proposal gemeli

of 67/67
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Angka Kematian Ibu (AKI) bersama dengan Angka Kematian Bayi (AKB) senantiasa menjadi indikator keberhasilan pembangunan pada sektor kesehatan. AKI mengacu pada jumlah kematian ibu yang terkait dengan masa kehamilan, persalinan dan nifas. Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 menyebutkan bahwa AKI untuk priode 5 tahun sebelum survei (2003-2007) sebasar 228 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini turun dibandingkan AKI hasil SDKI takun 2002-2003 yang mencapai307 per 100.000 kelahiran hidup (Dikes RI, 2008). Provinsi NTB kerap kali menjadi sorotan karena tingginya angka kematian bayi dan ibu yang melahirkan di NTB yang selama ini membuat kegelisahan. Tingginya AKB dan AKI yang melahirkan di NTB memberikan kontribusi terhadap rendahnya peringkat IPM (Indeks Pembangunan Manusia) NTB di 1

Post on 12-Jan-2016

48 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Proposal Penelitian Gemeli

TRANSCRIPT

BAB I

PAGE 39

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) bersama dengan Angka Kematian Bayi (AKB) senantiasa menjadi indikator keberhasilan pembangunan pada sektor kesehatan. AKI mengacu pada jumlah kematian ibu yang terkait dengan masa kehamilan, persalinan dan nifas. Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 menyebutkan bahwa AKI untuk priode 5 tahun sebelum survei (2003-2007) sebasar 228 per 100.000 kelahiran hidup. Angka ini turun dibandingkan AKI hasil SDKI takun 2002-2003 yang mencapai307 per 100.000 kelahiran hidup (Dikes RI, 2008).

Provinsi NTB kerap kali menjadi sorotan karena tingginya angka kematian bayi dan ibu yang melahirkan di NTB yang selama ini membuat kegelisahan. Tingginya AKB dan AKI yang melahirkan di NTB memberikan kontribusi terhadap rendahnya peringkat IPM (Indeks Pembangunan Manusia) NTB di tingkat nasional yang hampir menempati urutan akhir. Berdasarkan data SDKI tahun 2002. Angka itu meningkat menjadi 133 tahun 2003. AKI menurun tahun 2004 yakni 118 orang yang terus menurun tahun 2005 (108), tahun 2006 (97), 2007 turun lagi menjadi 95 orang dan 2008 menurun (92)

(SDKI, 2008).

Terlepas dari berbagai strategi yang digunakan Indonesia untuk menurunkan angka kematian maternal tiap tahunnya, penurunan angka tersebut relatif masih sangat rendah. Laporan kependudukan Indonesia pada tahun 2004 memperlihatkan kematian maternal di Indonesia yang cukup tinggi. Sepuluh tahun setelah Konferensi Internasional Kependudukan dan Pembangunan (ICPD) Cairo, AKI melahirkan di Indonesia masih cukup tinggi dan belum dapat diturunkan secara signifikan, serta jauh dari target internasional ICPD yaitu di bawah 125/100.000 kelahiran hidup tahun 2005 dan 75 per 100.000 kelahiran hidup tahun 2015. Departemen Kesehatan menargetkan tahun 2010 AKI turun menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup. Akan tetapi sampai saat ini belum ada hasil yang signifikan terhadap penurunan angka kematian ibu (Rezky, 2008)

Penyebab kematian ibu digolongkan menjadi 2 yaitu penyebab lansung dan penyebab tidak lansung. Di NTB penyebab kematian langsung adalah perdarahan (39,1%), eklamsi (17,4%), infeksi (5,3%), partus lama (4,35%), abortus (2,17%), dan faktor lain (31,5%). Sedangkan penyebab tidak langsung antara lain keadaan kesehatan ibu hamil yang buruk, anemia, dan penyakit infeksi akut/kronis (malaria, TBC, hepatitis, infeksi saluran kemih, dan lain-lain). Di samping itu ada faktor-faktor lain yang melatarbelakangi kematian ibu diantaranya: faktor prilaku masyarakat yang dipengaruhi oleh sosial budaya atau tradisi, ekonomi dan pendidikan (Depkes NTB, 2008).

Pada penyebab kematian ibu secara langsung seperti perdarahan, eklamsi, infeksi, partus lama dan abortus disebabkan oleh banyak faktor salah satunya adalah kehamilan kembar. Oleh sebab itu kehamilan kembar sangat penting diidentifikasi sejak dini, karena akan mengakibatkan sejumlah komplikasi yang dihubungkan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas. Seharusnya tidak ada seorangpun wanita yang menerima perawatan antepartum dapat memasuki persalinan dengan kondisi hamil kembar yang tidak diidentifikasi (Varney, 2007). Dengan pertimbangan bahwa kejadian mortalitas dan morbiditas akan lebih tinggi pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal, maka kehamilan kembar dianggap mempunyai risiko tinggi atau digolongkan risiko tinggi (Manuaba, 2007)

Profil kejadian kehamilan kembar ini bervariasi di seluruh Indonesia, yang kemungkinan dipengaruhi oleh berbagai faktor berbeda di setiap daerah. Dengan pengawasan dan pemeriksaan yang teratur pada kehamilan kembar ini, diharapkan dapat mengatasi komplikasi yang akan ditimbulkan dengan lebih baik.

