LAPORAN KASUS

SIROSIS HEPATIS

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Miske Marsogi

406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Miske Marsogi

NIM : 406107023

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Judul kasus : Sirosis Hepatis

Diajukan : Desember 2012

Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,

BLU RSUD Kota Semarang,

Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam , Sp. PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Miske Marsogi

No. Mahasiswa : 406107023

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. P

Umur : 35 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Bengkung, Kebonbatur - Semarang

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 7 November 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 7 November 2012, pk.13.00 WIB

a. Keluhan Utama : nyeri perut

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset

Nyeri perut dirasakan sejak ± 3 hari SMRS

Kronologis

Sejak ± 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan pada seluruh bagian

perut. Nyeri sebenarnya sudah mulai dirasakan 1 minggu sebelumnya namun

bertambah nyeri terutama 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, dengan rasa

nyeri yang masih bisa ditahan oleh pasien. Nyerinya akan bertambah sedikit ketika

pasien melakukan aktivitas seperti mengangkat barang, dan bergerak, serta berkurang

sedikit dengan istirahat. Sensasi nyeri digambarkan pasien sebagai nyeri tidak tajam,

dan rasa tidak nyaman. Pasien mengaku bila nyeri perutnya sudah terjadi berulang

kali sejak ± 5 tahun yang lalu setelah pasien dikatakan memiliki penyakit hati.

Pasien juga mengeluhkan bila perutnya terasa semakin besar, namun baru

menyadarinya ± 2 minggu terakhir. Keluhan lain yang pasien rasakan adalah lemas,

nafsu makan menurun, mual, tidak muntah. Riwayat lain seperti muntah, demam,

sesak nafas, konsumsi obat-obatan atau alkohol disangkal pasien. BAB(+) dalam

batas normal, tidak hitam atau tidak ada darah. BAK (+) tidak nyeri, warna kuning,

jumlah dalam batas normal..

Kualitas

Keluhan dirasakan mengganggu aktivitas

Kuantitas

Keluhan dirasakan semakin memberat sejak 3 hari SMRS

Faktor yang memperberat

Aktivitas seperti mengangkat barang, dan lainnya

Faktor yang memperingan

Istirahat

Gejala yang menyertai

Perut semakin membesar, lemas, nafsu makan menurun, mual.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku menderita penyakit hati (hepatitis B) yang diketahui 5 tahun yang lalu.

Riwayat konsumsi alkohol, hipertensi, diabetes, penyakit paru, ginjal, asma, alergi,

keganasan disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa, hipertensi, diabetes, penyakit paru, ginjal,

asma, alergi, keganasan, dan penyakit sistemik lain disangkal.

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumahtangga. Pendapatan diperoleh dari suami yang bekerja

sebagai karyawan swasta. Pelunasan biaya perawatan di rumah sakit dibantu dengan

fasilitas SKTM

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 23 November 2012, pukul 13.00 WIB)

Kesadaran : composmentis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, tampak sesak.

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 56 kg

BMI : 24,19

Kesan Gizi : overweight

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 92x/menit, reguler

Suhu : 37⁰C

Pernapasan : 28x/menit, reguler

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI +/+

Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,

THORAKS

Posterior Anterior

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-)

Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-), deviasi

trakhea (-)

Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat

Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronkhi (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronkhi (-)

Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronkhi (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronkhi (-)

Dada depan Dada belakang

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra

diameter ± 1,5 – 2cm

Perkusi : Batas kiri jantung ICS V midclavicula sinistra.

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : membuncit, simetris

Palpasi : dinding perut teraba tegang, tidak supel

: nyeri tekan diseluruh kuadran abdomen, nyeri lepas (-)

: teraba pembesaran limpa, schuffner 2

Perkusi : timpani (+), redup (+), shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit. Bruit (-), friction rub(-)

EKSTREMITAS

Tungkai bawah & atas

Kanan Kiri

Pemeriksaan

neurologis

Motorik (5)

Sensorik (dBn)

Refleks (dBn)

Lain-lain (dBn)

Motorik (5)

Sensorik (dBn)

Refleks (dBn)

Lain-lain (dBn)

Luka (-) (-)

Pulsasi (+) (+)

Edema (-) (-)

Pemeriksaan

lain

(-) dBN (-) dBN

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

PARAMETER HASIL NILAI

NORMAL

7/11-2012 9/11/2012

Hb 12,3 12,0 – 14,0 g/dL

Ht 33,5 38 – 45 %

Leukosit 4900 4,8 – 10,8 /uL

Trombosit 104000 150 – 400 x 103

/uL

Bilirubin total 3,14 0 – 1 mg/dL

Bilirubin direk 1,32 0 – 0,35 mg/dL

Calsium 1,12 1,12 – 1,32

Kalium 3,7 3,5 – 5,0

Natrium 134 134 – 147

HbsAg (+) Negatif

Pemeriksaan USG Abdomen (9/11-2012)

