case gemeli revisi

of 75/75
CASE GEMELI PEMBIMBING : dr. H. Doddy Rodiat, Sp.OG PENYUSUN : Novia Alrosa (030.09.172) Dhimas Akbar Mulia (030.09.069) KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PERIODE 2 JUNI 2014 – 9 AGUSTUS 2014 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 1

Post on 25-Dec-2015

33 views

Category:

Documents

9 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case

TRANSCRIPT

CASEGEMELI

PEMBIMBING :dr. H. Doddy Rodiat, Sp.OGPENYUSUN :Novia Alrosa (030.09.172)Dhimas Akbar Mulia (030.09.069)

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGIPERIODE 2 JUNI 2014 9 AGUSTUS 2014RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Case dengan judul GemeliTelah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. H. Doddy Rodiat , Sp.OGsebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungandi RSUD Karawang periode 2 Juni 2014 s/d 9 Agustus 2014

Jakarta, Juli 2014

(dr. H. Doddy Rodiat, Sp.OG)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas case yang berjudul GEMELI ini. Adapun penulisan case ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang periode 2 Juni 2014 s/d 9 Agustus 2014.Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. H. Doddy Rodiat, SpOG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan case ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan case ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak.Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam case ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi perbaikan case ini. Terima kasih.

Jakarta, Juli 2014

(Penulis)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan..................................................................................................2Kata Pengantar ..................................................................................................3Daftar Isi..................................................................................................4Bab I : Pendahuluan..................................................................................................5Bab II : Laporan Kasus ................................................................................................7Bab III : Analisa Kasus ................................................................................................20Bab IV : Tinjauan Pustaka ...........................................................................................23Bab V:Kesimpulan..................................................................................................42Daftar Pustaka.................................................................................................. 43

BAB IPENDAHULUANSelama 25 tahu terakhir, didorong terutama oleh terapi infertilitas, frekuensi dan jumlah kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat meningkat pesat. Antara ahun 1920 samoai 2005, angka bayi kembar meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tisp 1000 kelahiran hidup.Peningkatan luar biasa dalam kelahiran miltijanin ini merupakan masalah kesehatan masyarakat. Frekuensi pelahiran kurang bulan yang lebih tinggi pada neonatus ini mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan risiko mereka mengalami kecacatan seumur hidup. Lebih dari seperempat neonatus dengan berat lahir sangan rendah dibawah 1500g yang lahir di Amerika Serikat adalah hasil gestasi multijanin.Gestasi multijann beresiko mengalami malformasi janin dan dapat terjadi twin-twin transfusion. Komplikasi ibu juga meningkat, dibandingkan dengan janin tunggal , risiko terjadinya preeklampsia, perdarahan pasca partum, dan kematian ibu meningkat dua kali lipat atau lebih.

BAB IILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. TJenis Kelamin: PerempuanUmur : 24 tahunPendidikan: Tamat SMPPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamAlamat: Kp.Karyamukti, Lemah abang, KarawangSuku: SundaTanggal Masuk RS: 4 Juni 2014

IDENTITAS SUAMINama: Tn. DUmur: 30 tahunPendidikan: Tamat SMAPekerjaan : KaryawanAgama: IslamAlamat: Kp. Karyamukti, Lemah abang, KarawangSuku: Sunda

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis di kamar bersalin RSUD Karawang pada tanggal 4 Juni 2014 pukul 16.00

A. Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan mulas dan keluar air-air sejak 4 hari SMRS

B. Keluhan Tambahan-C. Riwayat Penyakit SekarangG2P1A0 rujukan bidan datang ke kamar bersalin RSUD Karawang dengan gemeli. Mengaku hamil 8 bulan. Pasien merasa mulas mulas yang tidak teratur, keluar air sedikit-sedikit sejak 4 hari SMRS, tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahir, tidak mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan yang buram. Sesekali Pasien merasakan mual dan muntah, muntah 2 x berisi makanan serta nyeri pada ulu hati. Sesak napas disangkal. Pasien masih merasakan gerakan janin yang aktif.