Berdasarkan catatan rekam medis di RSU Provinsi NTB, pada tahun 2007 angka kejadian kehamilan kembar sebesar 2,09 %, tahun 2008 meningkat menjadi 4,27 %, dan dari bulan Januari-Desember 2009 menurun menjadi 4,09 %, baik disertai dengan berbagai penyulit dan tanpa penyulit (RSU Provinsi NTB, 2009).

Peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal pada gestasi multipel telah diketahui dengan baik. Persalinan prematur dan IUGR lebih umum terjadi. Gestasi multipel juga dikaitkan dengan peningkatan angka plasenta previa, malpresentasi, dan anomali kongenital (Walsh, 2008)

Pada kasus malpresentasi oleh karena kehamilan kembar, dapat dijumpai semua kemungkinan kombinasi komposisi janin. Salah satu atau kedua janin mungkin memiliki presentasi kepala, bokong, atau bahu. Presentasi paling sering saat ibu masuk ke kamar bersalin adalah kepala-kepala, kepala-bokong, dan kepala-lintang. Yang penting presentasi-presentasi ini, terutama selain kepala-kepala, tidak stabil sebelum dan selama persalinan dan pelahiran. Presentasi kombinasi, muka, alis, dan bokong kaki relatif sering dijumpai terutama apabila janin cukup kecil, cairan amnion berlabihan, atau paritas ibu tinggi (Cunningham, 2006).

Berdasarkan data yang ada menurut Mochtar (1998), kasus malpresentasi janin pada kehamilan kembar dengan letak membujur presentasi kepala bokong sebesar (37-38%), keduanya presentasi bokong (8-10%), letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%), letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%), dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%), dan letak dan persentase 69. Semantara presentasi normal kedua janin dalam letak membujur presentasi kepala-kepala sebesar (44-47%)

Sementara itu, kejadian presentasi sungsang dan lintang di berbagai Rumah Sakit Indonesia berbeda-beda. Rata-rata angka kejadian presentasi sungsang sebesar 2-3% dan lintang sebesar 0,5-2% (Mochtar, 1998). Presentasi sungsang di Rumah Sakit Provinsi NTB pada tahun 2009 yaitu sebesar 11, 35% dan angka kejadian lintang pada tahun 2009 sebesar 1,01% (RSU Provinsi NTB, 2009)

Dari uraian di atas peneliti tertarik untuk mengangkat judul hubungan kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin di RSU Provinsi NTB Tahun 2009. B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut di atas dapat dirumuskan permasalahannya sebagai berikut : Apakah ada hubungan antara kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2009 ?C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui hubungan antara kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin di Ruang Bersalin Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2009.2. Tujuan Khusus

a) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil yang bersalin di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2009 baik yang rujukan maupun yang non rujukan

b) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil kembar yang bersalin di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB Tahun 2009 baik yang rujukan maupun yang non rujukan.

c) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil kembar yang bersalin dengan presentasi normal (kepala-kepala).

d) Mengidentifikasi jumlah ibu hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi janin.e) Mengidentifikasi jumlah ibu yang tidak hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi janin.

f) Menganalisa hubungan antara kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin.D. HipotesisHipotesis dalam penelitian ini adalah : Ada hubungan antara kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin.E. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Sebagai bahan untuk menambah wawasan dan bekal ilmu pengetahuan mengenai hubungan antara kehamilan kembar dengan kejadian malpresentasi janin, serta dapat menerapkan ilmu yang diperoleh di bangku kuliah dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan ibu dan bayi.

2. Bagi Petugas Kesehatan.

Dari hasil penelitian diharapkan dapat dijadikan bahan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan sehingga dapat menurunkan angka kejadian yang berhubungan dengan komplikasi yang ditimbulkan dari kehamilan kembar ini dan juga dapat mencari solusi atau alternatif dalam mengantisipasi komplikasi kehamilan kembar sehingga manajemen penatalaksanaan komplikasi dapat menjadi lebih baik.

3. Bagi Masyarakat

Hasil penelitian diharapkan dapat digunakan sebagai informasi pengetahuan khususnya tentang kebidanan untuk menambah wawasan dan pengetahuan tentang kehamilan kembar sehingga masyarakat bisa mengidentifikasi secara dini komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan kembar .

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kerangka Teori

1. Kehamilan Kembar

a. Definisi

Gemeli atau hamil kembar adalah kehamilan dua janin atau lebih (Wiknjosastro, 2007).

Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu (Saifuddin, 2002).

b. Etiologi1) Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kemar 2 telur.

