BAB IIISTATUS OBSTETRI

Tanggal Masuk : 16-01-2015Ruangan : Kasuari AtasTanggal Pemeriksaan : 19-01-2015Jam : 15.00 WITA

IDENTITAS

Nama: Ny. EUmur: 34 tahunAlamat: Desa Balaise Marawola Pekerjaan : IRTPendidikan: SMP

Nama Suami: Tn. AUmur: 37 tahunAlamat: Desa Balaise Marawola Pekerjaan : WiraswastaPendidikan: SD

ANAMNESISGIV PIIA1Usia Kehamilan : 13-14 mingguHPHT: 01-10-2014Menarche : 14 tahunTP: 08-07-2015Perkawinan : I, 12 tahun Keluhan Utama: Keluar darah vaginaRw. Penyakit Sekarang: Pasien rujukan dari Puskesmas Marawola dengan abortus iminens. Pasien mengeluh keluar darah banyak tidak bergumpal dari vagina sejak tanggal 16 Januari 2015 pukul 08.00 disertai dengan nyeri perut bawah dan mual. Pasien juga mengeluhkan rasa ingin berkemih yang sering, buang air kecil >10x/hari dengan volume yang sedikit, kadang-kadang hanya menetes. Gejala dirasakan sejak satu bulan tetrakhir namun tidak pernah memeriksakan keluhannya. Demam selama hamil (-), muntah (-), buang air besar lancar. Riwayat penyakit sebelumnya: Pasien pernah mengalami hal serupa pada saat melahirkan anak sebelumnya, tetapi keluhannya dirasakan setelah persalinan dan tidak meninggalkan gejala sisa. Pasien pernah memiliki riwayat infeksi saluran kemih 3 bulan lalu sebelum pasien didiagnosis hamil dan menurut pasien gejala nyeri-nyeri perut masih sering dirasakan hingga sekarang. Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada, riwayat penyakit gula tidak ada.

Riwayat Obstetri : Hamil pertama: Anak perempuan, 11 tahun, lahir SC a/i kala 2 lama, BBL 3000gr Hamil kedua : Anak laki-laki, 5 tahun, lahir spontan, ditolong bidan di RS, BBL 300gr Hamil ketiga : abortus umur kehamilan 3 bulan Hamil keempat : Hamil sekarangRiwayat ANC: Pasien memeriksakan kehamilan di puskesmas sebanyak 2 kali.Riwayat Imunisasi : 1x.

PEMERIKSAAN FISIK

KU: SedangKesadaran: Kompos mentis BB: 46 Kg TB: 150 cm Tek. Darah: 110/70 mmHgNadi: 80 x/menitRespirasi: 24x/menitSuhu: 37C

Kepala Leher :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).Thorax :I : Pergerakan thoraks simetris, retraksi (-), sikatrik (-)P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), vocal fremitus kiri = kananP : Sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung dalam batas normal.A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni RegularAbdomen : I : Kesan cembung, sikatriks (-)A : Peristaltik (+) P : Pekak regio umbilikus, lumbar dextra dan sinistra, suprapubic A: Vesica urinari teraba 1 jari diatas pusat, nyeri tekan (+) regio suprapubik, hepatomegali (-), Splenomegali (-) Pemeriksaan Obstetri :Situs: Sulit dilakukan penilaianLeopold I: Sulit dilakukan penilaianLeopold II: Sulit dilakukan penilaian Leopold III: Sulit dilakukan penilaian Leopold IV: Sulit dilakukan penilaianDJJ: tidak terdengarHIS: -TBJ: Sulit dinilaiPergerakan Janin: Sulit dinilai

Genitalia :Pemeriksaan Dalam (VT) : Vulva : tidak ada kelainan Bagian terdepan: tidak teraba Vagina : tidak ada kelainan Penurunan: - Portio : tebal, lunak UUK: tidak teraba Pembukaan : 0 cm Pintu panggul: cukup Ketuban : Tidak teraba Pelepasan: darah (+)