HPHT : 12 Oktober 2013UK: 33 34 MingguTP: 19 Juli 2014ANC : Rutin ke bidan sejak hamil, 1x ke Rumah Sakit AmandaTT : 1x (tidak ingat waktunya)USG : 2 kali

D. Riwayat HaidMenarche:15 tahunSiklus Haid:Teratur Lama Haid:4-5 hariBanyaknya:2-3 pembalut per hariNyeri haid:(-)

E. Riwayat PerkawinanStatus:Menikah, 1xUsia saat menikah:17 tahun

F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu1. Laki laki, 7 tahun, lahir normal di bidan, berat 3300 gram, hidup.2. Hamil ini

G. Riwayat Keluarga BerencanaPasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekali sebelum hamil ini

H. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, alergi obat atau makanan. I. Riwayat KeluargaKeluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma. Tidak ada riwayat kehamilan kembar pada keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum:Tampak Sakit RinganKesadaran :Compos MentisTanda vital:Tekanan Darah:110/80 mmHgNadi:92 x/menitSuhu:36,5CPernapasan:20 x/menitKepala: Normochepali, deformitas (-)Mata: CA +/+, SI -/-Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba membesarThoraksCor: BJ 1 normal, BJ 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen : membuncit sesuai kehamilan, nyeri tekan (-) di seluruh region abdomen, BU (+) 3x/menitEkstremitas atas: Akral dingin -/-, edema -/-Ekstremitas bawah: Akral dingin -/-, edema +/+

B. STATUS OBSTETRIPalpasi: TFU 41cm, presentasi kepala bokong, DJJ : 140 dpm dan 132 dpm, HIS ireguler Leopold I : kepala dan bokong Leopold II: punggung kiri dan kanan Leopold III : bokong dan kepala Leopold IV : belum masuk PAP Inspeksi : v/u tak ada kelainan, perdarahan aktif (-)Inspekulo : portio livid, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-)Pemeriksaan DalamVT : Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1. Ketuban masih ada. Hodge I.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 04/06/2014a. HematologiHb:8,5 g/dlLeukosit:12,140/mm3Trombosit:190.000 /mm3Hematokrit:29,4 %GDS:87 mg/dlb. SerologiHBSAg:negatifc. Kimia Golongan Darah: A (+)Ureum:9,4 mg/dlCreatinin:0,44 mg/dlSGOT:13,1 U/LSGPT:7 U/L

USG tanggal 04/06/2014 :Janin Gemeli hidupBayi I : kepala, 35 minggu, TBJ 2310 gram, taksiran partus 9 Juli 2014Bayi II : sungsang, 36 minggu, TBJ 2721 gram, taksiran partus 29 Juni 2014oligohidramnion

Gambaran CTG

V. RESUMEG2P1A0 rujukan bidan datang ke kamar bersalin RSUD Karawang dengan Gemeli. Pasien merasa mulas mulas yang tidak teratur, keluar air sedikit-sedikit sejak 4 hari SMRS. Tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahir, tidak mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan yang buram. Sesekali Pasien merasakan mual dan muntah, serta nyeri pada ulu hati. Pasien masih merasakan gerakan janin yang aktif. Pasien mengaku hamil 8 bulan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Tekanan Darah: 110/80 mmHg, Nadi : 92x/menit, Suhu : 36,5C, Pernapasan : 20 x/menit Status Obstetri:Palpasi: TFU 41cm, presentasi kepala bokong, DJJ : 140 dpm dan 132 dpm, HIS ireguler Leopold I : kepala dan bokong Leopold II: punggung kiri dan kanan Leopold III : bokong dan kepala Leopold IV : belum masuk PAP

Inspeksi : v/u tak ada kelainan, perdarahan aktif (-)Inspekulo : portio livid, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-)Pemeriksaan DalamVT : Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1. Ketuban masih ada. Hodge I.

Laboratorium : a. HematologiHb:8,5 g/dlLeukosit:12,140/mm3Trombosit:190.000 /mm3Hematokrit:29,4 %

VI. DIAGNOSIS KERJAG2P1A0 Hamil 33-34 minggu, Janin gemeli kepala bokong hidup keduanya, oligohidramnion.

VII. PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam : ad bonamVIII. PENATALAKSANAANObservasi keadaan umum, tanda vital, his, dan denyut jantung janinCTG reasuringPematangan paru dengan dexamethason 2x6 mgTokolisis dengan nifedipin 4x10 mg, profenid supp 3x 100 mg, ketorolac 2x30 mgClindamycin 2x300 mg po.CTG non reasuringSC cito

FOLLOW UP

TANGGALSOAP

05/6/2014Jam 06.30Mulas pada perut bagian bawah, sesak, mual (+), muntah (+) setiap masuk makanan, nyeri kepala (+)T.110/70, N.100x/menit, S.36.8C, P.30x/menitSt. Generalis:KU/Kes: Tampak sakit sedang / CMMata : CA +/+ SI-/-Thoraks : Cor dan pulmo dbnAbdomen:supel, bising usus (+) 3x/ menitExtremitas:Akral hangat +/+, oedem -/-St. Obstetri:TFU : TFU 41cm, presentasi kepala bokong, DJJ : 140 dpm dan 138 dpm, HIS ireguler V/U: Tenang, perdarahan aktif (-)VT: Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1. Ketuban masih ada. Hodge IG2P1A0 Hamil 33-34 minggu, Janin gemeli kepala bokong hidup keduanya, oligohidramnion