2) Faktor obat-obat induksi ovulasi : Proferti, Clomid, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua

3) Faktor keturunan

4) Faktor yang lain belum diketahui Faktor bangsa mempengaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat lebih banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.Faktor umur; makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.Paritas, pada primipara 9,8 per 1.000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1.000 persalinan.Keturunan; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.(Mochtar, 1998)Menurut Cunningham (2008), faktor-faktor penyebab kehamilan kembar adalah :

1) Ras : frekuensi kelahiran janin multipel bervariasi secara bermakna pada berbagai kelompok etnik dan ras. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran kembar sebanyak 1 diantara setiap 100 kehamilan pada wanita berkulit putih, dibandingkan dengan 1 diantara 80 kehamilan pada wanita berkulit hitam. Dibeberapa tempat di Afrika, frekuensi kehamilan kembar sangat tinggi. Kehamilan kembar lebih jarang terjadi di Asia. Perbedaan mencolok dalam kehamilan kembar ini mungkin disebabkan oleh variasi rasial kadar follicle stimulating hormone yang dapat menyebabkan ovulasi multipel

2) Hereditas : sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat dari pihak ayah.

3) Usia ibu dan paritas : frekuensi pembentukan kembar meningkat dari 0 saat pubertas, yaitu saat aktivitas ovarium minimal, hingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda. Hal ini sesuai dengan tanda pertama penuan reproduksi yang ditemukan secara konsisten, yaitu peningkatan tersendiri kadar follicle stimulating hormone di dalam serum. Turunya insidensi setelah 37 tahun mungkin mencerminkan habisnya folikel de graaf. Tingkat kesuburan seperti tercermin oleh peningkatan paritas sampai 7 juga meningkatkan angka pembentukan kembar tanpa bergantung pada usia ibu.

4) Faktor gizi : Nylander (1971) memperlihatkan adanya gradien tertentu dalam angka kehamilan kembar yang berkaitan dengan status gizi seperti tercermin olrh ukuran tubuh ibu. Wanita yang lebih tinggi dan berat memiliki angka kehamilan kembar 25-30 persen lebih tinggi daripada wanita bertubuh pendek yang kurang gizi.

5) Terapi kesuburan : induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin (follicle stimulating hormone plus gonadotropin korionik) atau klomifen secara nyata meningkatkan kemungkinan ovulasi multipel. c. PatofisiologiMenurut Manuaba (2007)Fisiologi kehamilan ganda dapat terjadi karena dua ovum yang dibuahi pada saat hampir bersamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan saat dini, dijabarkan sebagai berikut :

a) Kehamilan ganda dari dua ovum (dizigot), nama lainnya disebut juga heterozigot, binovuler, fraternal, yang pada kehamilan ini dapat terjadi jenis kelaminnya kebetulan dapat sama dan umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal dari ovum-spermatozoa berbeda. Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut dikemukakan tiga bentuk yaitu:a) Kembar dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu sama terhadap dua ovum.

b) Superfekundasi : terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lain.

c) Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh setelah kehamilan pertama.

Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba falopii dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.b) Kehamilan ganda dari satu ovum (monozigot)

Kejadiannya lebih jarang daripada dua ovum. Selain itu, saat pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk.

Sedangkan menurut Cunningham (2006)a) Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan lapisan luar blastokista belum pasti menjadi korion (dalam 72 jam pertama setelah pembuahan) maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion dan dua korion. Akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Jumlah plasenta mungkin dua terpisah atau satu berfusi b) Apabila pembuahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, setelah massa sel dalam terbentuk dan sel-sel yang ditakdirkan menjadi korion sudah mulai berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, akan terbentuk dua mudigah masing-masing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantung amnion akhirnya akan ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik, diamnionik, dan monokorionik.

c) Namun apabila sudah terbentuk yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pembuahan akan menghasilkan dua mudigah di dalam satu kantung amnion bersama, atau kembar monozigotik, nonoamnionik, dan monokorionik.

d) Apabila pembuahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu selelah lempeng embrionik terbentuk, maka pemisahan tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.

d. Angka kejadian kehamilan kembarMenurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah :1) Gemeli (2)

1:892) Triplet (3)

1:7.9213) Quadruplet (4)1:704.9694) Quintuplet (5)1:62.742.241

Menurut penelitian Greulich (1930) pada 121 juta persalinan didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gamely 1:85, triplet 1:7.629, quadruplet 1:670.743, dan quintuplet 1:41.600.000.(Wiknjosastro, 2007)e. Jenis Kehamilan KembarMenurut Mochtar (1998) jenis kehamilan kembar adalah sebagai berikut :1) Dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal)

Kedua telur bias berasal dari :

a) 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff

b) 1 ovarium dan dari 1 folike de Graff

c) 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

2) Monozigotik (= kembar 1 telur, homolog, uniovoler, identik), dapat terjadi karena:

a) Satu telur dengan 2 inti, hamatan pada tingkat blastula

b) Hambatan pada tingkat segmentasi

c) Hamabatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.

