik, usia >(* tahun, dan paritas tinggi, dan teori etiologi

hamil kembar yang menyebutkan terjadi hipoksia atau de:isiensi nutrisi pada ibu dapat

menyebabkan keterlambatan pembelahan ;igot setelah konsepsi diduga paling berpengaruh

meski belum dapat dibuktikan dengan pasti. Pada pasien ini juga tidak diurigai terdapat

twin"twin tranfusion s#ndrom sehingga milk test tidak dilakukan.

BAB %

31


32/33

KESIMPULAN

iagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan :isik dan

penunjang yaitu !(P"$"%" ()-(* minggu !+%+& dengan 'etuban Peah ini

Penatalaksanaan yang dilakukan di 41& Praya sudah tepat yaitu dengan terapi akti: dan

terminasi kehamilan seepatnya karena umur kehamilan sudah aterm, pemberian antibiotik.

'ehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas yang meningkat

dibandingkan kehamilan dengan janin tunggal. 'ehamilan dan persalinan pada hamil kembar

membawa resiko bagi ibu dan janin. 3leh sebab itu pemeriksaan antenatal are yang baik

sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan

untuk menari komplikasi kehamilan kembar seara dini seperti tekanan darah yang tinggi

pada ibu dan prematuritas pada janin.

ari kasus ini dapat ditarik kesimpulan bahwa penangangan pada pasien ini sudah

ukup baik dengan melakukan seksio sesarea untuk menghindari komplikasi yang terjadi.

1aran dari kasus ini adalah kehamilan kembar perlu dipersiapkan dengan baik dengan

pemeriksaan yang teratur, pentingnya pemeriksaan &1!, asupan makanan dan istirahat yang

baik sehingga komplikasi-komplikasi pada kehamilan kembar dapat diantisipasi dan

dikurangi.

DA$TAR PUSTAKA

". Prawirohardjo, 1arwono., 6#"#. lmu /ebidanan. PT. 0ina Pustaka 1arwono

Prawirohardjo Bakarta

32


33/33

6. Junningham 2!, et al , editor. 0illiams bstetr# . 6(rd Edition, setion G obstetrial

ompliation, hapter (8 %ypertensi5e isorders in Pregnany. 6#"#. M-!raw %ill

&1$.

(. !ibbs, 4onald 1.et al. 2anforth3s bstetrics and G#necolog# 14th 5dition hapter ") -

%ypertensi5e isorders o: Pregnany. 6##D. Lippinott 7illiams R 7ilkins &1$

8. 2ortner, 'imberly 0., et al. 6ohns Hopkins 7anual of G#necolog# and bstetrics *he

(rd Edition setion F 3bstetris, hapter "8 - %ypertensi5e isorders o: Pregnany.

6##*. Lippinott 7illiams R 7ilkins &1$

9. oddy, $. '., et al . 6##D. Standar $ela#anan 7edik S78 bstetri dan Ginekologi 9S

7ataram. 41& Mataram Mataram

). %ariadi 4. lmu 'edokteran 2etomaternal. Edisi Perdana %impunan 'edokteran

2etomaternal Perkumpulan 3bstetri dan !inekologi ndonesia, 1urabaya 6##8. hal ()8-D6, (@6-(, 86)-8(

*. odd B.M, Jrowther J, %aslam 4, 4obinson. Timing o: birth women with a twin

pregnany at terma randomi;ed ontrol trial. ;7C $regnanc# and Childbirth. 6#"#.

"#)D, pp 6-)

D. Junningham 2!., !ant N2., Le5eno 'B. !ilstrap LJ., %auth BJ., 7enstrom '. bstetri

0illiams. %artanto %, dkk =eds?. Edisi 6". Golume 6. Bakarta E!J 6##9. hal "*"8-*

@. Sah T. alam Multiple 0irths. Last updated esember 6##8. iunduh dari

http++www.emediine.om+ped+topi69@@.htm. iakses tanggal "6 desember 6#"6

"#. 7iknjosastro, %, 1ai:uddin $ 0, 4ahimhadi T =eds?. lmu /ebidanan. Edisi (. Jetakan

D. Bakarta Yayasan 0ina Pustaka 1arwono Prawirohardjo 6##). hal (D)-@*

"". odd B.M, Jrowther J, %aslam 4, 4obinson. Timing o: birth women with a twin

pregnany at terma randomi;ed ontrol trial. ;7C $regnanc# and Childbirth. 6#"#.

"#)D, pp 6-)

"6. Mohtar, 4. Sinopsis bstetri. el:i Lutan =ed?. Edisi 6. Bakarta Penerbit 0uku

'edokteran E!J "@@D. hal "@D-6#D 699-D
http://www.emedicine.com/ped/http://www.emedicine.com/ped/

laporan kasus obstetri gemeli ok

Documents

makalah gemeli tugas

Askep Kehamilan Ganda (Gemeli) Persalinan Normal

Apa Jenis Gemeli Pada Kasus Ini

1.2. Gemeli Dr. Musclih ppt

Status Obstetri

Obstetri Kkegawatdaruratan

Belibis A17-Tatalaksana Gemeli

Kehamilan Ganda(Gemeli Ppt) Print

Referat 2 Persalinan Gemeli

Case Gemeli Revisi

Referat obstetri

Pinta Gemeli

Gemeli cicil

obstetri embriotomi

Proposal Gemeli

Ebm Obstetri

LAPORAN KASUS GEMELI

Anestesi Obstetri

KEHAMILAN KEMBAR (GEMELI)

Kegawatdaruratan Obstetri

Eklampsia Pada Gemeli

Jurnal Obstetri

perdarahan obstetri

Kehamilan Ganda Gemeli

Shock Obstetri

Pemeriksaan Obstetri

Obstetri Fisiologis1

Kedaruratan Obstetri

Paper Obstetri

pembahasan obstetri

Lapsus Gemeli

Obstetri Letta

Kegawatan Obstetri

Obstetri Operatif

kehamilan gemeli