Ancaman partus prematurus, ST4Observasi keadaan umum, tanda vital, his, dan denyut jantung janin

KonservatifTokolisis dengan nifedipin 4x10 mg, profenid supp 3x 100 mg, ketorolac 2x30 mgClindamycin 2x300 mg po.

06/6/2014Jam 06.30Sesak (+), nyeri pada perut kiri atas,mual (-), muntah (-), mulas (+), keluar air (+)T.110/80, N.102x/menit, S.36.7C, P.32x/menitSt. Generalis:KU/Kes: Tampak sakit sedang / CMMata : CA +/+ SI-/-Thoraks : Cor dan pulmo dbnAbdomen: supel, bising usus (+) 4x/ menitExtremitas: Akral hangat +/+, oedem -/-St. Obstetri:TFU : TFU 41cm, presentasi kepala bokong, DJJ : 128 dpm dan 135 dpm, HIS ireguler V/U: Tenang, perdarahan aktif (-)VT: Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1. Hodge IG2P1A0 Hamil 33-34 minggu, Janin gemeli kepala bokong hidup keduanya, oligohidramnion

Observasi keadaan umum, tanda vital, his, dan denyut jantung janin

KonservatifTokolisis dengan nifedipin 4x10 mg, profenid supp 3x 100 mg, ketorolac 2x30 mgClindamycin 2x300 mg po.

Rencana terminasi SC Cito setelah pematangan paru.

Laporan Operasi 07/06/2014, jam 00.30 Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal A dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya Dilakukan insisi pfannenstiel, abdomen dibuka lapis demi lapis, sbu di insisi semilunar secara tajam, ditembus tumpul, dilebarkan tajam. Dengan menarik kepala lahir bayi perempuan I, 2350 gr 47 cm, A/S 6/8, air ketuban jernih, jumlah sedikit Dengan menarik kaki lahir bayi perempuan II, 2140 gr 46 cm, A/S 6/8, air ketuban jernih, jumlah cukup Dengan tarikan lahir plasenta lengkap, dipasang IUD TS. Kedua tuba ovarium dalam batas normal. Cavum uteri bersih Kedua ujung SBU dijahit hemostasis, dijahit menggunakan vicryl no 3.0, perdarahan dirawat Dipastikan alat dan kasa lengkap Abdomen ditutup lapis demi lapis Perdarahan 300 cc, urine 100 cc jernihInstruksi post SCTPP : Observasi TTV, kontraksi serta perdarahan/15 menit dalam 1 jam pertama, tiap 30 menit dalam 1 jam kedua Mobilisasi bertahap Hygiene luka operasi GV hari ke 3 Motivasi ASI RL+oksitosin 20 iu/500 cc 18 tpm 1x24 jam DPL post op Folley Catheter 1x24 jam Diet TKTP Medikamentosa : Ketorolac 3x1 ampul Hemobion 1x1 p.o Ceftriaxon 1x2 gr ivFOLLOW-UPTanggalSOAP

07/6/201407.00Nyeri luka operasi (+), sulit kentut (+), demam (-), mual (-), muntah (-), mobilisasi (-), ASI (+)T.120/70, N.88x.menit, S.36 C, P.18x/menitSt. Generalis:KU: Tampak sakit ringan/ CMMata : CA +/+ SI-/-Thoraks : Cor dan pulmo dbnAbdomen: supel, bising usus (+) 2x/menitExtremitas:Akral hangat+/+, oedem +/+St. Obstetri:TFU : 1 jari dibawah pusat V/U: Tenang, perdarahan aktif (-)Kontraksi : BaikLO: kering, merembes (-)

Hasil LabHb: 7,8 g/dlLeukosit : 12,14 x 103/ul

P2A0 partus prematurus post SC atas indikasi gemeli+oligohidramnion +IUD hari 0Observasi TTV, kontraksi, perdarahanCeftriaxone 1x2gr ivKetorolac 3x1 ampulOksitosin 20 IU/500 cc RL 18 TPMHemobion 1x1Ganti verban hari ke IIIDiet TKTP