Perbedaan cirri, sifat, dan lain-lainnya antara kemar monozigotik dan dizigotik (satu telur dan 2 telur)PerbedaanMonozigotikDizigotik

Plasenta

Korion

Amnion

Tali Pusat

Sirkulasi darah

Sekat Kedua Kantong

Jenis kelamin

Rupa

Mata, telinga, gigi

Kulit

Ukuran antropologik

Sidik jari

Cara pegangan

1 (70%)

2 (30%)

1 (70%)

2 (30%)

1 (70%)

2 (30%)

2

Janin bersekutu

2 lapis

Sama

Sama

Sama

Sama

Sama

Sama

Bisa sama

Bisa satu kidal

Yang lain kanan2 ( 100% )

2 ( 100% )

2 ( 100% )

2

Terpisah

4 lapis

Sama atau tidak

Agak berlainan

Berbeda

Berbeda

Berbeda

Berbeda

Sama, bisa kedua-duanya kanan

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik.3) Conjoined twins, superfekundasi, dan superfetasi

Conjoinet twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi kembar: satu bayi putih dan satu lagi kulit hitam (mulatto).

Superfertasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat ditemukan pada kuda

Gambar : jenis kehamilan kembar

(Bambang Widjanarko, 2009)f. Tanda dan gejala kehamilan kembar

Berikut adalah tanda dan gejala yang mengindikasikan kemungkinan kehamilan kembar :

1) Ukuran uterus, tinggi fundus uteri, dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester II.

2) Mual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hCG)

3) Riwayat bayi kembar dalam keluarga

4) Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur

5) Pada palpitasi abdomen didapatkan tiga atau lebih bagian besar dan/atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester III.

6) Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain (lebih dari 10 denyut permenit dan terpisah dari detak jantung ibu)

(Varney, 2007)g. Pertumbuhan janin kembar

1) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal

2) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr, triplet dibawah 2000 gr, quadruplet dibawah 1500, dan quintuplet di bawah 1000 gr.

3) Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 2000 gr, dank arena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.4) Pada kehamilan ganda monozigotrik:

a) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin Yang lain. Karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan.

b) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan dapat menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

c) Dapat terjadi sindrom transfuse fetal; pada jann yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemnia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

5) Pada kehamilan kembar dizigotik:a) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.b) Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin menjadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. (Wiknjosastro, 2007)h. Letak pada presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi, dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah :

1) Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala-kepala (44-47%)

2) Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

3) Keduanya presentasi bokong (8-10%)

4) Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

5) Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

6) Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

7) Letak dan persentase 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

( Rustam Mochtar 1998)i. DiagnosisMenurut Rustam Mochtar, 1998 diagnosis kehamilan kembar adalah sebagai berikut :1) Anamnesis

a) Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan.

b) Gerakan janin lebih banyak dirasakan oleh ibu.

c) Uterus terasa lebih cepat membesar.

d) Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.2) Inspeksi dan palpasi

a) Pada pemeriksaan pertama ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

b) Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering

c) Bagian-bagian kecil terasa lebih banyak

d) Teraba ada 3 bagian besar janin

e) Teraba ada 2 balotmen.

3) Auskultasi

Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang agak berjauhan dengan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

4) Rontgen foto abdomenTampak gambaran dua janin

5) Ultra sonografi

Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyaut yang telah dapat di temukan pada triwulan 1.

6) Elektrokardiogram total

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari 2 janin.7) Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi hasil kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. hal ini dapat di kacaukan dengan mola hidatidosa.Kadangkala diagnosa baru di ketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan tenyata ada satu janin dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan teksemia gravidarum.Menurut Cunningham (2006) diagnosis kehamilan kembar adalah :

1) Pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dial. Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat. Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid. Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika : Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.

2) Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dati dapat dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion.3) Bunyi jantung janinMenjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dun jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu.4) Pemeriksaan radiologisRadiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada.

5) Pemeriksaan biokimiawiJumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik.j. Diagnosis banding

1) Hidramnion ; hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya adalah oligohidramnion.

2) Kehamilan dengan mioma uteri atau kista ovarii ; tidak terdapat dua denyut jantung janin pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontsen dapat membedakan kedua hal tersebut.(Wiknjosastro, 2007).

k. Komplikasi antara ibu dan janin

Komplikasi untuk ibu lebih buruk bila dibandingkan pada kehamialn tunggal, karena seringnya terjadi toksemia grafidarum, partus prematurus, anemia, perdarahan postpartum dan perdarahan antepartum.Sedang pada janin yaitu BBLR,KJDR, kelainan kongenital, distosia ( kelainan letak ), morbiditas dan mortalitas prinatal. Penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal pada anak kembar antara lain sindroma gangguan pernapasan, cedera kelahiran, perdarahan otak, asfiksia kelahiran, animali bawaan, kelahiran mati(Hacker dan Moore, 2001).l. PenatalaksanaanPenanganan dalam kehamilanMenurut Rustam Mochtar (1998) penatalaksanaan kehamilan kembar dalam kehamilan :

1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah di tegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu ).

2) Setelah kehamilan 30 minggu koitus dan perjalanan jauh sebaiknya di hindari, karena akan merangsang partus prematurus.