Ekstremitas :Edema ekstremitas -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap: WBC : 11,3x 103/mm3 HGB: 12.6 gr/dL HCT: 36.6 % PLT: 419 x 103/mm3 RBC: 4,32x 106/mm3 Urinalisis: HCG: + Protein: - Reduksi: + Urobilinogen, Bilirubin, Keton, Nitrit : - Sedimen :a. Leukosit : 2-3 (0-5)b. Eritrosit : 1-2 (0-3)c. Epitel sel : + USG: Garavid tunggal hidup UK 13 minggu 6 hari VU : Full blast

RESUMEPasien rujukan dengan abortus iminens. Pasien mengeluh keluar darah banyak tidak bergumpal dari vagina sejak tanggal 16 Januari 2015 pukul 08.00 disertai dengan nyeri perut bawah dan mual. Pasien juga mengeluhkan rasa ingin berkemih yang sering, buang air kecil >10x/hari dengan volume yang sedikit, kadang-kadang hanya menetes. Gejala dirasakan sejak satu bulan tetrakhir namun tidak pernah memeriksakan keluhannya.Pemeriksaan fisik: Tek. Darah: 110/70 mmHgRespirasi: 24x/menitNadi: 80 x/menitSuhu: 37CPemeriksaan abdomen: Pekak regio umbilikus, lumbar dextra dan sinistra, suprapubic , vesica urinari teraba 1 jari diatas pusat, nyeri tekan (+) regio suprapubik.Pemeriksaan Obstetri: Sulit dinilaiPemeriksaan genital: Pelepasan darah (+), pembukaan cervix (-)Laboratorium: Dalam batas normalUSG: Garavid tunggal hidup UK 13 minggu 6 hari VU : Full blast

DIAGNOSISGIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi UrinPENATALAKSANAAN Pasang kateter tetap 1x24 jam dilanjutkan dengan bladder training Drips Neurosanbe 1 amp dengan 500cc RL 28tpm Inj. Amoxicilin 1gr/8 jam/ iv Ultrogestan 2x200mg pervaginam

FOLLOW UPTanggalFollow Up

20 Januari 2015S : Nyeri perut bawah (+), mual (-), kencing spontan (-)O : KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg R : 20 x/mnt N : 90 x/mnt S : 36,5C Perdarahan pervaginam (+)Urin total/24 jam : 3800 ccA : GIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi UrinP : Drips Neurosanbe 1 amp dengan 500cc RL 28tpm Ultrogestan 2x200mg pervaginam Amixicilin tab 3x500mg Baladder training/ 6 jam

21 Januari 2015S : Nyeri perut (+), mual (-), kencing spontan (-)O : KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg R : 20 x/mnt N : 88 x/mnt S : 36,7C Perdarahan pervaginam (-)Urin total/24 jam : 2300ccA : GIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi Urin

P : Terapi lanjut

22 Januari 2015

S : Nyeri perut (-), mual (-), kencing spontan sedikit-sedikit (+)O : KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 mmHg R : 24 x/mnt N : 90 x/mnt S : 36,9C Perdarahan pervaginam (-)Urin total/24 jam : 1800 ccA : GIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi Urin

P : Terapi lanjut Jika hitung residu urin 100ml, aff kateter. Jika >100ml lanjut bladder training.

23 Januari 2015S : kencing spontan (-)O : KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg R : 22 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36,6C Perdarahan pervaginam (-)Urin total/24 jam : 1500 ccA : GIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi UrinP : Terapi lanjut Bladder training / 6jam

24 Januari 2015S : kencing spontan (-)O : KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg R : 20 x/mnt N : 88 x/mnt S : 36,7C Perdarahan pervaginam (-)Urin total/24 jam : 1700 ccA : GIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi UrinP : Terapi lanjut Bladder training / 6jam

26 Januari 2015S : kencing spontan (+)O : KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg R : 18 x/mnt N : 90 x/mnt S : 36,7C Perdarahan pervaginam (-)Urin total/24 jam : 2000 ccA : GIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi Urin

P : Amixicilin tab 3x500mg Aff infus Hitung residu urin 100ml, aff kateter.

27 Januari 2015S : kencing spontan (+)O : KU : Sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 120/70 mmHg R : 20 x/mnt N : 86 x/mnt S : 37C Perdarahan pervaginam (-)A : GIVPIIIA0 gravid 13-14 minggu + Abortus iminens + Retensi Urin

P : Neurosanbe tab 1x1 Amixicilin tab 3x500mg Rawat jalan