08/6/1406.30pasien merasa demam sejak semalam, lemas (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan (-), mobilisasi (+), ASI (+)kentut (+)T.120/80, N.88x.menit, S.36.9C, P.20x/menitSt. Generalis:KU/Kes: Tampak sakit ringan / CMMata : CA +/+ SI-/-Thoraks : Cor dan pulmo dbnAbdomen: supel, bising usus (+) 3x/ menitExtremitas: Akral hangat+/+, oedem -/-St. Obstetri:TFU : 2 jari dibawah pusatV/U: Tenang, perdarahan aktif (-)Kontraksi : BaikLO : kering, merembes (-) P2A0 partus prematurus post SC atas indikasi gemeli+oligohidramnion +IUD hari 1Observasi TTV,kontraksi,perdarahanCefadroxyl 3x500 mgAsam mefenamat 3x500 mgNeurobion 1x1GV hari ke IIIDiet TKTP U si

09/6/201407.00Nyeri luka operasi (+) berkurang, pusing (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) banyak, BAB (-) 2 hari, ASI (+), mobilisasi (+)T.120/80,N.88x/menit, S.36.8C, P.20x/menitSt. Generalis:KU/Kes: Tampak sakit ringan / CMMata : CA +/+, SI-/-Thoraks : Cor dan pulmo dbnAbdomen: Supel, BU (+) 3x/menitExtremitas:Akral hangat+/+ oedem -/- St. Obstetri:TFU :2 jari dibawah pusatV/U: Tenang, perdarahan aktif (-)Kontraksi : BaikLO : kering, merembes (-)

P2A0 partus prematurus post SC atas indikasi gemeli+oligohidramnion +IUD hari 2Observasi TTV, kontraksi, perdarahanCefadroxyl 3x500 mgAsam mefenamat 3x500 mgNeurobion 1x1GV hari ke IIIDiet TKTP

MgSO4 0%

10/6/201407.00Nyeri luka operasi (-), pusing (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+) banyak, BAB (-) 3 hari, ASI (+), mobilisasi (+)T.110/80,N.88x/menit, S.36.5C, P.18x/menitSt. Generalis:KU/Kes: Tampak sakit ringan/ CMMata : CA +/+, SI-/-Thoraks : Cor dan pulmo dbnAbdomen: supel, Bising usus (+) 3x/ menitExtremitas:Akral hangat+/+, oedem -/- St. Obstetri:TFU : 2 jari dibawah pusatV/U: Tenang, perdarahan aktif (-)Kontraksi : BaikLO : kering, merembes (-) P2A0 partus prematurus post SC atas indikasi gemeli+oligohidramnion +IUD hari 3Observasi TTVCefadroxyl 3x500 mgAsam mefenamat 3x500 mgNeurobion 1x1Lactulac 3x1CGanti verbanDiet TKTP

BAB IIIANALISA KASUS

TeoriKasus

1) AnamnesisKadar B-HCG yang tinggi akan menyebabkan gejala klinis seperti mual dan muntah.Hidramnion pada kehamilan kembar dapat menyebabkan ketuban pecah dini dan partus prematurus Pasien G2P1A0 rujukan bidan datang ke VK RSUD Karawang dengan keluhan mulas sejak 4 hari SMRS. Pasien merasa mulas mulas yang tidak teratur, keluar air sedikit-sedikit , tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahir, tidak mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan yang buram. Sesekali Pasien merasakan mual dan muntah, serta nyeri pada ulu hati.

Pada pemeriksaan Fisik, didapatkan :Tanda vital : dalam batas normalKepala: conjungtiva anemis +/+ AbdomenInspeksi : Membuncit, striae (+)Palpasi : TFU 41 cm , nyeri tekan (-) Leopold I : kepala dan bokong Leopold II: punggung kiri dan kanan Leopold III : bokong dan kepala Leopold IV : belum masuk PAP GenitaliaInspeksi: v/u tak ada kelainan, perdarahan aktif (-)Inspekulo: portio livid, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (-)Pemeriksaan DalamVT : Porsio kenyal, posterior, tebal 3 cm, pembukaan 1 DJJ : 140 dpm dan 132 dpm

Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.