3) Pemakaian korset guritayang tidak terlalu ketat di perbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4) Periksa darah lengkap, Hb dan golongan darah. Menurut Saifuddin (2002) :

1) Penilaian pertumbuhan janin dan penanganan bila ada masalah seperti kemajuan pertumbuhan janin dan deteksi adanya kelainan congenital.2) Pematangan paru janin: bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethason 24mg/ hari.3) Rawat Inap bila :

a) Ada kelainan Obstetri

b) Ada his/ pembukaan serviks

c) Pertumbuhan salah satu janin terganggu

d) Kondisi sosial yang tidak baike) Profilaksis/ mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik.Sedangakan menurut Tim Ilmu Obstetri Dan Ginekologi FK UNRAM NTB 2008 :

1) ANC seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi yang akan timbul

2) Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai atermPenanganan dalam Persalinan

Menurut Rustam Mochtar (1998) :

Proses persalinan pada kehamilan kembar bukan merupakan multifikasi proses kelahiran bayi melainkan multifikasi dari resiko kehamilan dan persalinan. Selain tenaga Ibu, besarnya bayi dan faktor jalan lahir, letak dan presentasi bayi menjadi faktor yang sangat menentukan dalam keberhasilan penanganan kehamilan kembar. Ramalan proses persalinan akan dengan cepat berubah apabila terjadi perubahan presentasi ataupun letak bayi kedua. Diperlukan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang cukup baik untuk melakukan pertolongan persalinan kembar. Bila letak dan presentasi yang dihadapi cukup mendukung, maka kelahiran bayi dapat berlangsung dengan baik, tetapi bila terjai penyulit maka diperlukan berbagai intervensi mulai dari manual aid, versi ekstraksi hingga tindakan operatif.Menurut Tim obstetri dan ginekologi RSUD Mataram ( 2001).Syarat:1) Kondisi vital Ibu masih memadai untuk proses persalinan

2) Tidak terdapat komplikasi berat pada Ibu, atau apabila terjadi komplikasi, hal tersebut telah diatasi sebelum pertolongan persalinan dilaksanakan.

3) Kondisi bayi cukup baik (tidak gawat janin)

4) Ibu cukup kooperatif dan dapat mengikuti insruksi penolong

Adapun proses penatalaksanaanya yaitu:

1) Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua lataknya membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar.Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya pendarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infuse profilaksis.5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obsterik :

a) Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara ekstraksi.

b) Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.

c) Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

6) Indikasi seksio cesarean hanya pada :

a) Janin pertama letak lintang

b) Bila terjadi prolaps tali pusat

c) Plasenta previa

d) Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

7) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 IU sintosinon tambah 0,2 mg methergin IV.

Menurut Tim Ilmu Obstetri Dan Ginekologi FK UNRAM NTB (2008) penatalaksanaan kehamilan kembar saat persalinan :

1) Diharapkan pervaginam kecuali anak pertama kelainan letak

2) Bila perlu induksi dengan amniotomi3) Setelah anak pertama lahir, buat posisi membujur pada anak kedua , tunggu his, lakukan amniotomi. Persalinan bisa spontan, EV atau berbagai manuver pertolongan letak sungsang bergantung posisi anak kedua. Versi ekstraksi hanya dilakukan pada letak lintang anak kedua yang gagal dibuat membujur.

4) Hati-hati kemungkinan HPP2. Malpresentasia. DefinisiPresentasi adalah bagian janin yang ada dibagian bawah rahim (Wiknjosastro, 2007)

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks (Saifuddin, 2002)

b. Etiologi/patologiFaktor yang dikaitkan dengan melpresentasi meliputi melemahnya otot abdomen (seperti kehamilan kembar), anomali uterus, peningkatan atau penurunan mobilitas janin, dan obstruksi pintu atas panggul. Prematuritas dan hidramnion dikaitkan dengan peningkatan mobilitas janin dan karenanya sangat dikaitkan dengan malpresentasi (Walsh, 2008)c. Klasifikasi malpresentasi

1) Presentasi bokong : bila bokong merupakan bagian terendah janin. Ada 3 macam presentasi bokong ; complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong murni), footling breech (bokong kaki)

2) Presentasi bahu : bila bahu merupakan bagian terendah janin

3) Presentasi muka : disebabkan oleh ekstensi yang penuh dari kepala janin4) Presentasi rangkap : bila bagian kecil janin prolaps disamping bagian terendah janin.

5) Presentasi dahi : disebabkan oleh ekstensi parsial dari kepala janin sehingga oksiput lebih tinggi dari sinsiput.