Hepar ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen kasar, sudut tajam, tak tampak

nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar. Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak

melebar

Lien ukuran membesar, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul

Tampak cairan bebas intrabdomen

Kesan : Gambaran awal sirosis hepatis

Splenomegali

Ascites

D. RESUME

Sejak ± 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan pada seluruh

bagian perut. Nyeri sebenarnya sudah mulai dirasakan 1 minggu sebelumnya namun

bertambah nyeri terutama 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, dengan rasa nyeri

yang masih bisa ditahan oleh pasien. Nyerinya akan bertambah sedikit ketika pasien

melakukan aktivitas seperti mengangkat barang, dan bergerak, serta membaik dengan

istirahat. Sensasi nyeri digambarkan pasien sebagai nyeri tidak tajam, dan rasa tidak

nyaman. Pasien mengaku bila nyeri perutnya sudah terjadi berulang kali sejak ± 5 tahun

yang lalu setelah pasien dikatakan memiliki penyakit hati.

Pasien juga mengeluhkan bila perutnya terasa semakin besar, namun baru

menyadarinya ± 2 minggu terakhir. Keluhan lain yang pasien rasakan adalah lemas, nafsu

makan menurun, mual, tidak muntah. Riwayat lain seperti muntah, demam, sesak nafas

disangkal pasien. BAB(+) dalam batas normal, tidak hitam atau tidak ada darah. BAK (+)

tidak nyeri, warna kuning, jumlah dalam batas normal. Riwayat penyakit hati (+)

(hepatitis B) 5 tahun yang lalu, riwayat konsumsi alkohol, obat-obatan dan penyakit lain

disangkal pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis, tanda-

tanda vital: tekanan darah 120/70 mmHg, suhu 37C, nadi 92x/menit, pernafasan

28x/menit. Pada pemeriksaan sistem didapatkan:

Mata : sklera ikterik +/+

Abdomen : (Inspeksi) : perut membuncit, vena ektasi (+)

: (Palpasi) : tidak supel, nyeri tekan (+) seluruh kuadran abdomen

: teraba pembesaran limpa, schuffner II

: (Perkusi) : timpani (+), redup (+), shifting dullness (+)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11.3 (↓), Ht 33.5 (↓), Trombosit 104.000 (↓),

HbsAg (+), bilirubin total 3.14(↑), bilirubin direk 1.32 (↑). Berdasarkan hasil USG

didapatkan kesan gambaran awal sirosis hepatis, splenomegali, dan asites.

DAFTAR ABNORMALITAS

Nyeri perut

Perut membesar

Lemas

Nafsu makan menurun

Mual

Sklera ikterik +/+

Abdomen: vena ektasi, nyeri tekan, splenomegali

Hb 11.3 (↓), Ht 33.5 (↓)

Trombosit 104.000 (↓) trombositopenia

HbsAg (+)

Bilirubin total 3.14(↑), bilirubin direk 1.32 (↑)

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM :

1. Sirosis Hepatis

Ass (komplikasi) : Asites, Ensefalopati hepatikum, Varices esofagus, Peritonitis

bakterialis spontan, Sindrom hepatorenal, Sindrom hepatopulmonal, Hepatoma, Cardiac

sirosis

IpDx :

- Pemeriksaan darah rutin & kimia darah lengkap

- Pemeriksaan fungsi hati

- Pemeriksaan seromarker hepatitis

- Pemeriksaan EKG

- Pemeriksaan x-ray thorax (atas indikasi)

- Pemeriksaan prothrombin time, biopsi hepar, pungsi diagnostik ascites, atau

fibroscan (atas indikasi)

IpTx :

- O2 nasal canul 3L/menit

- Infus RL 10 tpm

- Inj ceftriaxon 2 x 1 gr

- Inj ranitidin 3 x 1 amp

- Inj furosemid 1 x 40 mg

- Spironolakton 1 x 100 mg

- Entecavir 1 x 0,5 mg

- Diet :

o Karbohidrat 45 – 65 %,

o Lemak 20 – 25 %, lemak jenuh < 7 %, lemak tidak jenuh ganda < 10 %, kolesterol

< 300 mg/hari

o Protein 15 – 20 %, protein nabati lebih dianjurkan

o Natrium < 3000 mg ( 6 – 7 sdt garam dapur )

o Serat ± 25 gram/hari

o Kebutuhan kalori pasien : BBI x 30kkal/hari

IpMx :

Observasi gejala klinis, tanda-tanda vital, diuresis

Observasi berat badan, lingkar perut, dan respons terapi

IpEx :

Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, penyebab, pengobatan, upaya

yang dapat dilakukan dan pentingnya untuk kontrol teratur

Menganjurkan pasien untuk tirah baring, dengan elevasi tungkai dan pentingnya

pengaturan diet (rendah garam)

Prognosis :

Ad Vitam : dubia

Ad Fungsionam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam