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DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDRAWASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA

Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616

STATUS PASIEN OBSTETRI

I. IDENTITAS

No. Rekam Medik : ……………………………………………

Nama Penderita : ……………………………………………

Umur : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Agama : ……………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………

Suku bangsa : ……………………………………………

Tanggal MRS : …………………… Jam : ……………....

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : ……………………………………………….

Riwayat Kehamilan Sekarang :

……………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………...

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Riwayat Penyakit Sebelumnya :

……………………………………………………………………………………...

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Riwayat Obstetri :

1. Riwayat Kehamilan

NO JENIS

PENOLONG BB JENIS UMUR

HIDUP/MATI PERSALINAN KELAMIN SEKARANG

Nama Coass : …………………

Tanggal : …………………

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2. Riwayat Pernikahan

Usia Pernikahan : ♀ Umur : ……… Pendidikan :……… Pekerjaan : …………

♂ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………

Pernikahan ke : ………….. Suami ke : ………………

Dengansuamisekarang : …………thn

3. RiwayatMenstruasi

Menarche : …………………………..

SiklusHaid : …………………………..

GejalaPenyerta : …………………………..

HPHT : ………………………….. TP: ………………………….

4. Pemeriksaan Antenatal (PAN/ANC)

Berapa Kali : ………………………….

PAN pertama kali padaumurkehamilan : ………………………… minggu

Kapan : ………………………………. Dimana : ……………………………

Imunisasi TT : ………………………….

5. Riwayat Pengunaan Kontrasepsi sebelum hamil

Jeniskontrasepsi : ………………………………..

Berapa lama : ………………………………..

Sebabberhenti : ………………………………..

Rencana KB setelah melahirkan : ………………………………..

III. STATUS GENERALIS

KeadaanUmum : ……………………… Kesadaran : ……………

TinggiBadan : ………cm BeratBadan : ………Kg

Tanda-tanda vital : TD :.….. mmHg. N : …...x/menit. R :…….x/menit. SB :……..°C

Kepala : Mata : Konjungtiva : ……………………

Sklera : ……………………

Pupil : ……………………

Hidung : ……………………

Mulut : ……………………

Telinga : ……………………

Leher : ……………………………………

Thoraks : Jantung : ……………………

Paru : ……………………

Abdomen : Hati : ……………………

Limpa : ……………………

Ekstremitas : ……………………………………

Reflex : ……………………………………

Lain-lain : ……………………………………

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IV. STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan Luar

TFU : …………………….cm atas sympisis pubis

LP : …………………….cm

LA : …………………….

BJA : …………………….x/menit

His : …………………….x/10’

TBBA : …………………….gram

Inspekulo

v/v : ……………………………………………

Portio : ……………………………………………

PemeriksaanDalam

v/v : ……………………………………………

P : ……………………………………………

Ø : ……………………………………………

Ket : ……………………………………………

Pr : ……………………………………………

Pemeriksaan Panggul

CV : ……………………………………

CD : ……………………………………

Promontorium : ……………………………………

L. Inominata : ……………………………………

Dinding samping : ……………………………………

Spina Ischiadica : ……………………………………

Sacrum : ……………………………………

Arcus Pubis : ……………………………………

KesanPanggul : ……………………………………

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hb : ……………….. gr %

Leukosit : ……………….. mm3

DDR : ………………..

Lain-lain : ………………..

b. USG : …………………………………….

c. Foto Rontgen : …………………………………….

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VII. RESUME

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VIII. DIAGNOSIS KERJA

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IX. RENCANA TERAPI

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5

X. OBSERVASI PERSALINAN

Jam His BJA TD N R SB

KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)

Pemeriksaan Dalam

v/v : ……………………………………………

P : ……………………………………………

Ø : ……………………………………………

Ket : ……………………………………………

Pr : ……………………………………………

Diagnosis Kerja : ……………………………………………

Rencana Terapi : ……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Jam His BJA TD N R SB

KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)

Pemeriksaan Dalam

v/v : ……………………………………………

P : ……………………………………………

Ø : ……………………………………………

Ket : ……………………………………………

Pr : ……………………………………………

Diagnosis Kerja : ……………………………………………

Rencana Terapi : ……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Jam His BJA TD N R SB

KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)

Pemeriksaan Dalam

v/v : ……………………………………………

P : ……………………………………………

Ø : ……………………………………………

Ket : ……………………………………………

Pr : ……………………………………………

Diagnosis Kerja : ……………………………………………

Rencana Terapi : ……………………………………………

6

XI. LAPORAN PERSALINAN

Jam Observasi

XII. DIAGNOSIS AKHIR

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XIII. LAPORAN KALA IV : (Post Partum 2 jam)

Jayapura, …………………

Mengetahui,

Dokter / Bidan Pembuat Status Coass

……………………………… …………………………………..

Jam TD N R SB Kontraksi Perdarahan Perdarahan

(mmHg) (x/m) (x/m) (°C) Uterus Kala III Kala IV

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