(Saifuddin, 2002)

d. Diagnosis

Menurut Saifuddin (2002) dignosis masing-masing malpresentasi :

1) Presentasi bokong a) Gerakan janin teraba di bagian bawah abdomen

b) Pemeriksaan abdominal : kepala teraba dibagian atas, bokong pada daerah pelvis, auskultasi menunjukkan bahwa djj lokasinya lebih tinggi.

c) Pada pemeriksaan vaginal teraba bokong dengan atau kaki serta walau ada mekonium masih normal.2) Presentasi muka a) Pemeriksaan abdominal : lekukan akan teraba antara daerah oksiput dan punggung

b) Djj sejajar dengan bagian kecil janin

c) Pada pemeriksaan vaginal : muka dengan mudah teraba, teraba mulut, dan bagian rahang mudah diraba, tulang pipi, tulang orbita. Untuk membedakan mulut dan anus; anus merupakan garis lurus dengan tuber ischii, mulut merupakan segi tiga dengan prominen molar.d) Kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal

3) Presentasi rangkap Prolaps ekstrimitas bersamaan dengan bagian terendah janin (kepala/bokong)

4) Presentasi dahi Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar (Widjanarko, 2009) e. Penanganan

1) Presentasi bokong

a) Bila tidak ada kontra indikasi, dapat dilakukan versi luar pada usia kehamilan 36 minggu

b) Bila versi luar berhasil kontrol 1 minggu lagi dan dikelola sebagai presentasi kepala

c) Pada primigravida dipertimbangkan untuk partus pervaginam, dengan memperlihatkan ZA skor, partograf WHO, kompetensi penolong

d) Pada multigravida, paersalinan pervaginam tergantung kompetensi penolong

e) Persalinan pervaginam dianggap sukar atau berbahaya bila ZA < 3

(FK UNRAM, 2008)

2) Presentasi majmuk

a) Persalinan spontan hanya bisa terjadi bila janin kecil atau mati dan maserasi

b) Lakukan koreksi dengan jalan knee chest position, dorong bagian yang prolaps ke atas, dan pada saat kontraksi masukkan kepala memasuki pelvis. Bila tidak berhasil lakukan SC.

(Saifuddin, 2002)

3) Presentasi muka

a) Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

b) Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

c) Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

d) Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.(Widjonarko, 2009)

4) Presentasi dahi

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

(Widjonarko, 2009)

3. Hubungan Kehamilan Kembar Dengan Malpresentasi Janin

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin (Wiknjosastro, 2007)

Pada kasus malpresentasi oleh karena kehamilan kembar, dapat dijumpai semua kemungkinan kombinasi komposisi janin. Salah satu atau kedua janin mungkin memiliki presentasi kepala, bokong, atau bahu. Presentasi paling sering saat ibu masuk ke kamar bersalin adalah kepala-kepala, kepala-bokong, dan kepala-lintang. Yang penting presentasi-presentasi ini, terutama selain kepala-kepala, tidak stabil sebelum dan selama persalinan dan kelahiran. Presentasi kombinasi, muka, alis, dan bokong kaki relatif sering dijumpai terutama apabila janin cukup kecil, cairan amnion berlabihan, atau paritas ibu tinggi (Cunningham, 2006).

Berbagai kombinasi letak, presentasi, dan posisi kehamilan kembar yang paling sering dijumpai adalah :

a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala-kepala (44-47%)

b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

c. Keduanya presentasi bokong (8-10%)

d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)g. Letak dan persentase 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

(Mochtar, 1998)

Gambar: Jenis, letak dan presentasi kehamilan kembar.

(Sumber: manuaba, 2007)

Gambar: Mekanisme interlocking pada hamil kembar(Sumber : Widjarnarko, 2009) B. Kerangka Konsep

Keterangan :

:Diteliti

:Tidak diteliti

Sumber : Modifikasi Mocthar (1998), Hacker dan Moore (2001)

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Ruang Lingkup Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di RSU Provinsi NTB lokasi penelitian ini diambil dengan alasan dan pertimbangan sebagai berikut :

a. Tersedianya data kejadian kehamilan kembar Tahun 2009b. Tersedianya data kejadian presentasi sungsang dan lintang pada kehamilan tunggal pada tahun 2009c. Belum Pernah dilakukan penelitian serupa di Ruang Bersalin RSU Provinsi NTB .2. Waktu Penelitian

Penelitian ini direncana pada bulan Juni-Juli 2010

B. Desain Penelitian

Desain penelitian merupakan rancangan penelitian yang disusun sedemikian rupa sehingga dapat menuntun peneliti untuk dapat memperoleh jawaban terhadap pertanyaan penelitiannya (Sastroasmoro, 2008).

Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian Case Control yaitu rancangan penelitian yang membandingkan antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol untuk mengetahui proporsi kejadian berdasarkan riwayat ada tidaknya paparan. Dari segi waktu menggunakan rancangan penelitian retrospektif yaitu rancang bangun dengan melihat kebelakang dari suatu kejadian (Hidayat, 2007)

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah sejumlah besar subyek yang mempunyai karakteristik tertentu ( Sastroasmara, 2008 ).Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang mempunyai kuantitas atau karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007 dalam Azis Alimul, 2007)Populasi dalam penelitian ini adalah semua kasus komplikasi kehamilan dan persalinan yang terdapat dalam register kasus ruang Bersalin Rumah Sakit Umum Propinsi NTB pada Tahun 2009 yang berjumlah 2622 kasus.2. Sampel