Pada pemeriksaan darah didapatkan:Hb:8,5 g/dlLeukosit:12,140/mm3Trombosit:190.000 /mm3Hematokrit:29,4 %Pada USG didapatkan kesan janin gemeli presentasi Kepala Bokong, usia 35-36 minggu dengan oligohidramnion

2) PenatalaksanaanPasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal. Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.Pada pasien ini, dilakukan terapi konservatif yaitu rawat inap, dan pemberian kortikosteroid 2x6 gram iv untuk pematangan paru janin.Pemberian Tokolitik untuk mengurangi kontraksinifedipin 4x10 mg, profenid supp 3x 100 mg, ketorolac 2x30 mgSelain itu, diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi intra uterinLalu kehamilan pasien diterminasi dengan seksio sesarea

BAB IVTINJAUAN PUSTAKAI. KEHAMILAN KEMBAR1.1.1. DefinisiKehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik).2Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di dalam uterus, atau fertilisasi 2 buah telur tidak pada siklus yang sama. Superfetasi masih belum dibuktikan pada manusia. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi, atau fertilisasi telur pada waktu berdekatan tapi tidak pada koitus yang sama. Superfekundasi dapat terjadi pada manusia, karena dalam kepustakaan diceritakan mengenai seorang ibu kulit putih yang melahirkan anak seorang kulit putih dan seorang anak mulato pada suatu persalinan kembar.3

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

1.1.2. EpidemologiFrekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran 1,4.a. RasAngka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara. Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi. Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 6.b. HereditasWanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 5. c. Usia maternal dan riwayat kehamilanWanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun 4.d. Tinggi dan berat badan ibuKembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 7. Nylander (1971) menunjukkan peningkatan derajat yang jelas dalam pembentukan janin kembar setara dengan status gizi yang lebih tinggi yang tercermin pada ukuran ibu. Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memperlihatkan angka kembar 25 sampai 30 persen lebih tinggi daripada wanita pendek yang kekurangan gizi. MacGilivray (1986) juga mendapatkan bahwa kembar dizigot lebih sering dijumpai pada wanita besar dan tinggi daripada wanita kecil. Haggarty dkk., (2006) melaporkan bahwa asupan asam folat dan konsentrasi folat plasma yang lebih tinggi berkaitan dengan angka kehamilan kembare. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologiKehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi.7 f. Assisted Reproductive Technology (ART)Teknik-teknik ini dirancang untuk meningkatkan kemungkinan hamil. Tetapi teknik-teknik ini juga meningkatkan kemungkinan gestasi multijanin. Secara umum dengan IVF, semakin banyak jumlah mudigah yang dipindahkan, semakin besar resiko janin kembar dua atau multiple. 1.1.3. Fisiologi Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut: 6a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.d. Pada kehamilan ganda monozigotik Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.e. Pada kehamilan kembar dizigotik Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.1.1.4. EtiologiBangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar.6Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. 2,4. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dalam berbagai bentuk.4

1.1.5. Klasifikasi Kehamilan Kembara. Kehamilan kembar monozigotik.Mekanisme pembentukan yang mendasari terjadinya kembar monozigot masih belum dipahami sepenuhnya. Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot, bergantung pada waktu pemisahan terjadi. Jika zigot terbagi dalam 72 jam pertma setelah pembuahan maka terbentuk dua mudiga, dua amnion, dan dua korion, dan akan berkembang kehamilan kembar dua diamnion dikorion. Dapat terbentuk dua plasenta yang berbeda atau menyatu. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Pada sekitar8 hari setelah pembuahan, korion menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion. Kembar dempet (kembar siam) terjadi jika pemisahan berlangsung lebih belakangan.

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigotb. Kehamilan kembar dizigotik.Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. 5

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemellic. Conjoined twin, Superfekundasi dan SuperfetasiConjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 5,6

Gambar 4. Variasi Plasenta pada kehamilan lembar

Plasenta dan talipusat: Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung pada saat pembelahan awal pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic) 3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII XV menyebabkan kembar siam.1.1.6. Diagnosis1.1.6.1.Gejala dan tandaHidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 4,6,7 : 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Penggunaan obat fertilitas, pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar2. Inspeksi dan palpasi Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya; Gerakan janin terasa lebih sering Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau obesitas; Polihidramnion; Ballotement lebih dari satu fetus; Banyak bagian kecil yang teraba; Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.3. Auskultasi Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm1.1.6.2. LaboratoriumNilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak berdiri sendiri.1.1.6.3. UltrasonografiKemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik (MK). Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-diamniotik (MK-DA); dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik monoamniotik (MK-MA).Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah, menunjukkan kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang sebaliknya belum berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat pemisah terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada kembar MK-DA sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion). Sekat pemisah pada MK-DA seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.8

Gambar 5. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi Penentuan KorionisitasPenentuan ini dapat membantu penilaian resiko obstetris dan menuntun penatalaksanaan gestasi multijanin. Angka penyulit spesifik-kembar bervariasi dalam kaitannya dengan zigositas dan korionisistas.Evaluasi SonografikKorionisitas kadang dapat ditentukan secara sonografis pada trimester pertama. Adanya dua plasenta yang terpisah dan embran pemisah yang tebal, umumnya 2mm atau lebih, menunjang diagnosis kerja dikorionisitas. Janin-janin dengan jenis kelamin berbeda hampir selalu dizigot, dan karenanya dikorion.Pada kehamilan yang terdeteksi adanya satu masa plasenta akan sulit dibedakan antara satu plasenta besar dari dua plasenta yang terletak berdampingan. Situasi ini dapat diperjelas degan memeriksa titik asal pemisah pada permukaan plasenta.Citra sonografi twin peak yang juga dinamai tanda lambda pada sebuah gestasi 24 minggu. Di bagia puncak sonogram ini, jaringan dari plasenta anterior tampak meluas kebawah antara lapisan-lapisan amnion. Tanda ini memastikan kembar dikorion.

Sebaliknya, kehamilan monokorionmemiliki satu membran pemisah yang sedemikian tipis sehigga mungkin tidak terlihat sampai trimester kedua. Ketebalan membran umumnya kurag dari 2mm, dan pembesaran memperlihatkan hanya 2 lapisan. Hubungan sudut tegak antara membran dan plasenta ini tanpa perluasan plasenta yang jelas diantara membran pemisah disebut tanda T.

1.1.6.4. Diagnosis pastiDiagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan: 6 Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung; Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit; Sonogram pada trimester pertama Rontgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran1.1.7. Manifestasi KlinikSecara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multipel daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama, dan secara temporer berkaitan dengan kadar B-HCG serum yang tinggi, wanita dengan gestasi multi janin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi wanita dengan gestasi janin tunggal. Ekspasnsi normal volume darah ibu lebih besar ,sementara peningkatan rata-rata pada kehamilan tahap akhir adalah 40 sampai 50 persen pada janin tunggal, angka tersebut menjadi 50 sampai 60 persen pada kembar. Suatu penambahan 500ml. Massa sel darah merah juga meningkat, tetapi secara proposional lebih sedikit pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Peningkatan mencolok pada volume darah serta peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat meningkatkan prevalensi anemia ibu.Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. 5,6Pertmbuhan uterus pada gestasi multijanin secara substansial lebih besar daripada kehamilan janin tunggal. Uterus dan kandungan non-janinnya dapat mencapai volume 10L atau lebih berat melebihi 20pon (sekitar 10kg) khususnya pada kembar monozigot dapat terjadi akumulasi cepat cairan amnion yang berlebihan. Dalam keadaan tersebut, visera abdomen dan paru ibu dapat nyata tertekan dan tergeser oleh uterus ibu. Akibatnya, ukuran dan uterus ibu yang besar menyebabkan wanita yang bersangkutan tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. 5Jika timbul hiramnion, ungsi ginjal ibu dapat sangat terganggu, terutama karena uropati obstruktif. Quigley dan Cruikshank melaporkan dua wanita masing-masing mengandug janin kembar dengan hidramnion akt dan berat menyebabkan oligouria dan azotemia pada keduanya. Curah urin dan kadar kreatinin plasma ibu segera kembali normal setelah pelahiran. Pada hidramnion berat, dapat dilakukan amniosintesis terapeutik untuk meringankan ibu, memperbaiki uropati obstruktif dan kemungkinan persalinan kurang bulan atau ketuban pecah dini. Sayangnya hidramnion sering timbul secara akut jauh dari aterm dan sering kambuh kembali dengan cepat setelah amniosintesis.Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. 5Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 61.1.8. Penanganan persalinanKehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut: tersedianya tenaga professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 gram juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan. 6,71.1.8.1. Sebelum persalinan Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan KembarUntuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa :1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum sekarat3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus harus di hindari4. Tersedia perawatan neonatus intensifDietKebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan sebanya 300kkal/hari. Dianjurkan sumplementasi dengan besi 60 sampai 100mg/hari disertai asam folat 1mg/hari.Surveilans AntepartumPemeriksaan sonofrafi serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan perlu evaluasi lebih lanjut. AFI dibawah 8cm dianggap abnormal pada usia gestasi 28 sampai 40 minggu.Pencegahan persalinan kurang bulanTirah baringDalam satu penelitian, Crowther dkk (1990), secara acak memilih rawat-inap atau perawatan rutin untuk 139 wanita Zimbabwe dengan kehamilan kembar. Mereka mendapatkan bahwa tirah baring dirumah sakit tidak memperlama kehamilan atau memperbaiki kesintasan neonatus, meskipun hal tersebut memperbaiki pertumbuhan janin. Namun yang terpenting hampir separuh dari wanita tersebut memerlukan rawat-inap untuk indikasi spesifik misalnya hipertensi maupun ancaman partus prematurus.Untuk mengurangi resiko partus kurang bulan dianjurkan pembatasan aktivitas fisik. Sayangnya, tidak banak bukti yang menunjukan bahwa tindakan-tindakan ini secara substansial mengubah hasil akhir.Tokolitik dan Pematangan paruSepeti kehamilan tunggal, tidak ada bukti valid bahwa terapi tokolitik memperbaiki hasil akhir neonatus pada gestasi multi janin. Yang penting, terapi tokolitik pada wanita ini memiliki resiko yang lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Hal ini disebabkan karena meningkatnya volume darah ibu yang dipicu oleh janin kembar dan beba kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema paru terkait hidrasi.Pemakaian kortikosteroid untuk pematngan paru tidak berbeda dengan gestasi tunggal, yaitu :Betametason 2x12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jamDeksametason 4x16 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam

1.1.8.2. Presentasi dan posisiPada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala (45%), kepala-bokong (35%), bokong-bokong (10%), kepala-lintang (6%) dan lain-lain (4%) 3. Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan.9,10Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam. 10,11

Gambar 6. Kiri : presentasi vertex-vertexKanan presentasi Vertex- presentasi bokong

Gambar 7. Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

1.1.8.2 Proses persalinan

Pelahiran Per Vagina Presentasi Sefalik-SefalikSelama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks membuka. Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya dapat dilakukan secara spontan atau dengan forceps. Muleba dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka distress pernapasan pada janin kedua kembar kurang bulan tanpa memandang cara pelahiran atau pemakaian kortikosteroid. Presentasi Sefalik-Non-SefalikRute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih diperdebatkan. Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran per vagina kembar non-sefalik kedua dengan berat lebih dari 1500 g. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari 1500 g maka janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalu vagina. Jika perkiraan berat janin kurang dari 1500 g maka masalah ini menjadi kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil akhir neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina. Maudlin dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses pelahiran 84 kembar sefalik-non-sefalik. Mereka mendapatkan bahwa pelahiran per vagina janin terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar kedua mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara signifikan, sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih jarang mengalami gangguan pernapasan dan infeksi. Presentasi SungsangSeperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat timbul masalah besar jika:1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar daripada jalan lahir.2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang belum mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat terperangkap diatas serviks.3. Terjadi prolapsus tali pusat.Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi, kelahiran Caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin sedemikian imatur sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa masalah-masalah ini, jika kembar pertama sungsang, banyak dokter kandungan melakukan bedah Caesar.Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk terjadinya penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan janin kedua sefalik. Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci antara leher dan dagu janin kedua. Bedah Caesar dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan terjadinya penguncian ini. Pelahiran Per Vagina Janin KeduaSetelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara hati-hati dipastikan melalui kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina dan kadang intrauterus. Sonografi dapat membantu. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan tekanan sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya, pemeriksaan dengan serviks diulang untuk menyingkirkan prolaps tali pusat. Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit maka dapat digunakan oksitosin encer untuk merangsang kontraksi.Dahulu interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan kedua sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Jika dilakukan pemantauan janin kontinu, maka hasil akhir yang baik masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama. Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di pintu masuk panggul tetapi belum terfiksasi di jalan lahir maka bagian presentasi sering dapat dituntun ke dalam panggul dengan satu tangan di vagina dan tangan kedua di fundus uterus memberi tekanan sedang kearah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat membantu menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan kecepatan jantung.Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi kepala. Jika oksiput atau bokong tidak berada diatas pintu masuk panggul dan tidak dapat diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika terjadi perdarahan uterus yang signifikan, maka pelahiran kembar kedua dapat menjadi problematik.Untuk mendapatkan hasil akhir yang baik dokter kandungan yang menangani perlu terampil dalam manipulasi janin intrauterus dan tersedia petugas anastesi yang terampil dalam menyediakan anastesia untuk melemaskan uterus secara efektif untuk persalinan per vagina kembar dua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks teretraksi, pelahiran jangan tertunda. Dianjurkan bedah Caesar segera untuk janin kedua jika tidak ada yang terampil melakukan versi podalik internal atau jika tidak tersedia anastesi yang segera dapat menghasilkan relaksasi uterus efektif. Versi Podalik InternalPada maneuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan menggunakan tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter kebidanan menangkap kaki janin dan kemudian melahirkan janin melalui ekstraksi bokong.

Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah CaesarTerdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina setelah bedah Caesar untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar. Pada situasi ini, resiko rupture uterus kira-kira setara dengan upaya pelahiran per vagina janin tunggal. Pelahiran CaesarInsisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian kasus, insisi vertikal segmen bawah mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi vertikal uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper seperti pada pelahiran pervagina.Kadang upaya melahirkan janin kedua pervagina setelah pelahiran kembar pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-kasus ini diperlukan bedah Caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu dilahirkan melalui bedah Caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan sungsang atau melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah Caesar mungkin diperlukan jika serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang mengkhawatirkan.

Gambar 8. Mekanisme persalinan pada kehamilan kembar1.1.8.3. Interval kelahiranInterval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.12,131.1.9. KomplikasiKomplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebih tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun. 10,14Pada tahun 2006, angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 12,13,14. Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy. Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbilicius.10,12,13 Dalam sindrom ini (twin-twin transfusion syndrome, TTTS; sindrom transfusi kembar ke kembar), darah dialirkan dari satu kembar donor ke saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops. Kembar donor pucat dan saudara penerimanya pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pucat dibandingkan dengan bagian lainnya.Kembar penerima pada periode neonatus mungkin mengalami penyulit kelebihan beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hipervolemia dan hiperviskositas berat tidak segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif juga jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama masa neonatus, polisitemia pada kembar penerima dapat menyebabkan hiperbilirubinemia berat dan kernikterus.PatofisiologiSetiap jenis anastomosis vaskular yang dijelaskan sebelumnya dapat dijumpai pada plasenta monokorion. Secara klasik, TTTS kronik terjadi akibat aliran satu arah melalui anastomosis arteriovenosa. Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor dipompa ke dalam kotiledon yang dipakai bersama oleh resipien. Jika pertukaran oksigen di vilus korion telah selesai maka darah teroksigenasi meninggalkan kotiledon melalui suatu vena plasenta pada kembar resipien. Jika tidak terkompensasi, aliran satu arah ini menyebabkan ketidakseimbangan volume darah.Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis penting sering bersifat kronis dan merupakan akibat perbedaan volume vaskular signifikan diantara kembar. Sindrom ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika janin donor menjadi oliguria akibat berkurangnya perfusi ginjal. Janin ini mengalami oligohidramnion dan janin resipien mengalami hidramnion berat, diduga karena meningkatnya produksi urin. Cairan amnion yang hampir tidak ada di kantong donor menghambat gerakan janin, menghasilkan istilah deskriptif stuck twin atau sindrom hidramnion-oligohidramnion-poli-oli. Ketidakseimbangan cairan amnion ini berkaitan dengan hambatan pertumbuhan, kontraktur, serta hipoplasia paru pada satu kembar dan ketuban pecah dini dan gagal jantung pada yang satunya.

Gambar 9. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom1.1.10. PrognosisBahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.10,13Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.10,12,13

BAB VKESIMPULANKehamilan kembar merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini sehingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam satu atau lebih. Jenis kehamilan ganda ada dua yaitu kembar monozigotik dan kehamilan dizigotik, adapun faktor-faktor yang mempengaruhinya yaitu faktor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, dan infertilitas. Gejala yang dihadapi ibu biasanya ibu mengalami sesak nafas, sering BAK, anemia, edema dan varises, hiperemesis, preeklamsi-eklampsia, dan hidramnion. Pada kehamilan kembar perlu diantisipasi untuk terjadinya kelainan- kelainan pada ibu dan janin sehingga perlu pengawasan yang lebih intensif dengan cara menganjurkan ibu melakukan pemeriksaan kehamilan lebih sering agar bisa dideteksi secara dini perkembangan ibu dan janin serta kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat kehamilan kembar. Proses pelahiran kehamilan kembar tergantung presentasi kembar pertama yang nantinya akan mempengaruhi pilihan lahir pervaginam atau perabdominal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri Williams. Volume 2 edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-8972. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160-1623. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and Gynecology, 1999. Available at URL http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf5. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210. Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm6. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. h. 559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 56-577. Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL http://emedicine.medscape.com

8. Prof. Dr. Djamhoer M, Prof. Dr. Firman FW, Prof. Dr. Jusuf SE. Kehamilan kembar. Dalam: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran ECG.Edisi 3, 2013.9. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002. 10. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006 11. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998 12. PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand Lange, 1994 13. Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple Pregnancy. Last update: 2007 http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P0802214. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm

50