Sampel adalah bagian ( subset ) dari populasi yang dipilih dengan cara tertentu hingga dapat mewakil populasinya ( Sastroasmoro, 2008 ).Sampel adalah bagian populasi yang akan diteliti atau sebagian jumlah dari karakteristik yang dimiliki oleh populasi (Azis Alimul, 2007)

a. Besar sampel

Sampel dalam penelitian ini dibagi dua jenis yaitu sampel yang merupakan kasus dan sampel yang merupakan kontrol. Cara pengambilan sampel untuk sampel kasus adalah total sampling yaitu semua ibu hamil kembar yang bersalin selama tahun 2009 yaitu sebanyak 61 kasus. Sedangkan untuk sampel yang menjadi kontrol digunakan perbandingan 1:1, sehingga jumlah sampel yang menjadi kontrol sebanyak 61 kasus. Sampel kontrol diambil secara acak dari keseluruhan kasus malpresentasi pada ibu hamil tunggal yang terjadi selama tahun 2009 di Ruang Bersalin RSU Provinsi NTB.

b. Kriteria Sampel

1) Kriteria inklusi

a) Ibu dengan kehamilan kembar yang melahirkan di Ruang Bersalin RSU Provinsi NTB Tahun 2009.b) Ibu hamil kembar yamg bersalin dengan presentasi normalc) Ibu hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi janind) Ibu dengan kehamilan kembar yang datanya tersedia lengkap.e) Ibu hamil tunggal yang bersalin dengan malpresentasi janin (bokong dan lintang)2) Kriteria eksklusi

Ibu dengan kehamilan kembar yang datanya tidak tersedia lengkap.D. Data Yang DikumpulkanPenelitian dilakukan dengan mengambil data yang terdapat pada rekam medis di instalasi Rekam Medis (RM) RSU Provinsi NTB. Data diperoleh dalam bentuk sekunder dengan cara mencatat apa yang telah tertulis pada Rekam Medis. Dari rekam medis tersebut dicatat :1. Data tentang jumlah persalinan pada ibu dengan kehamilan kembar yang tercatat di register Ruang Bersalin di RSU Provinsi NTB selama tahun 2009.

2. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan presentasi normal (kepala-kepala)3. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi

4. Data tentang ibu hamil tunggal yang bersalin dengan malpresentasi

5. Data tentang gambaran umum wilayah penelitian yaitu RSU Provinsi NTB.

E. Cara Pengumpulan Data 1. Data tentang jumlah persalinan pada ibu dengan kehamilan kembar dikumpulkan dengan cara penelusuran rekam medik.2. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan presentasi kepala-kepala dikumpulkan dengan cara penelusuran rekam medik.

3. Data tentang ibu hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi dikumpulkan dengan cara penelusuran rekam medik.4. Data tentang ibu hamil tunggal yang bersalin dengan malpresentasi (bokong dan lintang) dikumpulkan dengan cara penelusuran rekam medik.

5. Data tentang gambaran umum wilayah penelitian yaitu RSU Provinsi NTB diperoleh dari buku Profil RSU Provinsi NTB tahun 2009. F. Cara Pengolahan Data

1. Data tentang jumlah persalinan pada ibu dengan kehamilan kembar diolah secara deskriptif dan ditabulasi dengan menggunakan distribusi frekuensi.2. Data tentang persalinan pada ibu dengan kehamilan kembar berupa presentasi kepala-kepala diolah secara deskriptif dan ditabulasi dengan menggunakan distribusi frekuensi 3. Data tentang hamil kembar yang bersalin dengan malpresentasi janin yang terdiri dari :a. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa letak membujur presentasi kepala bokong.b. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa letak membujur keduanya presentasi bokong.c. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa letak lintang dan presentasi kepala.

d. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa letak lintang dan presentasi bokong.

e. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa dua-duanya letak lintang

f. Jumlah ibu dengan kehamilan kembar yang bersalin berupa letak dan presentasi 69. Diolah secara deskriptif dan ditabulasi dengan menggunakan distribusi frekuensi

4. Setelah data dikumpulkan langkah selanjutnya adalah :

a. Editing

Yaitu memeriksa kembali kebenaran data tentang kehamilan kembar dan kehamilan tunggal yang bersalin dengan malpresentasi diperoleh selama tahun 2009 di rekam medik.b. Coding

Yaitu memberikan code numeric (angka) terhadap data yang terdiri atas beberapa kategori yaitu hamil kembar dan tidak hamil kembar serta presentasi normal dan malpresentasi.

c. Tabulasi Yaitu memasukkan data yang telah di kumpulkan ke master table atau data base computer, kemudian membuat distribusi frekuensi sederhana sebelum diolah ke dalam computer.

G. Analisis Data

Untuk membuktikan adanya hubungan kehamilan kembar dengan malpresentasi dilakukan analisa data menggunakan uji Chi Square versi 10,5 dengan ( 0,05. H. Definisi OperasionalNoVariabelDefinisi OperasionalCara UkurKriteri hasilSkala

1Independen:

Kehamilan kembarKehamilan dua janin atau lebih.

Rekam Medik Hamil kembar Tidak hamil kembar Nominal

2Dependen:

Malpresentasi (presentasi bokong, bahu, lintang, interlocking)Semua presentasi janin selain verteksRekam Medik

Malpresentasi Presentasi verteksNominal

PROPOSAL

HUBUNGAN KEHAMILAN KEMBAR DENGAN

KEJADIAN MALPRESENTASI JANIN

DI RUANG BERSALIN RSUP NTB

PERIODE JANUARI 2009 DESEMBER 2009

Shohifatul MawaddahNIM. P07124007041

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES MATARAM

JURUSAN KEBIDANAN

MATARAM

2010LEMBAR PENGESAHAN

Di pertahankan di depan Tim Penguji Proposal Karya Tulis Ilmiah Politeknik Kesehatan Mataram Jurusan Kebidanan dan diterima untuk memenuhi salah satu syarat untuk enyelsaikan program pendidikan diploma (DIII) Kesehatan jurusan kebidanan tahun akademik 2009/2010

Mengesahkan

()DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2008. Profil Dinas Kesehatan Propinsi NTB Tahun 2007. Pemerintah Provinsi NTB. Mataram.

Anonim. 2009. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta

Anonim. 2008. SPM Ilmu Obstetri Dan Ginekologi. FK UNRAM. NTB

Cunningham, FG. 2006. Obstetri Williams. EGC: Jakarta.

Doddy Ario dkk. 2001. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. Rumah Sakit Umum Mataram. Mataram.

Hidayat, A Aziz Alimul. 2007. Metode Penlitian kebidanan dan Teknik Analisa Data. Salemba Medika. Jakarta.

Mochtar, Rustam Delfi Lutan. 1998. Sinopsis Obstetri (Obstetri fisiologi dan patologi). EGC. Jakarta.

Notoatmodjo S. 2002. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta.

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Nonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

Varney, Helen. 2007. Bukun Ajar Asuhan Kebidanan. EGC. 2007

Walsh, LV. 2008. Bukun Ajar Kebidanan Komunitas. EGC. Jakarta

Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.Bambang Widjanarko 2009. http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/kehamilan-kembar.htmlKATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelsaikan Proposal yang berjudul Hubungan Kehamilan Kembar Dengan Kejadian Malpresentasi Janin di RSU Propinsi NTB Priode Januari 2009-Desember 2009 ini tepat pada waktunya.Ucapan terimakasih penulis tunjukkan kepada kedua orang tua (ibu dan bapak) tersayang, yang telah banyak memberikan bantuan baik moril maupun materil. Selain itu pula, penulis juga mengucapkan terimakasih kepada :

1. Bapak Ir. Muchtar Mukarim, M. Soc. Sc selaku Direktur Poltekkes Mataram 2. Ibu Rante Allo Sambara, SST, SH selaku Ketua Jurusan Kebidanan 3. Ibu Dra. Hj. Siti Whataniah, M. Repro selaku pembimbing utama yang telah banyak memberikan petunjuk, koreksi serta saran yang sangat bermanfaat dalam proposal ini.4. Ibu Syajaratuddur Faiqah, SSiT selaku pembimbing pendamping yang telah banyak memberikan petunjuk, koreksi serta saran yang sangat bermanfaat dalam proposal ini.5. Ibu Yunita Marlianana, SST selaku wali kelas dan ibu Imtihanatun Najahah, SST selaku dosen PA serta dosen-dosen Jurusan Kebidanan Poltekkes Mataram yang telah banyak membimbing dan memberikan bekal ilmu pengetahuan kepada penulis.6. Kak Muhtar tersayang terimakasih atas segalanya.7. Kak Bardan bersama istri, kak Fathur bersama istri, Dek Nin, Najwa yang lucu dan keluargaku tercinta terimakasih atas dukungannya.8. Murobbi ku Mb Fitri, Amd. Keb, ukhti Marlita, Nurhasanah, Kartina, Rohmi, Nurul, Mustafid dan Aa Dodi terimakasih selalu memberikan siraman rohani dan motivasi .9. Temen kos ku mb Menk dan keluarga di Narmada yang selalu ihlas membantu.10. Kru Rental Datu (Spesial Mas Dan, Mas Sadri dan Mas Ben) yang selalu membantu

11. Teman-teman seperjuangan AKBID yang selalu sabar dan tidak patah semangat, serta semua pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan dalam kelancaran penyusunan Proposal ini.Penulis mengharapkan saran atau masukan dari berbagai pihak yang sifatnya membangun untuk perbaikan Proposal ini.

Semoga Allah melimpahkan rahmat kepada kita semua

Mataram, Maret 2010

Penulis

Kehamilan Kembar

Faktor lain

Keturunan

Obat induksi ovulasi

Faktor yang mempngaruhi:

Hereditas

Umur

Paritas

Pada Janin

Malpresentasi

BBLR

KJDR

Asfeksia

Pada ibu

APB

Preeklamsi

Eklamsi

Partus lama

HPP

Dengan Penyulit

Tanpa

Penyulit

36PAGE